global initiative for asthma
TRANSCRIPT
Juan Gonzalo Mesa Monsalve
Pediatra CES
Trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea
en el cual participan diversas células y
elementos celulares
Esto se asocia a una hiperreactividad de vías
aéreas
Episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos
Síntomas principalmente
en la noche o en la
madrugada
Obstrucción variable y
reversible del flujo aéreo
pulmonar
Manifestaciones como:
Trastornos del sueño
Limitaciones en la actividad diaria
Uso de medicamentos controladores
Pueden ser controladas con medicamentos
apropiados
300 millones de personas afectadas en el
mundo
Prevalencia global entre 1 – 18%, aunque es
difícil de evaluar por diferencias en la definición
Mortalidad anual 250.000
Gran causa de incapacidad laboral
Tiene incidencia sobre:
Costos en salud
Ausentismo laboral y escolar
Tener en cuenta que el tratamiento de rescate
es mas costoso que el de control
Por tal motivo se requieren esfuerzos ingentes
para el manejo de esta patología
Impacto sobre la economía
y dinámica de un país
Se dividen en tres:
Aquellos que predisponen a sufrir de asma (Húesped)
Aquellos que desencadenan las crisis
Aquellos que participan en ambas situaciones
Maduración del sistema inmune
Todos estos interactúan de manera compleja
para el desarrollo y manifestación del asma
Condiciones raciales
Condición socioeconómica
Mayor prevalencia en países desarrollados
CSE baja en países desarrollados
CSE alta en países en vía de desarrollo
Problemas
Huésped Ambiente
Geneticos Alergenos
Atopia Intradomiciliarios
Hiperreactividad de vías aéreas Extradomiciliarios
Obesidad Infecciones
Sexo Sensibilizantes ocupacionales
Humo del tabaco
Fumador pasivo
Fumador activo
Contaminación ambiental
Dieta
Huésped
Genéticos
Hay componente hereditario
Incluye múltiples genes implicados
Se ha enfocado la búsqueda en 4 áreas
Producción de IgE
Generación de la hiperreactividad de vías aéreas
Mediadores inflamatorios
Respuesta Th1/Th2
Genes mediadores a la respuesta al tratamiento
Huésped
Obesidad
Las leptinas pueden disminuir función pulmonar y
aumentar el desarrollo
Sexo
Antes de los 14 años, la prevalencia es casi el doble en
hombres
En la edad adulta en mayor en mujeres
Causa poco clara
Ambiente
Alergenos
Claramente relacionados
pero su papel no esta
claro
El ácaro del polvo, pelo de
perro, pelo de gato y
Aspergillus se consideran
Factores de riesgo
independientes para el
desarrollo del asma
A pesar de todo depende
de muchos factores
Ambiente
Infecciones
Se han relacionado virus con
el inicio del fenotipo asmático
Otros con la protección
Teoría de la higiene
Relación entre las infecciones
virales y la atopia
Ambiente Sensibilizantes ocupaciones
Se ha asociado al asma ocupacional con mas de 300sustancias
Producen alteración en la vías aéreas
Isocianatos Hiperreactividad
Sales de platino
Productos animales Producción de IgE
Productos vegetales
Predominantemente en adultos
Ambiente
Tabaquismo
Disminución acelerada de la función pulmonar
Aumenta severidad de los síntomas
Menor respuesta a esteroides sistémicos e inhalados
Reduce la posibilidad de controlar el asma
La exposición prenatal altera el desarrollo pulmonar
Fumadores pasivos tienen mayor probabilidad de sufrir
de enfermedades respiratorias
Ambiente
Contaminación intra y extradomiciliaria
Su papel es controversial
Exacerbación del asma se asocia a niveles altos de
contaminación
Dieta
Menor incidencia en los alimentados con leche materna
Mayor incidencia en los que reciben alimentos
procesados, ácidos grasos omega 6.
Inflamación de la vía aérea
Se observan diferentes patrones celulares
Es persistente
Afecta toda la vía aérea
Células implicadas
Células cebadas (Mastocitos)
Eosinófilos
Linfocitos T receptores y Th2
NK
Células estructurales de la vía aérea
Células Observaciones
Células cebadas Liberan Histamina, leucotrienos, Pg D2. Induce
broncoconstricción. Asma inducida por el ejercicio
Eosinófilos Abundantes. Cumplen papel en la remodelación de la vía
aérea, liberación de factores de crecimiento
Linfocitos T Liberan IL 4, 5, 9 y 13 que inducen quimiotaxis y
producción de IgE. Mayor actividad de Th2
Células dendríticas Célula presentadora de antígenos
Macrófagos Aumentados en la vía aérea. Liberan factores
inflamatorios y citoquinas
Neutrófilos Aumentados en la vía aérea de asmáticos y fumadores.
