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Gestione dello stravaso di farmaci antiblastici: il ruolo

del farmacista ospedaliero nella stesura di linee guida per una

corretta e appropriata prevenzione: trattamento e

allestimento del kit

“La preparazione centralizzata dei farmaci antiblas tici”24 ottobre 2006

Dott.ssa Paola PaochiServizio di Farmacia

Istituto Europeo di Oncologia

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza

•Farmaci vescicanti, irritanti, neutrali

• Cause concomitanti

• Come prevenire…

• Come trattare…

• Antidoti

• Cortisonici?

• Kit di emergenza

• Documentazione

ONCOLOGIA

MOLECOLE BIOLOGICHE

TERAPIA CONVENZIONALE

PROBLEMATICHESTRAVASO

STRAVASO

FUORIUSCITA ACCIDENTALE DI UNFARMACO ANTIBLASTICO DA UN VASO

NELLO SPAZIO PERIVASCOLARE E SOTTOCUTANEO DURANTE LA

SOMMINISTRAZIONE PER DIFFUSIONE O INFILTRAZIONE DIRETTA

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

STRAVASO DI FARMACI ANTIBLASTICI

Gravi danni cellulariNecrosi e infezioni

Adeguata preparazione culturale e tecnica del personale sanitario

Misure preventiveCorretta somministrazione

Riconoscimento tempestivoTrattamento mirato delle complicanze insorte

Documentazione

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

In letteratura …..

0.45 - 6.4% dei pazienti [1,2] *

In children, 1800 extravasations occurred over sixmonths after 16380 intravenous infusions of diverse

substances (11%)40 (0.24%) of these resulted in tissue necrosis [3]

[3] Cox e altri “The management of cytotoxic-drug e xtravasation: guide-lines drawn up by a working party for the Clinical Oncological So ciety of Australia” Med J Aust

148: 185-189, 1988

[1] Laughlin RA, e altri “The management of inadvertent subcutaneous adriamycin infiltration” Am J Surg 137: 408-412,1979[2] Barlock AL e altri “Nursing management of adriamycun extravasation” Am J Nurs 79: 94-96, 1979

Inoltre in altri dati di letteratura si è riscontrato che nella popolazione pediatrica la percentuale può arrivare al 58%

delle somministrazioni endovenose effettuate **

* Dato riferito a soli farmaci antiblastici o a tutte le soluzioni somministrate e.v.?

** www.extravasation.org.uk

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Questi dati tuttavia non riflettono la vera incidenza

del fenomeno stravaso

lo stravaso non viene riconosciuto

lo stravaso non viene documentato

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

• Riassumendo

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Alcune definizioni……

Neutrale

Irritante

VescicanteNecrotizzante

Irritazione intravascolareUlcerazione

Necrosi del tessuto

DistrofiaArtrofia

Danno a nerviDanno a muscoli, legamenti, giunture

Perdita di funzionalità del braccio

L’amputazione puòessere necessaria

Contattare il chirurgo plastico

Dolore locale Sensazione di brucioree/o Segni di infiammazione localeEventuali flebiti

Nessuna necrosi

rapida inattivazione e metabolizzazione

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione OrticariaPossibile

sensazione di resistenza

all’infusione

Cambiamento della qualità di infusioneALTRO

Normalmente buonoSolitamente è

presenteGeneralmente assente o

lentoREFLUSSO EMATICO

Può apparire lungo il decorso della vena

Probabilmente noSevero, generalmente si presenta

immediatamenteEDEMA

Generalmente noGeneralmente no

Si sviluppa in modo insidioso generalmente

dopo 48-96 oreULCERAZIONE

Una striatura rossa e in rilievo si manifesta normalmente entro pochi minuti nella

maggior parte dei casi lungo la linea venosa

di infusione. Ha l’aspetto di una

chiazza a forma di alveare

Tutta la lunghezza della vena può

apparire arrossata o scura

Eritema a chiazze o intorno al sito di

inserzione dell’ago, non sempre presente al

momento dello stravaso, normalmente si

manifesta 6-12ore più tardi

ERITEMA

Normalmente non c’è dolore

Sensazione di dolore e

rigonfiamento lungo la vena

Dolore severo o bruciore che dura minuti o ore ed eventualmente si calma ; generalmente

si verifica mentre il farmaco viene

somministrato e intorno al sito di infusioone

DOLORE

FLARE REACTIONIRRITAZIONE DELLA VENASTRAVASOPARAMETRO

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Potenziali meccanismi di danno

La fuoriuscita di un fluido a livello dello spazio sottocutaneo va a comprimere i vasi sanguigni, provocando una parziale ostruzione venosa e successivamente occlusione arteriosa.

