g&o outubro dezembro 2011

BOLETIM INFORMATIVO

DA ASSOCIAÇÃO DE

GINECOLOGIA E

OBSTETRÍCIA DO

ESTADO DO RIO DE

JANEIRO

OUTUBRO/DEZEMBRO - 2011

ISSN-1983–3512

Medicações UtilizadasMedicações Utilizadas

REPRODUÇÃOREPRODUÇÃO

HUMANAHUMANA0

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capafinal

sexta-feira, 13 de abril de 2012 10:38:46

Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação.

DTN-fol® - ácido fólico 400 mcg e acetato de dextroalfatocoferol 10 mg. Uso adulto. Indicações: DTN-FOL® está especificamente indicado para a preven ção de distúrbios do tubo neural relacionados à deficiência de ácido fólico, em mulheres que estejam em idade fértil, especialmente as que desejam engravidar. As mulheres que faziam uso de anticoncepcionais e interromperam o tratamento para programar uma gestação, têm uma indicação absoluta. Contraindicações: DTN-FOL® é contraindicado a pacientes com história prévia de sensibilidade ao ácido fólico ou aos componen tes da fórmula. O ácido fólico é contraindicado no tratamento da anemia perniciosa e também da anemia megaloblástica. Registro MS – 1.0974.0202. Material de distribuição e uso exclusivo aos profissionais de saúde. DEZEMBRO 2011. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Contraindicações: DTN-FOL® é contraindicado a pacientes com histórico de sensibilidade ao ácido fólico ou aos componentes da fórmula. Interações medicamentosas: colestipol, anticonvulsivantes (como a fenitoína), pancreatina e sulfassalazina podem diminuir a absorção do ácido fólico.Referências bibliográficas: 1. Monografia do produto; 2. Bula do produto; 3. Resolução RDC nº 269, de 23 de setembro de 2005. Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Regulamento técnico sobre a ingestão diária recomendada (IDR) de proteína, vitaminas e minerais; 4. Auditoria Farmacêutica; PMB/IMS, Classe Terapêutica B03X, Outros produtos antianêmicos, incluindo ácido fólico e folinicos, nov./ 2008;T 5. Teratology society consensus statement on use of folic acid to reduce the risk of birth defects. Wiley Liss, 1997; 6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - 2009. Preventing Neural Tube Birth Defects: A Prevention Model and Resource Guide. Acessado em 30-junho-2011 em http://www.cdc.gov/ncbddd/orders/pdfs/09_202063-A_Nash_Neural%20Tube%20BD%20Guide%20FINAL508.pdf. 7. Almeida LC, Cardoso MA. Recommendations for folate intake in women: implications for public health strategies. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 26(11):2011-2026, nov, 2010. 8. Institute of Medicine. Dietary reference intake: folate, other B vitamins, and choline. Washington, DC: National Academy Press, 1998. 9. American Academy Neurology. Practice parameter: management issues for women with epilepsy (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Epilepsia, v. 39, n. 11, p. 1226-31, 1998. 10. American Academy of Pediatrics. Folic acid for the prevention of neural tube defects. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Pediatrics, v. 104, n. 2 (Pt 1), p. 325-327, 1999. 11. Central of Disease Control and Prevention. Folic Acid Now. 2005. Disponível em <http://www.cdc.gov/ncbddd/folicacid. November 2005 CDC-NCEH99-0463>. Acesso em: Julho/2011 12. American Academy of Family Physicians. Summary of recommendations for clinical preventive services. American Academy of Family Physicians, p. 1-16, 2009. 13. U.S. Preventive Services Task Force. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med.,2009, v. 150, n. 9, p. 626-632. 14. FEBRASGO, 2010. Manual de Orientação: Perinatologia.

2010 FEBRASGO2009 U.S. Preventive Services Task Force2009 American Academy of Family Physicians

19982005 Central of Disease Control and Prevention (CDC)2009

1999 American Academy of Pediatrics1998 American Academy of Neurology1998 Institute of Medicine (IOM) 8

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Instituições que recomendam 400 mcg de ácido fólico/dia para prevenção de DTN

1º Produto específico para prevenção de DTN

em mulheres de Baixo Risco1

400 mcg de ácido fólico |

Único com vitamina E4 |

Cápsula gelatinosa mole2

Antioxidante

Dose preconizada para prevenção de DTN em mulheres de baixo risco1,2,3,4

3G&ORioRio Outubro/Dezembro de 2011

editorial Vera Fonseca

Presidente da SGORJ

ASSOCIAÇÃO DEGINECOLOGIA EOBSTETRÍCIA DO ESTADODO RIO DE JANEIROLargo do Machado, 54/1206- Catete – Rio de Janeiro – RJ- CEP 22221-020Tel.: (21) 2285-0892www.sgorj.org.br [email protected]

