ghid de tratament al hemofiliei
TRANSCRIPT
GHID DE TRATAMENT AL HEMOFILIEIMaterial prelucrat dupa protocolul Federatiei Mondiale de Hemofilie (WFH)
Editia 2-a, 2012
1
CUPRINS
Mod de transmitere, forme de boala, loc de singerare, Principii de asistenta.Ingrijirea comprehensiva, fitness, terapie adjuvantaSubstitutia profilactica, terapia la domiciliuMonitorizare, controlul dureriiChirurgia si asistenta dentara in hemofilieAbordare genetica, vaccinari, hemofilia la virstniciDiagnosticul de laboratorAgenti hemostaticiTratamentul unor hemoragii specificeComplicatiile hemofilieiInhibitorii Complicatii legate de transfuzie si complicatii infectioaseNivelul factorului plasmatic si durata de administrare
2
INTRODUCERE
Coagulopatie X lincata: se transmite prin cromozomul X prezent atit la femei cit si la barbati; femeile cu afectarea cromozomului sunt purtatoare iar barbatii prezinta boala; mutatia genelor factorilor VIII ( Hemofilie A) si IX (Hemofilie IX);
Apare la 1 din 100 000 nasteri; 400 000 hemofilici in lume; 80-85 % hemofilie este reprezentata de hemofilie A; Afecteaza barbatii de partea materna; 1/3 din cazuri mutatii spontane fara istoric familiar; Singerarea mai ales in articulatii sau musculatura;
FORME Severa < 1 UI/dl factor sau sub 1 %; se manifesta cu singerare spontana ( fara
trauma); Moderata 1-5 UI/dl sau 1-5 % nivel factor: ocazional spontan, singerare la
trauma sau chirurgie; Usoara: 5-40 UI/dl sau 5-40% nivel de factor; singerare severa la trauma sau
chirurgie majora;
LOCURI DE SINGERARE Serioase: articulatii ( hemartroze); muschi: in special in compartimente adinci
(iliopsoas, antebrat, gambe); membrane mucoase din gura, gingii, nas si tract genitourinar;
Amenintatore cu viata: intracranial, git, faringe, gastrointestinal; Hemartrozele (70-80% din singearari): glezne, genunchi, cot ( mai frecvente);
mai rar in: umar, pumn, coxofemural; Muschi (10-20%); Alte singerari majore:5-10 %; Sistem Nervos Central < 5%;
PRINCIPII DE ASISTENTA Scop principal: previne singerarea cu substitutie; Asistenta comprehensiva; Pacientii prezinta tipic AURA inainte de semnele fizice; Determina locul de singerare inainte de administrarea factorului; Daca locul de singerare amenintator cu viata: administreaza factorul inainte
de investigatiile diagnostice; Card pentru situatii de urgenta in care se specifica: severitatea bolii, status
inhibitori, tipul de medicatie folosit, dozele initiale in singerarea severa, moderata sau usoara si datele de contact ale medicului care se ocupa de pacient;
Administrarea de desmopresina DDAVP creste de 3-6 ori nivelul de baza a factorului la pacientii cu forma usoara sau moderata; Testeaza raspunsul individual la DDAVP;
Abordarea venoasa: fluturasi cu ace 23 sau 25, presiune 3-5 min dupa venopunctura;
3
Foloseste terapia adjuvanta; Daca singerarea nu se opreste cauta inhibitorii;
Prevenirea singerarii se face prin adm preventiva de factor; Terapia la domiciliu poate fi efectuata numai in formele usoare/moderate de
singerare; Exercitii regulate pentru inbunatatirea conditiei fizice;
Se evita activitatile care cauzeaza traume; Se monitorizeaza regulat starea de sanatate a pacientului; Se evita medicamentele care altereaza coagularea exceptind unele cox 2 inhibitori
si paracetamolul;Nivelul de factor trebuie crescut inainte de procedurile invazive;
Igiena orala buna;
INGRIJIREA COMPREHENSIVAEchipa multidisciplinara cuprinde:
hematolog, asistenta coordonatoare: educa, primul contact pentru familie, poate evalua si
acorda primul ajutor; expert musculoscheletal ( fizioterapist, ortoped, reumatolog); specialist laborator , expert psihosocial, specialist in durerea cronica, dentist, genetician, hepatolog, infectionist, imunolog, ginecolog, consilier vocational.
Resurse: laborator de coagulare pentru determinarea nivel factor de coagulare si inhibitor; sursa de factori de coagulare derivati din plasma sau recombinanti cit si de agenti
hemostatici: DDAVP si acid tranexamic; Daca nu exista factori de cuagulare: acces la plasma sau crioprecipitat; Acces la dispozitive de imobilizare sau de ajutor; Protocol individual de tratament pentru a se asigura continuitatea daca personalul
medical se schimba; Echipa comprehensiva trebuie sa aiba resurse pentru a sprijini familia in
greutatile zilnice; Stabilirea unei legaturi de durata cu pacientii creste complianta la tratament.
FUNCTII ALE PROGRAMULUI DE INGRIJIRE COMPREHENSIVADe a oferi asistenta coordonata in timpul spitalizarii sau in ambulator:
sa fie vazuti de toti membrii din echipa 1/an adult si de 2/an copii pentru examinare hematologica, musculoscheletala, psihosociala si dezvoltare si sa se redifineasca planul de management;
4
Planul de management se va trimite la toti cei implicati in ingrijire; Sa se educe pacientii si membrii de familie in vederea asigurarii necesitatilor
pacientului; Sa se culeaga date despre locul de singerare, tip si dozele de tratament
administrate, determninarea evolutiei pe termen lung, complicatii legate de tratament si proceduri chirurgicale.
Informatiile sunt culese intr-un registru computerizat si vor fi aduse la zi de o persoana desemnata.
Datele culese vor ajuta la : serviciile de audit, informeaza despre resursele alocate si promoveaza colaborarea dintre centre; promoveaza cercetarea in colaborare cu alte centre de hemofilie.
FITNESS SI ACTIVITATEA FIZICA Se va incuraja activitatea fizica cu atentie pe forta musculara, coordonare,
greutate corporala si incredere in sine; Densitatea osoasa poate fi scazuta in hemofilie; Pentru pacientii cu disfunctie musculopscheletica activitatile de purtare a greutatii
care promoveaza densitatea osoasa vor fi incurajate in limita sanatatii articulare permise;
Vor fi incurajate sporturile non-contact: innot, bicicleta, golf, badminton, plimbatul etc. si descurajate cele cu contact crescut sau coliziune; se vor incuraja programele sportive organizate; se va consulta fizioterapeutul;
Articulatiile tinta vor fi protejate cu dispozitive in timpul activitatii mai ales daca pacientul nu este acoperit cu factor de coagulare;
Activitatile vor fi reinitiate gradual dupa singerare pentru a preveni resingerarea;
TERAPIA ADJUVANTA Importanta cind resursele de factor sunt limitate; Masuri de prim ajutoar: in plus fata de cresterea nivelului de factor sa se adm
DDAVP in hemofilia usoara; PRICE (protectie cu splint, repaus, gheata (ice) si ridicare membru (elevation); Fizioterapie/reabilitare dupa singerare musculoscheletala sau la cei cu artropatie
hemofilica; Agenti antifibrinolitici ( tranexamic acid, epsilon aminocaproic acid) sunt
eficienti in singerarea mucoasa si extractii dentare; Anumiti COX 2 inhibitori pot fi folositi cu precautie dupa o singerare acuta sau in
artrita cronica;
SUBSTITUTIA PROFILACTICA Previne singerarea si distructia articulatiei si trebuie sa fie scopul terapiei pentru
conservarea functiei musculoscheletale; S-a demonstrat eficacitatea profilaxiei chiar daca nivelul de factor nu este
totdeuna mai mare de 1% ( 1 UI/dl);Defininitii in protocolul se terapie substitutiva cu factor:
Episodic ( on demand) : tratament adm in timpul singerarii evidente clinic;
5
Profilaxie continua ( profilaxie primara): tratament regulat continuu initiat in absenata boli articulare documentate la examenul fizic, imagistic si inceput inaintea celei de a 2-a singerari intr-o articulate mare inainte de virsta de 3 ani;
Profilaxie secundara: tratament regulat continuu inceput dupa a 2-a sau mai multe singerari intr-o articulatie mare, dar inainte de documentarea clinica sau radiologica a unei noi singerari articulare;
Profilaxie tertiara: tratament substitutiv regulat inceput dupa debutul unei singerari articulare documentate la examinarea clinica si radiografii simple ale articulatiei afectate;
Profilaxie intermitenta/periodica: tratament adm pentru prevenirea singerarii pe perioada nu mai mare de 45 de saptamini pe an.Nota: continuu inseamna intentia de a trata 52 sapt/an si de a primi cel putin 45 saptamini (85%) din anul in consideratie; Articulatii mari : glezne, genunchi, sold, cot, umeri;
Nu este clar cit timp ramin pe profilaxie in tranzitia spre perioda de adult; unii iau in considerare profilaxia si la adultul tinar;
La pacientii cu singerare repetata mai ales in articulatiile mari se pot adm profilaxii de scurta durata (8 saptamini) pentru a intrerupe ciclul de singere.
