ghid pentru medicul de familie

1Se poate aciona Serviciile de sntate fa n fa cu problemele generate de consumul de droguri

Ghid pentru medicul de familie

Uniunea European

Program finanat prin PHARE

2Traducere din limba spaniol

Ministerul Sntii Spania

Planul Naional privind Drogurile

Delegaia Guvernului pentru PlanulNaional privind drogurile

3Tabla de materii

Personalul medical fa n fa cu prinii care ntreab

Medicii confruntai cu cererea de medicamente psihoactive

Personalul medical confruntat cu urgene

Personalul medical confruntat cu comportamentul de risc alconsumatorilor de droguri

Personalul medical n faa unei solicitri de intervenie

Medicul n faa unei cereri de dezintoxicare

Criterii de baz pentru asumarea rspunderii ngrijirii unuitoxicoman

Fie farmacologice

Adrese utile

4Introducere

Dependena de substana psihoactiv este un fenomen complex carepoate fi reprezentat schematic ca interaciunea a trei grupe mari de factori:factorul social care cuprinde disponibilitatea drogului, acceptul sau rejecia dectre grup a consumatorului de drog, al doilea factor este reprezentat deefectele farmacologice euforizante ale drogului i, n fine, cel de-al treileafactor important este reprezentat de structura psihologic, personalitateaindividului, fapt ce explic de ce unii consumatori ajung dependeni i alii nu.

Rezultanta celor trei grupe de factori este triunghiul dependenei.Msurile de combatere a dependenei de substan se vor adresa acestor treilaturi ale triunghiului: factorul social poate fi influenat prin scderea ofertei dedrog, ca urmare a creterii pedepselor i sancionrii ferme a narcotraficului;tot aici are o importan deosebit i suportul microgrupului familial.

Factorul farmacologic - aciunea euforizant a drogului, poate fiinfluenat prin administrarea fie a tratamentului de ntreinere (cu metadon),fie a tratamentului cu antagoniti (naltrexon).

Mult mai complicat de abordat este factorul personalitate, care lvulnerabilizeaz pe individ la dobndirea dependenei. Acest factor poate fiinfluenat prin msuri psihoterapeutice care vor fi aplicate o perioadndelungat n postcur.

Pn n anul 1989 autoritile romne au fost preocupate de asigurareaunui regim strict pentru substanele stupefiante i preparatele farmaceutice ceconin aceste substane, prevznd n acest scop msuri coercitive severe, denatur penal, n cazul unor nclcri ale acestuia.

Politica restrictiv dus pn n 1989 privind dreptul la libera circulaiea persoanelor a permis controlul strict al frontierelor si a fcut ca teritoriulRomniei s fie n bun parte ocolit de reelele de narcotrafic; ca atare,fenomenul de consum al drogurilor s-a manifestat sporadic i fr consisten.

n acest context, nu s-au luat msuri n domeniul reducerii cererii dedroguri i al toxicomaniei; cazurile rare de consum acut sau cronic de droguriexistente n acei ani fiind tratate n seciile de anestezie i terapie intensiv aleunor spitale.

Sfritul anului 1989 a marcat schimbri profunde n Romnia i nrile din Europa de Est genernd apariia unor noi factori de risc: cretereainfracionalitii i dezvoltarea criminalitii transfrontaliere, inclusiv a traficuluide droguri, formarea unei piee de desfacere a acestora i implicit cretereanumrului de toxicomani.

n prezent amploarea fenomenului depete sfera preocuprilormedicale i chiar puterea de reacie a instituiilor implicate direct n lupta cutraficul i consumul de droguri.

Tergiversarea lurii unor msuri adecvate de contracarare a traficului,de reducere a consumului i de reinserie social a toxicomanilor, subliniazfaptul ca fenomenul drogurilor nu este pe deplin contientizat de factoriidecizionali ai societii.

La acestea se adug i faptul c nu s-a reusit cunoaterea estimativa numrului consumatorilor de droguri, fapt care ar fi permis o abordare mai

5profund a necesitilor i prioritilor existente n domeniul asigurriimedicale pentru acest segment populaional.

Drogurile distrug viei i comuniti, submineaz dezvoltarea uman igenereaz criminalitate; drogurile afecteaz toate sectoarele societii, ntoate rile; n particular consumul de droguri afecteaz libertatea idezvoltarea tineretului.

6Aceasta este cea de-a doua ediie revizuit a Manualului ACIONNDPUTEM SCHIMBA LUCRURILE, SERVICIILE DE SNTATECONFRUNTATE CU PROBLEMA DEPENDENEI DE DROGURI, al cruititlu a fost puin modificat. Obiectivul acestuia este:

- Contientizarea cadrelor medicale n legtur cu rolul important pecare l pot juca, rspunznd problemelor legate de consumul dedroguri.

- Oferirea de msuri orientative n faa cererilor specifice pe care acetispecialiti le primesc de la consumatorii de droguri.

- Aprofundarea cunotinelor referitoare la aciunea farmacologic aprincipalelor substane de abuz, ct i a problemelor mai importante pecare le poate genera consumul acestora.

- Facilitarea procesului de informare, care s permit medicilor s nu setransforme n furnizori de medicamente psihoactive susceptibile de a fiutilizate de ctre consumatorii de droguri.

- Facilitarea obinerii de informaii i adrese de unde se pot obine datereferitoare la tratamentul acestor pacieni sau asupra modului deeliberare a medicamentelor i la accesul la centre specializate.

Sperm ca acest manual s fie util tuturor specialitilor care i desfoaractivitatea n cadrul primului nivel de ngrijire medical.

7Personalul medical fa n fa cu prinii care pun ntrebri

N FAA PRINILOR NGRIJORAI

Exist ntrebri curente care sunt puin utile i chiar nefaste.

Exist ntrebri utile care merit efortul de a fi puse.

PERSONALULUI MEDICAL I REVINE SARCINA DE A FACILITAFORMULAREA NTREBRILOR CELOR MAI ADECVATE

Exemplu:

Ce trebuie s facem pentru ca fiulnostru s nu devin dependent dedroguri?

Cum trebuie s ne comportm cuun adolescent care traverseaz operioad dificil?

Ce produse sunt periculoase?De unde se obin?

Cum putem cunoate mai bineprodusele toxice pentru a puteaDISCUTA despre acestea cu fiulnostru?

Care sunt simptomele dup care neputem da seama c fiul nostru sedrogheaz: ochi iritai, stare deoboseal ... ?

Cum putem deveni contieni deproblemele unui fiu care manifestsimptoame de SUFERIN, apatie,dezinteres, violen, etc ... ?

Cum putem ti ce face fiul nostruatunci cnd nu este acas?Cror influene proaste este supus?Cu ce persoane intr n contact?

Cum putem reaciona n faaprovocrii pe care ne-o adreseazfiul nostru frecventnd locuri sauintrnd n contact cu persoane pecare noi le considerminacceptabile?

8n ce mod l putem convinge pe fiulnostru s nu consume droguri?

n ce mod putem fi EXPLICII iCONVINGTORI atunci cndvorbim despre droguri, despreefectele pe care le produc, desprelimitele i riscurile pe care lepresupun?

Ce putem face pentru ca fiu nostru sreueasc n via?

n ce mod trebuie s reacionm nrelaia cu un fiu care caut un stilde via personal?

n ce mod i putem transmite principiisntoase?

n ce mod putem dialoga pe temaaspectelor coerente i a celorincoerente ale moralei pe care oaprm?

n ce mod ne putem transforma nconfidenii sau prietenii fiului nostru?

Cum putem dialoga fr a devenidemagogi?n ce mod i putem demonstra c liubim, dar c avem propriaidentitate, respectndu-i o nacelai timp pe a sa? n ce mod neputem confrunta cu el, fr a ruperelaiile?

9FA N FA CU PRINII NGRIJORAI

n paginile urmtoare, utilizarea drogurilor nu mai este o simpl supoziie sautemere ..., este un lucru real, fr a fi sinonim cu dependena.

Ce am fcut ca s meritm acestlucru?Am euat n ceea ce priveteeducaia fiului nostru.

n ce mod putem nelege ce sentmpl fr a considera c estevorba de un eec?

Mi-ar plcea s pun mna pe cel carel-a atras n aceast situaie. Am sanun poliia!

Ce l atrage la consumul dedroguri: cutarea plcerii, protestulsau identificarea cu prietenii si?

Ar fi putut s fac orice altceva ... nafar de asta ... am fi acceptat oricealtceva.

Nu consider acest lucru ca pe omodalitate de a ne nfrunta?

Nu am fcut nici un fel de comentariiasupra notelor sale, nici asupranopilor petrecute cu prietenii, niciasupra violenei sale.

Nu este cumva modul su de aatrage atenia, de a se faceascultat?

Trebuie vindecat de aceast boal! Acest consum i-a creat realmente odependen? Ce loc ocup n viaasa?

Trebuie gsit un centru unde setrateaz aceast boal!

Ce putem face pentru a-l ajuta?l putem ajuta s gseasc locuride interes, s-i defineasc propriaraiune de a tri i de a aveasperan?

Dac va continua n acest mod, va fipierdut.

n ce mod putem acorda atenieproblemelor lui i evita situaia cadrogurile s ajung o soluie sauun refugiu?

10

NU V GRBII NU LUAI DECIZII PREMATURE

ntr-adevr, este o EROARE GRAVs orientezi de la nceput ctre uncentru de tratament un tnr n cazulcruia experimentarea drogurilorreprezint doar un SIMPTOM.