Se questo fenomeno permane a lungo può incorrere morte cellulare e necrosi

tissutale

IPEROSMOLARITA’

COMPRESSIONE MECCANICA

TOSSICITA’ CELLULARE DIRETTA

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Potenziali meccanismi di danno

IPEROSMOLARITA’

COMPRESSIONE MECCANICA

TOSSICITA’ CELLULARE DIRETTA

L’equilibrio tra liquidi intra ed extra cellulari è disturbata, per compensare questo fenomeno il liquido dovra’ passare dallo spazio intracellulare a quello extracellulare.

Formazione di edema IschemiaNecrosi tissutale

Legame diretto al DNA con conseguente blocco della replicazione cellulare. Se le funzioni essenziali del DNA sono danneggiate la cellula va incontro a morte. Questo determina la liberazione del farmaco dalla cellula e il suo legame al DNA delle cellule vicine con aumento esponenziale del danno.

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione VinorelbinaIdarubicina

VindesinaEpirubicina

VincristinaDoxorubicina

VinblastinaDaunorubicina

Paclitaxel(*cremophor)

Dactinomicina

MitoxantroneCisplatino(>0.4mg/ml)

Mitomicina CAmsacrine

VESCICANTIVESCICANTI

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Trimetrexate*Doxorubicinaliposomiale*

Treosulfan*Docetaxel

Etoposide

TeniposideDaunorubicinaliposomiale*

Streptozotocina*Dacarbazina

OxaliplatinoCisplatino(<0.4mg/ml)

MelphalanCarmustina

GemcitabinaBusulfano*

FotemustineMustine*

IRRITANTIIRRITANTI

* A causa dell’esigua esperienza di stravasi di questi farmaci non si può farne una classificazione finale e

definitiva.

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Irinotecan*Beta-interferone

TopotecanFludarabina

ThiotepaEtoposide fosfato

5-FU

RaltitrexedCitarabina

PentostatinaCiclofosfamide

PegaspargasiCladribine

MetotrexateCarboplatino

IL-2Bleomicina

IfosfamideAsparaginasi

NEUTRALINEUTRALI

* A causa dell’esigua esperienza di stravasi di questi farmaci non si può farne una classificazione finale e

definitiva.

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

FATTORI DI RISCHIO

ASSOCIATI AL PAZIENTE (1)

DIFFICOLTA’ VENOSA:- VENE FRAGILI O VENE CON DIAMETRO RIDOTTO- MALATTIE VASCOLARI GENERALIZZATE- PRE-TRATTAMENTI MULTIPLI

FLUSSO LINFATICO E CIRCOLAZIONE VENOSA MODIFICATE:- STASI , AUMENTO DELLA PRESSIONE VENOSA- A SEGUITO DI DOPO DISSEZIONE DEI NODULI

LINFATICI ASCELLARI- TUMORI LOCALMENTE INFILTRANTI- TROMBOSI DELLE VENE PROSSIMALI- TROMBO-FLEBITI- SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE (SVC)- MALATTIA DI RAYNAUD- ISCHEMIA, OSTRUZIONE VASCOLARE

ETA’:- PAZIENTI PEDIATRICI- PAZIENTI GERIATRICI

FRAGILITA’ DI CUTE E VENEINCAPACITA’ DI COMUNICAZIONESTATO CONFUSIONALEMALATTIE CONCOMITANTI

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

FATTORI DI RISCHIO


FENOMENO RECALL:

- DOPO CHEMIOTERAPIA PRECEDENTEE’ stata descritta per

doxorubicina,paclitaxel e altri citotossici.

- DOPO PRECEDENTE RADIOTERAPIA

Nel caso di fenomeno recall con doxorubicina, il preseguo del trattamento sembra accelerare lo sviluppo di necrosi tissutale.

Nel caso di antracicline in generale, il fenomeno recall è stato descritto spesso dopo somministrazione e.v. corretta a seguito di irradiazione al sito di iniezione.

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

FATTORI DI RISCHIO


ALTRI FATTORI :

- NEUROPATIA ex. Diabete mellito o precedentitrattamenti con Alcaloidi della Vinca.