PresidenteVera Lucia Mota da Fonseca

1º Vice-PresidenteHugo Miyahira

Vice-PresidentesRicardo Oliveira e SilvaPaulo Maurício Soares PereiraMauro Romero Leal Passos

Secretário-GeralMarcelo Burlá

Secretários AdjuntosAugusta Maria Batista de AssumpçãoKaren Soto Perez PanissetMarcelo Trindade Alves de Menezes

Mario Vicente GiordanoSilvio Silva Fernandes

Tesoureiro-GeralJosé Carlos de Jesus Conceição

Tesoureiros AdjuntosDeyse BarrocasLuiz Augusto Giordano

Conselho EditorialVera Lúcia Mota da FonsecaMarcelo Burlá, Hugo MiyahiraMario Vicente Giordano

projeto gráficoJoão Ferreira

ProduçãoFoco Notícias

Jornalista ResponsávelNicia Maria – MT 16.826/76/198

Fotolito e ImpressãoEditora Teatral Ltda.

FotografiaJosé Renato

Tiragem3.000 exemplares

DISTRIBUIÇÃO DIRIGIDA

Órgão informativo oficial da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro

Encerramos mais um ano com a sensaçãode dever cumprido. Procuramos levar onome da SGORJ a todas as esferas queinfluenciem direta ou indiretamente aatuação dos ginecologistas de nosso estado.Participamos ativamente da política devalorização salarial e profissional de nossaespecialidade, e permanecemos em contatocom o legislativo em âmbito Municipal,Estadual e Federal. Neste contexto a CâmaraMunicipal do Rio de Janeiro, através dovereador e médico Eduardo Moura, agraciou31 ginecologistas e obstetras com umamoção honrosa. O conjunto de Medalhas deMérito Pedro Ernesto me foi concedida pelosbons caminhos que trilhei como presidenteda nossa associação. Esta medalha é detodos os associados da SGORJ.

G&ORio

Nesta ultima edição do ano de 2011, naSeção “A opinião do especialista”, o colegaMarcelo Burlá responde sobre a indicação doecocardiograma no pré-natal.Apresentamos o Programa completo doCurso para Residentes 2012, pois se trata deinstrumento de educação continuadagratuita para quem está em formaçãotécnica e ética.Por fim, relembramos as principaismedicações utilizadas na área deReprodução Humana em artigo de MariaLucia dos Santos Lima, Mario VicenteGiordano e Luiz Augusto Giordano.Boa leitura e que 2012 seja um excelenteano para todos.

Afetuosamente,Vera Lúcia Mota da Fonseca

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Correção

No artigo HORMÔNIO ANTI-MULLERI-ANO EM GINECOLOGIA, na seção G&O natécnica publicado no número anterior doboletim G&O Rio foi omitido na lista deautores o nome de Luiz Augusto Giorda-no. A lista correta de autores é: AlcenirCaverzan Alves Júnior, Cláudia Roberta deMiranda, Guilherme Fernandes LambertSilva e Mário Vicente Giordano, da Uni-versidade Estácio de Sá (UNESA) / Disci-plina de Ginecologia; e Luiz Augusto Gior-dano, Universidade Federal do Estado doRio de Janeiro – UNIRIO - Disciplina deGinecologia

sumário

AtualizaçãoCurso para residentes em Ginecologia e Obstetrícia em 2012

G&O na especializaçãoMarcelo Burlá tira dúvidas sobre o Ecocardiograma fetal

G&O notíciasMedalha Pedro Ernesto para a Presidente da Sgorj

G&O na técnicaMedicações utilizadas em reprodução humana

dezembro2011.pmd 13/04/2012, 10:393

4 G&ORioOutubro/Dezembro de 2011

G&O notícias

A Presidente da Associação deGinecologia e Obstetrícia do Es-tado do Rio de Janeiro (Sgorj), VeraFonseca, também Vice-Presiden-te do Conselho Regional de Medi-cina do Estado do Rio de Janeiro(Cremerj), recebeu a Medalha deMérito Pedro Ernesto, em sessãorealizada, no dia 5 de dezembro,na Câmara Municipal do Rio deJaneiro. A homenagem, concedi-da pelo vereador e médico Eduar-do Moura (PSC), foi dedicada à mé-dica por seu trabalho na área deginecologia e obstetrícia.

Durante a solenidade, quecontou com a participação do Co-ral da Câmara, Vera Fonseca lem-brou sua trajetória e os desafios naespecialidade de ginecologia e obs-tetrícia, à qual se dedica há 20anos. Ela ressaltou ainda seu tra-balho na Maternidade CarmelaDutra e sua atuação como profes-sora universitária na UniversidadeFederal do Rio de Janeiro (UFRJ) ena Universidade Gama Filho.

- Estou honrada em recebera Medalha Pedro Ernesto, pois eletambém foi um médico dedicadoà educação e à saúde. Defendoque mais informações sejam le-vadas às escolas no sentido deprevenção das DST´s e, posteri-ormente, equipando os hospitaispúblicos, em busca de um me-lhor diagnóstico da infertilidade- declarou Vera Fonseca.

Pouco antes da homenagem,a paciente Carla Cavalcante pres-tou um testemunho cheio deemoção e alegria pelo nascimen-to de seu filho, hoje com seismeses, após longo tratamentocontra infertilidade.

A Presidente do Cremerj, Már-cia Rosa de Araujo, uma das in-tegrantes da mesa no plenário,destacou que a homenagem da

Câmara representa uma valori-zação aos profissionais que lu-tam pela ginecologia, e um estí-mulo para as novas lideranças.

- Vera representa a mulhermédica e trabalhadora. Todos jun-tos podemos conquistar e cobrarapoios para a aprovação do proje-to de lei que tramita no Congres-so sobre a liberação do uso do FGTSpara tratar a infertilidade - disse aPresidente do Conselho.

Também participaram da mesaos médicos Paulo Gallo de Sá, JoséCarlos de Jesus Conceição, LuizAugusto Giordano, Guttemberg deAlmeida Filho, que receberam mo-ções por seu trabalho em benefíciodo diagnóstico e tratamento da in-fertilidade. Já os médicos Anna Lydiado Amaral, Flavio Tanure, Karen Pa-nisset, Therezinha Sanfim Cardoso,entre outros, receberam moções porsua atuação profissional.

Medalha Pedro Ernestopara a Presidente da Sgorj

InfertlidadeA taxa de concepção men-sal, atualmente no Brasil,para casais em que as mu-lheres tenham até 35 anosde idade e que mantenhamrelações sexuais regulares éde até 25%. A infertilidadeé diagnosticada após perío-do de um ano para mulhe-res nesse perfil que nãoconseguem engravidar.- A doença atinge até 20%da população em idade repro-dutiva - destacou a médicaTainá Moura, que fez rápidopainel sobre infertilidade aoelogiar a atuação de VeraFonseca na luta para asse-gurar acesso a exames e tra-tamentos de alta complexi-dade para a população no Sis-tema Único de Saúde (SUS).

Acima, aPresidente daSGORJ, Vera

Fonseca,recebendo amedalha. Àdireita, Luiz

Augusto Giordanocom sua moção

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SGORJ: Afinal de contas o ecocardio-grama fetal deve ou não ser solicitado derotina?

Marcelo Burlá: Esta é uma pergunta quedeve ser respondida em partes. Até o mo-mento, as revisões científicas não têm de-monstrado que a solicitação rotineira do eco-cardiograma fetal apresenta impacto melho-rando os resultados perinatais. Portanto,como política pública de saúde, até o mo-mento, a solicitação rotineira do ecocardio-grama fetal não apresenta respaldo.

Porém, a segunda parte da resposta en-globa o colega que está em seu consultóriorealizando um pré-natal e assumindo toda aresponsabilidade pelo resultado final da ges-tação. Esta responsabilidade não se resumeapenas ao pedido de exames, mas também àindicação de profissionais para realizarem osmesmos, a escolha da equipe e casa de saú-de. Neste caso, penso que a gestante deve serinformada sobre os benefícios do ecocardio-grama fetal e participar da decisão sobre anecessidade ou não da solicitação. Passa aser uma responsabilidade compartilhada.

SGORJ: Quer dizer que são duas medi-

cinas diferentes? Marcelo: De maneira alguma. São duas

responsabilidades diferentes. Uma instituiçãopode e deve criar suas rotinas de solicitaçãode exames e, neste caso, o emprego de recur-

G&O na especialização

sos deve ser respaldado pelas evidências ci-entíficas. Por outro lado, imagino que um co-lega que sofra um processo judicial pelo nas-cimento de um cardiopata terá muita dificul-dade perante a um juiz para explicar porquenão solicitou um exame inócuo, de custo re-lativamente baixo e que poderia ter diagnos-ticado a afecção cardíaca.

SGORJ: Existem casos sem possibilida-

des terapêuticas e mesmo assim o abor-tamento é proibido pela nossa legislação?

Marcelo: Sim. Mas nestes casos, a famí-lia pode ser poupada de fazer um enxoval,investir em reformas e acabar com um quar-to de bebê vazio.