Papel incierto
Células epiteliales y músculo liso Expresan proteínas inflamatorias, liberan citoquinas. Son
el sitio de interacción de los virus con la vía aérea
Células endoteliales Reclutamiento de células inflamatorias
Fibroblastos y miofibroblastos Producen tejido conectivo que remodela la vía aérea
Nervios de la vía aérea Los nervios colinérgicos producen broncoconstricción y
aumento en la producción de moco. Los nervios
sensoriales producen síntomas
Mediadores inflamatorios
Se conocen mas de 100 mediadores
Mediador Observaciones
Quimocinas Reclutamiento de células inflamatorias, expresadas
por las células epiteliales
Cistein - Leucotrienos Broncoconstrictores potentes. Se originan de los
Eosinófilos y los mastocitos
Citoquinas Regulan la respuesta inflamatoria del asma. IL-1 y
TNF aumentan la respuesta inflamatoria
-GM-CSF: Prolongan la vida del Eosinófilo
-IL-4: Diferenciación de Th2
-IL-5: Diferenciación y superviviencia de Eosinófilos
-IL-13: Necesaria para la formación de IgE
Histamina Liberada por Mastocitos. Inducen broncoconstricción
e inflamación
Óxido Nítrico Potente vasodilatador. Es marcador inflamatorio
Prostaglandina D2 Recluta Th2
Cambios estructurales de la vía aérea
Se describen como remodelación
Pueden ser
Signos de severidad
Indicador de reparación de la respuesta inflamatoria
crónica
Se ha descrito
Fibrosis subepitelial
Engrosamiento del músculo liso
Angiogénesis
Hipersecreción de moco
Fisiopatología
La disminución del calibre de la vía aérea es el
evento final que lleva a los síntomas y cambios
fisiológicos del asma
Componentes
Contracción del músculo liso
Edema de la vía aérea
Engrosamiento de la vía aérea
Hipersecreción de moco
Hiperreactividad de las vías aéreas
Estrechamiento de la vía aérea en respuesta a
estímulos que en personas sanas serían inofensivos
Se asocia a inflamación y reparación de la vía aérea
Es parcialmente reversible con terapia
Ocurre por varios mecanismos
Contracción excesiva del músculo liso
Desacoplamiento
Engrosamiento de la vía aérea
Sensibilización exagerada de los nervios sensoriales
Exacerbaciones agudas
Puede ocurrir por exposición a factores de riesgo
como el ejercicio, contaminantes y cambios
ambientales
Una exacerbación prolongada se observa en caso
de infecciones virales y exposición a alergenos que
aumenten la inflamación de la vía aérea
Asma nocturna
No se entiende totalmente
Se han propuesto varios mecanismos
Ritmo circadiano de hormonas circulantes
Tono colinérgico
Se ha demostrado un aumento en la inflamación de
la vía aérea en las horas de la noche
Dificultad para tratar el asma
Se asocia a:
Pobre adherencia terapeútica
Factores conductuales
Alteraciones siquiátricas
Componente genético
Estos pacientes progresan mas rapidamente a
formas severas
Hay mayor remodelación, mas cantidad de
neutrófilos
Un diagnóstico preciso es fundamental
Síntomas de asma intermitentes
Puede llevar a errores diagnósticos
Bronquitis sibilante
Croup
Historia médica
Síntomas
Disnea episódica
Sibilancias
Tos
Opresión torácica
Generalmente son episódicos
Desencadenados por agentes inespecíficos
Empeora en la noche
Tiene mejoría con el tratamiento de rescate
Preguntas importantes
Ha tenido ataques recurrentes de sibilancias?
Ha tenido problemas de tos en las noches?
Ha tenido tos y sibilancias luego del ejercicio?
Ha tenido síntomas luego de la exposición a alergenos o contaminantes?
Las gripas “se van al pecho” o demoran mas de 10 días en resolver?
Los síntomas mejoran con tratamiento de rescate adecuado?
