ROYAUME DU MAROC MINISTRE DE LA SANTE DELEGATION DU MINISTERE DE LA SANTE A LA WILAYA DE RABAT INSTITUT DE FORMATION AUX CARRIERES DE SANTE RABAT

Deuxime cycle des tudes paramdicales2me COHORTE : 2004 2006

GESTION DES DECHETS PIQUANTS ET TRANCHANTS AU NIVEAU HOSPITALIER CAS DE LHOPITAL IBN SINA DE RABAT

Mmoire prsent pour lobtention du diplme du 2me cycle des EPM

Section : Surveillant des services sanitaires

ELABORE PAR :BOUMAZGOUR Abdellatif

ENCADRE PAR :Dr RACHIDI Lahsen Mdecin chef du SIAAP Tmara

JUILLET 2006

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Introduction ............................................................................................ 7

Partie I : Phase ConceptuellePhase Conceptuelle............................................................................... 9I- Problmatique : ................................................................................................. 9 II- Recension des crits : ................................................................................... 11A - Dfinitions des concepts : .................................................................................... 11 B - Lieux de production et types des DPT : ............................................................... 12 C - Classification et aspect quantitatif des DPT :....................................................... 13 D RISQUES LIES AUX DPT :................................................................................. 14 E- Evaluation des risques lis aux DPT :................................................................... 17 F Gestion des risques lis aux DPT:....................................................................... 18 G Gestion des DPT :............................................................................................... 19 H dterminants de la gestion des DPT : ................................................................. 23 I Cadre lgislatif des DPT : ..................................................................................... 25

III- Cadre de rfrence :...................................................................................... 26 IV- But de la recherche :..................................................................................... 27 IV- But de la recherche :..................................................................................... 28 V- Question de recherche : ................................................................................ 28

Partie II : Phase MthodologiquePhase Mthodologique........................................................................ 30I - Type de ltude ............................................................................................... 30 II - Milieu de ltude ............................................................................................ 30 III - Lieux dtude : .............................................................................................. 32 IV- Population cible de ltude : ........................................................................ 32 V - Echantillonnage : .......................................................................................... 33V.1- Taille de lchantillon : ........................................................................................ 33 V.2- Facteurs dinclusion et dexclusion :................................................................... 34

VI - Instruments de collecte de donnes : (voir annexe)................................. 34

3 VII - Considrations thiques : .......................................................................... 34 VIII- Mthode de collecte de donnes :............................................................. 35 IX - Traitement et analyse des rsultats : ......................................................... 35 X - Limites de ltude :........................................................................................ 35

Partie III : Phase EmpiriquePhase Empirique .................................................................................. 37I Prsentation des rsultats du questionnaire:............................................. 371/ caractristiques des participants :.......................................................................... 37 2/ Perception des risques lis aux DPT chez les participants : ................................. 39 3/ Mesures prventives contre les risques lis aux DPT: .......................................... 40 4/ Problme de gestion des DPT au niveau des services : ....................................... 41 5/ Formation des participants en matire de gestion des DPT : ................................ 41 6/ Accidents lis aux DPT : ........................................................................................ 42 7/ les employs de la socit de sous-traitance et les accidents lis aux DPT ......... 43 8/ Filire de gestion des DPT :................................................................................... 44

II- Discussion des rsultats du questionnaire: ................................................ 48II.1- contrles des variables trangres :................................................................... 48 II.2- Perception des risques lis aux DPT chez les participants: ............................... 48 II.3- Mesures prventives contre les risques lis aux DPT : ...................................... 49 II.4- Accidents lis aux DPT :..................................................................................... 49 II.5- Formation des intervenants en matire de gestion des DPT:............................. 50 II.6- Filire de gestion des DPT : ............................................................................... 51

III- Discussion des resultats des entretiens:.................................................... 53III.1- sous-traitance de la gestion des DPT :.............................................................. 53 III.2- Filire de gestion des DPT : .............................................................................. 54 III.3- Responsables de la gestion des DPT :.............................................................. 54 III.4- Cot de la gestion des DPT:.............................................................................. 55 III.5- Politique dhygine :........................................................................................... 55

V- Recommandations :....................................................................................... 561- politique de gestion des DPT :............................................................................... 56 2- Les intervenants dans la gestion des DPT : .......................................................... 57 3- Les ressources matrielles et financires :............................................................ 57 4- La rglementation : ................................................................................................ 58

Conclusion ........................................................................................... 59 Rfrences bibliographiques :............................................................ 60 Annexes ................................................................................................ 63

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Tableau n1 : Types de DPT et lieux de leur production....................................................12 Tableau n2 : Classification des dchets hospitaliers ........................................................14 Tableau n3 : Effectif de lhpital IBN SINA (Service du personnel, hpital IBN SINA, 2005)...........................................................................................................30 Tableau n4 : Services de lhpital IBN SINA (service du personnel, 2006) ......................31 Tableau n5 : Quelques indicateurs de lhpital IBN SINA (Service des statistiques, direction de lhpital IBN SINA, 2005) .........................................................31 Tableau n6 : Effectif et chantillon des infirmiers .............................................................33 Tableau n7 : Niveau dinstruction des participants ...........................................................37 Tableau n8 : Rpartition des participants selon le sexe ...................................................38 Tableau n9 : Anciennet des participants dans leurs postes ...........................................39 Tableau n10: Connaissance des risques lis aux DPT chez les infirmiers......................39 Tableau n11 : Existence des problmes de gestion des DPT au niveau des services....41 Tableau n12 : Supports de formation ...............................................................................41 Tableau n13 : Thmes abords lors de la formation ........................................................42 Tableau n14 : Effectif des infirmiers victimes des accidents lis aux DPT .......................42 Tableau n15 : Dclaration des accidents lis aux DPT ....................................................43 Tableau n16 : Identification des employs de la socit de sous-traitance ......................43 Tableau n17 : Vrification de la disponibilit du matriel de conditionnement des DPT...44 Tableau n18 : Matriel de conditionnement des DPT.......................................................45 Tableau n19: Dure de rupture de stock des conteneurs.................................................46 Tableau n20 : Existence du lieu de stockage des DPT ....................................................46 Tableau n21 : Frquence dvacuation des DPT .............................................................47

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Graphique n1 : Rpartition des participants selon le grade .............................................37 Graphique n2 : Formation des participants......................................................................38 Graphique n3 : Rpartition des participants selon lge ..................................................38 Graphique n4 : Risques lis aux DPT perus par les participants...................................40 Graphique n5 : Mesures prventives prises par les participants .....................................40 Graphique n6 : Personnel form en matire de gestion des DPT ...................................41 Graphique n7 : Besoin de formation en gestion des DPT ...............................................42 Graphique n8 : Surgissement des accidents lis aux DPT..............................................43 Graphique n9 : Employs de la socit de sous-traitance et les accidents lis aux DPT...................................................................44 Graphique n10 : Perception du conditionnement des DPT chez les participants ...............................................................44 Graphique n11 : Motifs du conditionnement incorrect des DPT .......................................45 Graphique n12 : Rupture de stock des conteneurs des DPT ...........................................46 Graphique n13 : Lieux de stockage des DPT ...................................................................47 Graphique n14 : Responsables de lvacuation des DPT ................................................47

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Les dchets piquants et tranchants (DPT) issus dactivits de soins peuvent engendrer des risques lintrieur comme lextrieur de lhpital. Une gestion approprie de ces dchets peut protger lhomme et lenvironnement contre ces risques. Cette tude a pour but de dcrire le systme de gestion des DPT au niveau de lhpital IBN SINA tout en dgageant les facteurs qui entravent la gestion de ces dchets. Il sagit dune tude descriptive exploratoire dont le devis consiste choisir neuf services les plus productifs en matire de DPT. Le choix de ces services sest bas sur une tude destimation des besoins en matriel dlimination des dchets mdicaux, et qui a t ralise au niveau de lhpital IBN SINA. Lchantillonnage dans cette tude est non probabiliste choix raisonn pour les infirmiers chefs, et il est accidentel pour le choix des infirmiers soignants; le pourcentage des participants est de 17.22% de leffectif total des infirmiers des services choisis. Les principaux rsultats de cette tude mettent en vidence les dysfonctionnements du systme de gestion des DPT au niveau de lhpital IBN SINA savoir : Absence dune politique relle relative la gestion des DPT dfinissant la filire de ces dchets. Manque si non lindisponibilit des conteneurs des DPT au niveau des services. Manque de formation et dinformation pour les intervenants en gestion des DPT. Absence dune rglementation claire afin de dfinir les responsabilits de chaque intervenant dans le domaine des DPT. Manque dune ligne budgtaire rserve la gestion des DPT matire de

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IntroductionLlimination des dchets dactivit de soins (DAS), compte tenu de laugmentation de lemploi des matriaux usage unique, reprsente un casse-tte pour tous les gestionnaires impliqus dans le domaine dhygine hospitalire. Sagissant des dchets piquants et tranchants (DPT), le problme est encore plus pineux et il convient dtre extrmement prudent dans le choix des solutions en raison de leur nature particulire. En 2001, au cours dune campagne de vaccination de masse contre la rougeole en Afrique de lOuest (concernant six pays en totalit ou en partie), 17 millions denfants ont t vaccins, ce qui a gnr prs de 300 tonnes de dchets de matriel dinjection !!! .Toutefois, les problmes causs par les DPT ont fait natre une vritable prise de conscience au plan international, et le notre pays na pas chapp cette lame de fond. En effet, le ministre de la sant est en qute permanente dune gestion rationnelle de ces dchets. La gestion des DPT est une question qui est toujours examine la fois dun point de vue mdical et environnemental, et prend en compte deux dimensions la fois :sanitaire et managriale. Cette tude vient dattirer lattention davantage sur limportance que revt la gestion des DPT en tant que facteur tendant crer une confiance chez le personnel de sant comme chez les usagers des tablissements sanitaires et contribuant dans une grande proportion rduire les risques de contamination et dinfection. Certes, lhpital IBN SINA, a fourni un effort considrable et mobilise des ressources normes pour pallier aux problmes des DPT provenant de ses services. Nanmoins, le systme de gestion des DPT souffre encore des dysfonctionnements. Cette tude vise relever ces dysfonctionnements et de fournir des

recommandations qui simposent pour mieux agir en consquence, elle stale sur trois phases savoir la phase conceptuelle qui comprend la formulation du problme, le but et la question de recherche, ltat des connaissances, le cadre de rfrence et la dfinition des concepts, la phase mthodologique qui essaye de dfinir le milieu et le lieu de ltude, la population accessible, lchantillonnage et linstrument de collecte. En fin, une phase empirique qui comprend la prsentation et la discussion des rsultats puis des recommandations juges ncessaires.

Premire Partie : Phase Conceptuelle

Phase Conceptuelle I- Problmatique :Lhpital est un tablissement sanitaire destin hberger des malades, des blesss ou des parturientes en vue de leur dispenser des prestations de diagnostic, de traitement et de soins durgence (rglement intrieur des hpitaux, 2003). Nanmoins, par sa fonction, cette structure sanitaire produit des dchets de diffrentes natures. Les dchets dactivits de soins risque infectieux (DASRI) regroupent lensemble des dchets prsentant un risque infectieux, du fait quils contiennent des

microorganismes viables ou leurs toxines, et sont susceptibles de causer la maladie chez lhomme ou chez dautres organismes vivants. Les dchets piquants et tranchants (DPT), qui appartiennent la catgorie des (DASRI), prsentent des problmes sur le plan scurit sanitaire : se sont des dchets blessants. Une tude mene en France sur lvolution du nombre totale daccident dexposition au sang (AES) a permis de mettre une vidence une augmentation du nombre de dclarations jusquen 1996 puis une diminution denviron 20% en 1998 et 1999. Depuis 1999, le chiffre global des accidents dclars est stable, autour de 350 par an, les accidents les plus frquents sont les accidents par piqre (73%), puis les accidents par coupures (13%). Les DPT sont aussi susceptibles de prsenter le risque de transmission de linfection une certaine catgorie des professionnels de sant a savoir les mdecins, les infirmiers, les sages-femmes, etc. qui manipulent des objets piquants et tranchants souills. En effet, daprs Olivier (1997), les trois infections majeures posant un problme actuellement sont lhpatite B, lhpatite C et linfection au VIH vu la probabilit dinfection par ces virus aprs coupures ou piqres transcutanes. Pour le virus C, le risque de transmission est de 2.1% (1.2 3.4%); pour lhpatite B, ce risque varie entre 1 et 6% quand lantigne HBe est absent, et entre 19 et 40% quand il est prsent; le risque moyen de sroconversion vis vis du virus du SIDA est de 0.32 % (0.18 0.45%). La gestion des DPT prend de plus en plus de place dans les soucis de sant publique vu limportance du risque li la production de ces dchets dune part et aux nuisances engendres par les mthodes de gestion de ces dchets pour la sant de lhomme et pour lenvironnement, une fois les diffrentes tapes du processus de gestion