SGORJ: E quando é a época ideal de

realizá-lo? Marcelo: Idealmente deve ser realizado en-

tre 20 e 24 semanas. Porém, a partir de 18 se-manas, o ecocardiograma pode ser feito comboa qualidade, chegando até cerca de 28 se-manas. É importante relembrar que, com as má-quinas mais modernas e um melhor preparotécnico dos examinadores, as janelas de tempoideais para realização dos exames acabam sen-do alargadas. Devemos também levar em contaas dificuldades individuais, como espessura dotecido adiposo e diminuição do volume de líqui-do que dificultam a realização de todos os exa-mes ultrassonográficos.

SGORJ: Quem deve realizar o exame? Marcelo: O ecocardiograma pode ser rea-

lizada por profissionais provenientes de dife-rentes especialidades, desde que os mesmostenham se preparado adequadamente para arealização do exame. Só discordamos de suarealização dentro do exame morfológico, quejá é longo, difícil e com uma remuneração mui-to aquém da responsabilidade e dificuldade.

SGORJ: E a repetição do exame deve

ser remunerada? Marcelo: Quando a repetição se deve a

uma estática desfavorável, na qual não con-seguimos realizar todas as incidências neces-sárias, não deve haver nova remuneração,porém se a reavaliação for com o intuito deidentificar a evolução de um achado, este éum exame inteiramente novo e deve ser re-munerado.

SGORJ: É alta a ocorrência de falso ne-

gativo? Marcelo: Como todo método de imagem

nem todas as alterações podem ser identifica-das. Algumas comunicações entre os ventricu-los ou entre os átrios podem ser muito dificeisde diagnosticar. O importante é o profissionalestar preparado tecnicamente, se atualizar, co-nhecer, os limites do método, e informar ade-quadamente estas dificuldades às pacientes.

A partir de 18 semanas oecocardiograma pode ser feitocom boa qualidade, chegandoaté cerca de 28 semanas. É

importante relembrar que com asmáquinas mais modernas e um

melhor preparo técnico dosexaminadores as janelas de

tempo ideais para realização dosexames acaba sendo alargada.

Marcelo Burlá, Secretário Geral da SGORJ

Ecocardiograma fetalMuitos ginecologistas e

obstetras têm dúvidas

sobre a necessidade de

solicitar o

ecocardiograma fetal

rotineiramente. Marcelo

Burlá, Diretor da SGORJ,

responde a dúvidas

sobre este assunto.

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Atualização

Programação do curso para residentes em 2012

10/04 (3ª feira)

OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIACoordenadores: Marcelo Burlá / Antonio Bra-ga Neto18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa Redonda: Mesa Redonda: Mesa Redonda: Mesa Redonda: Mesa Redonda: Obstetrícia fundamental:• Pré-natal - rotina laboratorial.• Assistência ao parto.• Indicações de cesárea.• Caso Clínico / Discussão.20h20 - 20h40Conferência: Conferência: Conferência: Conferência: Conferência: Rotina básica de imagem emobstetrícia.

09/05 (4ª feira)

ATUALIZAÇÃO EM TERAPIA HORMONALATUALIZAÇÃO EM TERAPIA HORMONALATUALIZAÇÃO EM TERAPIA HORMONALATUALIZAÇÃO EM TERAPIA HORMONALATUALIZAÇÃO EM TERAPIA HORMONALCoordenadores: Marcelo Burlá / Mario Vicen-te Giordano18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa Redonda:Mesa Redonda:Mesa Redonda:Mesa Redonda:Mesa Redonda: Como realizar a terapiahormonal no(a):• Sangramento uterino disfuncional• Climatério• Indução da ovulação• Caso Clínico / Discussão20h20 - 20h40ConferênciaConferênciaConferênciaConferênciaConferência: Atualização em terapia hor-monal contraceptiva intra-uterina.

14/06 (5ª. feira)

OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIACoordenadores: Marcelo Burlá / Antonio Bra-ga Neto18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa Redonda: Obstetrícia: Uma ciênciahemorrágica:• Sangramento primeira metade da gestação.• Sangramento segunda metade da gestação.• Pós parto e puerperal.• Caso clínico: Gravidez abdominal.20h20 - 20h40ConferênciaConferênciaConferênciaConferênciaConferência: Infecção no ciclo gravídicostrepto - HIV - Puerperal.

10/07 (3ª. feira)

EMERGÊNCIA GINECOLÓGICAEMERGÊNCIA GINECOLÓGICAEMERGÊNCIA GINECOLÓGICAEMERGÊNCIA GINECOLÓGICAEMERGÊNCIA GINECOLÓGICACoordenadores: Marcelo Burlá / Mario Vicen-te Giordano18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa Redonda: Conduta na:• Torção aguda tumores anexiais.• Infecção urinária aguda (cistite / pielonefrite).• Doença inflamatória pélvica aguda.• Caso clínico / Discussão20h20 - 20h40Conferência: Conferência: Conferência: Conferência: Conferência: Abordagem da mulher comhemorragia genital na emergência.

