Gestión Pública y Políticas Públicas en Salud (II): ¿Reforma o Modernización?.

febrero 20

2015

George Akerlof, Premio Nobel de Economía del año 2001 (compartido con Michael Spence y Joseph E. Stiglitz) por sus trabajos en “Selección Adversa” entre otros, analiza en “the Market for Lemons” (1970) que cuando existe información asimétrica, los bienes de baja calidad pueden expulsar del mercado a los bienes de buena calidad, encontrándonos con un problema de selección adversa. La Serie sobre Economía Conductual de la Universidad de Princeton, señala que la Economía Conductual utiliza hechos, modelos y métodos de ciencias relacionadas (Psicología, Antropología, Sociología y otros, como la Biología y Economía) de modos útiles para determinar hallazgos exactos sobre la habilidad cognitiva humana e interacción social, y explorar las implicancias de estos hallazgos para la conducta económica, especialmente sugiriendo mejores políticas, y resolviendo el problema de la Información Asimétrica. Este tema se vincula con el Problema de Agencia indicado en la entrega desarrollada como Parte I.

Articulo 57

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Gestión Pública y Políticas Públicas en Salud (II): ¿Reforma o Modernización?.

Por Mag. Econ. Alfredo Espinal

La Economía Conductual y Selección Adversa.

George Akerlof, Premio Nobel de Economía del año 2001 (compartido con Michael Spence y Joseph E. Stiglitz) por sus trabajos en “Selección Adversa” entre otros, analiza en “the Market for Lemons” (1970) que cuando existe información asimétrica, los bienes de baja calidad pueden expulsar del mercado a los bienes de buena calidad, encontrándonos con un problema de selección adversa. La Serie sobre Economía Conductual de la Universidad de Princeton, señala que la Economía Conductual utiliza hechos, modelos y métodos de ciencias relacionadas (Psicología, Antropología, Sociología y otros, como la Biología y Economía) de modos útiles para determinar hallazgos exactos sobre la habilidad cognitiva humana e interacción social, y explorar las implicancias de estos hallazgos para la conducta económica, especialmente sugiriendo mejores políticas, y resolviendo el problema de la Información Asimétrica. Este tema se vincula con el Problema de Agencia indicado en la entrega desarrollada como Parte I.

I. Sector Salud: Un análisis comparado. Habíamos señalado que en ejercicio de las Facultades delegadas al Ejecutivo para legislar en materia de salud por 120 días calendario, contados desde la vigencia de la Ley Nº 30073 (09/08/2013, para seis materias específicas), se había materializado un conjunto de normas, fundamentándose la “Reforma en Salud” en tres condiciones sustanciales que se espera mejorar:45% de carga de enfermedad puede ser evitada, mediante acciones de promoción y control de riesgos; 50% inferior es la disponibilidad de profesionales de salud en el Perú, respecto a lo registrado en países de ingresos medios altos; y, 40% del gasto en salud en el Perú es financiado mediante gasto de bolsillo, el doble de lo registrado en países que han alcanzado la cobertura universal. Para posicionar tales datos, veamos cómo está el Perú en materia de Salud en la Región, y al efecto nos valdremos de indicadores sintéticos periodo 2014 elaborados1 por la Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (PAHO, por sus siglas en ingles):

País Población 1/ RR HH TMM TMI EV GNPS Brasil 202.034 15,1 61,6 14,6 74,2 4,0 Colombia 48.930 16,8 69,7 17,8 74,2 5,2 Chile 17.773 18,2 17,2 7,4 80,2 3,5 Cuba 11.259 70,0 38,9 4,2 79,4 8,1 Perú 30.769 10,0 93,0 16,0 75,1 3,0

Bolivia 10.848 4,2 (…) (…) 67,5 4,1 Promedio ALy C 616.063 17,2 62,8 15,7 75,2 (…)

Elaboración: Del Autor. 1/ En miles de habitantes. (…) Cifras no disponibles. Leyenda: RR HH Recursos humanos en Salud (Médicos por cada 10.000 habitantes) TMM Tasa de Mortalidad materna (Razón por cada 100.000 nacidos vivos) TMI Tasa de mortalidad infantil /Por cada 1.000 nacidos vivos) EV Esperanza de vida al nacer (años) GNPS Gasto nacional Sector Público en Salud (% del PBI) En Perú, con una población nacional casi tres veces superior a Cuba y Bolivia, y casi 40% mayor a la población de Chile aunque inferior a la de Colombia y solo 15% de la del Brasil, la cantidad de profesionales de la Salud es la menor de los casos mostrados (exceptuando a Bolivia) y solo se alcanza un poco menos del 60% de los profesionales de la salud que en promedio se observa en América Latina. La tasa de mortalidad materna, que es la cantidad de mujeres que mueren durante el embarazo y el parto por cada 100.000 nacidos vivos, en el caso peruano esta 148% por encima del promedio y 133,4% por encima de Colombia, país que en el cuadro comentado muestra la otra mayor cifra. La tasa de mortalidad infantil definida como la probabilidad de un recién nacido de morir antes de cumplir un año de vida, solo es superada por Colombia, aunque bastante cercano al promedio de América Latina. En cuanto a los años que se espera vivir, estamos a 93,6% del valor alcanzado por la sociedad chilena (mejores prestaciones y orientación al adulto mayor) que tiene un margen de casi 5 años adicionales y que influye en estimaciones de cálculos actuariales como los pensionarios y de los fondos sociales. La tasa de asignación a la función Salud en el Perú es la menor de las economías comparadas, donde la tasa de gasto chilena proviene de un modelo prestacional de provisión privada de servicios, antes que público.