10 ne sont pas mens correctement. Le ministre de la sant et le bureau rgional de lOMS ont conduit une enqute en 2001 sur la pratique des injections au Maroc dans 80 formations sanitaires de base, les rsultats de cette enqute ont montr que : La majorit des formations sanitaires avaient des pratiques exposant le personnel de soins aux piqres accidentelles. Les agents de sant des 80 formations sanitaires ont rapport en moyenne 9 piqres accidentelles par personne et par an. Llimination des seringues et aiguilles se faisait soit par incinration, soit aprs collecte par les services municipaux vers un autre lieu. Dans leur ouvrage traitant les infections nosocomiales, CHAMPAULT et SORDELET. (1998) ont soulign que : lapparition du VIH semble avoir aid la prise de conscience du problme et la collecte des objets susceptibles de blesser les manipulateurs de dchets (p.152). Ajoutant le risque pour les boueurs lors du transport des DPT mal conditionns ou pour les rcuprateurs lors de la fouille au niveau des dcharges publiques gnralement non contrles. En notre qualit de professionnels de sant, nous nous sommes sentis particulirement interpells par la problmatique des DPT qui, de part leur caractre blessant et/ou contaminant, comportent un risque lintrieur des tablissements de soins pour les patients et les professionnels de la sant et lextrieur pour la population et pour lenvironnement. Lobservation sur les lieux de stage, les entretiens entams avec le personnel des units de soins ainsi que lexprience vcue en tant que responsable dhygine du milieu mont pouss dcrire le systme dont sont grs les DPT au niveau de lhpital IBN SINA. Ce sujet de mmoire vise dcrire le systme de gestion des DPT au niveau de lhpital IBN SINA de Rabat tout en dgageant les facteurs qui entravent la gestion de ces dchets.

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II- Recension des crits :A - Dfinitions des concepts :GESTION : Le Dictionnaire HACHETTE (2005) dfinit la gestion comme : Laction d'administrer, d'assurer la rentabilit d'une entreprise. Le Contrle du fonctionnement de quelque chose; Daprs le Dictionnaire DICOS, grer cest matriser une situation difficile par des moyens appropris . DECHET : PICHAT(1995) rapporte que le mot dchet est apparu au XIV sicle, il vient du verbe dchoir qui traduit la diminution de la valeur dune matire, dun projet, jusquau point o il deviennent inutilisables en un lieu et en un temps donne (p124) . Le ROBERT indique que le mot dchet a pris son sens actuel de quantit perdu dans lemploi dun produit, entre 1328 et 1342. Selon Larousse : les dchets sont les dbris, les restes sans valeurs de quelque chose . Lencyclopdie Universalis dfinit le dchet comme Rsidu abandonn par son propritaire car inutilisable, sale ou encombrant DECHET PIQUANT ET TRANCHANT : Les DPT font partie des dchets dactivits de soins risque infectieux donc ils sont assujettis la Loi 28-00 (lgislation marocaine) qui stipule que les DPT sont des dchets manant des activits de diagnostic, de suivi, et de traitement prventif, curatif ou palliatif, dans le domaine de la mdecinei humaine ou vtrinaire, de la recherche scientifique ou de laboratoires oprant dans ces domaines et qui sont susceptibles de blesser ou prsenter un risque dinfection. Les objets suivants peuvent devenir des dchets piquants et tranchants aprs leur utilisation lors des activits de soins:

12 Aiguilles suture ou injection Ampoules Seringues munie daiguille non dmontable Lames porte-objet Canules Aiguilles ailettes Capillaires et pipettes Lames de bistouri lancettes Coupe fils Mandrins Rasoirs Eprouvettes sans contenu Limes Epicrniennes