ACCEPTAI ntotdeauna dialogul.

Respingei diagnosticele detoxicomanie, pronunate n grab.

Relaia cu drogurile poate fiocazional i ntr-o astfel de situaienu trebuie pus eticheta detoxicoman

Avei n vedere posibilitatea de ainduce toxicomanii iatrogene.

n prezent, se poate afirma cmajoritatea tinerilor care au ncercatun tip sau altul de droguri, nu sunttoxicomani.

11

Un procent foarte mare de toxicomani se aprovizioneaz adresndu-semedicilor.

Cnd vorbim despre droguri, ne gndim ntotdeauna la droguri cum ar fihaiul, sau altele, ca de exemplu heroina i cocaina i adesea uitmexistena unor medicamente psihoactive.

De sigur: Reinei:

Un procent foarte mare de toxicomanise aprovizioneaz adresndu-semedicilor.

Toxicomanii de multe ori cunoscfarmacopeea care i intereseaz maibine dect chiar profesionitii, i nplus dispun de timp pentru a reflectaasupra celui mai bun mod de a obinemedicamentele pe care le doresc.

Majoritatea toxicomanilor, mai alesconsumatorii de heroin sau cocainconsum i alte substane, printrecare se numr i unelemedicamente cu efecte psihoactive.

12

Medicul n faa cererii de medicamente psihoactive

Urmtoarele pagini au ca scop indicarea rspunsurilor principale care se potda, sau a acelora care trebuie evitate n diferite situaii cu care ne putemconfrunta.

Cererea toxicomanului Atitudinea i rspunsul medicului

Un pacient care nu v cunoate intrn cabinetul dumneavoastr i vspune:

Punei-i ntrebri i examinai-l cuatenie, pentru a v asigura c nueste vorba de o cerere carereprezint un PRETEXT.

Am o colic renal, m dor mselele,numai FORTRALUL m calmeaz.

13

Sunt deprimat i numaiBENZEDRINA mi mbuntetestarea de spirit

Explicai-i pericolele pe care lepresupun anfetaminele imedicamentele stimulatoare.

Medicul specialist mi prescrie dincnd n cnd BENZEDRINA pentru aslbi, acum am nceput s m ngradin nou i am nevoie de un flacon

Propunei-i un tratament maiadecvat contra depresiei sauobezitii.

Sunt epileptic i mi s-au terminatpastilele de LUMINAL

ncercai s verificai dac estevorba ntr-adevr de epilepsie. ncazul existenei unui dubiu,prescriei-i BENZODIAZEPINE itrimitei-l la specialist.

Psihiatrul mi prescrie ROMPARKIN,am nevoie de nc un flacon.

Nu prescriei nici un medicamentnainte de a lua legtura cupsihiatrul. Dac spune c esteplecat, punei-i ntrebri pentru aafla cauza i circumstanele careau motivat prescriereaneurolepticelor i prezenaefectelor secundare ale acestora.Nu prescriei nici un medicamentdac este vorba de o cerere careare la baz un pretext.

Sunt deprimat, m doare tot corpul,nu pot dormi, simt c mor, dai-miROHIPNOL

Sindromul cauzat de ntrerupereaadministrrii opiaceelor se prezintca o exacerbare a unei crize deanxietate. Oferii-i pacientului unajutor terapeutic fr opiacee, pebaz de anxiolitice i/sauanalgezice.Nu v temei. Nu l expunei niciunui risc.

14

Sunt agitat, mi-e grea, m simtfoarte ru, cred c voi suferi o criz,LUMINAL mi face bine

Dependena de barbiturice producecrize de anxietate i agresivitate.ntreruperea brusc poate produceconvulsii. Punei ntrebri pentru astabili dozele ingerate (sauinjectate). Putei folosi efectulanticonvulsiv al DIAZEPAM-uluitimp de cteva zile de lantreruperea tratamentului cubarbiturice. Uneori este necesar ocur scurt de dezintoxicareprogresiv cu FENOBARBITAL (3pn la 5 zile) insistnd n discuiacu pacientul asupra caracteruluiexcepional al recomandrii.

Sunt toxicoman de mult timp: amnceput s m dezobinuiesc singur,scznd progresiv dozele. Mmenin cu o priz zilnic. Acum amnevoie de cteva comprimate deMETADON pentru a ncheia auto-tratamentul. Ceilali medici nu-mineleg problema. V rog, ajutai-m.

Tratamentul cu METADON,medicament de substituie, estereglementat prin Legea 143/2000 inu poate fi prescris de orice medic.De aceea pacienii care intr nacest tratament trebuie s fie luain eviden la Direciile de SntatePublice Judeene i s aib asupralor o legitimaie prin care se atestfaptul c se afl n acest tratament.Dac nu urmeaz aceast filierlegal, att medicii ct i pacieniisunt pasibili de pedeapsa cunchisoarea. ATENIE!Medicii de familie au dreptul doars trimit pacienii la centrele detratament cu Metadona, unde ei vorfi evaluai de o comisie i acceptaisau nu n program, dacndeplinesc criteriile legale.

Mi s-a infectat braul, cred c dincauza unei injecii.

Tratai problema somatic.Gndii-v c, dei pacientul nudorete s ntrerup consumul,putei modifica n sens pozitivobiceiurile care implic riscuri.Recomandai-i s utilizeze materialsteril, s nu utilizeze n comunacele i seringile, sau ca cel puins le dezinfecteze.

V previn: M simt foarte ru; dac Nu cedai antajului unui

15

nu mi dai ceea ce v cer, voi face ungest disperat.

toxicoman.Cea mai bun soluie ntotdeaunaeste de a aciona clar i ferm.

16

Personalul medical confruntat cu urgene

DATORATE CONSUMULUI DE OPIACEE

A. SINDROMUL DE ABSTINEN

Este vorba de un tablou care poateprezenta diferite simptome i semnen funcie de gravitate, printre care senumr:

Adesea este posibil ca acesta s fieprimul contact pe care l aretoxicomanul cu specialistul nprobleme de sntate.De aceea, se RECOMAND S SEPROFITE DE MOMENT pentru:

- anxietate, midriaz, durerimusculare generalizate,transpiraie abundent,frisoane, lcrimare, rinoree,anorexie cu greuri i insomniepersistent.

- n stri mai grave, pot aprea:hipertermie, hipertensiune,tahicardie i apnee, ct ivom i diaree.

- reorientarea cererii sale ctretratamentul global aldependenei de droguri: bineghidat de ctre personalulmedical sau orientnd-l ctrengrijirea de echipe specializate(n fiecare caz se recomands se aib n vedere ambelealternative).

Acest tablou se prezint n cazulpersoanelor care au dezvoltatdependen fizic. Intensitateaacesteia i caracterul simptomelorsunt n funcie de diveri factori, fiede tip obiectiv (doz, cale deadministrare, consum n asociere cualte droguri, prezena anumitorpatologii organice asociate, etc.), cti subiective (sperane de rezolvare aproblemei i caracteristici alepersonalitii toxicomanului).

- dac nu accept aceastposibilitate, cel puinINFORMAI-L i SFTUII-Lreferitor la obiceiuri care potreduce riscurile asociateconsumului de droguri(utilizarea materialului steril,nefolosirea n comun a acelori seringilor, dezinfectareaacestora ...)

- efectuarea unui examen desntate minim. Vaccinareasau nscrierea ntr-un programde vaccinare contra H.B.,prescrierea vaccinriiantitetanice .... etc.

Sindromul de abstinen la heroinncepe s se manifeste n termen de

INEI SEAMA DE URMTOARELEASPECTE:

17

6 12 ore de la administrarea ultimeidoze, atingnd punctul culminantdup 24 48 de ore i scadeprogresiv dup 6 10 zile.

Riscul de deces n cazul sindromuluide abstinen este practic inexistent.n orice caz, trebuie avut n vedereposibilitatea apariiei deshidratrii ncazurile extreme.

- dependena de opiacee sedesfoar ca un procesrecurent, prin aceea c vaavea aspectul unor momenteevolutive distincte, cualternarea perioadelor deabstinen i recidive nconsum. Acestea suntntotdeauna posibiliti care potfi folosite terapeutic i trebuieexploatate ca etape ctrerezolvarea definitiv.

- Dei toxicomanul nu areintenia de a se dezintoxica,contactul cu personalul sanitar,tratamentul patologiei organiceasociate i atenuareasimptomelor abstineneireprezint ntotdeauna unajutor important pentru acesta.

PENTRU REALIZAREATRATAMENTULUI SIMPTOMATIC:

- nu se vor administra opiacee;

- medicamentele cele maiadecvate suntbenzodiazepinele cu aciuneprelungit (diazepam sauclordiazepoxid);

- de cte ori este posibil, se vaadministra medicamentul astfelnct pacientul s nu poatrecunoate natura acestuia;

- se va administra medicamentulin situ, fr a elibera reetepentru tratamentul ulterior.

18

B. INTOXICAIE ACUT

- dac se constat o starecomatoas, cu miozpunctiform i depresierespiratorie, care n generaleste nsoit de bradicardie,cianoz, hipotensiune ihipotermie

- dac exist semne deperforare venoas.

Exist o probabilitate mare s vconfruntai cu o intoxicaie cuopiacee.

- Dispunei transferarea urgenta pacientului la spital.

NTRE TIMP:

- meninei libere cilerespiratorii:

- urmai procedurile obinuite dereanimare de urgen:

- administrai 0,4 0,8 mg deNALOXONA (antagonistopiaceu) pe cale intravenoaslent.