Tos como variante del asma
Puede ser el único síntoma
Es de predominio nocturno
En ellos es importante el test de reto con ejercicio
Hay que descartar
RGE
Sinusitis crónica
Disfunción de cuerdas vocales
Broncoconstricción inducida por ejercicio
Ocurre 5 – 10 minutos luego de terminado el
ejercicio
Rara vez ocurre durante éste
Dura aproximadamente 30 – 45 minutos y
generalmente se autorresuelve
Es mas común en ambientes fríos y secos
Los síntomas mejoran o se evitan con B2
En ellos es especialmente útil el test de reto
Examen físico
Puede ser normal (Episódico)
Los hallazgos mas importante son:
Sibilancias de ocurrencia variable
Crisis leve
Crisis severa
Signos sugestivos de hiperinflación
La reversibilidad de las anormalidades de
función pulmonar confirman diagnóstico
Ayudan a pacientes con pobre reconocimiento
de su enfermedad
Pueden no correlacionarse con la severidad de
los síntomas
Hay dos métodos ampliamente usados
Espirometría
Flujo Pico durante la espiración
Miden VEF1, CVF y PEF y lo comparan con
tablas de normalidad según edad, sexo y talla
Variabilidad y reversibilidad
Hacen parte del cuadro clínico del asma
Su cambios ayudan a mirar evolución
Espirometría
Es el método recomendado
Mide VEF1 y CVF
Reversibilidad: Aumento del VEF1 >12% con
respecto al valor obtenido pre-broncodilatador
Recomiendan control con este método
Es reproducible pero depende del esfuerzo del
paciente
VEF1/CVF< 0.9 significa limitación al flujo de aire
Flujo Pico durante la espiración
Ayuda al diagnóstico y al monitoreo
Desventajas
No es equivalente al VEF1
Puede desestimar la obstrucción al flujo
Puede variar resultados entre equipos
Requiere instrucciones precisas
Flujo Pico durante la espiración
Tiene su mayor utilidad en
situaciones especiales
Diagnóstico inicial del asma
Monitoreo del tratamiento en
pacientes con pobre percepción de
síntomas
Identificar causas ambientales
Hiperreactividad bronquial
Se usa en pacientes sintomáticos pero con función
pulmonar normal
Metacolina
Histamina
Manitol
Ejercicio
Se considera positivas con caídas del VEF1 > 20%
Son sensibles pero poco específicas
Rinitis
FQ
Marcadores no invasivos de inflamación
Eosinófilos en esputo
FeNO
FeCO
No son específicas ni diagnósticas
Ayudan a optimizar manejo
Mediciones del estado alérgico
La presencia de alergias en pacientes con síntomas
respiratorios aumentan la probabilidad del
diagnóstico de asma
También implican ser un factor de riesgo
Las pruebas mas importantes son:
Pruebas cutáneas
IgE sérico: No son mejores pero si mas costosos. No
es diagnóstico
NO SON ESPECÍFICAS
Entre 0 – 5 años
Siempre es un reto
Se basa en hallazgos clínicos
Sibilancias y tos son comunes en menores de 3
años sin asma
Sibilantes tempranos transitorios
Sibilantes persistentes de inicio temprano
Sibilancias de inicio tardío / Asma tardía
Las sibilancias que persisten luego de los 3 años
son sugestivas de asma
Índice clínico
Sibilancias desde antes de los 3 años
Uno de los siguientes
Historia familiar de asma o eczema
Dos de los siguientes
Eosinofilia
Sibilancias sin resfrío
Rinitis alérgica
Otras causas de sibilancias recurrentes
Rinosinusitis crónica
Reflujo Gastroesofágico
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio
Fibrosis quística
Displasia Broncopulmonar
Tuberculosis
Malformaciones congénitas que comprimen VA intratorácica
Cuerpo extraño
Diskinesia ciliar primaria
Niños mayores y adultos
HC + Síntomas + espirometría sugestiva hacen
diagnóstico
Considerar
Síndrome de hiperventilación
Obstrucción de vía aérea superior
Cuerpo extraño
EPOC
EPID
Falla ventricular izquierda
Etiología
Severidad
Clasificación inicial para definir manejo
Es variable con el tiempo
Control
Se basa en las manifestaciones clínicas, laboratorio
y alteraciones fisiopatológicas
Instrumentos disponibles para evaluarlo
Intermitente Leve
persistente
Moderada
persistente
Severa
persistente
Síntomas
diurnos
Menos de 1 vez
por semana
Mas de 1 vez por
semana pero menos
de 1 mes al día
Diarios Diarios
Síntomas
nocturnos
No mas de 2
veces al mes
Mas de 2 veces al
mes
Mas de 1 vez a
la semana
Frecuentes
Exacerbaciones Corta duración Pueden afectar
actividad y sueño
Afectan actividad
y sueño
Limitan sueño y
actividad
VEF1 o PEF >80% de los
predicho o
menos del 20%
de variación
>80% de los
predicho o 20 – 30%