1 http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=27300&Itemid=270&lang=es; Situación de Salud en las Américas, Indicadores básicos 2014.

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Los países precitados, aunque con la incertidumbre acerca de las cifras de Bolivia, parecen haberlo hecho mejor sobre todo después de los proceso de Reforma iniciados en los noventas, donde la mayoría de países de América Latina y el Caribe inician o vigorizan sus acciones en ese sentido, con la asistencia técnica y fondos no reembolsables de agencias y organismos de crédito internacionales. Resulta interesante el tránsito de sistemas cautivos del Estado y financiados en su totalidad por recursos fiscales, a esquemas más bien de mercado y consecuentemente, incorporación de una visión de protección social (ante Fallos de Mercado). Un análisis profundo de la realidad de América Latina del Doctor Mesa-Lago publicado por CEPAL2, señala: “(…) A fines del 2003 doce países latinoamericanos habían introducido reformas estructurales de pensiones y, a fines de 2002, 56 millones de trabajadores (tercio de fuerza laboral en la región) estaban afiliados en los sistemas privados previsionales. Las reformas estructurales de pensiones, han ejercido influencia en el diseño de las políticas de organismos financieros internacionales y regionales como el Banco Mundial, el FMI y el BID, y también han constituido un desafío a la OIT y la Asociación Internacional de Seguridad Social (AISS). Además, han sido tomadas como modelo en otras partes del mundo como Europa del Este. La región tiene una experiencia única, vasta y diversa de 23 años en dichas reformas y varias publicaciones han evaluado sus resultados. En 1983 la CEPAL comenzó a realizar estudios sobre la seguridad social y reformas en la región, y tiene ya una lista substancial de publicaciones en el tema. Las reformas estructurales han tenido un objetivo social de mejorar las prestaciones de pensiones pero, con igual o mayor peso, han perseguido varios fines económicos: (i) el mantenimiento del equilibrio financiero-actuarial de los sistemas y la estabilidad fiscal frente al envejecimiento de la población; (ii) el establecimiento de la equivalencia entre las cotizaciones y las pensiones como incentivo a la afiliación y la cotización; (iii) la sustitución total o parcial de los sistemas públicos por el sector privado en la provisión y financiamiento, así como la separación de estas funciones de las de regulación y supervisión que quedan a cargo del Estado; (iv) el desarrollo de mercados de administradoras de pensiones y seguros, así como del mercado de valores e incremento del ahorro nacional; y (v) la introducción de la libertad de elección de administradoras por el asegurado, el fomento de la competencia y una mayor eficiencia para reducir los costos de la gestión. Hay preguntas cruciales sobre si los nuevos objetivos funcionan realmente en la práctica y si respetan los principios convencionales de la seguridad social. ¿Han conseguido los nuevos sistemas previsionales y principio de equivalencia aumentar la cobertura y así como el pago puntual de las cotizaciones, así como resolver el problema del envejecimiento? ¿Ha cumplido el Estado con sus funciones de regulación y supervisión, financiamiento del costo de la transición previsional, y protección asistencial de la población no asegurada y desprotegida? ¿Funciona realmente la libertad de elección y la competencia, y han mejorado ambas la eficiencia y reducido los costos administrativos? ¿Tiene el asegurado la información y calificación necesarias para una selección educada de las mejores administradoras? ¿Existe evidencia sólida que respalde los supuestos de que las reformas incrementan el ahorro nacional y desarrollan el mercado de valores? ¿Se ha constatado que los nuevos sistemas son inmunes a la injerencia estatal?. Hay aún ocho países en la región que no han implementado reformas estructurales en pensiones, algunos países han introducido reformas paramétricas y otros aún continúan sin reformas. (…)Todos los programas de seguridad social en América Latina se asentaban en el principio de solidaridad entre grupos de ingreso y generaciones (activos y pasivos). Sin embargo, el impacto positivo de dicho principio se reducía, aunque con diferencias notables entre países, por cuatro factores: la estratificación (especialmente en el grupo pionero-alto), la baja cobertura (en todo el grupo tardío-bajo y la mitad del grupo intermedio) y los topes de cotización. Los asegurados en programas separados del sistema general no cotizaban a éste, pero recibían prestaciones mejores y con frecuencia se beneficiaban de subsidios fiscales financiados por toda la población. En los países con baja cobertura, la cotización del empleador a menudo se transfería a los precios, mientras que el aporte estatal se nutría de impuestos mayormente al consumo, por lo cual la mayoría de la población, no cubierta y de bajo ingreso, contribuía a la protección de la minoría asegurada de ingreso medio. Los programas privilegiados que cubrían a un sector de la población de ingreso más alto recibían subsidios fiscales, con lo cual también ocurría una transferencia regresiva dentro del grupo asegurado. En la mayoría de los países había un tope de cotización (como es frecuente también fuera de la región), de manera que el ingreso superior al tope no cotizaba al sistema (este problema era atenuado en los países que establecían una pensión mínima y máxima)”. Otros documento3 del mismo autor señala “En 1995 una reunión regional definió la reforma de salud como “un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sistema con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población” (OPS 1997). Según un estudio sobre las reformas publicado por la OPS, si se aplica rigurosamente esta definición, no todos los cambios introducidos podrían llamarse “reformas”, incluso en algunos países no se han hecho bajo dicho nombre. En varios países las reformas han tenido un carácter global, introdujeron profundas transformaciones que afectaron a la mayoría de las funciones del sistema de salud, modificaron substancialmente las relaciones entre los subsectores público, seguro social y privado y abrieron espacios

2 “Las reformas de pensiones en América Latina y su impacto en los principios de la seguridad social”, 2004, Serie Financiamiento del Desarrollo 144, Carmelo Mesa-Lago, CEPAL, Santiago de Chile; Chile. 3 “Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social”, Documentos de Proyectos, CEPAL-GTZ, 2005, Santiago de Chile. Páginas 30-33.