08/08 (4ª. feira)

OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIACoordenadores: Marcelo Burlá / Antonio Bra-ga Neto18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa Redonda: Toxemia gravídica:• Diagnóstico e classificação.• Pré-eclampsia leve - conduta e interrupção.• Pré-eclampsia grave - condução e inter-rupção.• Caso clínico / Discussão20h20 - 20h40ConferênciaConferênciaConferênciaConferênciaConferência: Predição e prevenção.

13/09 (5ª. feira)

GINECOLOGIAGINECOLOGIAGINECOLOGIAGINECOLOGIAGINECOLOGIACoordenadores: Marcelo Burlá / Mario Vicen-te Giordano18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa Redonda: Como identificar e tratar asdoenças vulvares:• Líquen escleroso.• Câncer vulvar• Condilomas vulva perineais• Caso clínico / Discussão20h20 - 20h40ConferênciaConferênciaConferênciaConferênciaConferência: Uso de telas em cirurgia vagi-nal. Onde Estamos?

09/10 (3ª. feira)

OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIACoordenadores: Marcelo Burlá / Antonio Bra-ga Neto18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa Redonda: Medicina Fetal:• Procedimentos invasivos - indicações.• Sofrimento fetal crônico a luz da imagem.• RNM Papel em obstetrícia.• Caso clínico / Discussão.20h20-20h40ConferênciaConferênciaConferênciaConferênciaConferência: Cirurgia Fetal

21/11 (4ª. feira)

ENDOSCOPIA GINECOLÓGICAENDOSCOPIA GINECOLÓGICAENDOSCOPIA GINECOLÓGICAENDOSCOPIA GINECOLÓGICAENDOSCOPIA GINECOLÓGICACoordenadores: Marcelo Burlá / Mario Vicen-te Giordano18h30 - 19h00Welcome coffee19h00 - 20h20Mesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa RedondaMesa Redonda: Tratamento endoscópico dos(as):• Pólipos endometriais assintomáticos. Precisa?• Septos uterinos. Técnicas. Resultados.• Sangramento uterino anormal. Ablação doendométrio é eficaz?• Caso clínico / Discussão.20h20 - 20h40ConferênciaConferênciaConferênciaConferênciaConferência: Tratamento endoscópico dosmiomas. Limites. Particularidades.

A temporada 2012 da SGORJ decursos de atualização pararesidentes em ginecologia eobstetrícia está aberta. Comvariados temas, as atividadescomeçam às 18h30 e vão atés às20h40. As inscrições são gratuitas epodem ser feitas através dotelefone (21) 2285-0892 ou peloe-mail [email protected]. A seguirveja a programação que a SGORJ jámontou. Analise os temas eagende-se para não perder.

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G&O na técnica

Medicações Utilizadas emREPRODUÇÃO HUMANA

rio já haverá bloqueio hipofisário.No protocolo curto, os agonistassão administrados na fase folicu-lar precoce em associação às go-nadotrofinas. No protocolo ultra-curto, a medicação é prescrita porcerca de três dias, no início da fasefolicular; as gonadotrofinas são ad-ministradas a seguir (figura 1). Asvias mais comuns de prescrição dosagonistas do GnRH são a muscu-lar, subcutânea e nasal.

Em pacientes com endome-triose, o uso do agonista do GnRHpor período prolongado (3 me-ses), antes da FIV, consegue me-lhorar as taxas de gestação.

Os antagonistas do GnRHpossuem efeito imediato de blo-queio dos receptores com dimi-nuição da secreção hipofisáriadas gonadotrofinas. Em reprodu-

ção humana é utilizado por me-nor período de tempo. Há apenasformulações subcutâneas e quesão aplicadas diariamente. Emgeral a prescrição é feita conjun-tamente com as gonadotrofinasexógenas na fase folicular ou seinicia quando há folículo maiorou igual a 14 mm de diâmetromédio. Os antagonistas tambémsão utilizados para prevenção dopico precoce do LH. Além disso,determinam menor influência nafase lútea, pois há retorno rápidoda função hipofisária após a sus-pensão da medicação. Outro be-nefício é a menor incidência dehiperestímulo ovariano quandose utiliza o antagonista na fasefolicular e um agonista (efeito“flare-up”) para a maturação fi-nal do oócito.

* Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO - Disciplina de Ginecologia

Maria Lucia dos Santos Lima, Mario Vicente Giordano e Luiz Augusto Giordano*

A medicina reprodutiva é área de constantes avanços tecnológicos.Estudo genético pré-implantacional e criopreservação de embriões egametas eram possibilidades inimagináveis há alguns anos. Abrangeconhecimentos altamente especializados, incluindo o estudo da embri-ologia, fisiologia genital, endocrinologia reprodutiva, entre outras.

Há grande variedade de medicamentos utilizados na especialida-de. A indução ovulatória é requisito frequente para a reprodução hu-mana. Em outras situações, é necessário o bloqueio do pico precoce doLH e consequente inibição da ovulação propriamente dita. Os esterói-des sexuais também podem fazer parte do arsenal terapêutico na in-fertilidade, como no suporte à fase lútea.

Como vimos, o conhecimento dos preparados hormonais e de ou-tras medicações de uso frequente neste setor da medicina é de grandevalia na abordagem das pacientes. Há diferentes posologias, vias deadministração e indicações destes preparados.

Análogos do GnRHA estrutura química do GnRH

foi revelada em 1971 por RogerGuillemin e Andrew V. Schally. Aidentificação do peptídeo propor-cionou aos pesquisadores o prê-mio Nobel de medicina em 1977.As alterações estruturais conse-guidas em seus análogos facul-tam maior afinidade aos recep-tores específicos e menor degra-dação enzimática. Os análogospodem ser classificados em ago-nistas ou antagonistas do GnRH.

Os agonistas são utilizadosem reprodução humana paradessensibilização dos receptoreshipofisários, culminando em pre-venção do pico precoce do LH,danoso à qualidade oocitária.Também impedem a ovulaçãoespontânea permitindo a progra-

mação da aspiração folicular parafertilização “in-vitro”. Estudosdemonstraram que o uso destasubstância em reprodução assis-tida diminuiu o índice de cance-lamento de ciclos de induçãoovulatória, aumentou o númerode oócitos coletados e melhorouos índices de gestação clínica porembrião transferido.

Os protocolos mais utilizadossão o longo, curto e ultracurto. Noprotocolo longo, a administraçãodo fármaco é feita na fase lútea dociclo anterior ao do estímulo. Sabe-se que inicialmente a medicaçãodetermina maior secreção das go-nadotrofinas (efeito “flare-up”) eposteriormente há ocupação e blo-queio dos receptores (“down-regu-lation”). Assim, no protocolo lon-go, ao início do estímulo ovulató-

Figura 1- Esquemas de uso dos análogos do GnRH

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Atualização ■ continuação

Citrato de ClomifenoIndubitavelmente, é a medica-

ção mais utilizada para induçãoovulatória. Foi sintetizado inicial-mente em 1956 e, em 1961, foiidentificada sua ação na anovula-ção. Sua utilização mundial teveinício em 1967 quando da apro-vação do FDA (Food and Drugs Ad-ministration). Possui metaboliza-ção hepática e é possível a identi-ficação de seus metabólitos até 30dias após sua administração.

Pode ser considerado um SERM(modulador seletivo do receptor doestrogênio) e como tal possui açãoestrogênica em alguns tecidos eanti-estrogênica em outros. O realmecanismo de ação ainda não étotalmente esclarecido, mas sabe-se que há acoplamento aos recep-tores estrogênicos no hipotálamo,ocasionando diminuição do retrocontrole negativo do estrogênioovariano. Assim, há maior libera-ção de GnRH e conseqüente in-cremento na liberação da gona-dotrofinas hipofisárias. Este efeitoé dependente de nível estrogêni-co normal das pacientes. Não háefeito em pacientes com hipogo-nadismo hipogonadotrófico.

O clomifeno é indicado para aspacientes com anovulação crôni-ca e com queixa de infertilidade.Até hoje, permanece como drogade primeira escolha para induçãoovulatória em pacientes com sín-drome dos ovários policísticos(SOP). Também pode ser utilizadoem ciclos induzidos em reprodu-ção assistida, de alta ou baixa com-plexidade.

Em geral, é prescrito na dosede 50-100mg/dia por cinco diasna fase folicular, pela via oral. Oinício da prescrição pode ocorrerentre o 1º e 5º dias do ciclo. Con-firmada a resposta ovariana aomedicamento, o esquema é man-tido de 3 a 6 meses. A taxa de ovu-lação conseguida é da ordem de

80% e de gestação de 40%. Al-guns autores acreditam que estadefasagem ocorre em virtude doefeito antiestrogênico no mucocervical e endométrio. Vinte porcento das pacientes não apresen-tará ovulação mesmo com o in-cremento da dose até 150mg/dia.Estas são chamadas de resisten-tes ao clomifeno e necessitam deassociação de outras drogas (ex:metformina, corticóides), troca doesquema terapêutico (ex: gonado-trofinas) ou de procedimento ci-rúrgico ovariano (“drilling” ovari-ano). Ainda existe a possibilidadede estender o número de dias deprescrição do clomifeno, de cincopara sete ou dez dias. Esta práticanão é comum.