de variación
60 – 80% de lo
predicho o >30%
de variación
<60% de lo
predicho o
>30% de
variación
Controlada
(Todas)
Parcialmente
controlada
No controlada
Síntomas en el día Ninguna (2 o </semana) Mas de 2 veces/semana
Tres o mas
características
del asma
parcialmente
controlada
presentes en
cualquier
semana
Limitación de la
actividad
Ninguna Alguna
Síntomas
nocturnos/Despertares
Ninguna Algunos
Necesidad de
tratamiento de rescate
Ninguna (2 o </semana) Mas de 2 veces/semana
Función pulmonar Normal <80% de lo predicho
Exacerbaciones No 1 o mas / año 1 vez / semana
Objetivo
Lograr y mantener el control clínico
Los medicamentos se dividen en dos:
Preventivos o controladores
Rescate
Controladores o preventivos
Se toman o se inhalan diariamente
Tratamiento a largo plazo
Tienen efecto anti-inflamatorio
Glucocorticoides inhalados o sistémicos
Antileucotrienos
B2 de acción prolongada + Esteroides inhalados
Teofilina de acción prolongada
Cromonas
B2 de acción prolongada orales
De alivio o rescate
Solo en momentos de crisis
Acción rápida
Alivian la broncoconstricción y los síntomas
B2 agonistas de acción rápida
Anticolinérgicos inhalados
Teofilina de acción corta
B2 agonistas orales
La terapia inhalada es la piedra angular del
manejo
Casi todos los niños son candidatos a este
método
Hay cinco formas de administración
Inhaladores de dosis medidas (IDM)
Inhaladores de dosis medida con participación de la
respiración
Inhaladores de polvo seco (IPS)
Aerosoles nebulizados o húmedos
Inhaladores de niebla suave
Depende de:
La forma del dispositivo
Formulación de la medicación
Tamaño de las partículas
Velocidad de aerosolización
Facilidad de uso
Todos estos factores influyen en el éxito de la
terapia
IDM sobre las nebulizaciones
Mas conveniente
Mejor llegada del medicamento al pulmón
Menos efectos secundarios
Menos costo
Uso del espaciador
Retiene partículas grandes por lo que impide la
absorción sistémica del medicamento
Disminuye efectos secundarios en orofaringe
Se debe usar siempre
Glucocorticoides inhalados
Papel en la terapia
Son los medicamentos mas efectivos para el control
Se recomienda su uso a cualquier edad
Niños mayores de 5 años
Mejoría rápida y marcada de la función pulmonar y
los síntomas con dosis bajas
Ocasionalmente se requieren dosis mas altas de la
medicación
Niños mayores de 5 años (Cont…)
Ventajas
Controla síntomas
Disminuye visitas a urgencias y hospitalizaciones
Mejora calidad de vida, función pulmonar e
hiperreactividad bronquial
Reduce broncoconstricción inducida por ejercicio
Mejoría rápida (1 – 2 semanas)
Si se dejan de usar el control cae rápidamente
Niños menores de 5 años
Efectos similares que en los
niños mayores
Varía según la facilidad con
la que el niño lo use
Utilidad discutida en asma
infecciosa
Efectos secundarios
Crecimiento
Mineralización ósea
Eje Hipotálamo – Hipófisis – Adrenal
Cataratas
Efectos en SNC
Candidiasis oral y ronquera
Salud oral
Otros efectos secundarios locales
MedicamentoDosis (mcg)
Baja Media Alta
Beclometasona 100 – 200 200 – 400 >400
Budesonida 100 – 200 200 – 400 >400
Budesonida Neb. 250 – 500 500 – 1000 >1000
Ciclesonida 80 – 160 160 – 320 >320
Flunisolida 500 – 750 750 – 1250 >1250
Fluticasona 100 – 200 200 – 500 >500
Furoato de Mometasona 100 – 200 200 – 400 >400
Triamcinolona Acetonida 400 – 800 800 – 1200 >1200
Antileucotrienos
Ofrece ventajas en cualquier grado de severidad
Provee protección parcial al asma inducida por
ejercicio
Como terapia combinada ofrece protección contra
exacerbaciones
Es mas efectivo aumentar dosis de esteroides que
adjuntar antileucotrienos a las terapia
Mejora el asma infecciosa
No se han descrito efectos secundarios
B2 de acción prolongada inhalados
Terapia adyuvante en pacientes no controlados con
dosis medias de esteroides mayores de 5 años
Asma inducida por el ejercicio
Mayores de 5 años
Se observa mejoría de la función pulmonar
Aparentemente no disminuye frecuencia de
exacerbaciones
Se recomienda terapia combinada en el mismo
inhalador
Menores de 5 años
No se ha estudiado de manera adecuada
La combinación de Budesonida + Formoterol ha
demostrado disminuir exacerbaciones en mayores
de 4 años
Efectos secundarios
Seguro en niños
NUNCA USAR SOLO
Teofilina
Efectivo como monoterapia y como adyuvante a
esteroides orales o inhalados en mayores de 5 años
Mejora síntomas diurnos y nocturnos
Mejora función pulmonar
Leve protección al asma inducida por ejercicio
Ahorrador de esteroides
Niveles plasmáticos efectivos 55 – 110 mmol/L
Se recomiendan presentaciones de liberación
sostenida
Teofilina (Cont…)
No requiere mediciones plasmáticas con dosis
usuales (10 mg/kg/día)
Se recomienda medirla cuando se aumenta la dosis
o se usan medicamentos que alteren el metabolismo
de esta
Efectos secundarios
Anorexia
Nauseas
Vómito
Cefalea
Cromonas: Cromoglicato de sodio y Nedocromil
sódico
Uso limitado
Nedocromil parcialmente útil en exacerbaciones y
asma inducida por el ejercicio
Efectos secundarios
Cromoglicato Nedocromil
Tos Mal sabor
Irritación de garganta Cefalea
Broncoconstricción Nauseas
B2 de acción prolongada orales
Salbutamol, Terbutalina y Bambuterol de liberación
lenta
Reducen los síntomas nocturnos
No sirven para asma inducida por el ejercicio
Efectos secundarios
Estimulación cardiovascular
Temblores
Ansiedad
Glucocorticoides orales
Usados en la etapa aguda pues:
Previene el progreso de la crisis
Disminuye las probabilidades de hospitalización
Previene la recaída temprana
Reduce morbilidad
Efectos secundarios
Hiperglicemia
Retención hídrica
Hipertensión
Cushing
B2 de acción corta inhalados y orales
Son los broncodilatadores mas eficientes
La vía inhalada requiere menos dosis y tiene menos
efectos secundarios
Altamente efectiva para asma inducida por el
ejercicio
Efectos secundarios
Temblores
Cefalea
Palpitaciones
Agitación
El asma tiene un impacto significativo en las
personas que la sufren, sus familias y la
comunidad
Aunque no es curable, un manejo adecuado
lleva a un control satisfactorio
Las metas del manejo son:
Alcanzar y mantener el control de los síntomas
Mantener niveles normales de actividad, incluso el
ejercicio
Mantener la función pulmonar lo mas normal posible
Prevenir exacerbaciones del asma
Evitar los efectos adversos de los medicamentos
usados
Prevenir mortalidad por asma
Las recomendaciones para el manejo son:
Desarrollar una adecuada relación médico/paciente
Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo
Determinar, tratar y monitorear el asma
Manejo las exacerbaciones
Consideraciones especiales
Es fundamental
Le da al paciente herramientas para el manejo
de su enfermedad
Se ha demostrado que reduce morbilidad
Enfatiza en el concepto de autocuidado
Se han desarrollado múltiples
Componentes fundamentales para alcanzar un adecuado autocuidado
Educación
Decisión conjunta de las metas
Automonitoreo basado en compresión de síntomas
Revisiones regulares de la medicación y del control de la enfermedad
Plan de acción por escrito
Automonitoreo basado en guías de manejo
Educación en asma
Meta
Darle al paciente, su familia y personas que los
rodean información suficiente para el manejo
Componentes clave
Desarrollo de cooperación
Aceptar que es un proceso continuo
Compartir información
Expresar las expectativas con respecto al manejo
Expresión de temores y preocupaciones
Educación en asma (Cont…)
Dar información específica, entrenamiento y
consejo acerca de:
Diagnóstico
Diferencia entre controladores y de alivio
Efectos secundarios potenciales de la medicación
Uso de inhaladores
Prevención de síntomas y exacerbaciones
Signos de empeoramiento y plan a seguir
Monitoreo del control del asma
Como y cuando consultar
En la consulta inicial se debe dar información
acerca de:
El diagnóstico
Aspectos simples de las opciones terapéuticas
Estrategias de manejo ante diferentes situaciones
Manejo de los factores de riesgo
Diferentes dispositivos de inhalación existentes
Información acerca del asma (Disponible en internet)
Plan de acción personal en asma
Ayuda a los pacientes con asma a modificar el
tratamiento según síntomas y flujo espiratorio pico
Disminuye
Hospitalizaciones
Visitas a urgencias
Consultas no programadas
Pérdida de días laborales
Síntomas nocturnos
Seguimiento
Se deben hacer en intervalos regulares
Se deben resolver dudas acerca de la enfermedad y
tratamiento
Insistir en el uso correcto de los inhaladores
Verificar la adherencia al tratamiento
Verificar los diarios de control de los pacientes y
hacer los correctivos necesarios al manejo
Mejorar la adherencia al tratamiento
Se ha demostrado falla en el manejo a largo plazo