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para la aparición de otros nuevos (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Perú y la República Dominicana). En Cuba, la reforma fue también global y profunda pero con un sistema totalmente público, sin espacio alguno para el subsector privado o de otras instituciones no estatales. En otros países las reformas han sido más limitadas en razón de su ámbito de aplicación—los servicios de uno o varios de los subsectores, de la estrategia de implementación desarrollada o de la función sanitaria afectada”. El subrayado es nuestro. E ilustra ese autor la ruta de Reformas en Salud, según se ve:

Veamos ahora, con carácter sumario, las condiciones bajo las cuales en esos países (Brasil, Colombia, Chile y Cuba) se ejercita en materia de Salud, la rectoría del ente nacional responsable y el tipo de vigilancia de los Sistemas de Salud. Brasil: El hito sustancial es la Constitución de 1988 a partir de la que se descentraliza los servicios del Sistema Único

de Salud (SUS) hacia los Estados y Municipios, siendo responsabilidad del Gobierno Federal el preservar y promover los principios del SUS, definir las principales prioridades nacionales, monitorear los resultados de los

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programas y políticas, y participar del financiamiento tripartito4 garantizando la equidad entre Estados. El pacto federal sanitario sustenta la unidad doctrinaria del SUS y la diversidad operativa basada en las especificidades de Estados y Municipios. La Autoridad nacional y Rectora de las Políticas de Salud es el Ministerio de Salud, y donde los planes y seguros privados de salud son regulados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria, dependiente de ese Ministerio. La vigencia reguladora del Pacto para la Salud (Directivas aprobadas el 2006) oriento la definición de prioridades y áreas del SUS a través de los procesos consolidados de regionalización y de los instrumentos de planeación y programación, reflejados en el Plan Director Regionalizado, Plan Director de Inversiones y Programación Pactada e Integrada, facilitándose la implantación de la Política Nacional de Regulación, que regula la actuación de los diversos proveedores de atención a la salud desde el nivel federal a los niveles Estatal y Municipal, a cargo del Departamento de Regulación, Evaluación y Control de Sistemas del Ministerio de Salud. La articulación entre condiciones académicas y desempeño profesional en salud, está a cargo de la Secretaría de Gestión del Trabajo y Educación en Salud del Ministerio de Salud, que formula las políticas sobre la formación, desarrollo profesional y educación permanente de los profesionales de la salud en los niveles técnico y superior del SUS, como parte de sus objetivos de vinculación entre el Sector de la Salud y el Sector Educación (academia y formación profesional). Como parte del SUS en 1998, integrado por las tres esferas de gestión (Federal, Estadual, Local), se crea el Sistema Nacional de Vigilancia Sanitaria (SNVS), que coordina la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA) cuyos objetivos centrales son promover la protección de la salud de la población mediante5 el control sanitario de la producción y la comercialización de productos y servicios objeto de vigilancia sanitaria (ambientes, procesos, insumos y tecnologías). En junio de 2003 la Secretaría de Vigilancia en Salud asumió la gestión del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Ambiental en Salud (SINVSA) y desde marzo de 2005 quedó reglamentado el Subsistema Nacional de Vigilancia en Salud Ambiental, el cual coordina, evalúa, planea, inspecciona y supervisa las acciones de vigilancia relacionadas con el agua para consumo humano, la contaminación del aire y del suelo, los desastres naturales, los contaminantes ambientales y las substancias químicas, los accidentes con productos peligrosos, el efecto de factores físicos y las condiciones saludables del ambiente de trabajo. El Sistema Nacional para el Medio Ambiente es responsable de la política ambiental. Su órgano ejecutivo es el Instituto Brasileño del Medio Ambiente y de los Recursos Naturales Renovables.

Chile: El sistema de salud chileno lo integra dos sectores: Público y Privado. El Sector Público aglutina a todos los

organismos que constituyen el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): el Ministerio de Salud y sus organismos dependientes, el Instituto de Salud Pública, la Central de Abastecimiento, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y la Superintendencia de Salud. Este sector cubre aproximadamente a 70% de la población, incluyendo a pobres del campo y ciudades, clase media baja y jubilados, así como los profesionales y técnicos de mejores ingresos que voluntariamente se adscriben. El sector público se financia con impuestos generales, contribuciones obligatorias y copagos que consolida el FONASA. Los servicios de salud pública se prestan por el SNSS mediante su red de 29 Servicios de Salud Regionales, y el Sistema Municipal de Atención Primaria. En determinadas ocasiones FONASA contrata servicios de proveedores privados. El sector privado se financia sobre todo con contribuciones obligatorias que se reúnen en las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que cubren aproximadamente 17.5% de la población perteneciente a los grupos sociales de mayores ingresos. Complementariamente, 3 mutuales ofrecen a sus afiliados (15% de la población) protección contra accidentes laborales y enfermedades profesionales, en sus propias instalaciones. Las Instituciones de Salud Previsional ISAPRE) proveen servicios en sus instalaciones, en otras del mismo sector privado o hasta en instalaciones del sector público. Según los contratos, los afiliados pueden o no escoger a los prestadores de servicios. Las conducción de políticas, planes y normas, bajo la orientación del Código Sanitario del sector Salud, lo ejerce el Ministerio de Salud (MINSAL) siendo su rol fundamental supervisar las actividades de las cinco organizaciones autónomas que componen al sector salud: SNSS, FONASA, el Instituto de Salud Pública (ISP), la CENABAST y la Superintendencia de Salud. Cada Municipalidad tiene un Departamento de Salud adscrito a la autoridad municipal e independiente de otras Municipalidades, pero bajo supervisión técnica del MINSAL. El ISP es la principal institución de referencia en temas de salud pública y es responsable de supervisar los laboratorios públicos y todo aquello relacionado con la autorización, control de calidad e importación de medicamentos. El Ministerio de Salud (MINSAL) elabora las normas y programas que definen las coberturas y contenidos de los contratos entre prestadores de atención a la salud y usuarios. Estas normas son de obligatorio cumplimiento para los establecimientos públicos y privados con convenios suscritos con el sector público, y sirven como referencia para los prestadores de atenciones de salud del sector privado. En materia de regulación de los

4 El sistema de salud de Brasil está compuesto por el sector público (75% de la población) y un creciente sector privado que ofrece atención a la salud al restante. El sector público lo constituye el Sistema Único de Salud (SUS) y su financiamiento proviene de impuestos generales y contribuciones sociales recaudadas por los tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal). El SUS presta servicios de manera descentralizada a través de sus redes de clínicas, hospitales y otro tipo de instalaciones, y a través de contratos con establecimientos privados. 5 Alimentos, Cosméticos, Tabaco, Domissanitarios, Toxicología, servicios de salud, medicamentos, productos para la salud, laboratorios, sangre, tejidos y órganos, vigilancia post comercialización, control de publicidad, puertos, aeropuertos y fronteras, internacional y coordinación SNVS.

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profesionales de la salud, el título es requisito para el ejercicio profesional y únicamente puede ser expedido por universidades, reguladas por el Ministerio de Educación. Como señalan6 Víctor Becerril-Montekio, Juan de Dios Reyes, Annick Manuel, sobre¿Quién vigila las actividades que impactan la salud?, y señalan: “Las actividades de vigilancia competen al ISP e incluyen básicamente evaluación de la calidad de los laboratorios, la vigilancia de enfermedades, y el control y la fiscalización de todos los medicamentos que se producen y se venden en Chile, incluyendo los cosméticos y dispositivos de uso médico. El ISP también vigila todo lo relacionado con la salud ambiental, la salud ocupacional y la producción y control de calidad de las vacunas. En 2003 el ISP dejó de producir vacunas (triple DPT, toxoide diftérico, antitiroidea, antirrábica y antitoxina tetánica) para ocuparse de sus tareas como autoridad reguladora y fiscalizadora”.

Colombia: Tomando un análisis7 de Ramiro Guerrero, Ana Isabel Gallego, Victor Becerril-Montekio, y Johanna Vásquez,

señalamos que “El sistema de salud colombiano está compuesto por un amplio sector de seguridad social financiado con recursos públicos y un decreciente sector privado. Su eje central es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). La afiliación al sistema es obligatoria y se hace a través de las entidades promotoras de salud (EPS), públicas o privadas, que reciben las cotizaciones y, a través de las instituciones prestadoras de servicios (IPS), ofrecen el Plan Obligatorio de Salud (POS) o el POS-S para los afiliados al régimen subsidiado (RS). El sector exclusivamente privado es utilizado por la clase alta y un sector de la población de ingresos medios que, por carecer de cobertura o en busca de mejores condiciones de acceso que ofrece el SGSSS, acude a la consulta privada. (…)Hay dos regímenes de aseguramiento que pretenden dar cobertura a toda la población: el régimen contributivo (RC) y el régimen subsidiado (RS), vinculado entre sí a través de un fondo de recursos llamado Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Todos los asalariados o pensionados, al igual que todos los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo, tienen la obligación de afiliarse al RC. Para hacerlo, pueden elegir libremente una EPS pública o privada. La contribución obligatoria equivale a 12.5% de los ingresos laborales, pero en el caso de los trabajadores asalariados o pensionados, estos sólo pagan el equivalente a 4% de su salario, mientras que el empleador (o pagador de pensión) se encarga de pagar el restante 8.5%. Los trabajadores independientes deben pagar la totalidad de la contribución. Las EPS se encargan de afiliar y registrar a los usuarios, recaudar las cotizaciones, y organizar y garantizar la prestación del POS. En 2010 la cobertura del RC fue de 39.4% de la población. El RS, por su parte, se encarga del aseguramiento de todas las personas sin capacidad de pago y no cubiertas por el RC. La identificación de dicha población es competencia municipal y se lleva a cabo mediante la aplicación de la encuesta del Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los Programas Sociales (SISBEN). Los recursos para el financiamiento del RS son reunidos a través del FOSYGA y equivalen a uno y medio puntos porcentuales provenientes de 12.5% de la cotización del régimen contributivo que se suman a fondos provenientes de otras fuentes fiscales y parafiscales. Los beneficiarios del RS acuden a las EPS de dicho régimen. La cobertura del RS en 2010 alcanzó a 51.4% de la población. Además de los beneficiarios del SGSSS, existen varios grupos que gozan de otros esquemas de seguridad social (4.9% de la población del país) y que pertenecen a los regímenes especiales. Tal el caso del Magisterio, las Fuerzas Militares, la Policía Nacional, y quienes laboran en las universidades públicas y en la Empresa Colombiana de Petróleos (ECOPETROL). El Ministerio de la Protección Social (MPS) determina la política del Sistema de Protección Social en general y del sector salud en particular. El MPS se creó a partir de la fusión de los ministerios de Salud y Trabajo. En 2010 el gobierno nacional solicitó facultades legales al Congreso para separar los ministerios y crear nuevamente el de salud. A partir de 2009, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) ha sido reemplazado en su papel como regulador general del sistema de salud a nivel nacional por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), quedando sólo como un órgano asesor y consultor. La nueva Comisión de Regulación en Salud, conformada por cinco expertos de tiempo completo elegidos para un período de tres años, además de dos ministros o viceministros, cumple las funciones de regulación anteriormente atribuidas al CNSSS. Algunas de las funciones de la CRES son la definición del valor de la UPC y del contenido del POS incluyendo el establecimiento de un listado de medicamentos esenciales y genéricos, y la regulación de los copagos y las cuotas moderadoras. Además de la Superintendencia Nacional de Salud (SNS), el Instituto Nacional de Salud (INS) e Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) tienen bajo su responsabilidad la vigilancia, regulación, inspección y control de alimentos, medicamentos e insumos para la salud, dispositivos médicos, bancos de sangre, tejidos y órganos”.

Cuba: Para establecer las características del Sistema de Salud en este país citamos al análisis8 efectuado por Emma

Domínguez-Alonso y Eduardo Zacca, donde indican: “En Cuba el Estado regula, financia y presta los servicios

6 Sistema de Salud de Chile, en Salud Pública de México / vol. 53, suplemento 2 de 2011. Páginas 132 a 143. 7 Sistema de salud de Colombia, en Salud Pública de México / vol. 53, suplemento 2 de 2011. Páginas 144 a 155. 8 Sistema de salud de Colombia, en Salud Pública de México / vol. 53, suplemento 2 de 2011. Páginas 168 a 176.

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de salud. Estos servicios operan bajo el principio que la salud es un derecho social inalienable, lo que define al sistema de salud cubano como un verdadero Sistema Nacional de Salud (SNS). El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) es el organismo rector del SNS y, por lo tanto, el encargado de dirigir, ejecutar y controlar la aplicación de las políticas del Estado y del Gobierno en materia de salud pública, desarrollo de las ciencias médicas e industria médicofarmacéutica. El sistema de salud cubano cuenta con tres niveles administrativos (nacional, provincial y municipal) y cuatro de servicios (nacional, provincial, municipal y de sector). Las direcciones provinciales y municipales de salud se subordinan administrativamente a las asambleas provinciales y municipales de los organismos de los gobiernos locales, de los que reciben el presupuesto, los abastecimientos, la fuerza laboral y el mantenimiento. Cada provincia conforma sistemas locales de salud en sus municipios. El MINSAP dirige, ejecuta y controla la aplicación del Estado y gobierno en cuanto a la salud pública, el desarrollo de las ciencias médicas y la industria farmacéutica se refiere, estando dentro de sus funciones rectoras la regulación del ejercicio de la medicina y actividades afines; el control y la vigilancia epidemiológica de las enfermedades y sus factores de riesgo; el control y vigilancia sanitaria de todos los productos que pueden tener impacto sobre la salud humana; la regulación, ejecución y evaluación de las investigaciones biomédicas o de cualquier tipo que se realicen directamente en seres humanos; el diseño de las normas de condiciones higiénicas y el saneamiento del medio ambiente en aquellos aspectos que puedan resultar agresivos a la salud humana; inspección sanitaria estatal; la organización de los servicios de atención médica preventiva y curativa para toda la población; la organización de los servicios de salud como parte de la asistencia social destinada a los ancianos, impedidos físicos y mentales, y otros tributarios de otro tipo de atención; la operación del sistema de información estadística en materia de salud, y la evaluación, registro, regulación y control de los medicamentos de producción nacional y de importación, equipos médicos y material consumible y otros de uso médico.

Las condiciones en materia de Salud e institucionalidad para la gestión de tal servicio público, aliada a una concepción teórica y modelo ideológico de prestaciones y salvaguardas para intervención de privados en este mercado, que se han analizado en los apartados anteriores, se ajustan a un Principio de Universalidad que resulta, además, adherido por el resto de América Latina y el Caribe, reconociendo el derecho a la salud como universal. Este reconocimiento se hace de manera expresa en Brasil y Cuba y de manera implícita en Colombia y Chile, además del Perú. Con excepción de Cuba, Brasil, Chile y Colombia ratificaron el Pacto de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales que integran la Carta de Derechos Humanos de Naciones Unidas que consagran la salud como un derecho social y universal, aunque en Cuba el Sistema de Salud, bajo rectoría del Ministerio de Salud Pública, se sostiene en los preceptos humanistas y la atención médica esta al alcance de toda la población, sin distinción de color de la piel, procedencia social, ni afiliación ideológica, y es de carácter estatal, universal y gratuito. La situación de Salud, comparada, a nivel de países con procesos de reforma sólidos y sostenidos, para el caso de Perú no implica una barrera infranqueable, pues hay elementos sintonizados, como se desprende del documento9 “Análisis de la situación de Salud del Perú”, de la Dirección General de Epidemiologia del Ministerio de Salud (Setiembre 2013), citando: “(…) El Sistema de Salud en el Perú corresponde a un sistema mixto, pues la naturaleza de los bienes proceden tanto del sector público como privado; las fuentes de financiamiento proceden del recaudo fiscal (sub sector público), las cotizaciones (Seguridad social) y los seguros privados”.

II. Reforma del Sector Salud: Institucionalidad y Funcionalidad. Mediante el Decreto Legislativo Nº 1161 (publicado el 07/12/2013), se aprueba la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud del Perú, con que se subroga a la antigua Ley Nº 27657 bajo la cual este Ministerio funcionara por un lapso de tiempo prolongado. Cabe señalar que a los efectos de su plena vigencia administrativa y completar así los documentos de gestión con que materializar su ejercicio factual de competencias y funciones, la Primera Disposición Complementaria Transitoria de esa norma indica que en plazo de 180 días de su entrada en vigencia (al no haber disposición condicional, se entiende rige del día siguiente a su publicación) presentará ante el Consejo de Ministros para su aprobación, el Reglamento de Organización y Funciones, quedando vigente el actual hasta ello (aún pendiente). Acto seguido contrastamos las materias objeto de rectoría bajo la norma fenecida y la nueva (y basamento del nuevo ROF), señalando el término antiguo “funciones”, con la aprobación de la Ley Nº 29158, Orgánica del Poder Ejecutivo, evoluciona a Competencias, como concepto material:

LOF anterior: Ley Nº 27657 LOF nueva: D. Leg. Nº 1161

a) La conducción y planeamiento estratégico sectorial de salud. a) Salud de las personas b) El establecimiento de los objetivos, metas y estrategias de corto, mediano y largo plazo.

b) Aseguramiento en salud

9 Ver en http://www.dge.gob.pe/portal/docs/intsan/asis2012.pdf

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LOF anterior: Ley Nº 27657 LOF nueva: D. Leg. Nº 1161

c) La organización del Sector y Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

c) Epidemias y emergencias sanitarias

d) El establecimiento de las normas y los modelos organizacionales para la implementación de los objetivos estratégicos institucionales.

d) Salud Ambiental e Inocuidad Alimentaria

e) El desarrollo e integración de procesos y sistemas de información sectoriales, para la integración de los flujos de información de los procesos y sistemas organizacionales y la provisión de información oportuna y confiable, para la toma de decisiones por las autoridades y usuarios del Sector Salud.

e) Inteligencia Sanitaria

f) La creación de una cultura de salud sustentada en la familia como unidad básica de salud y la adquisición de capacidades y desarrollo de actitudes en las personas, para su desarrollo físico, mental y social y para la construcción de entornos saludables por la persona, la familia y la comunidad.

f) Productos farmacéuticos y sanitarios, dispositivos médicos y establecimientos farmacéuticos

g) La creación del entorno saludable para el desarrollo de toda la población.

g) Recursos humanos en Salud

h) La prevención de riesgos y daños, la protección y recuperación de la salud y la rehabilitación y/o mejoramiento de las capacidades de las personas en condiciones de equidad y plena accesibilidad.

h) Infraestructura y equipamiento en salud

i) El desarrollo de capacidades suficientes para proteger, recuperar y mantener la salud de las personas y poblaciones, que sean afectadas por situaciones de emergencia, desastres y/o epidemias.

i) Investigación y tecnologías en salud

j) La promoción del uso racional y acceso y el control del suministro, calidad, seguridad y eficacia, de los insumos, medicamentos y drogas.

k) El aseguramiento financiero de la salud pública y salud integral de todas las personas. l) El desarrollo de las capacidades en las entidades y recursos humanos para incrementar la investigación, prestación de servicios y producción de bienes para la salud. m) La inversión y financiamiento para lograr los objetivos y metas institucionales. n) La formación, especialización, asignación, desarrollo y supervisión de la calidad de los recursos humanos para la salud. o) El desarrollo de la infraestructura, tecnología y equipamiento en salud. p) El soporte logístico de bienes, servicios e infraestructura a las unidades orgánicas del Ministerio de Salud y órganos desconcentrados. Fuente: Normas legales citadas. Elaboración; Del Autor. El contenido10 de las Competencias son las Funciones, y respecto a las de carácter Rector establecidas en el artículo 5º del D. Leg. Nº 1161, esa norma señala a las siguientes: a. Formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la Política Nacional y Sectorial de Promoción

de la Salud, Prevención de enfermedades, Recuperación y rehabilitación en Salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de Gobierno;

b. Dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecución y supervisión de las Políticas Nacionales y Sectoriales, la gestión de los recursos del Sector, así como para el otorgamiento y reconocimiento de derechos, fiscalización, sanción y ejecución coactiva en las materias de su competencia;

c. Conducir el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud; d. Realizar el seguimiento y evaluación respecto del desempeño y resultados alcanzados de las políticas, planes y

programas en materia de su competencia, en los niveles nacionales, regionales y locales, así como a otros actores del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud en todo el territorio nacional y adoptar las acciones que se requieran, de acuerdo a Ley;

e. Otorgar, reconocer derechos a través de autorizaciones y permisos, de acuerdo con las normas de la mate5riam en el ámbito de su competencia.

Será sobre esas Competencias y Funciones que se sostiene la arquitectura de la Reforma en Salud aprobada por la Ley Nº 30073 (09/08/2013), con especial interés en las funciones orientadas al aspecto operacional a que remite la función: “Formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la Política Nacional y Sectorial de Promoción de la Salud, Prevención de enfermedades, Recuperación y rehabilitación en Salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de Gobierno” y que se vincula con lo establecido en la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales (Ley Nº 27867) en el artículo 49º, Funciones en materia de salud: “g) Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales”. Y ello resulta relevante al referirse no a aspectos rectores o normativos, sino operacionales, o de primera línea.

10 Metodológicamente, y según lo establecido en la Resolución Ministerial Nº 097-2012-PCM, la que aprueba la Directiva Nº 001-2012-PCM/SGP, que contiene los Lineamientos para elaboración de matrices, delimitación de competencias y distribución de funciones de los Ministerios que tienen a su cargo Competencias compartidas, la Materia es la Competencia (General, sub general y especifica) y la Funciona remite a los resultados o productos.