- MODIFICAZIONE DELLA PERCEZIONE DOLOROSA di origine fisica o dovuta alla somministrazione di farmaci particolari : ex. antidolorifici o antiemetici

- INCOSCIENZA O DIFFICOLTà DI COMUNICAZIONE

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

FATTORI DI RISCHIO

ASSOCIATI AL FARMACO

1. POTENZIALE VESCICANTE DEL FARMACO E/O DEGLI ECCIPIENTI UTILIZZATI

2. CONCENTRAZIONE DEL FARMACO E/O DEGLI ECCIPIENTI UTILIZZATI

3. OSMOLARITA’

4. pH

5. DURATA DELL’ESPOSIZIONE

Rispettare il range di pH di 5.5-8.5 unità pH

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

1.TRAINING ED ESPERIENZA INSUFFICIENTI:

• SCELTA DEL SITO DI INIEZIONE INADATTO (EVITARE LA MANO!!)

• PUNTURE MULTIPLE

• IMMOBILIZZAZIONE INSUFFICIENTE DELL’ARTODURANTE L’INFUSIONE

• IGNORARE I COMMENTI DEL PAZIENTE CIRCA SINTOMICHE POSSONO RICONDURRE ALLA DIAGNOSI DI STRAVASO

FATTORI DI RISCHIO IATROGENI

2.INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE INSUFFICIENTE AL PAZIENTE:

• PRIMA DI OGNI TRATTAMENTO

• IMPORTANZA DELLA SEGNALAZIONE DEL DOLORE E DI ALTRISINTOMI

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

3. DIFFICOLTA’ ORGANIZZATIVE:

• MONITORAGGIO INSUFFICIENTE DELL’INFUSIONE (SOPRATTUTTO NELLE ORE NOTTURNE)

• MODIFICHE DI PRESSIONE DURANTE LA SOMMINISTRAZIONE

• STAFF NUMERICAMENTE INSUFFICIENTE – CONSOVRACCARICO DI LAVORO E STRESS

FATTORI DI RISCHIO IATROGENI

4.TECNICA DI SOMMINISTRAZIONE:

• ADEGUATA CONOSCENZA DELLA GESTIONE DELLE LINEEINFUSIONALI (PERIFERICHE E CENTRALI)

• ADEGUATA ABILITA’ TECNICA NELLA VENIPUNTURA

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

1. La somministrazione deve essere effettuata solo da personale ben formato, la fretta deve essere evitata!!

2.Istruzione ed educazione al paziente:

• utilizzare opuscoli informativi per il pz

• immobilizzare l’arto durante lasomministrazione

• incoraggiare il pz a riportare immediatamente l’insorgenza di sintomi quali dolore, bruciore, iperpiressia, eritema, edema

Una buona idea sarebbe quella di far firmareal paziente un’informativa dove vienespiegato cos’è lo stravaso, quali conseguenzepuò avere e di segnalare i sintomi correlati.

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

3. Accesso e.v. :

• Se possibile stabilire un nuovo accesso venoso

• Preferire vene di grosso calibro dell’avambraccio

• Preferire l’uso del Porth-a-cath**• Immobilizzare l’arto • Mantenere il sito di iniezione visibile

EVITARE:

• LA SOMMINISTRAZIONE ATTRAVERSO VENE DELLA MANO, DEL POLSO DELLA FOSSA ANTECUBITARE DEL BRACCIO!!

• PUNTURE MULTIPLE SOPRATTUTTO IN POSIZIONE DISTALE SU UNA VENA GIA’ PUNTA!

• NON UTILIZZARE CANNULE D’ACCIAIO (ex Butterfly)

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

4. Posizionamento:

• Test della linea di infusione

Infondere soluzione fisiologica per almeno 5 minuti nel catetere per assicurarne la pervietà. Ripetere alla fine della somministarazione. Utilizzare sempre la stessa soluzione carrierdell’ultimo farmaco somministrato!

• Controllo del ritorno ematico

Aspirare dal sito di infusione un piccolo volume di sangue.

Se il ritorno ematico è difficoltoso o assente è assolutamente vietato iniziare l’infusione.-Scegliere un altro accesso venoso-Consigliare al pz di cambiare posizioneNel caso di accesso venoso centrale: se c’è dubbio controllare il posizionamento attraverso esame radiologico!!