hasta en el 50% de los casos
Formas de sospecharlo
Monitoreo de dosis
Respuesta al tratamiento
Hay múltiples causas
Asociados al medicamento No asociados al medicamento
Dificultad con los inhaladores Falta de entendimiento o instrucción
Esquemas “extraños” Miedo de los efectos secundarios
Costos No satisfacción con el médico tratante
Efectos secundarios Temores no resueltos
Medicación no agradable Expectativas no adecuadas
Farmacias distantes Pobre supervisión, seguimiento o entrenamiento
Desespero por la enfermedad
Subestimación de la severidad
Asuntos culturales
Estigmatización
Olvido
Asuntos religiosos
Actitud frente a la enfermedad
Automanejo en niños
Ellos también deben saber acerca de su enfermedad
Debe haber apoyo por parte de los padres
La educación disminuye
Hospitalizaciones y consultas a urgencias
Días perdidos de colegio
Deterioro de la función pulmonar
Educación de los otros
Aplicar en colegios (Profesores de aula y de
educación física, etc)
Prevención del asma
Esta enfocado a disminuir la posibilidad de
sensibilización alérgica o prevenir asma en personas
sensibilizadas
De todos modos no se ha demostrado ninguna
intervención que disminuya el desarrollo de sema,
excepto la exposición al cigarrillo
Impacto de la nutrición temprana
Teoría de la higiene
Prevención de síntomas y exacerbaciones
Puede ser causada por gatillos
Alergenos
Infecciones virales
Agentes ambientales
Medicamentos
Disminuir la exposición al humo del cigarrillo y a
medicamentos desencadenantes es beneficioso, no
esta claro con los otros agentes, además de ser
poco práctico
Alergenos intradomiciliarios Alergenos extradomiciliarios
Ácaros Polen
Mascotas Moho
Cucarachas Polvo
Hongos Contaminantes extradomiciliarios*
Contaminantes intradomiciliarios*
Otros
Exposición ocupacional
Comida y aditivos
Sulfitos
Tartrazina
Glutamato
Benzoato monosódico
Medicamentos
Obesidad
Sinusitis, poliposis, rinitis
Estres emocional
Se puede lograr en la mayoría de los pacientes
Se han desarrollado 5 pasos de tratamiento
Estos dependen del control actual del paciente
A los pacientes se les ingresa a un ciclo
Determinar el control del asma
Tratar para lograr el control
Monitorear para mantener el control
Esto aplica para el tratamiento a largo plazo
Determinar el control del asma
En cada paciente se debe establecer:
Régimen de tratamiento actual
Adherencia a este
Nivel de control del asma
Aquí tiene utilidad el esquema de control
Existen varios esquemas de evaluación disponibles
Tratar para lograr el control
La elección del esquema se basa en el control y
tratamiento actual
No controlada
Parcialmente controlada
Controlada
El GINA recomienda intervalos de 3 meses para
realizar modificaciones
Nivel de control Acción terapéutica
Controlada Mantener el mínimo paso controlador
Parcialmente controlada Considerar aumento para lograr control
No controlada Aumentar hasta controlar
Exacerbación Tratar como tal
Reducir
Aum
enta
r
Tratar para lograr el control
Pasos para lograr el control
Van del 1 al 5
Implican mayor efectividad para el control
La mayoría arrancan en el paso 2
Cuando hay síntomas que impliquen severidad se debe
iniciar en el paso 3
En todos los pasos, un B2 de acción rápida se usa para
control de síntomas
De todos modos, su uso implica pobre control
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4* Paso 5
Educación en asma
Control ambiental
B2 agonistas de
acción rápidaB2 agonistas de acción rápida
Opciones de
controlador
Seleccione
uno
Selecciones uno Agregue uno o mas Agregue uno o ambos
Esteroide
inhalado a dosis
bajas
Esteroide inhalado a
dosis bajas + B2 de
acción prolongada
Esteroide inhalado a
dosis medias o altas +
B2 de acción prolongada
Esteroide oral (La mínima
dosis posible)
Modificador de
Leucotrienos
Esteroide inhalado a
dosis medias o altas
Modificador de
Leucotrienos
Terapia anti IgE
Esteroide inhalado a
dosis bajas +
Modificador de
Leucotrienos
Teofilina de liberación
sostenida
Esteroide inhalado a
dosis bajas +
Teofilina de
liberación sostenida
Monitorear para mantener el control
Luego de alcanzar el control, el seguimiento es
fundamental para mantenerlo y para usar el menor
“paso” posible
La frecuencia de visita la dará el control de la
enfermedad en cada paciente
Se recomienda el primer control al mes y luego cada
3 meses.
