glaucoma primário de ângulo fechado - oftalmologia - cepoa - dr. michel bittencourt santos
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Oftalmologia CEPOA GlaucomaTRANSCRIPT
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO.
Michel Bittencourt Santos
Identificação
Nome: J.B.S
Idade: 62 anos
Cor: Branco
Profissão: Aposentado
QP : “Visão embaçada”.
HDA: BAV AO,
OD >OE, de início progressivo.
HPP: Nega HAS, DM, asma, cirurgias oftalmológicas prévias ou uso de colírios.
04/10/13
Ao exame: 04/10/13 ACV s/c :
OD 20/100
OE 20/30
Greens:
OD s/ melhoras
OE + 0,50 __ cx__20/25
Bio: Pálpebras e cílios ok
Pupilas isocóricas
Córnea edemaciada AO
Fácico AO
CA rasa?
Pio: 44/45 mmhg
Gonioscopia:
FO: S/ dilatação
OD: Escavação Total
Notching
Atrofia Peripapilar
OE: Disco óptico com escavação: 0,85
Atrofia peripapilar.
Cd: Duotravatan+ Diamox+ Slow K
Guia para Iridectomia
Paquimetria
Campo visual
2 Revisão 23/10/14
Relato de uso irregular da medicação.
S/ queixas
Bio: OD em média midríase
Córnea AO s/ edema
Pio: 25/18
Cd: Retorno em 30 dias.
Oriento uso correto da medicação.
3 Revisão 28/11/13
Paciente em uso regular da medicação.
S/ queixas.
Bio: Córnea AO s/ edema.
Pio: 18/20mmhg
Cd: Retorno em 6 meses para reavaliar a PIO
Preencho nova solicitação para Iridectomia.
4 Revisão 13/02/14
Iridectomia AO em 18/01/14.
S/ queixas.
Em uso de Duotravatan+ Diamox+ Slow K.
Pio: 21/19 mmhg.
Cd: Diamox 2cps 12/12hrs
Duotravatan + Diamox + Slow K
Retorno em 15dias.
5 Revisão 10/04/14
Informa não está fazendo uso adequado da medicação por dificuldades financeiras.
Relata BAV AO intermitente, com piora em momentos de estresse.
Bio: Córnea sem edema
Cristalino opaco AO
Iridotomia não pérvia em AO
Pio: 20/36mmgh
ACV s/c:
OD: 20/40
OE: 20/30
Greens:
OD: relata visualização de parte das letras.
OE: 20/25 +1.50 -0,75 130
CD: Diamox 2cps 12/12hrs
Duotravatan + Diamox + Slow K
Retorno em 3 dias para Iridotomia.
Glaucoma primário de ângulo fechado
Fechamento angular primário, associadas à presença de neuropatia óptica glaucomatosa e/ou defeito campimétrico compatível com glaucoma.
2° CONSENSO DE GLAUCOMA PRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.
Comentário: o termo “glaucoma agudo” foi substituído pelo termo “fechamento angular primário agudo”
2° CONSENSO DE GLAUCOMA PRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.
Epidemiologia
Um terço de todos os casos de glaucoma primário no mundo
A maioria dos casos apresenta a forma crônica.
Mecanismo
Bloqueio pupilar
Íris em Platô (Plateau)
Fechamento angular induzido pelo cristalino
Associação de mecanismos
Fatores de Risco
Demográficos
1. Idade, em geral, acima de 50 anos
2. Sexo feminino
3. Ascendência oriental
4. História familiar
Fatores de Risco
Oculares
1.Câmara rasa
2. Ângulo estreito
3.Hipermetropia
7. Cristalino volumoso
Classificação do processo de fechamento angular por sintomas
Aguda
Intermitente
Crônica
2° CONSENSO DE GLAUCOMA PRIMÁRICO DE ÂNGULO FECHADO.
AGUDA INTERMITENNTE CRÔNICA
Agressiva Brandas Assintomática
Unilateral Recorrentes PIO elevada ou normal
Dor ocular PIO “alternante” CA rasa
Visão Turva Imprint Goniossinéquias
Halos Coloridos CA rasa
Cefaléia Goniossinéquias
Edema Macular
H. chama de vela
PIO elevada
Edema de Córnea
Média midríase
CA rasa
Íris bombée
Hiperemia conjuntival
Van Herick
- Avaliação da profundidade periférica da câmara anterior
1. Grau I: Profundidade da câmara anterior (PCA) < 1/4 da espessura da córnea (EC)
2. Grau II: PCA entre 1/4 e 1/2 (EC)
3. Grau III: PCA entre 1/2 e 1 (EC)
4. Grau IV: PCA > 1 (EC)
Gonioscopia
Sinais de fechamento angular primário agudo prévio.