Aceste 8 saptamini pot fi combinate cu fizioterapie intensiva sau sinoviorteza. Profilaxia nu reverseaza modificarie cronice din articulatioe dar scade frecventa
singerarii si incetineste progresia bolii articulare imbunatatind calitatea vietii. Profilaxia este folosita in tarile cu resurse mari pt ca sunt costisitoare dar pe
termen lung scad cheltuielile; in tarile sarace doze mai mici de profilaxie date mai frecvent pot fi o optiune.
DOZE DE ADMINISTRARE Protocol MALMO 25-40 UI/kg/doza administrate de 3 ori/sapt in HA si de
2/saptamina in HB; Protocoalele trebuie individualizate in functie de virsta, acces venos, tip de
singerare, activitate si disponibilitatea de factor; optiune la copil: profilaxie o data pe saptamina si escaladeaza in functie de
singerare si abord venos; Administrarea de factor profilactic este mandatorie inainte de angajarea in
activitati cu risc crescut de injurie;
TERAPIA LA DOMICILIU Permite acces imediat, precoce la tratament si scade internarile si complicatiile,
stabilitate la scoala si serviciu, posibilitatea de a calatori; Trebuie supravegheata de echipa si initiata dupa educatie si instruire; Instruirea: cunostinte despre hemofilie, complicatii, primele masuri de jutor,
calcularea dozelor, preparare, depozitare, adm, tehnica aseptica, venopunctie, inregistrarea dozelor in scris, aruncarea acelor. Se recomanda un program de instruire si certificare.
Caietul pacientului trebuie sa includa: data, locul singerarii, doza si numarul de lot a produsului utilizat si efectele adverse; la vizite se cere caietul si se completeaza in registrul din spital;
6
La copii PORT A Cath (dispozitiv de acces venos inplantat) daca fac profilaxie dar exista risc de infectie, tromboza.
MONITORIZAREA STATUSUL DE SANATATE SI EVOLUTIE Evaluarea standardizata anuala- determinare longitudinala, identifica noi
probleme in stadii precoce si modifica planul de ingrijire; Pacientul trebuie revazut de echipa dupa singerare severa; Vor fi evaluate si educatia revazuta: probleme legate de abordul venos,
hemostaza, folosirea de substitutie si raspunsul la acestea, statusul musculoscheletal ( afectarea si functia articulara, evaluare radiologica anuala); infectiile transmise de infectii HIV, HCV, HBV si altele ( vezi la complicatii); prezenta inhibitorilor, statusul psihosocial global; sanatatea dentara si orala;
SCORURI SPECIFICE HEMOFILIEI PENTRU A MASURA AFECTAREA SI FUNCTIA ARTICULARA:
Afectare articulara: WFH Physical Examination score (aka Gilbert score); HJHS ( hemophilia joint health score)
Radiologice: Pettersson score, MRI si scor ecografic Activitate: HAL (hemophilia activities list), PedHAL ( paeditric hemophilia
activities list), FISH (functional independence score in hemophilia)Pentru mai multe informatii vezi WFH Compendium of Assessment Tools www.wfh.org/assessment_tools
CONTROLUL DURERII La copii anestezice locale pentru abordul venos; Sigerarea acuta in articulatie:
1.paracetamol- daca nu este eficient: 2. COX 2 inhib (celecoxib, meloxicam, nimesulide si altele) sau paracetamol plus codeina (3-4/zi) sau paracetamol plus tramadol (3-4 ori/zi), daca nu este eficient: 3. morfina produs cu eliberare scurta, creste preparatul cu eliberare scurta daca se adm mai mult de 4/ziNota: inhib COX 2 cu grija la HTA sau disfunctie renala;
Durerea postoperativa: In coordonare cu anestezist; initial morfina IV sau alt narcotic analgetic apoi opioid oral ca tramadol, codeina, hydrocodone; la scaderea durerii se adm paracetamol.
Durerea datorita artropatiei hemofilice cronice: COX 2 inhib, chirurgie ortopedica daca durerea foarte mare.
CHIRURGIA SI PROCEDURIEL INVAZIVE Consultare cu echipa multidisciplinara, anestezist cu experienta in afectiunile cu
singerare, laborator disponibil pentru dozare de factor si inhibitori; Dupa procedura cauta inhibitorii; Asigura cantitati adecvate de factor pentru intervetie si perioada prevazuta de
revenire dupa chirurgicalizare;
7
DEFINITIA UNEI HEMOSTAZE ADECVATE PENTRU PROCEDURILE CHIRURGICALE:
Excelent: singerarea intra si post operatorie sub 10%: nu necesita in plus substitutie cu factor, produsele de singe administrate ca la un pacient non hemofilic;
Bun: singerare intra sau post operatorie 10-25%: interventie ca mai sus; Fair/Slab: singerare intra sau post operatorie 25-50%; adm extra fact VIII/IX sau
agenti bypassing sau creste cantitatea de componente de singe de 2 ori fata de necesitatile anticipate;
Poor/ foarte slab: singerarea >50%; hipotensiune neasteptata, creste cantitatea de produse de singe mai mult de 2 ori fata de cantitatea anticipata;Nota: in afara de pierderea de singe se apreciza si valoarea hemoglobinei si numarul de mese eritrocitare administrate; procedurile chirurgicale pot fi minore sau majore; cele din urma reclama suport hemostatic cel putin 5 zile dupa interventie;
Pacientii cu forma usoara de boala sau cei care primesc substitutie intensiva cu factor pentru prima data dezvolta anticorpi care vor fi cautati intre 4-12 saptamini dupa operatie;
Adm de concentrate de factor / agenti hemostatici se face si inainte de punctie lombara, endoscopii, biopsii sau determinari arteriale (Astrup);
ASISTENTA DENTARA Pentru a preveni singerarile gingivale; Examinarea dentara incepe de la eruptia primilor dinti; Spalarea de 2 ori pe zi a dintilor cu perie moale; pasta de dinti cu flor in zonele
deficitare; Examinare ortodontica intre 10-14 ani; Tratamentul dentar se poate face sub anastezia daca se face o acoperire cu
substitutie 20-40%; planul de substitutie inainte de interventie il face hematologul;
Foloseste epsilon aminocaproic acid sau tranexamic acid pt a reduce nevoia de factor;
Masuri hemostatice locale; celuloza oxidizata si pelicula de fibrina; Sa evite alimentele solide, clatire cu apa calda cu sare timp de 5-7 zile; Singerare prelungita, tumefactie, tulburari de deglutie se prezinta imediat la
hematolog/dentist; Paracetamol pentru durere.
TESTARE GENETICA, CONSILIERE SI DIAGNOSTIC PRENATAL Purtatoarele (femeile) au aprox 50 % factor; cele care au intre 40-50% factor
tendinta la singerare; foarte rar lyonizare (femei cu hemofilie severa); pentru acestea pilule de control al sarcinii si agenti antifibrinolitici;
Factorul VIII creste in timpul sarcinii; Mamele, surorile si fiicele pacientului cu hemofilie: trebuie sa se determine
factorul VIII, mai ales inainte de interventii chirurgicale; Testare genetica pentru purtatori la membrii familiei si diagnostic prenatal
8
(mutatie DNA based) Sexul fatului poate fi determinat: PCR din plasma /ser matern dupa 7-9 sapt de
gestatie sau US de la 11 sapt de gestatie; Diagnostic prenatal din vilozitatile corionice intre sapt 9-14 de gestatie;
amniocenteza 15-17 sapt de gestatie; Pt purtatoarele cu fact< 50: suport hemostatic in timpul procedurilor de
diagnostic prenatal; Nasterea de noi nascuti supecti de hemofilie: determina factor VIII trimestru
III de sarcina inainte de nastere la purtatoare; daca <50%: substitutie inainte de nastere; evita la nou nascut procedurile traumatice in timpul nasterii.
VACINARI Pacientii cu afectiuni ale singerarii trebuie vaccinati subcutanat sau IM numai
daca se face substitutie; IM: dupa o doza de factor administrat inainte cu 5 min se aplica gheata, se foloseste ac 25-27; apoi presiune locala pentru 5 min; nu se adm polio, MMR ( vaccin viu) la cei cu HIV;
Cei cu HIV primesc vaccin antipneumococic si anual contra gripei; Toti pacientii cu hemofilie vor primi vaccin pentru hep A si B dar acestea nu
sunt atit de eficiente le pacientii cu HIV;
PROBLEME PSIHOSOCIALE Asistentul social sau alti membri ai echipei vor furniza informarii despre
dimensiunea psihologica, economica; Se vorbeste cu copiii; Nu sunt ignorati fratii sanatosi; Cauta simptome de depresie; ofera ajutor prin asociatii care se ocupa de problema
lor.
SEXUALITATEA Singerarea musculara, exp. ileopsoas poate rezulta din activitate sexuala. Disfunctia sexuala poate fi tratata cu sildenafil, tadalafil care insa inhiba usor
agregarea plachetara, cauzind epistaxis prin congestie nazala.
HEMOFILIA LA PACIENTII VIRSTNICI Densitatea minerala osoasa poate fi scazuta la care contribuie manifestarile
artropatice, lipsa miscarii, atrofia musculara; Activitatile de purtare greutati trebuie incurajate; Suplimentare vitamina D si calciu sau terapie cu bifosfonati; Obesitatea: BMI > 25-30 kg/m2 accentuieaza alte complicatii; refera la
dietetician; HTA: au de 2 ori mai multa HTA decit populatia generala; sa se mentina TA
149/90; Diabet zaharat: injectiile subcutanate cu insulina nu produc hemoragie locala; Hipercolestorelemia: determina colesterol total, HDL, LDL; ratia col/HDL sa nu
fie mai mare de 8;
9
Boala cardiovasculara: pentru sindrom coronar acut necesitind interventie cardiaca percutanata: corectie cu concentrata de factor inainte si 48 de ore de la interventie; se evita adm mare de factor pentru prevenirea trombilor oclusivi; se poate administra heparina conform protocoaleor cardiologice de tratament; se pot folosi inhibitori de glicoproteina Ib/IIIa (abciximab, tirofiban); se prefera accesul prin artera radiara decit prin cea femurala; concentrat de factor se adm pe timpul terapiei antitrombocitare aprox 2 saptamini tintind nivel de 30 UI/dl; nu se recomanda folosirea indelungata a aspirinei.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Teste screening: TS, trombocite, PT, APTT; Pregatirea pacientului: excesul de lipide din singe sau folosirea de aspirina
poate modifica coagularea ca si efortul excesiv inainte de venopunctie sau stresul; Singele se examineaza in primele 4 ore de la recoltare si se mentine la
temperatura intre 20-25 C; se recolteaza dupa aplicarea garoului in 1 min, nu se colecteaza de pe cateter cu heparina; se recolteaza pe citrat, proportia citrat singe 1:9; se intoarce eprubeta usor pentru mixare; daca nu se poate lucra, plasma saraca in trombocite poate fi inghetata la – 30C pt citeva saptamini;
Prepararea de PPP( plasma saraca in trombocite): centrifugare 1700g 10min la temperatura camarei; PPP poate fi tinuta la tem camerai 20-25 C inainte de testare; nu se analizeaza plasma hemolizata;
PT APTT BT TROMBNormal normal Normal Normal NormalHemof A si B normal Prelung Normal NormalVWD normal Normal sau
prelungitNormal sau prelungit
Normal sau scazut
Defect tromb normal Normal Normal sau prelungit
Normal sau redus
Nota: formele usoare de boala nu pot fi detectate; aceleasi modificari ca in hemofilie apar si in deficienta de FXI, FXII, prekalicreina sau kininogen cu greutate moleculara mare.
Studiile de corectie: se folosesc pt a determina daca modificarile de coagulare sunt datorita deficientei de factor sau prin anticoagulanti circulatori sau din cauza inhibitorilor.
DETERMINAREA DE FACTOR Se face la diagnostic si pentru monitorizarea tratamentului; monitorizarea
inainte si dupa administrarea tratamentului; Revenire clinica redusa sau/si reducerea duratei de viata a factorului administratat
denota prezenta de inhibitori; Pt a testa calitatea crioprecipitatului; Pentru testarea purtatorilor; testarea genotipica este mai buna;
10
Detrminarea bazata pe APTT este cea mai folosita: plasma deficienta in factor VIII sau IX trebuie sa aiba sub 1 % factor; pentru a valida rezultatul se cer 3 dilutii diferite a plasmei de referinta cu monstra de singe de testat; o singura dilutie nu este satisfacatoare si poate fi modificata de prezenta inhibitorilor; trebuie folosita o curba de calibrare analizind dilutii aditionale;
In formele usoare de hemofilie se folosesc mai multe tipuri de determinare;
TESTAREA INHIBITORILOR Suspiciunea de inhibitori: daca APTT prelungit nu este corectat mixind plasma
pacientului cu PNP (pooled normal plasma); Cel mai frecvent inhibitor este lupus anticoagulant care nu este directionat catre
factorii de coagulare si care trebuie exclus; Rezultatul APTT cind se mixeaza singele cu plasma normala este dificil de
interpretat mai ale in hemofilia cistigata cind APTT se corecteaza total in prezenta anticorpilor fata de fact VIII;
Cei mai multi inhibitori aparuti dupa tratament arata dupa mixare un model de APTT intermediar intre APTT-ul celor 2 materiale ( plasma si monstra de la bolnav) dar se prelungeste daca se incubeaza la 37 C inca 1-2 ore; confirmarea ca inhibitorul impotriva unui factor de coagulare necesita un test special;
Testul Nijmegen specificitate si sensibilitate mai mare decit Bethesda original: buffered PNP este mixata cu plasma si incubata la 37 C; dupa 2 ore se masoara fact VIII rezidual prin compararea cu o mixtura de buffered PNP si plasma deficienta in factor VIII care a fost si ea incubata cu mixtura anterioara; cind acrtivitatea reziduala este sub 25% plasma pacientului se retesteaza folosind dilutii; titru > 0,6 BU/ml este clinic semnificativ;
Folosirea corecta a echipamentului si a reactivilor: asigurarea calitatii prin control de calitate interne si extern.
AGENTI HEMOSTATICI
CONCENTRATE DE FACTOR VIII WFH recomanda folosirea de derivati de plasma viral inactivate sau concentrate
recombinate in loc de plasma sau crioprecipitat in bolile congenitate de coagulare (WFH Guide for assessment of cloting factor concentrates; Updates of registry of Clotting Factor Concentrates);
WFH nu-si exprima preferinta pentru produse recombinante fata de produsele derivate din plasma;
Concentratele derivate din plasma produse “to Good Manufacturing Practice, GMP”reclama: selectia donatorilor, testarea acidului nucleic la donatori (NAT test); tipul si numarul proceselor de inactivare virala si sau/ pasii de excludere; riscul de mediere a prionilor ramine;
Selectia produsului: puritatea produsului si inactivarea/eliminarea virala;Concentratele cu puritate scazuta dau reactii alergice
Pentru tratamentul hemofiliei B : factor IX nu concentrat protrombinic pt ca risc de tromboza;
11
Inactivarea virala/eliminarea: tratament de incalzire (heat) si cel cu solvent/detergent ;
Concentratele de factor VIII apar in WFH Registry of clotting Factor Concentrates; in absenta inhibitorilor fiecare unitate /kg creste nivelul fact cu 2% ( 2 UI/dl);
Durata de viata a fact VIII este 8-12 ore; nivelul de factor din singe se masoara dupa 15 minute pt a verifica doza calculata;
Formula de calcul: nivel dorit de factor x G x 0,5 ( 50 Kg x 40 (IU/dl dorit) x 0,5 Factorul VIII se adm IV incet 3ml/ min la adulti si 100 U pe min la copil;
Este bine sa se foloseasca tot flaconul odata reconstituit Administrarea continua: se determina de mai multe ori nivelul si se ajusteaza
administrarea in functie de nivel; factorul poate sta in solutia de PEV 24-48 ore; Factorul IX: pentru hemofilia B sub forma de concentrat pur de fact IX sau
concentrat de complex protrombina (II, VII, IX, X); foloseste forma pura care nu da CID sau tromboza;
1 unitate /kg ridica nivelul cu 1 IU/dl si durata de viata 18-24 ( ridica mai putin nivelul dar dureaza mai mult); verifica nivelul la 15 min de la administrare; forma recombinata ridica nivelul seric numai cu 0,8 UI/dl la adult si 0,7 UI la copil; pentru a calcula doza se multiplica Kg cu nivelul seric la care se doreste ( exp 70 kg x 40 (nivelul); se adm incet IV 3 ml/min adulti si 100 UI/min la copii; daca se foloseste PPC se administreaza de obicei in jumatate din doza calculata pt fact IX; poate fi administrata , forma pura si continuu; reactiile alergice apar in prezenta de inhib la fact IX;
ALTI PRODUSI PLASMATICI WFH sprijina folosirea de concentrate de factor fata de FFP si crioprecipitat.
Acestea din urma nu sufera proceduri de inactivare virala avind risc de infectie si reactii alergice crescut mai ales la adm repetate.
Se iau urmatoarele masuri pentru a scadea acest risc: carantinarea produsului pina cind donatorii sunt retastati HIV, HBV SI HCV; testare NAT ( testarea acid nucleic).
FFP( PLASMA PROASPATA SI INGHETATA) Contine toti factorii de coagulare dar crioprecipitatul este preferabil pentru
hemofilie A . Prin tratare excesiva antivirala se distrug factorii si VWF. Se folosesc numai in situatii exceptionale cind nu exista concentrate;
1 ml de FFP contine 1 unitate de factor de coagulare. Este dificil sa se obtina cu FFP nivele mai mari de 30 UI/DL de fact VIII si 25 UI/DL fact IX;
Doza de start este de 15-20 ml/kg;
CRIOPRECIPITATUL Este precipitatul insolubil care se obtine din FFP si contine fact VIII (3-15 UI/dl),
VWF, fibrinogen, FXIII dar nu si FIX si FXI. Supernatantul rezultat este plasma saraca in crioprecipitat si contine ceilalti factori de coagulare ca VII, IX, X si XI.
Nu este recomandat in tratamentul hemofiliei decit in lipsa de concentrat de factor.
12
O Unitate de crioprecipitat din 200-250 ml FFP contine 70- 80 UI de FVIII intr-un volum de 30-40 ml.
DESMOPRESIN DDAVP Analog sintetic de vasopresina care ridica nivelul de FVIII si de VWF; Tratamentul de electie in hemofilia usoara si moderata ridicind nivelul de factor
la cel terapeutic evitind costurile si riscurile concentratului de factor; nu are valoare in hemofilia B numai in A.
Fiecare pacient trebuie testat inainte si dupa folosire pentru ca exista diferente insemnate intre indivizi.Raspunsul la adm intranasala este si mai variabil; este folositor mai ales la purtatori pentru preventie si sunt date ca poate fi folosit in travaliu sau post partum.
Nu se foloseste in pre sau eclamsie unde nivelele de VWF sunt deja mari. Poate fi folosit in controlul singerarii din alte afectiuni congenitale ale
trombocitelor pentru ca reduce timpul de singerare. Decizia de a folosi DDAVP se bazeaza pe concentratia de factor, nivelul atins si
durata tratamentului cerut. Se poate administra IV ( forma cu 4 micrograme/ml), Subcutan ( 15
micrograme/ml) sau intranasal (150micrograme/ doza spray); O singura doza de 0.3 micrograme/kg IV sau subcutan creste nivelul de
factor VIII de 3-6 ori. IV DDAVP se dilueaza in 50- 100 ml ser fiziologic si se adm in 20-30 min
raspunsul peak apare la 60 min dupa adm IV sau sc. Administrarea la intervale scurte si repetate scade raspunsul (Tahifilaxie);
Daca se doreste nivel mai mare de factor pe timp mai indelungat se prefera concentratul de factor.
Infuzia rapida determina: tahicardie, eritem, tremor si discomfort abdominal. La administrrea intranazala: peste 40 de kg cite un puf in ficare nara si sub 40
KG numai intr-o nara. Avind efect antidiuretic apare retentia de apa si hiponatremia; la doze repetate se cere osmolaritatea plasmatica si nivelul de NA.
Se foloseste cu precautie la copil numai peste virsta de 2 ani ( risc de convulsii). Cu precautie la pacientii cardiovasculari.
ACIDUL TRANEXAMIC Agent antifibrinolitic inhiba activarea plasminogenului in plasmina; protejeaza
stabilitatea cheagului fiind folosit in afectiuni hemoragipare; nu previne formarea hemartrozelor dar se foloseste pentru singerarile cutanate si mucoase orale, epistaxis, menoragie; mai ales in chirurgia dentara la eruptie.
Se administreaza ca tablete orale de 3-4 ori pe zi , IV de 2-3 ori pe zi sau ca apa de gura.
Efecte secundare: greata , varsaturi, diaree care se rezolva cu scaderea dozelor. Se adm lent IV pt ca produce ameteala si hipotensiune; excretat renal se reduc
dozele in insuficienta renala. Nu se foloseste in hematurie, pericol de uropatie obstructiva si nu se foloseste in
chirurgia toracica. Se poate asocia concentratelor de factor.
13
Exacerbeaza tromboembolismul in Hemofilia B cind se adm cu concentrate de protrombina; daca totusi este necesar trebuie sa existe 12 ore intre adm de concentrat trombocitar sau acid tranexamic. Contrar cind se asociaza cu rFVIIa scade rata de tromboembolism.
ACIDUL EPSILOAMINICAPROIC Mai putin utilizat si mai toxic decit a.tranexamic. Se adm la adulti oral sau IV la 4 sau 6 ore in doza maxima de 24g/zi. Exista si
sirop de 250 mg/ml. Efecte secundare sunt gastrointestinale.La doze mai poate apare miopatie sau
mioglobinurie la citeva saptamini de la adm. dar care se rezolva la intreruperea tratamentului.
TRATAMENTUL UNOR HEMORAGII SPECIFICE Masura generala: in cazul unei hemoragii interne masive se determina
hemoglobina care se corecteaza in timp ce se iau alte masuri; Determina stabilitatea hemodinamica (puls, TA);
HEMARTROZELE( HEMORAGIA IN ARTICULATII) Definitie: pierderea rapida a mobilitatii la care se adauga durere, tumefactia si
caldura tegumentului supraiacent; aura poate preceda manifestarea; prima manifestare caldura locala urmara de pierderea mobilitatii;
Reaparitia hemoragiei: inrautatirea modificarilor in timpul tratamentului sau la 72 ore de la oprirea lui;
Articulatie tinta: 3 sau mai multe singerari spontane intr-o perioada consecutiva de 6 luni;
Dupa singerare: pozitia favorita flexia; dupa aceea spasmul muscular; Scopul tratamentului: oprirea hemoragiei, cit mai devreme de la aura; evalueaza
pacientul clinic; eco si RX rareori indicat; adm doza adecvata de factor din tabel; determina raspunsul la tratament; instruieste pacientul sa nu foloseasca membrul, aplica compresie si ridica mambrul afectat; imobilizeaza cu dispozitiv pina la disparitia durerii; pune gheata 15-20 min din 6 in 6 ore; daca singerarea nu se opreste adm inca o doza de factor: ½ doza in hemofilia A la 12 ore si ½ doza la 24 ore in Hem B;
Daca hemartroza dureaza mai mult de 3 zile: cauta inhibitori, artrita septica, fractura;
Reabilitarea: odata cu ameliorarea tumefactiei si a durerii sa schimbe pozitia membrului si sa incerce sa extinda gradat; se poate ajuta cu asistenta pasiva fina; se incurajeaza activitatea articulatiei pt a preveni atrofia muculara si prevenirea pierderii mobilitatii; exercitii active si training proprioceptiv pina cind articulatia este restabilita si semnele de sinovita acuta au disparut; daca exercitiul este progresiv nu este nevoie de factor inainte de exercitiu;
Definitia raspunsului la tratament in hemartroza acuta: Excelent: lipsa durerii in 8 ore si altor semne nenecisitind o alta administrare de
doza; Buna: la fel ca mai sus dar necesita inca o doza in cele 72 de ore de la producere;
14
Moderata: reducere modesta a durerii si a tumefiereii in primele 8 ore necesintind mai mult de o repetare a dozei in primele 72 de ore;
Fara raspuns: fara imbunatatire sau cu inrautatire in primele 8 ore de la accident. Nota: definitiile se refera la pacientii fara inhibitori.
ARTROCENTEZA Atrocenteza ( aspirarea singelui din articulatie) se considera cind: singerare tensa
fara inbunatatire dupa 24 de ore de tratament; durere care nu se amelioreaza; compromitere neurovasculara; cresterea temperaturii locale sau a temperaturii sistemice cu supiciune de artrita septica;
Se considera prezenta de inhibitori la persistenta singerarii daca s-a administrat corect factorul; exlude prezenta de inhibitori inainte de atrocenteza;
Se face precoce, in conditii aseptice si se efectueaza sub protectie de nivele de 30-50 IU/dl factor de coagulare mentinute timp de 48-72 de ore; in prezenta de inhibitori se folosesc factori de substitutie adecvati;
Se foloseste un ac de 16, articulatia se imobilizeaza cu compresie usoara; repaus 24-48 ore dupa; apoi se initiaza fizioterapie ca mai sus.
HEMORAGIA MUSCULARA In orce muschi de la intindere sau lovitura; Definitie: singerare in musculatura determinata clinic sau imagistic asociata cu
durere si tumefactie; determina de obicei compromitere neurovasculara cu pierderea functiei;
Muschi ileopsoas; risc de paralizie femurocutanata, crurala si nerv femural; compartimentele superoposterior si posterior al membrului inf: injurie de nerv tibial sau peroneal; grupul flexor al bratului: risc de contractura ischemica Volkmann; pot apara singerari si in musculatura superficiala, biceps, triceps, gastrocnemius, quadriceps si muschii gluteali;
Creste nivelul factorului rapid de la primul semn de disconfort sau imediat dupa trauma; daca exista semne de compromitere neurovasculara mentine nivelele de factor 5-7 zile; odihneste si ridica membrul; imobilizeaza cu dispozitive si mobilizeaza treptat, gheata 15-20 min la 6 ore; repeta adm de factor pentru 2-3 zile sau atit cit trebuie mai ales daca sindr. de compartimet sau daca necesita reabilitate complexa;
Monitorizeaza continuu pentru compromitere neurovasculara; poate e nevoie de fasciotomie;
Determian hemoglobina si corecteaza; Incepe fizioterapie cind durerea scade gradual pina la restabilirea fortei
musculare si a functiei; Reaparitia sau cresterea durerii inseamna resingerare in timpul fizioterapiei si
trebuie reevaluare;
HEMORAGIA IN M. ILEOPSOAS Este unica in felul ei; Durere in abdomenul inferior, inghinal sau lombar sau durere la extindere dar nu
la rotatia articulatiei soldului;
15
Poate fi insotita de parestezie in partea medie inghinala sau alte semne de compresiia nervului femural ca pierderea reflexului patelar si slabiciune in quadriceps;
Poate mima apendicita acuta ca semnul Blumberg pozitiv; Creste imediat nivelul dec factor si mentine 5-7 zile; tine la pat in spital;
ambularea este interzisa; Confirma diagnosticul imagistic US, CT sau RMI; Incepe mobilizarea la disparitia durerii si extensia articulatiei sold; Reia activitatea la disparitia completa a simptomelor; Daca persista defict neuromuscular ofera suport ortopedic in continuare;
HEMORAGIA SNC/ TRAUMATISMUL CRANIAN Urgenta medicala; trateaza inainte de evaluare; Toate traumatismele craniene, durere severa brusca ( singerare perimedulara) si
cefaleea seminificativa trebuie tratata ca hemoragie in SNC; nu astepta rezultatele radiologice;
Creste imediat nivelul de factor , dozele ulteriore in functie de rezultatele imagistice.
Mentine nivelul de factor pina la aflarea etiologiei. Daca este dovedita afectarea SNC: mentine nivelul de factor 10-14 zile; Hemoragia intracraniana poate fi o indicatie de profilaxie secundara prelungita
( 3 la 6 luni) mai ales acolo unde exista risc crescut de recurenta ( exp. in prezenta de infectie HIV);
Reclama spitalizare imediata si evaluare. Se executa CT sau MRI cranian precum si examen neurologic.
HEMORAGIA FARINGE SI REGIUNEA GITULUI Este urgenta pt ca duce la obstructia cailor repiratorii. Ridica imediat nivelul de factor si mentine pina la rezolvarea simptomelor. Este esentiala spitalizarea si observarea de catre specialist. La pacientii cu amigdalita pe linga tratamentul bolii se indica substitutie cu
factor.