Luego de una crisis, se debe controlar a los 15 días
Duración y ajustes al tratamiento
Signos de mejoría se pueden ver en los primeros
días, pero el efecto máximo se ve en 3 – 4 meses
Luego de alcanzar el control, muchas veces se
puede comenzar a disminuir la medicación
Rara vez se observa la remisión de síntomas antes
de los 5 años
Descalamiento de la medicación
Existen algunas recomendaciones
Si se usan dosis medias o altas de esteroides, se debe
reducir la dosis un 50% en intervalos de 3 meses
Si se usan dosis bajas de esteroides, se puede intentar
una dosis diaria
Si se usan esteroides inhalados + B2 de acción
prolongada, se disminuye el esteroide un 50% en el
intervalo mencionado. Cuando se lleguen a dosis
bajas, se puede suspender el B2
Si se usan esteroides inhalados + otro controlador que
no sea B2, se hace lo mismo que el anterior
Aumento de la medicación por pobre control
El uso de B2 agonistas de acción rápida por mas de
dos días significan pobre control
Duplicar la dosis de esteroide inhalado no es
efectivo. Si lo es aumentarla 4 veces
El uso de Esteroide inhalado + B2 de acción
prolongada tanto en control como en exacerbación
solo se ha demostrado para Formoterol/Budesonida
Luego de una crisis, se debe reiniciar el controlador
a las dosis previas, excepto cuando se documenta
deterioro gradual
Dificultades para tratar asma
Son aquellos que no logran el control en el paso 4
A pesar de esto, no se recomienda que mantengan
las dosis altas de esteroide por mas de 6 meses
En ellos se debe usar la menor dosis que permita
control parcial e indagar:
Si es asma?
Esta haciendo el tratamiento de manera adecuada?
Hay fumadores en al casa?
Hay alguna comorbilidad?
Las exacerbaciones son episodios progresivos
de tos, dificultad respiratoria, sibilancias,
opresión torácica
Además hay deterioro de la función pulmonar
Las formas severas pueden llevar a la muerte
El manejo inicial de las crisis es:
Oxígeno
B2 de acción rápida
Esteroide IV o VO
Los pacientes con alto riesgo de muerte son:
AP de intubación y VM por asma
Quienes requirieron hospitalización o visita a
urgencias por ataque de asma
Aquellos que usaron hace poco o aún usan
esteroide VO
Quienes no usan esteroide inhalado
Los dependientes de B2 de acción rápida (Gastan
mas de un inhalador/mes)
Historia de problemas psicosociales o psiquiátricos
Historia de poca adherencia al tratamiento
Ambulatorio
Los pacientes con exacerbaciones severas
deben ser manejados en urgencias
Las exacerbaciones leves se pueden manejar
de manera ambulatoria
Luego de una crisis se debe revisar el manejo
controlador actual
Ambulatorio (Continuación…)
Broncodilatadores
Inicialmente se dan 2 – 4 puff c/20 minutos la hora 1
Luego se define según severidad inicial
Leve: 2 – 4 puff c/3 – 4 horas
Moderada: 6 – 10 puff c/1 – 2 horas
El manejo se puede modificar según respuesta
No se requiere ninguna otra intervención si la
función pulmonar mejoró con este manejo
Ambulatorio (Continuación…)
Esteroides
Se debe dar 0.5 – 1 mg/kg/día
Se inicia si no hubo respuesta al manejo
broncodilatador inicial
Además de esto, el paciente debe ser llevado al
servicio de urgencias
Urgencias
Determinación de la crisis
Historia clínica
Severidad y duración de la crisis
Limitación del ejercicio y el sueño
Medicación actual
Dosis usual
Modificaciones por la crisis
Respuesta a esta modificación
Factores de riesgo para muerte por crisis
Urgencias (Continuación…)
Examen físico
Signos vitales
Uso de músculos accesorios
Capacidad para completar una frase hablada
Complicaciones identificables
Medición de función pulmonar
Pulso-oximetría
Gases arteriales
Rayos X de tórax
Evaluación inicial, Historia clínica y examen físico
Tratamiento inicial
Oxígeno para saturar >95%
B2 inhalados continuos por 1 hora
Esteroides sistémicos si episodio severo, uso reciente de esteroides o no respuesta inmediata
Reevaluar luego de 1 hora
Examen físico, función pulmonar, pulso-oximetría
Criterios para episodio moderado
-FEP 60 – 80% de lo predicho/mejor personal
-EF: Uso de músculos accesorios
Tratamiento
-Oxígeno
-B2 y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos
-Esteroides orales
-Continuar manejo por 1 – 3 horas y
comprobar mejoría
Criterios para episodio severo
-HC o FR para asma casi fatal
-FEP <60% predicho/mejor personal
-EF: Síntomas severos en reposo, retracciones
torácicas
-No mejoría luego de manejo inicial
Tratamiento
-B2 y anticolinérgico inhalado
-Glucocorticoides sistémicos
-Magnesio venoso
Reevaluar luego de 1 – 2 horas
Buena respuesta
-Respuesta sostenida luego de 1
hora del último tratamiento recibido
-EF normal
-FEP>70%
-Saturación >95%
Respuesta incompleta
-FR de asma casi fatal
-EF: Signos leves/moderados
de dificultad respiratoria
-FEP<60%
-Saturación no mejora
Hospitalizar
-Oxígeno
-B2 + anticolinérgicos
inhalados
-Esteroides sistémicos
-Magnesio IV
-Monitorear FEP, SatO2, FC
Mala respuesta
-FR de asma casi fatal
-EF: Signos de severidad,
somnolencia, confusión
-FEP>30%
-PO2<60
-PCO2>45
Manejo en UCIP
-Oxígeno
-B2 + anticolinérgico inhalado
-Esteroide IV
-Considerar B2 IV
-Considerar Teofilina IV
-Posible intubación y VMMejoría: Criterios de alta
-FEP>60% de los predicho/personal
-Mantenido con terapia oral/inhalada
Tratamiento en casa
-Continuar con B2 inhalados
-Considerar, en la mayoría de casos, esteroide VO
-Educación al paciente
Reevaluar en intervalos
Pobre respuesta o incompleta
en 6 – 12 horasMejoró
Embarazo
Regla del 33%
Deben tener un control de la enfermedad estricto
La mayoría de los medicamentos disponibles no
tienen ningún efecto dañino sobre el feto
El no control puede perjudicar al bebé
Las madres bien controladas tienen mejor pronóstico
que las mal controladas
Cirugías
Hay varios factores que predisponen a
complicaciones respiratorias en el posoperatorio
Hiperreactividad bronquial
Hipersecreción de moco
Limitación del flujo aéreo
Mayor riesgo: Mayor severidad, cirugía abdominal,
anestesia general con intubación
Uso de esteroides perioperatorios en pacientes no
controlados
Rinitis
El 30% de los asmáticos la sufren
Generalmente la precede
Comparten muchos factores de riesgo
Se debe hacer un tratamiento adecuado
Esteroides
Cromonas
Antileucotrienos
Antihistamínicos
Sinusitis
Es una complicación de la rinitis, polipos y cualquier
componente inflamatorio de la vía aérea superior
Puede empeorar el asma
Se debe tratar de manera adecuada
Adjuntar descongestionantes locales o sistémicos de
ser necesario
Pólipos
Se asocia a asma, rinitis e hipersensibilidad a la
Aspirina
29 – 70% de los pacientes con pólipos tienen asma
También se asocia a otras causas de sibilancias
como la Fibrosis Quística y el síndrome de cilia
inmóvil
Responden bien a esteroides locales
Pueden requerir resección quirúrgica
Infecciones respiratorias
Tienen relación importante con el asma,
principalmente los virus respiratorios
Se han postulado varios mecanismos
Daño epitelial
Estimulación de IgE específica
Aumento en la liberación de mediadores
Se debe dar manejo con B2 de acción corta +
aumento en la dosis de esteroide durante estas
infecciones
Papel del Mycoplasma?
Reflujo Gastroesofágico
Papel hasta ahora incierto
Muchos se asocian a hernia hiatal
Se debe hacer tratamiento adecuado con todas las
indicaciones que esto conlleva
La relación causa/efecto hasta ahora no esta clara
Asma inducida por Aspirina
Raro en niños
Generalmente debuta como síntomas obstructivos
nasales
Luego aparece el compromiso bronquial en la 3 y 4
década de la vida
Se asocia a eventos de asma severa
En la mucosa se encuentra gran cantidad de
Eosinófilos, además de gran cantidad de
mediadores inflamatorios
Se trata con Esteroides y Antileucotrienos
Asma y anafilaxis
Puede complicar o enmascarar el asma
Vigilar síntomas sugestivos
Cutáneos
Gastrointestinales
Respiratorios
Cardiovasculares
En este caso el broncodilatador de elección puede
ser la Adrenalina
Intentar identificar la causa