B - Lieux de production et types des DPT :La production des DPT diffre dun lieu de production un autre, le tableau suivant regroupe les diffrents types de DPT et les diffrentes structures et sites de production (Tableau non exhaustif) Tableau n1 : Types de DPT et lieux de leur production Structures Lieu de production Services : Mdecine, chirurgie, obsttrique, gyncologie, radiologie, exploration Type de dchets - Aiguilles, seringues munies daiguilles, picrniennes, mandrins, lames de bistouri

Etablissements hospitaliers (publics et privs)

Blocs opratoires Laboratoires - Centres de transfusion

-Aiguilles dinjection, lames de bistouri, aiguilles de suture, agrafes Lames, lamelles, verres casss, cnes Aiguilles dinjection, seringues munies daiguilles, aiguilles de suture, Aiguilles dinjection, seringues munies daiguilles, aiguilles de suture, Aiguille dinjection Lame de bistouri, aiguilles, lames et lamelles en verre,

Etablissements de soins de sant de base Cabinets de soins Cabinets dentaires Facults de mdecine et mdecine dentaire

Poste de soins et dinjection -Poste de SMI/PF -Salle daccouchement Poste de soins et dinjection Poste de soins Salle des travaux pratiques- Salle de dissection (anatomie)

13 Structures IFCS Bureau dhygine municipal Acupuncteurs Lieu de production Salle des travaux pratiques Salle de soins Type de dchets pipettes Pipettes, lame, Aiguilles, lames de bistouri, lames et lamelles en verre, pipettes, Aiguilles

Source : Guide de gestion des DPT- Direction de lpidmiologie et de la lutte contre les maladies

C - Classification et aspect quantitatif des DPT :LOMS a class les DPT parmi les dchets dactivits de soins risque infectieux, au Maroc, le ministre de la sant a adopt la classification des DPT dans la catgorie des dchets spciaux ou spcifiques qui, ct des dchets risques (pices anatomiques, dchets radiologiques, dchets de laboratoire, ), constituent les dchets mdicaux Le centre des mdias de lOMS (2000) a estim que les DPT reprsente 1% du total des dchets lis aux activits des soins qui reprsentent 10 25 % des dchets hospitaliers , la quantit des DPT dpend de plusieurs caractristiques, entre autres, la spcialit de ltablissement sanitaire, sa capacit litire, et le nombre de consultants externes. MOUNIER (1998) a rapport quaux Etats-Unis les dchets hospitaliers sont estims 158 millions de tonnes par an, et en France sont estims 1,4 million de tonnes par an ; donc la quantit estime des DPT dans ces deux pays est 395 000 tonnes aux Etats-Unis par an et 3500 tonnes par an en France. Au Maroc, faute denqute et dvaluation dtaille, il est difficile de dterminer avec prcision les quantits de DPT produites par nos hpitaux. Dans le cadre dune approche relative la gestion et au traitement des dchets hospitaliers au Maroc ( BELHAJ,1999 ) on a estim une moyenne de production des dchets hospitaliers 3 kg/lit/j (1,5 4,5kg/lit/j ) do la quantit estime des DPT est 7,5 g/lit/j, donc pour lhpital IBN SINA qui dispose dune capacit litire fonctionnelle de 1052 lits (statistiques 2005) on peut estimer la quantit journalire des DPT approximativement 7,890kg/j soit 2,880 tonnes par an !!!

14 Tableau n2 : Classification des dchets hospitaliers DECHET LIEU DE PRODUCTION DECHETS MENAGERS ET ASSIMILES Htellerie Hbergement Restauration Administration Services gnreux Services techniques DECHET MEDICAUX Pansements, tubulures, coton, compresses, DECHETS SPECIFIQUES Services de soins Elments piquants, coupants et Units mdico techniques tranchants : aiguilles, dbris de 20 30% verre, Pltres, couches, Pices anatomiques, lames, fces, Blocs opratoires tissus, cultures, sang et drivs, Laboratoires DECHETS A RISQUES excrta, Services de dialyse 3 10% Tous dchets traumatiques, Units septiques Dchets radiologiques Imagerie, pharmacie, Source : Guide de gestion des dchets des tablissements de soins- Direction des hpitaux et des soins ambulatoires Ordures mnagres Dchets administratifs et emballages Dchets des travaux Dblais de jardinage et de balayage Gros matriel mis au rebut NATURE