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

4. Posizionamento:

Monitorare con attenzione!!

Per applicazioni continue attraverso pompa di infusione,

preferire Porth-a-cath system

Non somministrare se c’è resistenza all’infusione!

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

L’estensione del danno tissutaleè direttamente collegata al

volume di farmaco stravasato, per cui la diagnosi precoce e la

rapida interruzione dell’infusione sono estremamente

importanti.

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Misure di trattamento generali aspecifiche:

Farmaci neutrali

1. Interrompere immediatamente l’infusione/iniezione

2. prendere il kit di emergenza dello stravaso

3. mettere i guanti

4. aspirare dal sito di infusione la maggiore quantità di farmaco stravasato possibile fino a 3-5 ml di sangue

5. rimuovere l’accesso e.v. durante aspirazione

6. sollevare l’arto e immobilizzarlo

7. documentare l’evento su apposito modulo

8. informare ed istruire il pz e i parenti

9. pianificare controlli per il follow-up

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione


Farmaci irritanti



3. mettere i guanti




7. applicare le misure specifiche di trattamento




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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione


Farmaci vescicanti



3. mettere i guanti




7. applicare le misure specifiche di trattamento




11. consultare sempre un chirurgo plastico entro 72h

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

MISURE SPECIFICHE / ANTIDOTI

Applicazione topica di freddo

Applicazione di caldo secco

Applicazione locale di Dimetilsolfossido (DMSO)

Applicazione di Hyaluronidasi

Applicazione di sodio bicarbonato

Applicazione di sodio tiosolfato (Na2S2O3 x5 H2O)

Applicazione di corticosteroidi

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

MISURE SPECIFICHE / ANTIDOTI

Applicazione topica di freddo

Applicazione di caldo secco

Applicazione locale di Dimetilsolfossido(DMSO)

Applicazione di Hyaluronidasi

Applicazione di sodio bicarbonato

Applicazione di sodio tiosolfato (Na2S2O3 x5 H2O)

Applicazione di corticosteroidi

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Topical cooling

Meccanismi d’azione:• vasocostrizione• demarcazione locale dell’area dello stravaso

contemporaneamente riduce l’allontanamento del farmaco dalla regione stravasata che può essere svantaggiosoInoltre:• riduzione dell’assorbimento cellulare di doxorubicina in vitro• riduzione dell’effetto citotossico di doxorubicina nel topo e di cisplatino, bleomicina, carmustina in vitro

Efficacia sinergica in combinazione con DMSOEfficacia sinergica in combinazione con DMSO

Applicare il freddo immediatamente per la prima ora dallo stravaso

Contitnuare in modo intermittente per 15-30minuti og ni 2 ore nelle prime 24h

Continuare nei giorni successivi (se necessario)

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Topical cooling

Applicare dopo lo stravaso dei seguenti farmaci:

DA SOLO:

Daunorubicina liposomialeDoxorubicina liposomiale

CON DMSO:

AmsacrineCisplatinoDactinomicinaDoxorubicinaEpirubicinaIdarubicinaMitomicina CMitoxantrone

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Application of heat

Meccanismi d’azione:

• vasodilatazione• aumento del flusso sanguigno locale che favorisce la distribuzione e l’assorbimento del farmaco stravasato da tessuto e contemporaneamente diminuisce la concentrazione locale di farmaco tossico• inattivazione di sostanze termolabili

Efficacia sinergica in combinazione con Efficacia sinergica in combinazione con HyaluronidaseHyaluronidase ****

**** evidenze per il trattamento dello stravaso di Alcaloidi della Vinca

Applicare il caldo 4 volte al giorno per almeno 20 minutinelle prime 24h

Continuare nei giorni successivi (se necessario)

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

DMSO

Meccanismi d’azione:• vasodilatazione• penetrazione veloce nei tessuti e alto grado di solubilità per i farmaci• aumento della permeabilità della pelle attraverso l’uso di DMSO concentrata, con accelerazione del sistema di distribuzione del farmaco stravasato• effetto antiinfiammatorio• scavenger di radicali liberi• riduzione dell’effetto citotossico di cisplatino in vitro

Estremamente efficace nello stravaso di Estremamente efficace nello stravaso di antraciclineantracicline !!!!

Concentrazione: DMSO 99% o DMSO 70%

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Applicare sulla superficie cutanea con un contagocc e (2-3 gtt per cm2) senza comprimerela zona ogni 6-8 or e

Continuare per 7-14 gg

Lasciare asciugare all’aria!

NON coprire!!

Caratteristico odore di aglio

DMSO


AmsacrineCisplatino

DactinomicinaDoxorubicinaEpirubicinaIdarubicina

Mitomicina CMitoxantrone

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Hyaluronidase


• degradazione enzimatica dell’acido ialuronico costitutivo del tessuto connettivo e conseguente aumento dell’assorbimento del farmaco stravasato dal tessuto

Efficacia sinergica in combinazione con calore **Efficacia sinergica in combinazione con calore **

**** evidenze per il trattamento dello stravaso di Alcaloidi della Vinca

Somministrare fino a 1500UI Hyaluronidase in H2O p.p .i.per via s.c. nell’area affetta da stravaso

Utilizzare entro 1h dallo stravaso!!


DA SOLO: Paclitaxel

CON CALORE : Alcaloidi della vinca

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Sodio tiosolfato


• inattivazione chimica di cisplatino attraverso reazioni nucleofiliche – meccanismo di alchilazione del p.a. a metabolita non tossico escreto per via renale• scavenger di radicali liberi

Crea nella zona di infiltrazione un ambiente Crea nella zona di infiltrazione un ambiente fortemente alcalino che però è tossico!!fortemente alcalino che però è tossico!!

Somministrare 3ml di soluzione al 3%s.c.Lasciare agire 2 minuti e riaspirare!

Metodo invasivo!Efficacia non sufficientemente provata!

L’utilizzo di sodio tiosolfato non è raccomandato: sostituire con DMSO

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• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Sodio bicarbonato


• aumenta i valori di pH locali, favorendo l’idrolisi delle antracicline e sfavorendo il legame con il DNA

Crea nella zona di infiltrazione un ambiente Crea nella zona di infiltrazione un ambiente fortemente alcalino che però è tossico!!fortemente alcalino che però è tossico!!

Efficacia non sufficientemente provata!

Causa necrosi tissutale di per se’!!

L’utilizzo di sodio bicarbonato non è consigliato!

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Corticosteroidi ?


• effetto antiinfiammatorio

Sembra che dosi basse di desametasone(4-8mg) s.c. o di idrocortisone1% topico possano essere utili nel

controllo dei danni da stravaso di doxorubicina.Dosi più elevate possono provocare un danno

maggiore!

In modelli animali l’idrocortisone aumenta la tossic ità degli Alcaloidi della Vinca!

L’uso di corticosteroidi nel trattamento dello strav aso non è consigliato! Anche se la letteratura presenta idee

controverse!

L’infiammazione non è un fattore prominente

nell’eziologia della necrosi

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

Al fine di poter intervenire in modo rapido in caso di emergenza clinica di stravaso deve essere

allestito presso ogni unità nella quale vengono somministrate CT un kit precostituito che si trovi a

portata di mano e in luogo ben noto a tutti!

Il kit deve contenere:

• linea guida scritta di trattamento dello stravaso

• tutto il materiale necessario per il trattamento di emergenza dello stravaso

• modulo di raccolta dati per la documentazione dell’evento

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

KIT

• Siringhe da 2.5ml, 10ml, 30ml• Ago cannula 18G, 26G• Ghiaccio secco• Borsa dell’acqua calda• Garze sterili• Rotolo di cerotto adesivo• Guanti sterili, medio e largo• Antidoti (DMSO, Hyaluronidasi)• Cortisonico

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI EVENTO AVVERSO“STRAVASO DI CHEMIOTERAPICO”

Indice

• Introduzione

• Definizione

• Incidenza





• Antidoti

• Cortisonici?


• Documentazione

• Data della somministrazione• Tempo di somministrazione• Sito della somministrazione• Tecnica di somministrazione• Dimensione e tipo di ago o catetere• Infusioni/iniezioni fatte nelle precedenti 24 h• Farmaco somministrato• Concentrazione del farmaco stravasato• Dose somministrata approssimativa• Sequenza di farmaci somministrati• Volume di farmaco stravasato• Aspetto del sito di infusione dopo lo stravaso• Sito dell’eritema • Diametro• Dolore, altri sintomi riportati dal pz• Tipi di informazioni e istruzioni date al paziente• Trattamento• Firma del medico

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