- dac nu obinei reaciaateptat, repetai doza dup 3 5 minute. Utilizareaprodusului NALOXONA poatesalva viaa pacientuluidumneavoastr, repetai dozafr ezitare. Dac dupadministrarea repetat a dozeide NOLAXONA nu sembuntete funciarespiratorie i nivelul decontien, luai n considerareasocierea cu benzodiazepinei administrai 0,2 mg deFLUMAZENIL (antagonistbenzodiazepinic), pe caleintravenoas timp de 15secunde. Dac nu se obine oreacie n termen de un minut,se pot urma dou cialternative:

- administrarea unei a douadoze de 0,1 mg deFLUMAZENIL, repetnd, daceste necesar, aceeai doz dinminut n minut, pn lamaximum 1 mg.

- meninerea perfuzieicontinue de 0,1 pn la 0,4 mgFLUMAZENIL pe or

- dac se obine un rspunsimediat, dar dup 1 sau 2 oreconstatai c se reinstaleazstarea comatoas, repetai

19

doza de NALOXONA, dat fiindc timpul de aciune al acesteisubstane este de 1 2 ore, ntimp ce acela al heroinei estede 4 5 ore.

C. ANAFILAXIE CU SUBSTANEADMINISTRATE N ASOCIERE

Uneori, diferitele substanele cu careeste combinat (tiat) heroina(stricnin, talc, detergeni, etc), fiindstrine organismului, pot provocareacii anafilactice.

TRATAI aceast situaie ca oricarealt reacie de acest tip.

20

DATORATE CONSUMULUI DE SUBSTANEINHALANTE(Diluani, adezivi, benzine, etc)

INTOXICAIE ACUT

De obicei, se prezint ca un tablouasemntor etilismului acut, nsoit deo halen caracteristic i midriaz.Poate prezenta complicaii cum ar fihalucinaii, aritmii, edem pulmonaracut, depresie medular iinsuficien hepatic.

Unele date epidemiologice ca deexemplu: vrsta tnr, resurseleeconomice reduse i prezenaresturilor de diluant sau lac pe hainepot fi utile n stabilirea diagnosticului.

- PROCEDAI la transferul laspital.

- NTRE TIMP: Efectuaireanimare cardiorespiratorie,dac este cazul.

DATORATE CONSUMULUIDE L.S.D.Consumul de halucinogene (L.S.D.,mescalina) d natere unor episoadehalucinatorii, predominndhalucinaiile vizuale (n mod obinuit,n culori foarte pronunate)dezorientare temporal i spaial i oagitaie psihomotorie.

De obicei, cedeaz de la sine dup10 12 ore.

- creai un mediu relaxat, evitai oricefel de stimuli i linitii pacientul;- nu se recomand administrarea deneuroleptice;- dac este necesar, se va administraun produs din clasabenzodiazepinelor;- n msura n care este posibil, se vaevita spitalizarea i se va ncerca snu fie lsat singur n cursul ultimelorore ale evoluiei, ci s gseasc pecineva care s-i faciliteze contactul curealitatea.

21

DATORAT CONSUMULUI DE AMFETAMINE

A. INTOXICAIE ACUT

Se prezint ca un tablou clasic dehiperstimulare simpatic:hiperactivitate, hipertermie,transpiraie, tahicardie, hipertensiunei midriaz.

n unele cazuri, apare isimptomatologia paranoid.

Internai pacientul.

ntre timp:

- dac pacientul este contient i nuau trecut ase ore de la ingerare,efectuai lavaj gastric sau provocaivoma;

- n cazul manifestrii unei agitaiiputernice, administrai-i obenzodiazepin sau un neuroleptic.

B. TULBURRI DELIRANTE

Acest tablou este dominat de ideaiedelirant de persecuie, de prezenahalucinaiilor vizuale, o puternicagitaie psiho-motorie i o importantangoas.

Nu s-a dovedit legtura sigur cudoza, timpul de administrare saupersonalitatea pacientului.

- ncercai s creai o ambianlinitit, fr stimului senzoriali;

- administrai un neuroleptic;

- dac persist simptomele,transferai-l la spital.

22

DATORATE CONSUMULUI DE COCAIN

A. INTOXICAIE ACUT:

- se prezint sub o form similar cucea a intoxicaiei cu amfetamine;

- poate prezenta manifestri cardio-pulmonare (dureri toracice, palpitaii,respiraie sacadat, etc.), manifestripsihiatrice (anxietate, agitaie psiho-motorie, idei paranoide, tendinesuicidare etc), manifestri neurologice(ameeli, dureri de cap, convulsii,etc.).

- poate ajunge la deces, gravitateafiind condiionat de:- calea de consum: exist un

pericol major n ceea ceprivete calea endo-venoas icalea pulmonar.

- prezena unor patologiiasociate: insuficiencoronarian, hipertensiune;

- administrarea concomitent aunor alte produse farmaceutice(simpatomimetice) sau a altordroguri.

- nu exist antagoniti specifici.

- se poate administra diazepam ( 5-10 mg) pe cale intravenoas pentru acontrola convulsiile. Nu se voradministra hidantoine.

- se vor trata celelalte complicaii nmodurile obinuite.

B. TULBURRI DELIRANTE

Foarte similare cu cele produse deamfetamine. Se va proceda n acelai mod.

Fumatul bazei libere a cocainei cristalizate (crack) poate produce rapiddependen i efecte adverse cardiovasculare, neurologice i psihiatrice.

23

PATOLOGIA ORGANIC ASOCIAT CU UTILIZAREADROGURILOR PE CALE PARENTERALAdministrarea parenteral presupune un risc accentuat de generare a unuianumit tip de patologie (n special infecioas) care adesea duce la solicitriurgente de asisten. De aceea, este recomandabil s se acorde o ateniedeosebit evalurii semnelor i simptomelor care pot indica prezenaacesteia:

Pierderea acuitii vizuale i/sauinfecii oculare.

Pacienii vor trebui evaluai n regimde urgen pentru a eliminaposibilitatea existenei endoftalmiei,datorate infectrii cu candida.

Afectri ale strii generale, cuprezena semnelor i simptomelorcare sugereaz insuficien hepatic(edeme, ascit).

Se va avea n vedere posibilitateaprezenei unei hepatite infecioasesau toxice.

Stare febril de origine necunoscut. Se va avea n vederea posibilitateaexistenei: unei endocarditeinfecioase; osteomielite sau artriteseptice; pneumonii; infecii ale prilormoi i /sau tromboflebit septic.

Manifestri caracteristiceabdomenului acut.

Se va verifica dac nu este vorba deun sindrom de abstinen.

Febr, pierdere rapid n greutate,diaree persistent.

Se va avea n vedere posibilitateaexistenei SIDA.

24

Personalul medical confruntat cu comportamentele de risc aleconsumatorilor de droguri

Adesea ngrijii pacieni care prezint patologii organice, asociate cu consumulde droguri. n mod sigur, cazurile cele mai grave i mai frecvente sunt celeasociate cu administrarea drogurilor pe cale parenteral i, mai concret, cuexistena unor obiceiuri inadecvate: utilizarea n comun a seringilor sau a apeicontaminate.

Aceti pacieni apeleaz sporadic la asisten medical i n general nusolicit tratament contra dependenei lor.

REINEI C Dependena de droguri este un proces recurent.

Ca parte a istoricului procesului, pacientul traverseaz diferite stadii evolutive.

Dei renunarea la utilizarea drogurilor este cea mai bun decizie, nuntotdeauna pacientul poate face acest lucru.

Exist i alte OPIUNI SAU OBIECTIVE INTERMEDIARE, pe care putei s ile oferii i care l vor ajuta pe pacientul dumneavoastr s reduc riscul dehepatit, SIDA, candidoz.

nscrierea ntr-un PROGRAM DENTREINERE CU METADON

Utilizarea PREZERVATIVELORpentru prevenirea SIDA i a altor bolicu transmitere sexual.

Schimbarea cii de administrare.ABANDONAREA CIIPARENTERALE

Aplicarea unor RECOMANDRIreferitoare la tehnicile de injectare curiscuri reduse (dezinfectarea loculuiinjectrii, alternarea locului injectrii,ne aspirarea sngelui, utilizarea unuiinstrumentar n stare bun, injectarean sens ascendent, evitarea utilizriiaceleiai seringi i a aceluiai ac).

Utilizarea MATERIALULUI DEINJECTARE STERIL (seringi, ace,ap distilat, etc.)

VACCINAREA mpotriva hepatitei B ia tetanosului.

Utilizarea unui DEZINFECTANTatunci cnd, din motive de urgen,se folosete n comun materialul deinjectare.TOATE ACESTE MSURI V VOR AJUTA PACIENII N A-I MBUNTICALITATEA VIEII i SNTATEA ACELORA CARE NU POT NC

25

RENUNA LA CONSUM DEPINDE DE FOLOSIREA UNOR PRACTICIIGIENICE ADECVATE

NU UITAI:

Cu ocazia vizitelorpacienilordumneavoastr carefolosesc droguriadministrate pe caleparenteral, puteiinfluena n mod pozitivmodificarea obiceiurilorcare implic riscul deinfectare.

Dei pacientul nuabandoneaz consumul,exist soluii pentrudiminuarea riscului.

ncurajai-v pacienii stransmit aceste mesajei altor consumatori dedroguri din anturajul lor.