SINGERAREA GASTROINTESTINALA Creste imediat nivelul de factor si mentine nivelul pina cind se opreste
hemoragia si se defineste etiologia; Se poate prezenta ca hematemeza, hematochezie sau melena; Se determina regulat hemoglobin si se trateaza anemia sau socul. Trateaza cauza hemoragie. EACA sau tranexamic acid pot fi filosite ca adjuvante la pacientii cu HA sau
HB care nu au primit complex protrombinic. Hemoragia abdominala incluzind cea retroperitoneala se manifesta ca durere
abdominala, distensie si poate fi confundata cu infectii sau boli chirurgicale. Se poate manifesta si ca ileus paralitic. Se fac studii radiologice.
16
Ridica imediat nivelul de factor si mentine pina cind etiologia este stabilita. Consulta specialistul.
HEMORAGIA OFTALMICA Dupa trauma sau infectie; Creste si mentine nivelul de factor conform tabelului. Consulta oftalmolog.
HEMORAGIA RENALA Trateaza hematuria nedureroasa cu repaus la pat si hidratare viguroasa (3 l
/m2) pentru 48 de ore. Nu da DDAVP in timp ce il hidratezi. Creste nivelul de factor daca asociaza durere sau hematurie macroscopica si
urmareste cheagurile din urina si obstructia urinara. Nu folosteste agentii antifibrinlitici. Consulta un urolog mai ales daca se repeta.
HEMORAGIA ORALA Consulta dentist sau specialist maxilofacial pentru cauza hemoragiei. Cauze frecvente: extractia, singerarea gingivala prin igiena precara si trauma. Tratament local: presiune locala cu compresa timp de 15 min, sutura or
inchiderea ranii, aplicarea de agenti locali hemostatici, antibiotice daca hemoragie gingivala prin lipsa de igiena;
EACA sai acid tranexamic ca si apa de gura; adm paracetamol pt durere. Agentii antifibrinolitici nu se folosesc daca pacientii au fost tratati anterior cu
concentrate de complexe protrombinice; Poate fi nevoie de cresterea nivelului de factor; Sfatuieste pacientul sa nu inghita singele si sa nu foloseasca alte ape de gura decit
la 1 zi de la oprirea singerarii; Trateaza anemia daca este cazul.
EPISTAXISUL Pozitioneaza pacientul cu capul in fata ca sa nu inghita singe si cere sa sufle usor
cheagurile ; Aplica pansament cu gheata si presiune pe partea moale a narinei timp de 10-
20 min. Substitutia de factor numai daca singerarea recurenta sau nu se opreste. Foloseste antihistaminice si decongestionante la singerari alergice sau
infectioase. Trateaza anemia daca este cazul. Agenti antifibrinolitici aplicati local pot sa ajute. Consulta medic ORL daca singerare persistenta sau recurenta; Tamponamentul anterior sau posteror poate fi necesar. Epistaxisul poate fi prevenit crescind umiditatea in mediu si aplicind geluri
sau solutii care care sa conserve umiditatea mucoasei.
17
SINGERARILE IN TESUTURILE MOI In cele usoare si nu adinci: gheata si presiune fara factor; Daca severa , compartimente sau spatii periculoase, adm factor. Hemoragiile in compartimente deschise (scrot, peritoneu, fese, inghinal)
cauzeaza pierderi masive de singe; adm imediat factor si monitorizeaza hemoglobina.
LACERATIILE SI ABRAZIUNILE Curata si aplica presiune; Daca laceratiile adinci ridica factorul si apoi sutureaza. Cind se scot firele se ridica concentratia de factor.
COMPLICATIILE HEMOFILIEI Complicatii musculoscheletale
Cele mai frecvente: articulatiile de la extremitati; in functie de severitatea bolii singerarile pot fi frecvente fara cauza aparenta; la copii apar de obicei cind incep sa mearga; netratate corect: deteriorare progresiva a articulatiei si afectarea muschilor, pierderea functiei, atrofie musculara, durere, deformarea articulatiei si contractura;
Sinovita Dupa hemartroza acuta sinoviul devine imflamat, hiperemic si friabil; lipsa de
control a sinovitei duce la hemartroze repetate; in timpul acestui stadiu e nevoie de protectie cu imobilizare si compresie puternica; se interzic activitatile pina cind tumefactia si temperatura locala revin la normal; in unele cazuri cox 2 inhibitorii pot fi de folositori; miscarile din articulatie pot fi prezervate la inceput;
Diferentierea dintre sinovita si hemartroza se poate face prin examen clinic detailat;
Prezenta hipertrofiei sinoviale poate fi vizualita la examen ecografic sau MRI. Radiografiile simple si MRI a ajuta la definirea extensiei modificarilor osteocondrale.
Prin singerari repetate sinoviul devine imflamat si hipetrofiat si articulatia apare tumefiata ( nu este foarte in tensiune sau dureroasa), acesta este sinovita cronica. Daca tumefactia continua sa creasca apare alterarea artriculatiei, atrofie musculara, pierderea miscarilor si se instaleaza artropatia cronica hemofilica.
Scopul tatamentului este de a deactiva sinoviul cit de repede pentru a preserva functia articulara;
Optiunile de tratament includ: substitutie cu factor de coagulare adm ideal in frecventa si doza cit sa previna resingerarea; daca avem destul concentrat se indica o perioada scurta de 6-8 saptamini de profilaxie secundara cu fizioterapie intensiva;
Fizioterapia include: exercitii zilnice pentru a creste forta musculara si a mentine mobilitatea articulatei; modalitati de a reduce imflamatia si training functional; un curs de cox 2 inhib; imobilizarea cu dispozitive permite miscarea dar limiteaza miscarile pina la limita in care sinoviul permite, prevenind singerarea;
Sinevectomia
18
Se considera in cazul sinovitei cronice care persista si cind singerarile nu se pot controla prin alte cai.
Optiunile includ: sinoviorteza chimica sau radioizotopica si sinvectomie artroscopica sau deschisa;
Forma nechirurgicala este de preferat; Sinevectomia radioizotopica folosind un beta emitator pur este foarte eficienta,
are efecte secundare reduse si poate fi efectuata in ambulator; este suficienta o singura doza de factor pentru o singura injectie de izotop; reabilitarea este mai putin intensa decit dupa cea chirurgicala dar este necesara; daca nu exista posibilitati pt sinevectomia izotopica se face cea chimica cu rifampicina sau clorhidrat de oxitetraciclina: injectii saptaminale pina cind se contoleaza sinovita; se face cu xilina pentru ca sunt dureroase si se adauga analgezice orale si o doza de factor inainte de fiecare sedinta; este urmta de reabilitare;
Forma chirurgicala de sinevectomie necesita cantitati mari de factor si reabilitare intensa; se practica cind cele 2 metode mentionate nu pot fi efectuate sau nu sunt disponibile;
Atropatia cronica hemofilica Se poate dezvolta oricind dupa decada 2-a de viata sau mai devreme; odata cu
pierderea cartilajului apar contracturile tesutului moale, atrofia musculara si deformitatile angulare; pierdera motilitatii duce la pierderea functiei; cu cit deterioarea progreseaza apare fibroza sinoviului si a capsulei; apoi anchiloza articulatiei si durerea initiala mare dispare;
Radiografic: modificarile vizibile sunt numai cele date de modificarile osteocondrale tirzii;
Ecografic sau la MRI: modificari precoce ca ingustarea spatiului articulat, eroziuni osoase, chisturi osoase subcondrale, colapsul suprafetelor articulare;
Scopul tratamentului este de a imbunatati functia articulara, diminua durerea si a ajuta pacientul sa isi continue activitatea normala;
Optiuni de tratament in artropatie cronica hemofilica: depind de stadiu, simptomele pacientului, resurse: analgezice cox 2 inhibitori; fizioterapie supravegheata pentru a mentine forta musculara si abilitatea functionala; se poate da profilaxie secundara daca prezinta singerari frecvente
Alte masuri conservative: aplicarea de dispozitive pentru corectarea deformitatii, sustinerea ortopedica a articulatiei durerose si instabile, dispozitive de mers sau pentru mobilitate care scad presiunea pe articulatia bolnava, adaptari la domiciliu, scoala si comunitate;
Daca aceste masuri conservative nu functioneaza se prefera interventia chirurgicala: tratamentul contracturilor, artroscopie, osteotomie pentru corectarea deformitatilor angulare, protezare, sinevectomia cotului, artrodesa genunchiului;
Fiecare procedura necesita substitutie cu cantitati mari de factor si fizioterapie energica;
PRINCIPII DE FIZIOTERAPIE/ MEDICINA FIZICA IN HEMOFILIE Fizioterapeutul si terapistul ocupational trebuie sa faca parte din echipa; ei
trebuie sa se implice de la diagnosticul pacientului;
19
Rolul lor: determinarea locului de singerare acuta, examinari regulate permanent si mai ales inainte de interventie; educatie: a pacientului si a familiei in legatura cu complicatiile; tratamentul singerarii acute, a modificarilor cronice folosind hidroterapia, gheata, caldura, stimulare nervoasa electrica, ultrasunete etc.
Pseudotumorile Reprezinta complicatii care pot compromite membrul sau viata pacientului, Unice hemofiliei; apar datorita tratarii inadecvate a singerarilor in tesuturile moi,
in musculatura adiacenta osului care poate fi afectat secundar. Apar mai ales la nivelul oaselor lungi sau pelvis; Daca nu sunt tratate cresc enorm cauzind compromiterea structurilor nervoase si
fracturi patologice; pot fistuliza prin tesuturile supraiacente; Diagnostic: gasirea unei tumori sau masa localizata; radiologic: masa in tesutul
moale cu distructie osoasa adiacenta; CT si MRI ofera o evaluare completa; Tratamentul depinde de marime, rata de crestere si efectul pe structurile
invecinate; Optiuni: substitutie, monitorizare, aspirare si ablatie chirurgicala Abordare: 6 saptamini de substitutie cu factor dupa MRI; daca scade continua cu
factor si repeta MRI pentru 3 cicuri; procedeaza in continuare la ablatie daca tumora este redusa;
Se poate si cu aspiratie, injectie cu fibrina, embolizare arteriala si radioterapie; Excizia chirurgicala incluzind amputatia membrului este necesara in tumorile
mari mai ales daca erodeaza osul; Cele mai periculoase sunt localizate abdominal;
Fracturile Mai frecvete la hemofilici din cauza reducerii activitatii; mai ales in juriul
articulatiilor unde miscarea este limitata; Tratamentul consta in administrare imediata de factor; se creste nivelul de factor
la 50% si se mentine timp de 3 zile; se pot mentine si nivele mai mici dar atunci durata de adm creste la 10-14 zile pina cind fractura devine stabilizata; nu se pune bandaj circumferential preferind dispozitivele de fixare; se evita imobilizarea prelungita; odata cu stabilizarea fracturii incepe fizioterapia;
PRINCIPII DE CHIRURGIE ORTOPEDICA IN HEMOFILIE Ortopezii trebuie sa aiba experinta la pacientii hemofilici; se folosesc intaritori
locali ca fibrina pe a preveni singerarea; post operator: monitorizare si calmante in doze mai mari; incepe programul de reabilitare care decurge mai incet ca la persoanele normale;
INHIBITORII Sunt anticorpi de tip IgG care neutralizeaza factorii de coagulare si reprezinta cea
mai severa complicatie; Se suspecteaza prezenta lor cind pacientul nu raspunde la tratament desi a
raspuns anterior; in acest caz durata de viata a factorului este profund afectata; Apar mai ales la pacientii cu hemofilie severa intr-un procent de 20-30 % din
cazuri si numai in 5-10 % din cazurile cu hemofilie forma medie si usoara;
20
Durata de aparitie in formele severe este de 3 ani de la inceperea tratamentului iar in formele usoare si medii apar in jurul virstei de 30 ani;
Prezenta inhibitorilor nu modifica tipul si frecventa de singerare in formele severe dar formele moderate si usoare pot deveni severe ca manifestare;
In formele usoare si medii prezenta de inhibitori se manifesta ca in forma cistigata de hemofilie cu singerari mucoase, cutanate, urogenitale si gastrointestinale;
Inhibitorii apar rar ( 5%) in HB; Confirmarea prezentei de anticorpi se face in laborator prin metoda Nijmegen; La copii se vor determina inhibitorii odata dupa fiecare 5 zile de expunere pina
la 20 de zile de expunere; dupa fiecare 10 zile de expunere cind pacientul este expus intre 21-50 de zile si cel putin de 2 ori pe an la cei care sunt expusi pina la 150 de zile;
Pentru adulti care au mai mult de 150 de zile de expunere se determina inhibitorii la 6-12 luni si ori de cite ori pacientul nu raspunde adecvat la substitutie;
Se masoara de asemenea la cei care au fost tratati intensiv cu factor mai mult de 5 zile in timpul a 4 saptamini de la ultima administrare;
Se determina inainte de operatie; Inhibitor cu raspuns scazut nivel < 5 BU/ml si inhibitor cu raspuns inalt > 5
BU/ml; Inhibitorii responderii inalti tind sa persista; chiar daca nivelul lor scade daca
pacientul nu este tratat cu factor exista un raspuns anamnestic recurent cu cresterea lor in 3-5 zile dupa readministrea de factor;
Inhibitorii in titru scazut pot dispare;Controlul singerarii: Comunica cu centrele cu experienta; Abordare: a) pacientii cu titre scazute: se creste cantitatea de factor administrat;
b) pacientii care au avut titre mari dar in prezent au titre mici se trateza ca mai sus dar se determina titru peste 3-5 zile pt a vedea daca nu au raspuns anamnestic;
Factorul VIII porcin poate fi folosit la unii pacienti sau agenti de bypass ca VII a recombinant si PCC ( concentrat de complex protrombina) incluzind forma activata (APCC); pacientii pot raspunde diferit la cei 2 agenti, se indica forma de preparat pantru raspunsul cel mai bun;
Poate apare un raspuns anamnestic la pacientii cu HB care au auvut inhibitori la folosirea de APCC sau PCC;
Terapia imunosupresiva pentru inhibitori nu este definita, nu este consens in acesta problema;
REACTIILE ALERGICE LA PACIENTII CU HEPATITA B Pina la 50 % din pacientii cu hemofilie B au reactii severe la administrarea
factorului IX, de la reactii severe alergice pina la anafilaxie; aceste reactii pot fi primul semn de dezvoltare a inhibitorilor;
Pacientii noi diagnosticati cu hemofilie B, in special cei cu istoric familial sau cu defecte genetice care predispun la dezvoltarea de inhibitori trebuie tratati in spital in timpul adm primelor 10-20 de tratamente; reactiile pot sa apara si mai tirziu dar sunt mai putin severe;
21
INDUCEREA TOLERANTEI IMUNE La pacientii cu forma severea de hemofilie A eradicarea inhibitorilor se poate face
prin terapia de inductie a tolerantei imune (ITI); Inainte de terapie ITI pacientii responderi inalti trebuie sa evite produsele de
factor VIII pentru ca nivelul inhibitorilor sa scada si pentru a evita cresterea anamnestica persistenta; asa cum s-a notat unii pacienti dezvolta un raspuns anamnestic la moleculele inactive de factor VIII ca si la APPC.