O hiperestímulo ovariano ocor-re em menos de 5% das pacien-tes. Os principais efeitos colate-rais são alterações visuais, foga-chos, mastalgia, náuseas e incha-ço abdominal.

TamoxifenoPertence à mesma classe do

clomifeno e pode ser utilizado naindução ovulatória, porém não pos-sui aprovação de órgãos regulado-res para este fim. Sua efetividade ésemelhante ao clomifeno, mas seuuso na prática clínica é menos co-mum. Para algumas pacientes podeser prescrito como alternativa aoclomifeno em virtude de efeitos co-laterais intoleráveis.

Sua prescrição é parecida com oclomifeno, ou seja, é utilizado porcinco dias na fase folicular e a dosevaria de 20 a 40mg/dia. ZakherahM. S. et al, 2010, mostraram bene-fício na associação de tamoxifeno eclomifeno para estímulo ovulatório.

Inibidores daAromatase (IA)Com indicação preferencial

para pacientes com câncer mamá-rio, vêm despertando interesse

como indutor ovulatório. A enzi-ma aromatase pode ser encontra-da nos músculos, fígado e tecidoadiposo e possui a capacidade deconverter androgênios em estro-gênios. A inibição da aromatasedetermina menor síntese de estro-gênios e diminuição do retro con-trole negativo no hipotálamo e hi-pófise. Há conseqüente incremen-to na secreção de gonadotrofinase maior desenvolvimento folicu-lar. Na fase folicular tardia (9º -10º dias) o efeito da medicação éreduzido e há aumento do estradi-ol produzido no folículo dominan-te. Como os inibidores não afetamos receptores estrogênicos no sis-tema nervoso central, o maior ní-vel de estrogênio é capaz de inibira secreção de FSH. Os folículos me-nores se tornam atrésicos e é fre-qüente o desenvolvimento de ci-clo mono folicular (figura 2).

Os IA possuem meia-vida curtacomparados ao clomifeno, cerca de

Figura 2- Ciclo monofolicular

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45 horas. Por não atuarem direta-mente nos receptores estrogênicos,não determinam alterações endo-metriais ou no muco cervical.

Os medicamentos mais pes-quisados desta classe são o anas-trozole e o letrozole. Ainda não sa-bemos qual a melhor posologia,porém a maioria das publicaçõesutiliza os IA por cinco dias na fasefolicular. O anastrozole é utilizadoem comprimidos orais de 1mg e oletrozole possui apresentação emcomprimidos de 2,5mg e é pres-crito na dose de 2,5 a 7,5mg/dia.

Estes medicamentos ainda nãofoi liberados para uso em reprodu-ção humana, porém é cada vezmaior o número de publicações so-bre o tema. Há pesquisas demons-trando bons resultados com rela-ção à taxa de gravidez em mulhe-res com resistência ao clomifeno eque utilizam os IA. Ainda não estádefinido se há melhor desempenhodo anastrozole ou do letrozole.

GonadotrofinasAs gonadotrofinas são medica-

ções largamente utilizadas em re-produção humana com o objetivode desenvolvimento folicular. Hávariadas formas de apresentação,porém, todas são utilizadas pelasvias subcutânea e intramuscular.As gonadotrofinas são degradadasno trato gastrointestinal, explica-ção pela não utilização da via oral.

A gonadotrofina da mulhermenopausada (HMG) foi extraídada urina em 1949. Esta apresen-tação possui a mesma proporçãode LH e FSH e é comercializada emampolas de 75 ou 150UI. Duranteas últimas décadas houve consi-derável esforço da indústria far-macêutica no intuito de eliminaro LH da amostra. Assim, foi desen-volvida a gonadotrofina urináriapurificada (FSH-p) com menos de1% de atividade de LH. Posterior-mente, obtivemos o desenvolvi-

mento da gonadotrofina altamen-te purificada (FSH-HP), com bai-xíssima concentração de LH, infe-rior a 0,1%. Desde 1996, está dis-ponível o FSH recombinante (FSH-r), sintetizado por células ovaria-nas geneticamente modificadasde Hamster chinesas. Os benefí-cios relatados são: pureza, ativi-dade específica, atividade do LHpraticamente nula e ausência decontaminação com proteínas uri-nárias. O FSH se liga a receptoresnas células da granulosa dos folí-culos antrais e pré-ovulatórios es-timulando a atividade mitogênica,da aromatase e o desenvolvimen-to folicular.