DE MULTE ORI PARAMEDICII SUNT PRIMII CARE INTR N CONTACTCU PERSOANELE CARE CONSUM DROGURI PE CALE PARENTERAL.PROFITAI DE OCAZIE PENTRU A REALIZA O INTERVENIE HOTRT:UNEORI NU VEI AVEA O NOU OCAZIE.

26

Personalul medical n faa unei cereri de intervenieAcceptai rspunderea de a v ocupa de un toxicoman numai dac el nsuiv solicit ajutorul.

Dac familia este cea care apeleazla dumneavoastr, a o ajutapresupune:

nainte de toate ASCULTAI.

Ajutai-i s fie mai puin nelinitii.

n cazul n care se acord importanexagerat unor aspecte, demonstraiacest lucru.

Evitarea sentimentelor deculpabilitate. Cutarea mijloacelor derestabilire a relaiilor familiale imodificarea atitudinilor inadecvate(prea permisive, prea rigide).

Recomandai renunarea la adoptareaunor msuri coercitive sau de control,pe care tnrul toxicoman le poateresimi ca pe o respingere (anunareapoliiei, izgonirea de acas sauexmatricularea ... ).

SPECIALITII CARE LUCREAZ NCADRUL NIVELULUI PRIMAR DEASISTEN MEDICAL, DATORITAPROPIERII DE MEDIU SUNT CEIMAI INDICAI PENTRU A ACORDAACEST PRIM AJUTOR.

27

Evaluai situaia, innd seama de urmtoarele:

Continuitatea nutilizarea substanelor inatura acestora.

Integrarea tnrului ngrupul su familial,colar, etc.

Posibilele probleme decomportament.

Atunci cnd prinii, educatorii sau alte persoane v solicit sfatul n ceea ceprivete un tnr fumtor de hai

ASCULTAI. CONVINGEI-I S NU DRAMATIZEZE. INFORMAI

ARTAI:

Toxicitatea real a haiului i faptulc nu implic o dependen fizic.

Adevrata importan a haiului camod i form de frond juvenil.

Necesitatea de a menine saurestabili dialogul.

C, n mod normal, nu este necesar inici recomandabil ca prinii s-iduc fiul n mod regulat la consultaiipentru aceste motive.

C, n unele ocazii, poate fi vorba demanifestarea unor probleme maigrave, care pot justifica abordareaunui specialist n boli mentale.

Evaluai importana toxicomaniei irelevana posibilelor manifestriasociate cu gravitatea acesteia:nereuit sau respingere la coal,relaii proaste cu familia, probleme decomportament.

Acionai n conformitate curezultatele evalurii dar:

NU SUBESTIMAI NICIODATTOXICITATEA NICI UNUI PRODUS

INFORMAI NTOTDEAUNAPACIENII ASUPRA EFECTELOR ICONSECINELOR

28

Medicul n faa unei solicitrii de dezintoxicare

REINEI:

Nu exist o schem terapeutic unic pentru realizarea dezintoxicrii.

FII PRUDENT ATUNCI CND:

Vi se adreseaz o solicitare de dezintoxicare de ctre un pacient care, deiabuzeaz de anumite substane, nu este dependent.

Exist posibilitatea provocrii unei dependene iatrogene la o persoan care,dei a ncercat heroina i/ sau cocaina, nu este nc dependent de acestesubstane.

Un toxicoman face o cerere dedezintoxicare care dumneavoastr vise pare serioas.

Prototipul este o cerere dedezintoxicare de opiacee.

Este vorba despre o solicitare care,dac o acceptai, va presupunepentru dumneavoastr TIMP iDISPONIBILITATE.

Dezintoxicarea de droguri care nucreeaz dependen fizic cu aresens.

O dezintoxicare fizic stabilit n cursul unei singure ntrevederi are puineanse de succes.

EVALUAI solicitarea, convingerea toxicomanului n raport cu hotrrea iproiectele sale de viitor.

Aflai MOTIVELE care l-au determinat pe toxicoman s v consulte.Prognosticul va fi legat n mod direct de gradul de motivare i dedisponibilitatea de a urma programul de dezintoxicare.

NU V ANGAJAI SUB PUTEREA IMPULSULUI.

29

CRITERII DE BAZ N ORIENTAREA PROCESULUI DE DEZINTOXICARE

Nu exist o schem terapeutic unic; este necesar adaptarea lacaracteristicile fiecrui pacient.

Atunci cnd nu exist sprijin familial adecvat, sau exist o istorie toxicologiccomplicat, patologie organic i /sau psihic grav sau ncercri repetate dedezintoxicare ambulatorie, se va recomanda DEZINTOXICAREA N CADRULSPITALULUI

Dezintoxicarea ambulatorie deopiacee

Dureaz aproximativ 10 zile. Este recomandat supravegherea dectre un asistent medical, prinintermediul unor vizite la domiciliu.

Nu se recomand vizitele sau ieirilefr nsoitor.

Dac este necesar, se va solicitasprijinul echipei specializate (a sevedea fia nr. 10).

Nu trebuie administrat medicaie pecale parenteral.

Nu exist o schem terapeuticunic; este necesar adaptarea lacaracteristicile fiecrui pacient.

Tratamentul de dezintoxicare,presupune lucrul n echippluridisciplinar.

Presupune un grad important deimplicare din partea familiei; acestlucru nseamn controlareamedicaiei i, mai ales, consumulanumitor substane, nsoireapacientului n cursul ieirilor cndacesta primete vizite.

Asistentul medical este, de multe ori,primul contact al pacientului cuserviciile de sntate; de acestapoate depinde ca pacientul s adoptede la nceput o atitudine mai deschisi mai orientat ctre colaborare.

30

MODELE FARMACOLOGICE ORIENTATIVE

DEZINTOXICAREA DE OPIACEE

DEZINTOXICAREA TREBUIE CONDUS DE SPECIALITI N CENTREAUTORIZATE, IAR MEDICII DE FAMILIE TREBUIE S NDRUMEPACIENII CTRE CENTRELE DE DEZINTOXICARE ACREDITATE DEMINISTERUL SNTII I FAMILIEI

Se poate face dezintoxicare bazat pe tratament nonsubstitutiv idezintoxicare bazat pe metadon, dar mai departe pacienii trebuiendrumai spre internare n seciile de dezintoxicare, unde sunt izolai,supravegheai i tratai gratuit.Exist riscuri mari, chiar riscul de deces n cazul aplicrii schemei dedezintoxicare cu clonidin la domiciliu.Dup terminarea unei cure de dezintoxicare n spital, ei vor reveni lamedicul de familie care poate s le prescrie mai departe, dac este cazul,medicamentele indicate de medicul psihiatru care a fcut evaluarea cazuluila externare.

DEZINTOXICAREA DE COCAIN

Un numr din ce n ce mai mare depacieni apeleaz la serviciilemedicale pentru probleme produse deabuzul de cocain.

Dezintoxicarea acestor pacieniimplic acordarea unui sprijinpsihoterapeutic specializat, n afaratratamentului medicamentos.

n prezent, se utilizeaz scheme detratament cu agoniti dopaminergici(bromocriptina, amantadina) i cuantidepresive ciclice (desipramina,imipramina) Nu se recomandutilizarea benzodiazepinelor cuaciune de scurt durat, din cauzapotenialului ridicat de a dezvoltadependen.

CONSULTAI-V CU SERVICIILESPECIALIZATE

N CAZUL UNEI RECIDIVE

Avei n vedere faptul c dependenade droguri evolueaz ca un procesrecurent. Este posibil ca pacientuldumneavoastr s necesite un alt tipde tratament.Consultai-v cu o echip despecialiti

DEZINTOXICAREA ESTE DOAR OVERIG DINTR-UN LAN CAREPRESUPUNE I DEZOBINUIREAI REABILITAREA.

Criterii de baz pentru asumarea rspunderii tratamentului unuitoxicoman

31

Primul principiu este cel al voinei: nu putei ncepe tratamentul mpotrivavoinei toxicomanului.

Lmurii n ce const exact solicitarea pe care vi-o adreseaz pacientuldumneavoastr.

Nu v creai false sperane dac nu pacientul este cel care solicit acestajutor.

Oferii-v ntotdeauna colaborarea pentru viitoare proiecte terapeutice.

Chiar dac nu depinde dedumneavoastr soluionarea, nupierdei din vedere complexitateaproblemei i ncercai s inei seamade aspectele psihologice, somatice,sociale, de munc, juridice, etc.

Avei permanent n vedere:

Obiectivele terapeutice finale:

- abstinena total- integrarea social.

i nu uitai c:

Exist obiective intermediare extremde importante pentru mbuntireastrii de sntate i a celei generale atoxicomanului:

- atingerea unor perioade deabstinen ct mai lungiposibil.

- modificarea obiceiurilor carepresupun un risc asociatconsumului.

- integrarea ntr-un program dentreinere cu metadon.

- vaccinarea contra hepatitei Bi a tetanosului.

32

FIE FARMACOLOGICE

33

GLOSAR

AMFETAMINE

BARBITURICE

BENZODIAZEPINE

CANNABIS

COCAINA

OPIACEE

PRINCIPALE INTERACIUNI NTREPRODUSELE FARMACEUTICE

ALTE SUBSTANE SUSCEPTIBILE DE AGENERA DEPENDEN

ADRESE UTILE

34

GLOSAR

DSM III. Manual diagnostic i statistic al tulburrilor mentale

Abuzul de substane

Criterii diagnostice- Mod patologic de utilizare- Deteriorarea activitii sociale sau ocupaionale datorate utilizrii

substanei toxice- Durata minim a tulburrii de cel puin o lun.