Regimul optim de administrare ( produsul sau doza) pentru terapia ITI nu s-a stabilit; s-au incercat doze de 50 IU/Kg si 200 IU/Kg care s-au soldat cu singerari in ramura cu doza mai mica;
Raspunsul la ITI este mai putin favorabil la pacientii cu hemofilie usoara sau moderata;
Experienta ITI in hemofilia B cu inhibitori este limitata. Principiul de tratament este acelasi dar rata de succes mai mica mai ales daca asociaza si diateza alergica.
Pacientii cu hemofilie B cu inhibitori si cu reactii severe alergice in antecedente dezvolta sindrom nefrotic in timpul ITI care poate sa nu fie reversibil. Alternativ se pot folosi agenti imunosupresivi.
Pacientii care trec la concentrate noi: la majoritatea pacientilor nu se produc inhibitori; daca totusi apar ei dispar la intreruperea administrarii produsului nou.
Pacientii care trec la un preparat nou trebuie monitorizati pentru dezvoltarea de inhibitori.
COMPLICATII LEGATE DE TRANSFUZIE SAU ALTE COMPLICATII INFECTIOASE
Cele mai recente studii arata ca transmiterea HIV, HBV si HCV prin concentrate de factor a fost aproape in totalitate eliminata; se datoreaza selectarii atente a donatorilor si a plasmei, pasilor eficienti virucizi din procesul de fabricare a concentratelor si tehnicilor de diagnostic sensibile pentru detectia diferitilor patogeni.
De 2 decade se folosec produsele recombinante care au redus si mai mult riscul.Principii de asistenta a infectiei HIV in hemofilie
Toti pacientii tratati cu produse din plasma trebuie testati HIV la 6-12 luni;diagnosticul, consilierea si tratamenul se face la fel ca la pacientii cu HIV fara hemofilie.Principii de tratament al infectie HCV in hemofilie
Investigatiile includ: serologie anti HCV, PCR la cei care sunt pozitivi la testul serologic, genotipare HCV la cei care sunt PCR pozitivi;
Tratamentul standard este PEG-INF si ribavirin care da raspuns la 61% din hemofilici; genotipul 1 si coinfectia HIV ofera un raspuns slab la terapia mentionata;
Unde erdicarea HCV nu poate fi atinsa se procedeaza la urmarire la 6-12 luni;Principii de terapie al infectie HBV la hemofilici
Pacientii fara imunitate HBV vor fi vaccinati cu vaccin anti HBV. Se determian seroconversia protectiva de dupa vaccinare; pacientii la care nu s-a obtinut seroconversie vor fi revaccinati cu doza dubla de vaccin.
Principii de asistenta a infectiei bacteriene in hemofilie
22
Factorii de risc pentru infectia bacteriana sunt accesul venos, insertia de cateter, artroplastia chirurgicala si alte interventii chirurgicale; se evita aspiratia articulatiei si atunci cind se va face se asigura masuri drastice de asepsie si substitutia cu factor;
Singerarea intirzie vindecarea si agraveaza infectia; Controlul sursei de infectie este de o mare importanta.
NIVELUL FACTORULUI PLASMATIC SI DURATA DE ADMINISTRAREAlegerea protocoalelor de substitutie cu factor
Variaza pe glob in functie de disponibilitati; substitutia cu doze mici adreseaza numai articulatiile tinta si deformitatile articulare; cu doze mari se evita afectarea articulara cronica dar dozele optime inca nu sunt stabilite; studiile observationale care documenteaza modifcarile musculoscheletale sunt importante; variaza si dozele pentru profilaxie;
Dozele obisnuite folosite pentru profilaxie sunt intre 25-40 UI/KG de 2-3 ori pe saptamina in tarile care isi permit; in situatia tarilor cu buget limitat se folosesc doze de.
Strategilei pentru substitutia cu factor 10-20 UI/kg de 2 -3 ori pe saptamina variaza in functie de intensitate si de virsta;
Profilaxie primara (inainte de singerarea celei de a 2-a articulatie)
Dezvoltare neuromusculara si psihosociala aproape de normal
De la diagnostic
Profilaxie secundara ( dupa singerarea in a 2-a articulatie
Boala musculoscheletala minima
Aproximativ de la 5 ani
Profilaxie tertiara (dupa debutul bolii articulare)
Imbunatateste activitatile zilnice
Aprox. De la 10-15 ani
Profilaxie pe termen scurt Imbunatateste articulatia tinta
De la 5 ani
Tratament episodic Tratamentul durerii si a singerarii serioase
De la debut
NIVELE PLASMATICE DE FACTOR SUGERATE SI DURATA TRATAMENTULUI IN TARILE FARA LIMITARE DE BUGET
Hemofilie A Hemofilie BTipul de hemoragie
Nivel de dorit IU/dl
Durata in zile Nivel dorit (IU/dl)
Durata in zile
Articulatie 40-60 1-2 sau mai mult daca raspuns inadecvat
40-60 1-2 sau mai mult daca raspuns inadecvat
Musculatura superficiala fara compromitere neurovasculara
40-60 2-3 sau mai mult daca raspuns inadecvat
40-60 2-3 sau mai mult daca raspuns inadecvat
23
exceptind m.ileopsoasIleopsoas si alta zona musculara profunda cu compromitere neuromusculara
Initial: 80-100Mentin: 30-60
1-23-5, citeodata ca profilaxie secundara in timpul recuperarii
60-8030-60
1-23-5, citeodata ca profilaxie secundara in timpul recuperarii
SNC/cap Initial 80-100Ment: 50
1-78-21
60-8030
1-78-21
Faringe/git Initial 80-100Ment: 50
1-78-14
60-8030
1-78-14
gastrointestinal Initial 80-100Ment: 50
7-14 60-8030
7-14
Renal 50 3-5 40 3-5Laceratii profunde
50 5-7 40 5-7
Chirurgie (majora)
Preop: 80-100Post op: 60-80 40-60 30-50
1-34-67-14
Preop 60-80Postop : 40-60 30-50 20-40
1-34-67-14
Chirurgie ( minora)
Preop: 50-80Postop 30-80 1-5 depinde de
oprocedura
Preop:50-80Postop:30-80 1-5 depinde de
procedura
NIVELE PLASMATICE DE FACTOR SUGERATE SI DURATA TRATAMENTULUI IN TARILE CU LIMITARE DE BUGET
Hemofilie A Hemofilie BTipul de hemoragie
Nivel de dorit IU/dl
Durata in zile Nivel dorit in IU/dl
Durata in zile
Articulatie 10-20 1-2 sau mai mult daca raspuns inadecvat
10-20 1-2 sau mai mult daca raspuns inadecvat
Musculatura superficiala fara compromitere neurovasculara exceptind ileopsoasa
10-20 2-3 sau mai mult daca raspuns inadecvat
10-20 2-3 sau mai mult daca raspuns inadecvat
Ileopsoas si alta zona musculara profunda cu compromitere
Initial: 20-40Intretinere: 10-20
1-23-5, citeodata ca profilaxie secundara in
15-3010-20
1-23-5, citeodata ca profilaxie secundara in
24
neuromusculara timpul recuperarii
timpul recuperarii
SNC/cap Initial 50-80Ment: 30-50 20-40
1-34-78-14
50-8030-5020-40
1-34-78-14
Faringe/git Initial 30-50Ment: 10-20
1-34-7
30-5010-20
1-34-7
Gastrointestinal Initial 30-50Ment: 10-20
1-34-7
30-5010-20
1-34-7
Renal 20-40 3-5 15-30 3-5Laceratii profunde
20-40 5-7 15-30 5-7
Chirurgie (majora)
Preop: 60-80Post op: 30-40 20-30 10-20
1-34-67-14
Preop 50-70Postop: 30-40 20-30 10-20
1-34-67-14
Chirurgie ( minora)
Preop: 40-80Postop 20-50 1-5 depinde de
procedura
Preop: 40-80Postop: 20-50 1-5 depinde de
procedura
25