DECHETS MENAGERS OU ASSIMILES 70 80%

D RISQUES LIES AUX DPT :Lors de leur manipulation pour prodiguer des soins, ou lors de leur limination aprs usage, les objets piquants et tranchants exposent le patient, le personnel et l'environnement des risques multiples : 1/ RISQUE BIOLOGIQUE: Le risque biologique dsigne le risque de contamination suite un contact avec des dchets issus dun patient infect. Dans ce contexte, la notion de contamination signifie une contamination bactrienne ou virale : les bactries sont rarement transmises par les objets piquants ou les objets tranchants. Toutefois, la contamination par les bactries rsistantes aux antibiotiques est toujours possible .Les virus sont les agents infectieux les plus souvent transmis par les objets piquants et tranchants notamment le virus de lhpatite B (VHB), le virus de lhpatite C (VHC) et le virus du SIDA (VIH); dans la mesure o toute blessure constitue une voie de pntration potentielle pour la plupart des agents biologiques pathognes.

15 Le risque de sroconversion dpend de la quantit du virus introduit dans lorganisme. La piqre profonde par une aiguille creuse contenant le sang dun patient en pisode de virmie intense correspond au risque le plus important. Par contre, les accidents par aiguille de suture pleine, traversant la couche de latex dune ou deux paires de gants constituent un risque moindre. Le risque infectieux est li la concentration des patients infectieux et aux gestes invasifs avec utilisation des objets piquants et tranchants. En gnral, le risque infectieux est relatif aux accidents dexposition au sang (AES) qui sont des vnements non rares dans un tablissement de soins et concernent les clients internes et externes de cet tablissement. 2/ RISQUE PHYSIQUE : Le risque physique ou le risque traumatique reprend toutes les formes de risques dorigine physique susceptibles daffecter lintgrit de lhomme. Dans le secteur de soins de sant, le risque physique correspond dans la pratique une atteinte possible de lintgrit de la peau ou des muqueuses suite une coupure ou une piqre par un matriel souill par des micro-organismes ce qui peut entraner des infections cutanes ou des infections des muqueuses (Staphylococcus aureus,). Le risque de transmission est major en cas de piqre profonde avec une aiguille creuse contenant du sang. MOUNIER (1998) voque que 21% des AES dclars au service de mdecine du travail lhpital de LIMOGES sont survenus par piqres ou coupures lors de llimination des DPT et 4 cas sont survenus chez le personnel charg de lincinration des dchets. En plus des professionnels de sant manipulateurs des objets piquants ou tranchants et les boueurs responsables du transport des DPT mal conditionns, le risque traumatique peut toucher les rcuprateurs et les chiffonniers au niveau des dcharges gnralement non contrles. 3/ RISQUE PSYCHO EMOTIONNEL : Cest le sentiment de la peur exprim par les professionnels de la sant, les usagers de ltablissement sanitaire (visiteurs,) et les agents impliqus dans la gestion des DPT (boueurs, agents de service, agents de la socit de sous-traitance) lorsquils reconnaissent ces dchets souills par le sang ou autres liquides biologiques. Ce sentiment sera aggrav lors dun contact blessant. Le choc motionnel est atteint quand on suspecte les infections graves telles que le SIDA ou lhpatite dans le produit