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El proceso de transferencia de Competencias y Funciones así como de los establecimientos de salud y sustancialmente del “Primer11 nivel de Atención”, dio responsabilidades operativas a las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) en las etapas de la prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de las personas; no obstante ello y por el D. Leg. Nº 1167 se crea al “Instituto de Gestión de los Servicios de Salud” como organismo público ejecutor y pliego presupuestal, competente para la gestión, operación y articulación de las prestaciones de servicios de salud de alcance nacional prehospitalarios, y prestaciones de servicios de salud hospitalarios en los Institutos especializados y Hospitales Nacionales; así como de las prestaciones de los servicios de salud de los establecimientos de Lima Metropolitana; y, de brindar asistencia técnica en la prestación de servicios de salud hospitalarios a los Gobiernos Regionales. Ello es, en términos prácticos, reservar al nivel nacional, o centralizar en éste, a los establecimientos de salud de mayor complejidad o de mejor competitividad laboral profesional y concurrentemente, tecnología y su actualización respectiva, no obstante la intervención del Instituto Nacional de Salud como ente encargado de recepcionar, identificar y priorizar el desarrollo y transferencia de las tecnologías sanitarias según prioridades de salud, ya que la elección entre masificación (es probable se priorice la convergencia inter regional de perfiles epidemiológicos relevados en el PEAS) o un proceso de selectividad, sea decidido en pro de la Gestión Centralizada de los servicios de salud. Esa decisión de Política Pública (más bien de Política de Estado) perfila el modelo de la Reforma de Salud implantado, para demostrar lo cual se efectúa una asociación entre la reagrupación de las viejas competencias (cuyo marco legal preexiste a la refundación del Ministerio de Salud y no ha sido modificada, salvo la Ley General de Salud en aspectos muy específicos) con las de la nueva Ley de Organización y Funciones MINSA y al conjunto más sustancial de normas aprobadas al amparo de las competencias delegadas al amparo de la Ley Nº 30073:

Algunas de tales normas (establecer el marco legal vigente a la dación de la nueva LOF y modificaciones sobrevinientes seria, per se, una investigación ad hoc que imaginamos, el Sector Salud deberá de emprender debido a que las normas emitidas incorporan visiones distintas en las leyes que se anotaran) son por ejemplo: Ley Nº 26842 – Ley General de Salud, Decreto Supremo Nº 007-2005-SA, que aprobó el Reglamento de Alimentación Infantil, Ley N° 27408 – Ley para la atención preferente a las mujeres embarazadas, las niñas, niños, adultos mayores, en lugares de atención al público, Ley Nº 27813 – Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Ley Nº 26454 – Obtención, donación, conservación, transfusión y suministro de Sangre Humana, Ley Nº 29344 – Aseguramiento Universal, D. Leg. Nº 1062 – Ley de inocuidad de alimentos, Ley Nº 29325 – Ley del Sistema nacional de Evaluación y Fiscalización Ambiental, Ley Nº 29459 – Ley de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, Ley Nº 28101 – Ley de Movilización Nacional, Ley Nª 29664 – Ley del Sistema Nacional de Gestión de Riesgos de Desastres etc.

11 Medio de entrada de la población al sistema de salud, donde se desarrolla principalmente actividades de la promoción de la salud,

prevención de riesgos y control de daños a la salud, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, teniendo como eje de intervención las

necesidades de salud más frecuentes de la persona, familia y comunidad.

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Resaltamos el carácter de prestador final de servicios de salud que destaca del esquema de Reforma anotado, al ser tal un elemento de referencia en la formación de precios en el mercado de la salud (en el mercado privado se estructura la rentabilidad por costos variables y el carácter diferencial –tecnología y renombre– al buscar rentabilidad económica) donde el sector público busca rentabilidad social, y asimetrías o ineficiencias asignaturas pueden equipararse a costo de la Tragedia de los Comunes. Este fenómeno explica la razón por la cual las personas tienden a sobreexplotar recursos de toda la comunidad, siempre y cuando se cumpla con la condición principal: asegurarse sea difícil descubrir que persona no cumple con su parte pactada. En el caso indicado, si el Sector Privado “pone” los costos (deducidos sus márgenes) al operador público, o este orienta al Privado a establecer un costo agregado mayor al propio, más grave en el caso de Establecimientos Descentralizados. Respecto a la conjunción Descentralización y Reforma de Salud, puede válidamente argumentarse que se ha producido un caso documentable de lo que en Economía se denomina un “Fenómeno de inconsistencia temporal”, que se produce entre dos agentes económicos cuando el primero ofrece cumplir un encargo al segundo y al cumplir el segundo con las condiciones para ese encargo el primer agente no tiene incentivos para mantener y asegurar todo lo estipulado, ya que el primer agente tiene tal situación de fuerza que puede permitirse no cumplir su palabra. En este ejemplo, el primer agente seria la Administración Gubernamental y el segundo agente, el elector. Para el análisis del efecto de Políticas Públicas, ésta resultara herramienta muy útil (el concepto de la Inconsistencia Temporal): Esta existe cuando, desde el punto de vista del momento 0 el gobierno evalúa que es conveniente mantener la política A tanto en el momento 0 como en el momento 1 pero, cuando llega el momento 1, descubre que ahora le conviene más la política B que la política A, previamente ofrecida. Ello obedece a las condiciones en materia de Salud e institucionalidad de gestión de tal servicio público, y la concepción teórica y modelo ideológico de prestaciones y salvaguardas para intervención de privados en este mercado, según el Principio de Universalidad. Esta decisión ideológica conceptual se reflejara en el funcionamiento del sistema de salud, según se aprecia:

Análisis de la situación de salud en el Perú – MINSA, página 32.