Dependena de substane

Este o form n general mai grav dect abuzul de substane

Criterii diagnostice- Prezena toleranei sau a sevrajului- n cazul alcoolului sau a cannabisului, sunt necesare de asemenea:

o Modul patologic de utilizare sauo Deteriorarea activitii sociale sau ocupaionale datorate utilizrii

substanei respective.

Tolerana

Necesitatea de a mri n mod semnificativ cantitatea de substan pentru aobine efectele dorite, sau diminuare semnificativ a efectelor atunci cnd seutilizeaz n mod obinuit aceleai doze.

Toleran ncruciatFenomen prin care auto-administrarea unui drog duce la apariia toleranei, nunumai la acel drog, ci de asemenea la altul din acelai i uneori din alt grupfarmacologic.

Sindrom de abstinen sau sevrajul

Sindrom specific fiecrei substane toxice, care apare atunci cnd sentrerupe sau se reduce cantitatea administrat, dup un consum regulatanterior care provoac inducerea unei stri somatice de intoxicare.

Modul patologic de utilizare

n funcie de clasa de substane toxice, acesta se poate manifesta ca:intoxicaie pe parcursul ntregii zile, incapacitate de a reduce sau a renuna lautilizarea substanei, eforturi repetate pentru a controla consumul prinintermediul unor perioade de abstinen temporar sau restricionare autilizrii n cursul anumitor momente din zi, continuarea administrriisubstanei n ciuda faptului c subiectul este contient c astfel seexacerbeaz afeciunile sale somatice grave, necesitatea de a utiliza zilnicsubstana toxic pentru alcoolici, supradozarea n cazul opiaceelor).

35

Deteriorarea statutului ocupaional i social datorat modului patologic deutilizare a substanei

- Relaiile sociale se pot deteriora deoarece subiectul nu-i ndeplineteobligaiile fa de prieteni i rude, ca rezultat al atitudinilor excentrice iimpulsive i al exprimrii inadecvate a sentimentelor agresive.Subiectul poate avea probleme juridice din cauza strii de intoxicaresau datorit unor delicte pe care le poate comite cu scopul de a obinebani pentru achiziionarea substanei.

- Activitatea ocupaional va fi apreciat ca afectat,dac individullipsete de la birou sau de la coal sau eventual dac din cauza striide intoxicare nu este capabil s desfoare o activitate eficient.

- Adesea persoanele care dezvolt o tulburare ca urmare a consumuluide substane toxice, prezint tulburri de personalitate pre-morbide itulburri afective.

Aciune farmacologic

Este produs de orice substan chimic care poate interaciona cu unorganism viu.

Indicaie terapeutic

Administrarea n acele situaii n care produsul farmaceutic i-a demonstrateficacitatea clinic.

Mod de eliberare a produsului (farmaceutic)

Situaie care face posibil obinerea (legal) a produsului farmaceutic i carese reglementeaz prin acte normative referitoare la eliberarea i utilizareadiferitelor substane.Disponibilitatea ntr-un sens mai amplu, mai ales n cazul drogurilor al crorconsum este ilegal, se apreciaz i n funcie de cantitatea de drog existentpe piaa neagr.

36

AMFETAMINE

Aciune farmacologic

Stimulante ale activitii sistemului nervos central.

Indicaie terapeutic

Actualmente, nu se justific prescrierea acestora, dect n cazuri foarteprecise, n care stabilirea tratamentului se face de ctre specialiti(narcolepsie, sindromul de hiperactivitate cu deficit de atenie, obezitateexogen).

Cale de administrare

Terapeutic: oral (comprimate i capsule).Non-terapeutic: oral, injectabil.

Dependena fizic sau somatic

Poate aprea dei nu toi autorii o accept ca atare. Cnd se utilizeaz subform parenteral (administrare non-terapeutic) se instaleaz n mod rapid.

Dependen psihic

Da.

Toleran

Se poate instala n cursul unei perioade de tratament continuu de asesptmni, pn la trei luni.

Sindrom de abstinen (sevraj)

Da. Se manifest prin stare de deprimare, de oboseal i tulburri alesomnului.


Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse nLista II i IV din Convenia de la Viena din 1971.Se elibereaz pe baz de reet.Utilizarea non-terapeutic pe cale oral se face frecvent pentru a potenarandamentul fizic i intelectual.

37

Adesea, se consum n asociere cu alte droguri.

Denumiri vulgare

Amfeta, bennies, speed

Intoxicaie acut

Se caracterizeaz prin exacerbarea efectelor stimulante centrale, ajungndpn la episoade paranoide, stri de panic cu halucinaii. Apar efecteadrenergice, palpitaii, tahicardie, transpiraie, hipertermie i chiar pierdereacunotinei i moartea.

Tratament

Fundamental simptomatic.Se va ncerca permanent s se asigure un mediu linitit i relaxant;administrarea de neuroleptice, n caz de agitaie sau episod paranoid. Dacau trecut mai puin de dou ore: lavaj gastric i provocarea vomei, urmate deadministrarea de crbune activ i diurez indus cu manitol sau furosemid,pentru facilitarea eliminrii.

Intoxicaie cronic

Const n apariia dependenei, cu tendin de dezvoltare a tablourilorpsihotice.

Specialiti farmaceutice

Anfepramona Regenon, capsule de 25 mg.

38

BARBITURICE

Aciune farmacologic

Deprimante ale activitii sistemului nervos central.

Indicaie terapeutic

Actualmente, nu se justific prescrierea acestora, dect n epilepsie, dat fiindfaptul c prezint o marj de securitate foarte ngust, iar riscul de a creadependen este crescut; de asemenea, exist alte produse farmaceutice cueficacitate clinic similar i un nivel de inocuitate mai mare.


Terapeutic: oral (capsule, comprimate, soluie, drajeuri), rectal iinjectabil.Non-terapeutic: oral, injectabil sau inhalant.

Dependena fizic

Da.

Dependen psihic

Da.

Toleran

Se produce rapid.Exist toleran ncruciat ntre barbiturice i alcool i ntre diferite tipuri debarbiturice.

Sindrom de abstinen

Da. Similar sindromului de sevraj alcoolic (grea, vom, stare de disconfortinsomnie, anxietate i alte simptome de hiper-activitate simpatic.


Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse nLista III i IV din Convenia de la Viena din 1971.Se elibereaz pe baz de reet medical.

39

Denumiri vulgare

Barb, caramele, goofballs, peanuts

Intoxicaie acut

Se produce n cazul tentativelor de sinucidere, n mod accidental sau n cazulsubiecilor politoxicomani.Simptomele cele mai caracteristice sunt: dificultatea de a menine activitateamental, tulburri emoionale i afective, care se asociaz, n unele cazuri, cuprobleme neurologice.Gravitatea intoxicaiei se stabilete n funcie de intensitatea deprimriicentrale, care poate ajunge pn la com, deprimare respiratorie intens ichiar moarte.

Tratament

Fundamental simptomatic.Intubare traheal sau respiraie gur la gur (la pacienii cu deprimarerespiratorie). Lavaj gastric, urmat de administrarea crbunelui activ ireinerea bolnavului n cadrul unitii de terapie intensiv att timp ct estenecesar, n funcie de timpul mediu de njumtire a produsului ingerat.Se recomand alcalinizarea urinei.n situaii extreme, hemodializa accelereaz eliminarea barbituricelor.

Intoxicaie cronic

Se produce ca rezultat al administrrii prelungite a dozelor terapeutice.Se caracterizeaz prin manifestarea urmtoarelor simptome: deteriorare acapacitii mentale (stare de confuzie, accentuarea instabilitii emoionale),tulburri neurologice (ameeal, polinevrit, afectare a echilibrului), accidentela nivel cutanat i al mucoasei (erupii polimorfe) Aceste manifestri clinicesunt similare celor observate n cazul alcoolismului.


Amobarbital Dormital 100 mg, comprimate

Fenobarbital Fenobarbital 100 mg, 15 comprimate i injecii cu 40 sau 200 mg Gardenol comprimate

40

BENZODIAZEPINE

Aciune farmacologic

Deprimante ale activitii sistemului nervos central.

Indicaii terapeutice

Anxietate i insomnie: produc un efect anxiolitic i un efect hipnotic, n funciede doza administrat. Pentru utilizarea ca inductoare ale somnului. se preferbenzodiazepinele moderne. cu timp de njumtire mai scurt, n timp cepentru tratamentul anxietii se recomand cele cu timp de njumtire maiprelungit.Prescrierea trebuie s fie temporar , investigndu-se cauza de baz.Unele forme de epilepsie, ca de exemplu convulsiile generalizate(clonazepam) i status epilepticus (diazepam intravenos).Manifestri acute ale sindromului de abstinen alcoolic (diazepamintravenos).Spasticitate muscular, atunci cnd spasmul muscular este intens i cuputernice repercursiuni funcionale.


Terapeutic: oral (comprimate, capsule, tablete, drajeuri, pliculee, soluie),rectal i injectabil.Non-terapeutic: oral, injectabil.

Dependena fizic

Da. Se produce la doze mari, administrate pe perioade prelungite. Seinstaureaz mai rapid n cazul celor cu timp de njumtire mai scurt.

Dependen psihic

Da.

Toleran

Se manifest prin necesitatea de a mri dozele pentru a induce somnul sau amenine o ameliorare simptomatic.Apariia acesteia este variabil. Acest fenomen este unul dintre principalelemotive pentru care se recomand limitarea perioadei de utilizare a acestorcompui.Exist toleran ncruciat cu alcool i cu alte deprimante ale sistemuluinervos central.

41

Sindrom de abstinen

Da. Similar cu cel care se manifest n cazul ingerrii de barbiturice i alcool.


Fac obiectul legislaiei referitoare la psihotrope i majoritatea sunt incluse nLista IV din Convenia de la Viena, din 1971.Se elibereaz pe baz de reet.S-a constatat c, benzodiazepinele sunt utilizate n mai mare msur de ctrefemei dect de ctre brbai, n special de ctre populaia de vrst naintat.Este binecunoscut utilizarea produsului flunitrazepam i a altor compui dectre heroinomani, pentru a atenua sindromul de abstinen.

Denumiri vulgare

Downs, trancs.

Intoxicaie acut

Supradozarea benzodiazepinelor este rareori letal, dar poate fi periculoasatunci cnd se folosesc n asociere cu alte deprimante ale sistemului nervoscentral, dat fiind potenarea efectelor.Printre simptome se numr: somnolen, stare de prostraie i relaxaremuscular marcat. Administrate pe cale intravenoas rapid, pot producehipotensiune i deprimare respiratorie, dar capacitatea letal rmne ncontinuare redus.

Tratament

Simptomatic: dac nu exist risc de convulsii sau pierdere a cunotinei, serecomand lavaj gastric sau soluie salin (ct de repede posibil). n cazulpacienilor n stare de com, vor trebui luate msuri de precauie pentru a nuaspira voma.Corectarea deshidratrii.Nu se recomand hemodializa.Antagonist: Flumazenil (DCI) medicament recent autorizat n Spania (martie1998) cu administrare n mediu spitalicesc; este eficace n intoxicaia cubenzodiazepine determinnd revenirea din starea de com.

Intoxicaie cronic

Se produce la doze mari, administrate pe perioade prelungite.

42

Simptomele sunt: tulburri de vedere, diminuarea impulsului sexual, icter,diminuarea tensiunii arteriale, tremor, modificri psihotomorii.


Alprazolam Xanax 0,25 mg., 0,50 mg., 1 mg. comprimate Bromazepam 1,5 mg. i 3 mg. capsule Calmepam 1,5 mg. i 3 mg. comprimate Lexotonil 1,5 mg., 3 mg. i 6 mg. comprimate

Clonazepam Rivotril 0,5 mg. i 2 mg. capsule Glutil 2,5 mg., 10 ml. solutie

Clorazepat dipotasic Tranxene 5 mg., 10 mg. capsule

Clordiazepoxid

Napoton 10 mg., drajeuriDiazepam

Diazepam 2 mg. i 10 mg. - comprimate i 10 mg. fioleFlunitrapezam

Rohipnol 1 mg. comprimateLorazepam

Lorivan 1 mg. capsule Medazepam

Ansilan 5 mg., 10 mg. capsule Medazepam 10 mg. capsule Rudotel 10 mg. capsule

Nitrazepam Nitrazepam 2,5 mg., 10 mg. capsule

Oxazepam Oxazepam 10 mg. capsule

Flumazenil

Meprobamat Meprobamat 400 mg. capsule

43

CANNABIS

Planta cannabis sintetizeaz peste 80 de canabinoide, printre care se numrtetrahidrocanabinolul (-9 THC) care este principala sa componentpsihoactiv.

Aciune farmacologic

Deprimant al sistemului nervos central.

Indicaie terapeutic

Dei n ara noastr nu se comercializeaz substana (-9 THC), n prezent nunele ri este n curs de evaluare posibila utilitate terapeutic n calitate deagent antiemetic, n tratamentul pacienilor care beneficiaz de chimioterapiecitostatic.


Terapeutic: nu se utilizeaz.Non-terapeutic: oral, prin inhalare - fumat.

Dependena fizic

Nu s-a descris existena unei veritabile dependene fizice (a se vedeasindromul de abstinen).

Dependen psihic

Consumul prelungit poate dezvolta dependen psihic, n funcie decaracteristicile individuale i sociale ale individului.

Toleran

Poate aprea toleran la anumite efecte. Prezint toleran ncruciat cualcoolul i opiaceele.

Sindrom de abstinen

ntreruperea brusc a administrrii la persoane consumatoare cronic nuproduce rapid o simptomatologie de abstinen caracteristic. Se pot observauoare simptome care apar la cteva ore i pot dura 4 5 zile: anxietate,

44

iritabilitate, diminuarea apetitului, insomnie, tulburri ale fazelor REM (rapideye movements) ale somnului ...


Face obiectul legislaiei referitoare la stupefiante i psihotrope. Cannabisuleste inclus n Lista I i IV din Convenia Unic din 1961. Principiul activ -9THC tetrahidro-canabinolul i variantele sale estero-chimice au fosttransferate recent din lista I n lista II a Conveniei referitoare la substanelepsihotrope, din 1971.Pe piaa neagr este uor de procurat.

Denumiri vulgare

Hai, marihuana, ciocolat, tate, grifa, kif, costo, goma, mierda

Intoxicaie acut

Supradozarea canabinoidelor este rareori letal.n doze mari, poate provoca crize de anxietate, care n general se diminueazn termen de cteva ore.Existena unei adevrate psihoze datorate cannabisului este controversat.

Tratament

inerea sub observaie, ntr-un mediu linitit.

Intoxicaie cronic

Dei exist o mare varietate de studii n domeniu, nu s-a putut ajunge laconcluzia c, pe termen lung, consumul cronic ar fi cauza modificrilor psihicesau fizice.

45

COCAINA

Aciune farmacologic

Stimulant al sistemului nervos central. Aplicat local, se comport ca un agentvaso-constrictor i anestezic local.

Indicaie terapeutic

Actualmente, este foarte redus: se folosete doar ca anestezic superficial nORL i oftalmologie.


Terapeutic: local.Non-terapeutic: diferite ci, n funcie de diferitele moduri de prezentare:inhalare prin fumat, inhalare prin aspirare pe nas i parenteral.

Dependena fizic

Actualmente, se consider c produce dependen fizic (a se vedeasindromul de abstinen).

Dependen psihic

Da. Rapiditatea cu care se instaleaz depinde de calea de administrareutilizat, fiind mai precoce n cazul utilizrii prin inhalarea fumului de igarsau pe cale parenteral.

Toleran

Nu s-a stabilit nc.

Sindrom de abstinen

Dei mult timp s-a negat existena acestuia, astzi se consider c tabloulcaracterizat la nivel psihic prin deprimare, ncetinirea psihomotorie, letargia,iritabilitatea i tulburri ale somnului, i la nivel somatic prin tulburri decoordonare, senzaie de apsare, tahicardie, ameeli, reprezint un sindromautentic de abstinen.


46

Face obiectul legislaiei referitoare la stupefiante.n Lista I: Nu se elibereaz legal ca substan.n Lista III: Atunci cnd face parte din preparatele care nu conin mai mult de0,1% substan (B.O.E. 4-XI-81), poate fi eliberat pe baz de reetobinuit, cu excepia cazului n care se prezint n amestec cu psihotropecare fac obiectul unui regim special.Pe piaa neagr se poate gsi sub form de: sulfat de cocain, clorhidrat decocain i baz liber.

Denumiri vulgare

Coca, zpad, perica, pasta, crack, free-base, basuko.

Intoxicaie acut

Simptomatologia caracteristic unei hiperactiviti simpatice: tahicardie,palpitaii, transpiraie abundent, hipertermie, hipertensiune arterial,midriaz; ct i aritmii i convulsii. Uneori, se observ manifestri deliranteacute. Poate produce decesul datorit unui status epilepticus cu obstrucierespiratorie, aritmii sau hemoragie cerebral.Consumul se face pe cale intravenoas sau prin inhalarea fumului de igar;prezena unei anumite patologii organice preexistente (insuficiencoronarian, hipertensiune, diabet, etc) i administrarea n asociere cuproduse simpatomimetice sau cu heroina, poteneaz n mare msurposibilitatea apariiei complicaiilor.

Tratament

Nu exist un antagonist specific. Se poate administra diazepam intravenos,pentru a controla convulsiile, betablocante, pentru complicaiilecardiovasculare i neuroleptice, pentru manifestrile psihotice.

Intoxicaie cronic

Sunt frecvente modificrile endocrine. Chiar la doze care nu produc intoxicaieacut se poteneaz riscul de apariie a unor complicaii caracteristice. Altecomplicaii depind n mare parte de calea de administrare: atrofie sau necroza mucoasei nazale, n cazul inhalrii; simptome respiratorii, n cazulfumtorilor de baz liber; patologie infecioas i leziuni echimotice cufrecvente necroze, n cazul administrrii pe cale intravenoas.Poate produce puternice modificri ale personalitii, inclusiv manifestridelirante, dar manifestrile cele mai frecvente sunt tulburrile depresive,afectrile ciclotimice i probleme de concentrare.

47

Tratamentul dependenei

Se utilizeaz tehnici similare celor aplicate n cazul altor toxicomanii.Antidepresivele sunt produsele cele mai utilizate. Actualmente, se studiazmodul de utilizare a altor medicamente, de exemplu bromocriptina,amantadina sau litiul.

48

OPIACEE

Aciune farmacologic

Deprimante ale sistemului nervos central. Se pot clasifica n: agoniste pure(codeina, meperidina, metadona, heroina, agoniste pariale (buprenorfina);agoniste/antagoniste (mixte) (pentazocina, butorfanol) i antagoniste pure(naloxona, naltrexona)


Dureri acute sau cronice. Diaree acut cu colici dureroase (extras de opiu, difenoxilat, codein).Ameliorarea tusei seci, neproductive, care mpiedic pacientul s seodihneasc (codein).Tratamentul intoxicaiei acute i cronice.Utilizarea heroinei n scopuri terapeutice este ilegal.


Terapeutic: oral (comprimate, capsule, picturi, tablete, soluie, drajeuri,pliculee), rectal i injectabil.Non- terapeutic: oral, prin inhalarea fumului de igar, prin inhalarea prinaspirare, injectabil.

Dependena fizic

Da. Crete n intensitate direct proporional cu mrirea dozei.

Dependen psihic

Da.

Toleran

Se dezvolt rapid, dei pentru unele aciuni este n funcie de concentraiaopiaceului.

Sindrom de abstinen (sevraj)

Da. Apare att ca rezultat al ntreruperii administrrii acestor substane, ct ial administrrii unui antagonist specific (naloxona) sau a unui agonist antagonist (pentazocina) (a se consulta Manualul).

49


Majoritatea fac obiectul legislaiei specificate n Convenia Unic, din 1961referitoare la stupefiante.Se elibereaz pe baz de reet pentru stupefiante sau reet eliberat demedic - Eliberarea pe baz de reet de stupefiante n formule magistrale ispecializate, cu substane din Lista I. Formule magistrale i substane dinListele II i III. - Eliberare pe baz de reet medical, pentru specialiti farmaceuticecare conin substane din Listele II i III.n prezent, este opiaceul cel mai rspndit pe piaa neagr, dei exist i opia clandestin a reetelor i medicamentelor similare acestei substane.

Denumiri vulgare

Heroina: H, horse, cal, white lady, power, sugar, joz, papelina, linea, chute

Intoxicaie acut

Se produce de obicei la toxicomani atunci cnd i administreaz drogul cu opuritate superioar celei obinuite, n general pe cale intravenoas (i.v.).Simptomele cele mai caracteristice sunt: deprimarea respiratorie, edempulmonar acut, mioz punctiform, hipotensiune, cianoz, bradicardie icom, putnd ajunge i la oprirea respiraiei.

Tratament

Meninerea liber a cilor respiratorii. Provocarea vomei, dac se considerc a fost administrat pe cale oral. Administrarea i.v. a substanei naloxonareduce gradul de com i deprimarea respiratorie i cardio-circulatorieprodus de supradoz.

Intoxicaie cronic

Consumul continuu de opiacee (agoniti, agoniti pariali sau agoniti -antagoniti) atrage dup sine ntotdeauna dezvoltarea dependenei, care semanifest prin prezena simptomului de abstinen, la ntreruperea brusc aconsumului sau cnd se administreaz un antagonist.Principalele probleme organice deriv n primul rnd din utilizarea pe caleparenteral i obiceiul foarte rspndit printre utilizatorii de opiacee de a folosin comun materialul injectabil: hepatit, SIDA, flebit, endocardit, abcese,candidoze, septicemie.

50


Fentanyl Fentanyl 50 mcg/ml solutie injectabila

Metadona Sintalgon 2,5 mg comprimate

Morfina Morfin 0,02 g/ 1 ml soluie injectabil Skenan L.P. 10 mg capsule Vendal Retard 10, 30, 60, 100 mg comprimate

Petidina Mialgin 2 ml cu 100 .... soluie injectabil

Codein Codein 15 mg comprimate

Naloxona Hidrat de naloxona 0,4 mg / 1 ml soluie injectabil

Pentazocin Fortral 50 mg comprimate i soluie injectabil 30 mg

51

PRINCIPALELE INTERACIUNI NTRE SUBSTANELEPSIHOACTIVE

ALE AMFETAMINELOR CU:

Alcool

Nu se vor administra amfetamine persoanelor cu antecedente de alcoolism,nici simultan cu alcool.

Antidepresive triciclice

Teoretic, poteneaz efectul amfetaminelor, dei nu exist dovezi clinice nacest sens. n orice caz, trebuie evitat administrarea n asociere.

Barbiturice

Amfetaminele ntrzie absorbia intestinal a unor barbiturice, ca de exemplufenobarbital, atunci cnd se administreaz n asociere.

Benzodiazepine

Antagonizeaz efectul excitator al amfetaminelor asupra sistemului nervoscentral (SNC). Diazepamul este considerat eficace n tratamentulhiperactivitii care se manifest n intoxicaia cu amfetamine.

Bicarbonat de sodiu

n doze mari, bicarbonatul inhib eliminarea amfetaminelor, ceea ce ar puteapotena efectul acestora asupra SNC.

Carbonat de litiu

Litiul poate inhiba efectele amfetaminelor. Nu se cunoate mecanismul.

Haloperidol

Teoretic, haloperidolul poate inhiba efectele amfetaminelor, dei nu existdovezi clinice n acest sens.

Inhibitori ai Monoaminooxidazei (IMAO)

Nu se vor administra amfetamine n timp ce se face tratament cu IMAO i nicitimp de 14 zile de la ntreruperea acestuia.

52

Opiacee

Poteneaz efectele amfetaminelor, atunci cnd sunt administrate n asociere.

ALE BARBITURICELOR CU

Analgezice narcotice

Barbituricele pot mri toxicitatea meperidinei i reduce efectul metadonei; deaceea este necesar s se adapteze doza ambelor produse atunci cnd suntadministrate n asociere.

Corticoide

i pot pierde eficacitatea terapeutic atunci cnd se administreaz pe calesistemic mpreun cu barbituricele. Se recomand evitarea acestei asocieri,fie nlocuind barbituricul cu o benzodiazepin, fie mrind doza decorticosteroizi n funcie de evoluia clinic a pacientului.

Deprimante ale sistemului nervos central

Administrarea n asociere a barbituricelor cu unele substane deprimante aleSNC, ca de exemplu etanol, hipnotice sedative, analgezice narcotice,benzodiazepine i antihistaminice, poate provoca deprimarea SNC prinsedare excesiv, deprimare respiratorie i com, n funcie de dozele utilizate.

Fenilbutazona

Barbituricele ar putea reduce concentraiile serice de fenilbutazon, dei separe c nu este necesar s se evite administrarea n asociere a acestor douproduse.

Teofilina

Barbituricele pot diminua concentraiile serice ale teofilinei care, n unelecazuri, ar provoca o reducere a rspunsului terapeutic.

53

ALE BENZODIAZEPINELOR CU:

Alcool

Administrarea asociat produce potenarea efectelor deprimante asuprasistemului nervos central (SNC) i n special asupra activitii motorii. Trebuieevitat consumul de alcool atunci cnd se administreaz benzodiazepine.

Anticoncepionale

Administrarea n asociere a anticoncepionalelor sau a altor preparate careconin estrogeni cu anumite benzodiazepine ar putea duce la acumulareaacestora din urm. De asemenea, exist date conform crora unelebenzodiazepine, ca de exemplu temazepam, pot interaciona cuanticoncepionalele n sens invers, adic reducnd efectul anxiolitic.

Cimetidina

Poate mri nivelele serice ale diferitelor benzodiazepine, prin faptul c inhibmetabolismul acestora din urm. Modific metabolismul diazepamului,clordiazepoxidului, desmetilzepamului i probabil al alprozolamului itriazolamului, dei din unele studii reiese c ar putea interaciona i cu altebenzodiazepine.

Heparina

Poate provoca creterea nivelului fraciunii libere plasmatice abenzodiazepinelor, ceea ce poate genera pericolul de deprimare a SNC.

Levodopa

Se pare c benzodiazepinele exacerbeaz parkinsonismul unor pacieni trataicu levodopa. Nu se cunoate mecanismul.

Opiacee

Poteneaz efectul unor benzodiazepine ca de exemplu diazepam, producndo cretere a deprimrii SNC. Nu trebuie administrate n asociere.

Tutunul

Fumtorii se pot dovedi rezisteni la efectele benzodiazepinelor, datoritfaptului c tutunul crete gradul de metabolizare al acestora la nivelul ficatului.

ALE COCAINEI CU

54

Adrenalina

Efectele simpaticomimetice ale cocainei i adrenalinei se poteneaz reciproc.Este preferabil s nu se administreze concomitent.

Benzodiazepine

Benzodiazepinele, n special diazepamul, reprezint tratamentul de elecie ncazul convulsiilor secundare care se manifest n supradozarea cocainei.

Guanetidina

Din unele studii efectuate pe animale, reiese c substana cocain poateantagoniza efectele guanetidinei; nc nu s-au efectuat studii pe oameni.

Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)

Va trebui s se procedeze cu precauie atunci cnd se utilizeaz cocainampreun cu alte produse farmaceutice care poteneaz aciuneacatecolaminelor, ca de exemplu IMAO.

NTRE OPIACEE I

Alcool

Se poate produce o important deprimare a SNC atunci cnd seadministreaz n asociere opiacee i cantiti mari de alcool. Valorileplasmatice ale alcoolului, peste 500 mg/100 ml, este posibil s provoacecoma i decesul subiectului.

Cocaina

Antagonizeaz efectele opiaceelor. Nu sunt rare combinaiile de cocain-heroin ntre dependenii de droguri cu scopul de a diminua efecteleeuforizante ale cocainei sau cu scopul de a diminua efectele deprimante aleheroinei.

Fenitoina

Fenitoina acioneaz ca un inductor al sistemelor enzimatice microzomale; s-aobservat c eliminarea metaboliilor metadonei crete n mod semnificativ ncursul tratamentului cu fenitoin. Pacientul trebuie supus testelor clinice, datfiind faptul c este posibil producerea unui sindrom de abstinen acut.

Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO)

55

Meperidina i, n msur mai mare, alte analgezice narcotice, interacioneazcu IMAO. Simptomele sunt n general: agitaia, transpiraia intens, rigiditateai hipertensiunea; de asemenea s-a constatat com, probabil datoritpotenrii efectelor meperidinei.

Propanolol

Poteneaz toxicitatea opiaceelor, prin intermediul unui mecanismnecunoscut.

Rifampicina

Rifampicina reduce nivelele plasmatice de metadon. Este extrem deimportant s se in seama de aceast interaciune n cazul pacienilor supuitratamentului de dezintoxicare sau ntreinere cu aceast substan, deoarecepoate aprea un sindrom de abstinen.

56

ALTE SUBSTANE CU POTENIAL DE ABUZ

TRIHEXIFENIDIL

Aciune farmacologic

Anticolinergic. Acioneaz prin antagonizarea competitiv a aciuniiacetilcolinei (neurotransmitor) la nivelul receptorilor muscarinici centrali.n doze mari, poate stimula sistemul nervos central.


Antiparkinsonian: fazele iniiale ale maladiei Parkinson. Tratamentul efectelorextrapiramidale induse de alte medicamente (de exemplu antipsihotice).


Terapeutic: oral (cea mai frecvent).Non-terapeutic: oral.

Dependena fizic

Nu s-a constatat.

Sindrom de abstinen

La ntreruperea brusc a unui tratament prelungit, poate produce orecrudescen a simptomatologiei maladiei tratate i simptome ca deexemplu: anxietate, dificulti de vorbire sau nghiire, pierderea echilibrului,nelinite i dificultate de a adormi.

Toleran

Dup mai multe zile de tratament, poate aprea o anumit toleran la uneleefecte anticolinergice periferice, ca de exemplu senzaia de uscciune a gurii,constipaie, retenie urinar, etc.


Se elibereaz pe baz de reet medical obinuit.

57

Intoxicaie acut

Afecteaz n primul rnd sistemul cardiorespirator i sistemul nervos central.Se caracterizeaz prin stimularea central urmat de deprimare, stripsihotice cu dezorientare, incoeren, confuzie, halucinaii - n special vizuale,ataxie, agitaie, lips de coordonare muscular, stupoare, fotofobie, cretereatemperaturii corporale, anhidrozis, rubor cutanat, diminuarea sau absenareaciilor intestinale, tahicardie, convulsii, deprimare respiratorie, colapscardiorespirator.

Tratament

n intoxicaii pe cale oral, trebuie provocat voma cu maxim promptitudine,se va proceda la lavaj gastric i se va administra crbune activ.Se recomand monitorizarea continu electrocardiografic, a pulsului,respiraiei i temperaturii corporale (adesea supradoza produce hipertermie).Ca antidot al simptomatologiei anticolinergice periferice i centrale, se vaadministra FIZOSTIGMINA. Aduli: 1 3 mg pe cale I.V. lent, timp de treiminute. Copii: iniial 0,5 mg, adaptnd doza pn la un maxim de 2 mg, se varepeta, n caz de nevoie, la 20 60 minute.Convulsiile se pot trata cu Diazepam administrat intravenos. n caz dedeprimare respiratorie, se poate recurge la respiraie artificial cu administrarede oxigen.

58

METILFENIDAT

Aciune farmacologic

Stimulare a sistemului nervos central, similar cu amfetaminele.


Se utilizeaz mpreun cu alte mijloace ne farmaceutice (psihologice, sociale,etc.) n tulburrile datorate deficitului de atenie la copiii cu hiperkinezie.Narcolepsie.


Terapeutic: oral (comprimate).Non-terapeutic: oral.

Dependena fizic

Da.

Dependena psihic

Da.

Sindrom de abstinen

ntreruperea brusc a unui tratament prelungit poate da natere unui sindromde abstinen.

Toleran

Se poate produce dup un tratament prelungit, timp de mai multe luni.


Se elibereaz cu reet medical.Figureaz n lista II din Convenia de la Viena din 1971, referitoare lasubstanele psihotrope.

59

Intoxicaie acut

Se caracterizeaz n primul rnd printr-o suprastimulare a sistemului nervoscentral, nsoit de simptomatologie simpaticomimetic acut: vom, agitaie,confuzie, euforie, hiperreflexie, tahicardie, hipertermie, convulsii, aritmiicardiace, com.

Tratament

Nu exist un antidot specific. Tratamentul este simptomatic i de susinere. Seva proceda imediat la golirea stomacului prin lavaj gastric. Se vor monitorizafunciile respiratorie i circulatorie. n intoxicaiile severe, se va administra unbarbituric cu aciune de scurt durat.

60

PEMOLINA

Aciune farmacologic

Stimulare a sistemului servos central.


Se utilizeaz mpreun cu alte mijloace ne farmaceutice (psihologice, sociale,etc.) n tulburrile datorate deficitului de atenie la copii cu hiperkinezieNarcolepsie.Epuizare psihic i fizic.


Terapeutic: oral (comprimate, suspensie).Non-terapeutic: oral.

Dependena

Dat fiind similitudinea cu alte psihostimulente, se poate considera cpemolina este susceptibil de a produce dependen fizic i psihic.


Se elibereaz cu reet medical. Figureaz n lista IV din Convenia de laViena din 1971, referitoare la substane psihotrope.

Intoxicaie acut

Se caracterizeaz n primul rnd printr-o suprastimulare a sistemului nervoscentral, nsoit de simptomatologie simpaticomimetic: vom, agitaie,confuzie, euforie, hiperreflexie, tahicardie, hipertermie, convulsii, aritmiicardiace, com.

Tratament

Nu exist un antidot specific. Tratamentul este simptomatic i de susinere. Seva proceda imediat la golirea stomacului prin lavaj gastric. Se va monitorizafuncia respiratorie i cea circulatorie.

61

Programul UE PHARELupta mpotriva drogurilor

Editat de Ministerul de Interne prin Centrul de Resurse JuridiceData publicrii: Noiembrie 2002

Coninutul acestui material nu reprezint neaprat poziia oficial a UniuniiEuropene

Se poate actionaServiciile de sanatate fata n fata cuMinisterul Sanatatii Spania

IntroducereFATA N FATA CU PARINTII NGRIJORATIDATORATE CONSUMULUI DE OPIACEE

DATORATE CONSUMULUI DE SUBSTANTE INHALANTEINTOXICATIE ACUTA

DATORAT CONSUMULUI DE AMFETAMINEA. INTOXICATIE ACUTAB. TULBURARI DELIRANTE

DATORATE CONSUMULUI DE COCAINAB. TULBURARI DELIRANTERETINETI CA

DEZINTOXICAREA DE COCAINAN CAZUL UNEI RECIDIVE

Dependenta de substanteCriterii diagnosticeTolerantaToleranta ncrucisataSindrom de abstinenta sau sevrajulActiune farmacologicaIndicatie terapeuticaIndicatie terapeuticaCale de administrareDependenta fizica sau somaticaDependenta psihicaTolerantaSindrom de abstinenta (sevraj)Denumiri vulgareIntoxicatie acutaTratamentIntoxicatie cronicaSpecialitati farmaceuticeIndicatie terapeuticaCale de administrareDependenta fizicaDependenta psihicaTolerantaSindrom de abstinentaDenumiri vulgareIntoxicatie acutaTratamentIntoxicatie cronicaSpecialitati farmaceuticeIndicatii terapeuticeCale de administrareDependenta fizicaDependenta psihicaTolerantaSindrom de abstinentaDenumiri vulgareIntoxicatie acutaTratamentIntoxicatie cronicaSpecialitati farmaceuticeCANNABIS

Indicatie terapeuticaCale de administrareDependenta fizicaDependenta psihicaTolerantaSindrom de abstinentaDenumiri vulgareIntoxicatie acutaTratamentIntoxicatie cronicaIndicatie terapeuticaCale de administrareDependenta fizicaDependenta psihicaTolerantaSindrom de abstinentaDenumiri vulgareIntoxicatie acutaTratamentIntoxicatie cronicaTratamentul dependenteiIndicatii terapeuticeCale de administrareDependenta fizicaDependenta psihicaTolerantaSindrom de abstinenta (sevraj)Denumiri vulgareIntoxicatie acutaTratamentIntoxicatie cronicaSpecialitati farmaceuticeAntidepresive tricicliceBarbituriceBenzodiazepineBicarbonat de sodiuCarbonat de litiuHaloperidolOpiaceeCorticoideDeprimante ale sistemului nervos centralFenilbutazonaTeofilinaAlcoolAnticonceptionaleCimetidinaHeparinaLevodopaOpiaceeTutunulBenzodiazepineGuanetidinaCocainaFenitoinaPropanololRifampicinaIndicatii terapeuticeCale de administrareDependenta fizicaSindrom de abstinentaTolerantaIntoxicatie acutaTratamentIndicatii terapeuticeCale de administrareDependenta fizicaDependenta psihicaSindrom de abstinentaTolerantaIntoxicatie acutaTratamentIndicatii terapeuticeCale de administrareDependentaIntoxicatie acutaTratament

ghid pentru medicul de familie

Documents