16 contaminant et se traduit chez le personnel de sant par des signes danxit, de dpression, de baisse de rendement voire changement de poste. 4/ Risque lie a lhospitalisation des patients : Limportance des soins hospitaliers et notamment les soins invasifs constitue un risque de plus pour les patients, puisquils peuvent gnrer des DPT susceptibles dexposer ces patients aux infections nosocomiales, source de morbidit, mortalit et de dpenses supplmentaires de sant. Selon lOMS, la scurit des patients est considre comme un principe fondamental des soins et un composant critique de la gestion de la qualit. Lalliance mondiale pour la scurit des patients, tablie en 2004, a choisi les infections nosocomiales comme premier dfi pour la scurit des patients pour les annes 20052006. La scurit des soins, est une des principales attentes des patients et des professionnels de sant vis--vis du systme de sant. En plus, daprs El idrissi (2005), lamlioration de la qualit de soins est lun des objectifs de la rforme hospitalire entreprise par le ministre de la sant, et cette exigence se refltera certainement dans les critres daccrditation des tablissements de sant. 5/ Risque pour lenvironnement : Les DPT dverss dans les dcharges publiques, sans traitement pralable peuvent porter prjudice la sant de lhomme et contribuer la pollution de lair, du sol et de la nappe phratique. Au Maroc, une tude mene par le ministre de lenvironnement en 1999, a montr que 98% de nos dcharges ne sont pas contrles, donc accessibles aux chiffonniers et aux enfants qui peuvent se blesser lors de la fouille ou de la manipulation des DPT; dans le mme sillage, le centre des mdias de lOMS annonce quen Juin 2000, le virus de la vaccine (forme bnigne de la variole) a t diagnostiqu chez 6 enfants qui avaient jou avec des ampoules de verre contenant des doses de vaccin antivariolique prims quils avaient trouvs dans une dcharge Vladivostok en Russie. En plus, la charge en germes pathognes porte par les DPT peut contaminer le sol et la nappe deau des terrains permables, une tude microbiologique des effluents liquides (LEPRAT, 1999), a mis en vidence de faon systmatique la prsence de

17 quelques germes ayant acquis une rsistance aux antibiotiques tels les mycobactries, et de faon ponctuelle des souches hospitalires: enterobacter sakazakii. Dautre part, une mauvaise incinration des DPT donne naissance des rsidus gazeux nfastes pour lair.

E- Evaluation des risques lis aux DPT :Une valuation des risques portant sur les dangers lis aux DPT est non seulement indispensable, elle doit tre impose par le lgislateur. Lvaluation des risques est un examen systmatique qui va essayer de dterminer : quels sont les dangers intrinsques lis un instrument ou une situation, quels sont les dommages que le personnel risque dencourir suite une exposition aux dangers intrinsques (blessures, coupures), quelles sont les diffrentes mesures devant ou pouvant tre prises afin dviter que les dangers nengendrent pas des dommages rels tels que les coupures ou les blessures. Les conclusions de lvaluation des risques doivent mentionner les points suivants: lampleur des risques encourus par le personnel, les personnes potentiellement concernes, si les risques sont suffisamment matriss, ou si des contrles peuvent tre introduits, au cas o les risques ne sont pas suffisamment matriss, quelles sont les possibilits permettant de limiter ces risques. De cette description dcoule automatiquement que lvaluation des risques constitue un processus dynamique. En effet, celle-ci doit tre rpte chaque fois quintervient sur le lieu de travail un changement tel que le risque peut sen trouver modifi (nouvelles techniques, travaux de transformation, ). Il est vident quil faut tenir compte de ce systme dynamique lors de la rdaction de la stratgie concernant le bien-tre du personnel.

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F Gestion des risques lis aux DPT:Selon la norme ISO 8402, la gestion des risques hospitaliers est un Effort organis pour identifier, valuer et rduire chaque fois que cela est possible, les risques encourus par les patients, les visiteurs et les personnels .Cette dmarche consiste anticiper les risques et prvoir des mesures prventives afin de les viter ou les matriser. Les risques lis aux DPT sont vitables condition de mettre en uvre une stratgie de prvention qui doit tre une priorit absolue pour la scurit sanitaire du personnel, du patient et de lenvironnement. La prvention primaire est essentielle dans le cadre de la prvention de la transmission des virus de lhpatite B, C et du virus du SIDA, elle est constitue par diffrentes mesures : vaccination, utilisation de dispositifs de scurit, formation et information, etc. 1) Vaccination : La vaccination contre lhpatite B, est le seul vaccin disponible dans la prvention des AES. En France, selon le code de la sant publique, la vaccination contre lhpatite B est rendue obligatoire pour les professionnels de sant exposs. La mise en place de lobligation vaccinale date de 199l, la vaccination na pas deffet direct sur le nombre dAES mais sur le nombre dhpatites B transmises lors des AES. Selon BROESSEL et col (2004), depuis la gnration de la vaccination en 1986 au CHU de ROUEN, le nombre dhpatites B contractes a diminu, et mme, il est devenu nul. Le taux de couverture vaccinal du personnel accident a augment rgulirement de 1991 1996. En 1999, le taux de vaccination du personnel de sant hors personnel mdical, a atteint 82,1% correctement vaccin. 2) Utilisation de dispositifs de scurit : La mise disposition de dispositifs mdicaux dits de scurit pour le personnel de sant est un aspect de la prvention des AES. Ils sont conus pour limiter le risque de coupures ou de piqres afin dviter la transmission des maladies pouvant tre vhicules par le sang ou un liquide biologique notamment les pathologies virales. Les dispositifs de scurit font partie de la prvention primaire et peuvent tre classs en dispositifs de prvention individuelle et de prvention collective . Les gants font partie des dispositifs de prvention individuelle. En effet, le port des gants, au moment des soins ou dlimination des DPT, contribue de faon efficace la

