glomerulonefritis membranosa membranous glomerulonephritis nefropatia membranosa
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GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
NEFROLOGÍA J. J. F. G. 4-5 pm
Es la glomerulonefritis que con más frecuencia causa síndrome nefrótico en el adulto.
Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que los complejos se forman en la vertiente
subepitelial de la membrana basal glomerular.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
EN FUNCIÓN DE LA EDAD
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
ETIOPATOGENIAFormación in situ de complejos Ag-Ac, por
presencia de un Ag en la MBG.
PRIMARIA SECUNDARIA
70 - 80 % *Enfermedad autoinmunitaria*Presencia de un Ac dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R)*Ag podocitario subepitelial del podocito
*El Ag puede ser un componente de la MBG
modificado por fármacos o virus
*Ag extrarrenales «plantados» en el
glomérulo*Patologías tumorales o
infecciones
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
CAUSASGLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
Aunque se describen múltiples asociaciones por ejemplo: Tx con captopril, D - penicilamina, tiroiditis de Hashimoto, diabetes mellitus.
LA FORMA MÁS FRECUENTE ES LA PRIMARIA.
ETIOPATOGENIA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
ETIOPATOGENIA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
PRIMARIA SECUNDARIA
Vertiente subepitelial de la MBG
Ag - Ac
Inmunocomplejo in situ
Formación de MBG
Por células epiteliales
«Spikes»
Alteración de la barrera de permeabilida
d
PROTEINURIA en rango nefrótico
En el modelo experimental en ratas o
“NEFRITIS DE HEYMANN” (1959) el
antigeno diana responsable de los
inmunodepósitos es la MEGALINA, pero esta
proteina NO se expresa en los podocitos
humanos
Patogénesis (II)
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
*Inmunocomplejos in situ en la vertiente subepitelial de la MBG *Alteración de las células epiteliales,
*Englobarlos completamente engrosando MBG
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Por presencia de
depósitos de complejos inmunes a lo largo de la pared capilar.
“PUAS” Prolongaciones de la membrana basal que tratan de englobar los depósitos inmunes
ESTADIO 1• Depósito de inmunocomplej
os, con pared capilar normal,
sin engrosamiento o con un mínimo
ensanchamiento difícil de
diferenciar de la normalidad
óptica.
ESTADIO 2
• Engrosamiento de la
pared capilar glomerular y las “púas” o “spikes” en las tinciones.
ESTADIO 3• Las prolongacione
s de la membrana basal han logrado ya rodear los
inmunocomplejos y las paredes capilares
muestran un claro
engrosamiento y
desestructuración.
ESTADIO 4
• Esclerosis avanzada,
de numerosos glomérulos como del
túbulo intersticio.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Fase I: depósitos subepiteliales electrodensos pequeños. Corresponden a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de la MBG.
Fase II: es característico la presencia de spikes que corresponde a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos.
Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados por este material.
Fase IV: notable engrosamiento de la MBG, con áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depósitos.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Depósitos electró-densos
distribuidos homogéneamente por la vertiente subepitelial de
todos los glomérulos.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
DIFERENCIAS DE GNM PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
CUADRO CLINICO
En el resto de los casos (20%) se
detecta proteinuria no nefrótica y el
diagnóstico puede retrasarse
considerablemente por la ausencia de
síntomas.
SX. NEFROTICO COMPLETO EN 80%
Edema DX
Micro hematuria frecuente.Hematuria macro rara descartar presencia de trombosis de las venas
renales o tumores urológicos
Niveles de complemento sérico normal
FUNCIÓN RENAL Y TA
NORMALES…HTA IRC
SN más grave glucosuria renal y otras
manifestaciones de tubulopatía
tubulotoxicidad directa de la proteinuria masiva.
CLINICA Y DIAGNÓSTICO
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Incidencia: 30 – 50 añosHombres: 2:1Forma de presentación del Sx Nefrótico: comienzo insidiosoResto: proteinuria asintomáticaAcompañada de: hematuria o no30 %: se asocia a insuficiencia renalEs frecuente: trombosis de la vena renal (TVR)
Obligado hacer BIOPSIA renal debido a que el Sx Nefrótico en el adulto puede deberse a otras etiologías.
Investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas.
ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE SX NEFRÓTICO EN EL ADULTO (30 – 40 % DE LOS CASOS).
SINTOMAS Y SIGNOS
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
ETIOLOGIA DEL SX NEFROTICO
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
DIAGNÓSTICOGLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
SEDIMENTO URINARIO:
-Leucocitos-CilindrosLeucocitarios-Eosinófilos-Hematuria con semilunas
DIAGNÓSTICO
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
SOSPECHA ETIOLÓGICA
DEL
SÍNDROME NEFRÓTICO
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
TRATAMIENTO
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
TX DE LOS CASOS CON PERSISTENCIA DEL Sx NEFRÓTICO Y SIN DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL
Corticosteroides + agentes alquilantes (ciclofosfamida o clorambucil)
Trimetroprin-sulfametoxazol para prevenir infección por
Pneumocystiis o bifosfonatos en px con riesgo de
osteoporosis son necesarias.
Anticalcineurínicos: remisión completa o parcial en más del 70-80% de casos.
Ciclosporina: 3.5 a 5.5 mg/kg/d, + esteroides.Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d y NO necesita esteroides.
12-18 meses y la suspensión debe ser gradual.
Efecto inmunosupresor + efecto antiproteinúrico directo sobre la estructura del podocito a través de su interacción
con la sinaptopodina.
RECAIDAS EN 50%
DESPUES DE LA
SUSPENSIÓN
PAUTA DE PONTICELLI
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
EN CONCLUSIÓN: LOS CORTICOIDES NO EJERCEN UN EFECTO
IMPORTANTE EN LA HISTORIA NATURAL DE LA GNM PRIMARIA.
LAS VENTAJAS DE LOS FÁRMACOS CITOTÓXICOS A LARGO PLAZO NO ESTÁN CLARAMENTE
ESTABLECIDAS.
EL PAPEL DEL MICOFENOLATO MOFETIL Y EL EMPLEO DE INMUNOGLOBULINAS
ENDOVENOSAS MERECEN UNA OBSERVACIÓN MÁS PROLONGADA.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GNM Y TRASPLANTE RENAL
La recurrencia de la GNM en el trasplante es infrecuente Incidencias entre 3 y 7% Aparece después de los 10 meses Se manifiesta: aparición de proteinuria nefrótica, pudiendo evolucionar
a la insuficiencia renal terminal durante los primeros cinco años. Hay mayor riesgo de recurrencia con donante vivo.
La GNM se desarrolla de novo en el injerto, Causas más comunes (30%) de síndrome nefrótico, post-trasplante, y
sólo precedida por la glomerulopatía del trasplante. Patogenia desconocida, pese a que en algunos casos Se asocia a infección por el virus de la hepatitis C.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GNM RECURRENTE
GNM DE NOVO
PRONÓSTICO: Reserva - maloAparición de remisiones
espontáneas
Desaparición del síndrome nefrótico con mantenimiento
de la función renal, en ausencia de
tratamiento.
Parcial: Proteinuria (<3.5 g/24 h) pero
continúa siendo superior a 0.3 g/24h
Completas: Proteinuria se
estabiliza < 0.3 g/24h.
Primeros 2 añosLa Proteinuria
disminuyó gradual
Persistencia del SN con función
renal conservada
Pronóstico renal es malo si no remite el
SN
Complicaciones del SN
40-60%
Persistencia del SN con deterioro
progresivo de función renal.
15-20%
PRONOSTICO EN AUSENCIA DE TX:
MALO
CURSO CLINICO AGRESIVO,
PROTEINURIA MASIVA, < FUNCION RENAL DE
12-24 MESES.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
TX Y MANEJO CORRECTO
BIBLIOGRAFÍA:
HERNANDO AVENDAÑO L. NEFROLOGÍA CLÍNICA. 2° EDICIÓN. Praga Terente M. Nefropatía membranosa. In: Lorenzo-Sellarés V,
López-Gómez JM, editors. Nefrología al día. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad Española de Nefrología/Plusmedical; 21/12/2013.
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012.
Couser WG. Membranous nephropathy. En: Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Mosby, Harcourt Publishers, 2000:24.1-24.1.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA