Gliomes de haut grade de malignité: Gliomes de haut grade de malignité: difficultés diagnostiques pour le difficultés diagnostiques pour le

neuropathologisteneuropathologiste

Service de NeuropathologieLaboratoire R. ESCOUROLLE

Hôpital de La SalpêtrièreK. MOKHTARI

Les gliomes de haut grade de malignité de l’adulte

• Gliomes diffus de grade III ou IV OMS– Astrocytomes III– Oligodendrogliomes III– Oligo-astrocytomes III– GBM et sous-types de GBM

• Tumeurs rares dégénérées ou avec foyer anaplasique– Xanthoastrocytome malin– Gangliogliome malin

Gliomes diffus

• Pouvoir invasif• Passage inéluctable à l’anaplasie• Résultent d’une prolifération de cellules de

nature néoplasique et gliale au sein de structures gliales non tumorales

Démarche diagnostique• Toute analyse de matériel neuropathologique nécessite un

minimum de renseignements cliniques: âge, localisation, premiers signes cliniques (épilepsie/déficit/HIC), traitements antérieurs (radiothérapie, corticothérapie, embolisation)

• imagerie+++ topographie, représentativité de l’échantillon: MACROSCOPIE

• Études complémentaires IHC• Études moléculaires: Gestion du matériel tumoral: banque

de tumeurs ,cultures cellulaires…Sang et tumeur après contrôle cytologique et anonymisation)

+++

Classer le gliome: OMS 2007 Tumeurs neuro-épithéliales

Tumeurs astrocytaires

Astrocytome diffusFibrillaireProtoplasmiqueGémistocytique

Astrocytome anaplasiqueGlioblastomeGliomatose cerebri

Astrocytome pilocytiqueXanthoastrocytome pléomorphe

Tumeurs oligodendroglialeset mixtes

OligodendrogliomeOligodendrogliome

anaplasiqueOligoastrocytomeOligoastrocytome anaplasiqueAutres gliomes mixtes

Première difficulté: distinguer les différents types histologiques

de gliomes

En pratiqueEn pratique

Densité cellulaireIdentifier la population tumorale majoritaire:

oligo/astrocytaire/intermédiaire/indifférenciéÉvaluation des critères d’histopronostic

-Atypies nucléo cytoplasmiques-Mitoses -Marqueur de prolifération : Ki 67-Nécrose, ischémique ou pseudo-palissade-Vascularisation : densité, caractéristiques endothéliales dont les mitoses-thromboses

Dans le cas des biopsies : coupes en série+++

Oligodendrogliome anaplasique: Notion de définition stricte (Etude POLA)

Anaplasie: hypercellularité, ACN, mitoses, PEC, +/- nécrose

Oligodendrogliome anaplasique III: IHC

• GFAP

• Ki67

• GFAP

•INA

Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel

• Oligo de bas grade: PB du continuum – Multiplier les prélèvements, Ki67, Vx et mitoses

• Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV)

• Neurocytome extraventriculaire: – Aspect IRM– Synaptophysine et olig 2, codelp19q

• Ependymome à cellules claires– Topo– Marqueurs: olig2 et EMA

Grade II Grade III Grade IV

Hypercellularit éAtypiesmitoses PMV

Nécrose

•Histoire naturelle des gliomes: progression inexorable vers la transformation anaplasique:la frontière étant parfois difficile à définir

Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel

• Oligo de bas grade: PB du continuum – Multiplier les prélèvements, Ki67 et mitoses

• Oligoastrocytome anaplasique (PB de la nécrose qui basculer en grade IV)

• Neurocytome extraventriculaire: – Aspect IRM– Synaptophysine et olig 2, codelp19q

• Ependymome à cellules claires– Topo– Marqueurs: olig2 et EMA

Neurocytome extraventriculaire

• Lésion hémisphérique bien circoncrite kystique avec un nodule mural PC+

• Micros: similaire à celle du neurocytome central mais– Densité moins marquée– Différenciation ganglionnaire– Vx hyalisés– Calcifications

• Dc:– imagerie atypique pour un

oligo– l’architecture en rosette et

différenciation ganglionnaire– Absence de codélétion 1p19q

Oligodendrogliome anaplasique III: Dc différentiel

• Oligo de bas grade: PB du continuum – Multiplier les prélèvements,

Ki67 et mitoses• Oligoastrocytome anaplasique

(PB de la nécrose qui basculer en grade IV)

• Neurocytome extraventriculaire: – Aspect IRM– Synaptophysine et olig 2,

codelp19q• Ependymome à cellules claires

– Topo– Marqueurs: olig2 et EMA

Astrocytome III

• L’anaplasie focale/diffuse• Mitoses• Si BST: 1 mitose et Ki67

élévé >10%• Absence de PEC• Absence de nécrose• difficile à cerner en

pratique• Périphérie de GBM• Stade précédant

l’angiogénèse et les phénomènes hypoxiques

• Intérêt diagnostique et pronostique de IDH1Astro III IDH1+>GBM IDH1+>Astro III IDH1neg>GBM IDH1 negHartmann et al, Acta Neuropathol2010

Exemple d’astrocytome anaplasique chez un patient de 50 ans, sans PC, profil génomique de groupe B

(EGFR amplifié)

• a

• f

Oligoastrocytome anaplasique de grade III

• 2 contingents : astrocytaire et oligodendroglial séparés ou mélangés et signes d’anaplasie– ACN– Hypercellularité– Mitoses

• Mais parfois PEC • Nécrose: GBMO (OMS 2007)

Glioblastome

GBM à cellules géantes: sujet plus jeune, assez bien limité, p53+, Pc serait meilleur

peut être confondu avec métastase de mélanome/carcinome

GBM à petites cellules:

• a• c

• Prolifération de cellules monomorphes « culture » avec les autres critères du GBM

• Une partie des tumeurs dont l’imagerie est évocatrice d’un GBM et étiquetées « d’oligoanaplasique »correspond probablement à ces formes

GBM/PNET• Entité décrite par Perry , Brain Pathol 2009• amplification des gènes N-myc ou C-myc

habituellement observée dans les PNETsassociée à une perte du 10q

• PB thérapeutique

• b • d

GBM à petites cellules vs métastase neuroendocrine

GFAP

TTF1 CK

GBM à petites cellules vs LMC

GFAP

• CD20

GBM lipidisé et XAP

Tout ce qui est qualifié de gliome malin ne l’est pas forcément…

Tout ce qui est qualifié de gliome malin ne l’est pas forcément…suite

Le pathologiste est très tenté de faire un Dc de gliome anaplasique…

• Homme âgé de 30 ans, HIV+ depuis 5 ans

• Depuis 3 mois: altération de l’état général avec amaigrissement (10 kg)

• Syndrome confusionnel d’aggravation progressive, syndrome cérébelleux avec paraplégie

• Lésion hyperintense en T2, périventriculaire et respectant le cortex

Que fautQue faut--il retenir?il retenir?Mettre le pathologiste dans de bonnes conditions de Mettre le pathologiste dans de bonnes conditions de DcDc en lui en lui

résumant l’histoire clinique, l’imagerie+++résumant l’histoire clinique, l’imagerie+++

� Représentativité de l’échantillonnage: risque de sous-grader un gliome sur BST

� En cas discordance de grade, exiger des niveaux de coupe jusqu’àépuisement du bloc de paraffine

� Confrontations clinico-patho +/- moléculaires� Frontières pas toujours très claires entre certaines variétés tumorales � Gliomes grade II+� OA III avec nécrose et GBMO� Astrocytome III et GBM . Exiger IDH1

� Une conclusion explicite avec une synthèse claire des paramètresd’histopronostic

� RCP+++� Ne pas oublier: aspect pseudotumoral de certaines affections

� Clinique: SEP, TBK� Histologique: LEMP

Retenir que le diagnostic histologique est le produit d'une interprétation humaine