A principal indicação do uso doFSH recai sobre o estímulo ovula-tório, que pode ser para ciclos mo-nofoliculares, em pacientes semresposta ao clomifeno, ou para ci-clos multifoliculares em reprodu-ção assistida.

Existem inúmeros protocolospara o uso do FSH. A dosagem uti-lizada, em geral, é dependente daidade da paciente, do nível de FSHsérico na fase folicular inicial, dacausa da anovulação e da respos-ta a tratamentos anteriores. Demaneira simplificada as dosagensutilizadas são:

- 75 a 150 UI/dia – pacientesjovens, com FSH basal normal oucom SOP

- 150 a 225 UI/dia – pacien-tes entre 30 e 35 anos

- 300 UI/dia – pacientes commais de 35 anos ou com reservaovariana comprometida.

Conforme o desenvolvimentofolicular e os níveis séricos de es-teróides sexuais, as doses são ajus-tadas, tanto para mais (“step-up”)ou para menos (“step-down”).Apresentação moderna de FSH-restá sendo introduzida no Brasil,com diferencial de possuir açãoprolongada do medicamento.

O LH também pode ser utiliza-

LeiturasRecomedadas

1) ASRM/ESHRE. Consensuson infertility treatment re-lated to polycystic ovarysyndrome. The Thessaloni-ki ESHRE/ASRM-Sponso-red PCOS ConsensusWorkshop Group* March2–3, 2007,Thessaloniki,Greece. Fertil Steril 2008;89:505-22.

2) Beck JI, Boothroyd C, Proc-tor M, Farquhar C, HughesE. Oral anti-oestrogensand medical adjuncts forsubfertility associatedwith anovulation (Cochra-ne Review). In: The Co-chrane Library, Issue 4,2008.

3) Meridis E. & Lavery S. Dru-gs in reproductive medici-ne. Curr Obstet Gynecol2006;16:281-88.

4) Messinis IE. Ovulation in-duction: a mini review.Hum Reprod 2005;20(10):2688-97.

5) Palomba S., Orio F., ZulloF. Ovulation induction inwomen with polycysticovary syndrome. Fertil Ste-ril 2006; 86(Suppl 1):S26-7.

6) Steiner AZ et al. Compari-son of tamoxifen and clo-miphene citrate for ovula-tion induction: a meta-analysis. Hum Reprod2005; 20(6):1511-15.

7) Zakherah MS, Nasr A, ElSaman AM, Shaaban OM,Shahin AY. Clomiphene ci-trate plus tamoxifen ver-sus laparoscopic ovariandrilling in women with clo-miphene-resistant po-lycystic ovary syndrome.Int J Gynecol Obstet 2010;108:240–43.

do para a indução ovulatória. Nasapresentações de HMG há fraçãorelevante de LH (50%). As paci-entes portadoras de hipogonadis-mo hipogonadotrófico apresentamboa indicação para esta apresen-tação. Hoje, também temos dispo-nível o LH com tecnologia recom-binante, em apresentações de75UI. Em algumas pacientes, autilização de LH na fase foliculartardia auxilia no desenvolvimentofolicular, reduzindo a duração doestímulo. A utilização do LH tam-bém auxilia na esteroidogênese eno desenvolvimento endometrial.A dose comumente utilizada é de75UI/dia.

A gonadotrofina coriônica hu-mana (HCG) possui apresentaçãourinária e recombinante. O HCGurinário é utilizado na dose de5000 a 10000UI e o HCG recom-binante possui apresentação de250 mcg. O HCG é prescrito paramimetizar o pico do LH, resultan-do em maturação final do oócito edesencadeando a ovulação propri-amente dita.

ConclusõesComo vimos, muitas são as

opções de prescrição em reprodu-ção humana. Ainda podem ser uti-lizadas outras drogas como os cor-ticoides, ácido acetilsalicílico, he-parina, hormônio tireoidiano, es-trógenos, progestágenos, cabergo-lina, metformina entre outras.

É área de constante evolução natentativa de facilitar o tratamento emelhorar os resultados da infertili-dade conjugal. Esforços já foram fei-tos para utilização de vias de admi-nistração mais fáceis (subcutânea)e agora há possibilidade de reduçãona freqüência de administração dasgonadotrofinas. A inovação farma-cológica é instigante e ocasiona ne-cessidade de atualização frequentepara melhor abordagem das pacien-tes desejosas de gestação.

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SGORJ: há 50 anos deixando o Rio de Janeiro ainda mais bonito

g&o outubro dezembro 2011

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