III. Conclusiones. Habíamos compartido una definición sobre lo que es Reforma de Salud, como “(…) un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sistema con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población” (OPS 1997)”. Para establecer si en efecto, se había efectuado una variación sustancial respecto de los vectores que bajo la visión homologada de la OMS-OPS (Funciones Esenciales de la Salud Publica) estaban incorporados en la antigua LOF y se

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ha encontrado que las nuevas competencias están mejor estructuradas y a pesar de concentrar mecanismos de gestión de la salud preexistentes, el diseño establecido en el conjunto de normas aprobadas (Reforma) para su implantación administrativa mediante instrumentos de institucional desconcentrada, reproduce similares efectos aunque con evidente ventaja en la concentración de procesos de inversión, mantenimiento, operación homologada y aspectos logísticos referidos a los estadios del proceso de Prevención de enfermedades, Recuperación y rehabilitación en Salud. El Perú ha seguido en la orientación estructural de las modificaciones a los sistemas de salud que se ha descrito en los casos comparados a nivel de Brasil, Cuba, Chile y Colombia, pero a diferencia de tales modelos adoptados en estos (de un corte estatal o convergencia publico privada) en nuestro caso, no se ha establecido una definición clara prefiriendo el enfoque de protección social antes que el diseño de incentivos o externalidades de discriminación positiva. Bajo las consideraciones señaladas, podemos establecer que: a. La “Reforma” de la Salud es, en realidad, un proceso de Modernización de la Gestión de la Salud, y al cual bajo

un contexto del modelo económico constitucional peruano (Economía Social de Mercado12) aún no se encuentra engarzado al proceso de seguridad social basada en la previsión personal y apoyo familiar, dada la restricción de aportes por la limitación de esquemas de inserción productiva y financiamiento de las prestaciones de salud, derivadas;

b. En el proceso de diseño del esquema de Reforma y la implantación del mismo, se ha apreciado la ocurrencia del llamado fenómeno “Tragedia de los Comunes”, al estar pendientes o no especificadas según la propuesta de Reforma que fuera sometida al MINSA, varias de las partes pactadas (según propuesta de mandato de políticas, con medidas específicas delineadas en el documento “Lineamientos y medidas de Reforma del Sector Salud, CNS). Cabe mencionar que no pocas de las disposiciones legales aprobadas como Reforma, son más bien aspectos de gestión de remuneraciones y cuestiones de diseño de puestos y perfiles;

c. Se percibe igualmente una clara orientación a la recentralización de funciones y de procesos claves en el nivel central (inversiones, prestaciones finales de complejidad y desarrollo tecnológico) a pesar que la apuesta de la Política de Descentralización es que los niveles subnacionales equiparen y mejoren la calidad, nivel y cobertura que en el caso del Sector salud, era prestado antes de la transferencia respectiva. Ello implicara igualmente se deba analizar y realizar ajustes en el tamaño del Sector, en términos de amplitud y características de funciones, número de entidades desconcentradas, recursos humanos y metodologías de supervisión y evaluación;

d. Instrumentalmente hablando, la injerencia en las prestaciones facilitadas por los Establecimientos de Salud, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud y del Instituto de Gestión de los Servicios de Salud, requieren de una clara separación y especialización en sus intervenciones, pues el reflejo de observaciones o sanciones de la primera sobre Establecimientos de Salud Pública a cargo de la segunda, implicaría un doble estándar al estar diseñado el proceso para que ello precisamente no se verifique en los hechos.

El efecto de esta Modernización del Sector Salud, y cuya Ley de Organización y Funciones posibilita la formulación de una matriz de Competencias y Funciones de mejor alcance y potencialidades, genera oportunidades que en el proceso de la Gestión Pública por Procesos y Resultados se espera sea ajustada y fortalecida por una nueva Administración. Economista Alfredo Espinal, Especialista en Economía Pública y Planificación Regional. Diplomado de Diseño y Evaluación de Proyectos Sociales - Pontificia Universidad Católica, Perú; Magister en Economía Empresarial y Regional, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú. Docente Universitario de Post Grado, Maestría en Economía, Mención en Gestión y Políticas Públicas. Email: gobernaphenom@gmail.com Artículo publicado en la Revista Gestión Pública y Desarrollo, Año VIII - Nº 91, Febrero 2015, Ediciones Caballero Bustamante, Perú (www.gestionpublica.org.pe) Portada: http://www.cubadebate.cu/noticias/2013/09/11/aumenta-brecha-entre-ricos-y-pobres-en-estados-unidos/#.Ve3n6xF_Oko

12 “Los principales fines del Estado social, desde la perspectiva de la Economía Social de Mercado, son: 1. fomentar la libertad, garantizando a las

personas oportunidades de empleos en una economía productiva, implementando un sistema de seguridad social e impulsando una política de lucha contra la pobreza; 2. establecer la justicia social a través de una justicia distributiva, que complementa la justicia de rendimiento, e igualdad de oportunidades en las condiciones iniciales de los ciudadanos; 3. garantizar la paz social y la resolución pacífica y consensuada de los conflictos de intereses. Para ello, el Estado social debe cumplir las siguientes tareas: otorgar ayuda contra la miseria y pobreza, garantizando un mínimo existencial humanamente digno; apuntar hacia la equidad jurídica y real mediante la reducción de las diferencias de bienestar y las relaciones de dependencia; garantizar la seguridad social frente a los riesgos de accidente, enfermedad, incapacidad laboral, desempleo, vejez y pérdida del sostén de la familia; incrementar el bienestar y proveer a la distribución justa del mismo”; Introducción a la Economía Social de Mercado, Marcelo F. Resico, Konrad Adenauer, Argentina, 2010, Página 269.