Atrofia setorial de íris
Sinais de fechamento angular primário agudo prévio
Pupila dilatada não responsiva
Sinais de fechamento angular primário agudo prévio
Distorção do contorno
Sinais de fechamento angular primário agudo prévio
Sinéquias posteriores e Glaucomflecken
.
Gonioscópicos
Imprint
Gonioscópicos
Sinéquias anteriores periféricas.
Fundoscópicos
Hemorragia em chama de vela Edema de papila.
Iridectomia
Bilateral.
Superior
Pilocarpina 2%
Potência 5 a 8mj
Tratamento Medicamentoso
Após a iridectomia, quando a PIO permanecer elevada com risco de dano glaucomatoso ao disco óptico, está indicado o tratamento clínico com medicação tópica para redução da PIO.
Iris em platô ?
Mióticos de baixa concentração (pilocarpina a 0,5% ou 1,0%) uma a três vezes ao dia.
Iridoplastia periférica com laser de argônio
360º com intervalos entre as aplicações (18-20 aplicações nos 360º.): 500μm, 200-400 mW e 0,5 segundos
Iridoplastia
Trabeculectomia
PIO permanecer elevada em um valor de risco para instalação do dano glaucomatoso ao disco óptico.
Remoção do cristalino
Opacidade de cristalino com baixa visão, podendo ser associada com a trabeculectomia.
Fechamento angular primário agudo
Tratamento Clínico
• Agentes hiperosmóticos:
Manitol a 20% (IV) de 1,5 a 2 g/kg de peso (80 a 100 gotas/minuto)
Glicerina 50% gelada (VO) 1,5 g/kg de peso
Fechamento angular primário agudo
Inibidores da anidrase carbônica:
Acetazolamida 250 mg VO de 6 em 6 horas. Dose de ataque de 500 mg.
Fechamento angular primário agudo
Pilocarpina 2% : 1 gt de 15/15 minutos por 3x, depois de 1/1hr nas primeiras três horas e depois de 6 em 6 horas.
Maleato de timolol 0,5%: 1 gt de 12/12 horas.
Tartarato de brimonidina: 1 gt de 12/12 horas em pacientes que apresentam contraindicação ao timolol.
Fechamento angular primário agudo
Depressão central da córnea:
Cone do tonômetro, lente de indentação ou
cotonete, com o intuito de abrir o ângulo.
Fechamento angular primário agudo
Paracentese de câmara anterior:
Reduz temporariamente a PIO e possibilitar a realização de outros procedimentos, como a iridectomia a laser.
Considerações Finais
Iridectomia e a diminuição da PIO?
Paracentese de CA e iridoplastia Vs. Manitol, acetazolamida e pilocarpina ?
Gonioscopia deve ser repetida após a iridectomia !
Trabeculectomia + Faco !
Bibliografia
http://www.sbglaucoma.com.br/
. Mello PAA, Mandia Jr C, Galvão RP,editores. 1º Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Fechado. Sociedade Brasileira de Glaucoma. São Paulo: PlanMark; 2006
http://www.cbo.com.br/cbo/sociedades/glaucoma/artigos/cmtrato3.htm
Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach
OBSERVAÇOES
A gonioscopia deve ser repetida após a iridectomia para verificar o grau de abertura angular, presença, extensão, altura das goniossinéquias, e a presença de componentes adicionais do processo de fechamento angular.
Glaucoma primário de ângulo fechado
O tratamento inicial inclui iridectomiabilateral com laser associada, na grande maioria das vezes, ao tratamento medicamentoso. Além de evitar o bloqueio pupilar, ambos têm como objetivo a manutenção de uma PIO dentro de valores que reduzam a chance de progressão da neuropatia óptica glaucomatosa.
Nos casos de fechamento angular primário agudo, não existem evidências que comprovem a superioridade da paracentesede CA e iridoplastia em relação ao tratamento clássico com manitol, acetazolamida e pilocarpina
O uso de pilocarpina em baixa concentração e a iridoplastia periférica a laser podem ser indicadas em olhos com fechamento angular aposicional persistente após a iridectomia, porém são mandatórios em olhos que aumentam a extensão do fechamento sinequial após a iridectomia
A trabeculectomia deve ser realizada para o controle da PIO em olhos com fechamento angular primário ou glaucoma primário de ângulo fechado cujo tratamento clínico ou a laser foram insuficientes
A remoção do cristalino deve ser considerada quando existe opacidade de cristalino com baixa visão e componente lenticular, podendo ser associada com a trabeculectomia.