19 prvention de la transmission des germes en cas dAES .Lors dune piqre accidentelle, le gant retient 30 60% du volume sanguin contenu dans laiguille. Les dispositifs dlimination des DPT tels que les destructeurs daiguilles et les collecteurs objets piquants et tranchants constituent entre autres, les dispositifs de prvention collective. 3) Formation et information La formation et linformation font partie intgrante de la dmarche de prvention des risques lis aux DPT notamment les AES. Elles constituent un pr requis lintroduction des dispositifs scuriss et ladhsion du personnel la dmarche globale de prvention. Des actions de formation et dinformation varies peuvent tre menes en utilisant les diffrents supports de communication de ltablissement. La formation peut tre une formation initiale au risque dAES dans les IFCS et facults de mdecine (formation de base) ou une formation permanente dite formation continue.

G Gestion des DPT :1/ Tri et conditionnement : Le tri est un passage oblig pour une gestion efficace des DPT, il sintgre dans une filire globale dlimination et consiste sparer les DPT des autres dchets et les conditionner dans les collecteurs (conteneurs) des objets piquants et tranchants rpondant aux normes de scurit. Le tri des DPT doit seffectuer, ds leur production, diffrents niveaux savoir : dans la chambre des malades, la salle des soins, la salle doprations, etc. : cest le tri la source. Daprs SQUINAZI (1998), pour rendre le systme de tri plus prenne il faut penser la simplicit (consignes simples et facile mmoriser), la scurit (absence des DPT dans les dchets mnagers), la cohrence (avec la rglementation et les contraintes de lorganisation des soins), la stabilit dans le temps (toute modification des critres de tri peut tre source derreur) et au suivi (contrles rguliers et valuation priodique des conditions de tri). Un systme de tri fiable et durable a plusieurs avantages tels que : la rduction des risques lis aux DPT en assurant une grande scurit du personnel de ltablissement de soins, du personnel de la filire dlimination et le grand public.

20 la protection de lenvironnement. le contrle de lincidence conomique de llimination des DPT. 2/ Stockage : Un tablissement de soins doit disposer de deux lieux dentreposage des DPT : un local de stockage intermdiaire situ dans le site mme de production (units de soins), loin des malades et aussi proche que possible de la porte du service, et un local de stockage centralis proche dune porte daccs de ltablissement de soins ou dans le local du traitement in situ. Chaque lieu de stockage, provisoire ou centralis, doit avoir les caractristiques suivantes : offre dune scurit contre la dgradation et le vol, protg contre les intempries et lincendie, ventil, clair et facilement lavable, inaccessible aux animaux et aux personnes trangres (malades, visiteurs, ) identifi par un signal visuel. Le sjour des DPT dans ces locaux dpend de la quantit produite .La dure entre lvacuation des DPT du lieu de production et leur traitement ne doit pas excder : 72 heures pour une quantit suprieure 100kg /semaine, 7 jours pour une quantit trs infrieure 100kg/semaine, 3 mois pour une quantit infrieure 5kg/mois. 3/ Transport interne : Le transport des DPT lintrieur de lhpital doit seffectuer avec des chariots porte- poubelles tout en respectant le remplissage (gnralement 3/4), la fermeture et le marquage des conteneurs car selon les normes lgales internationales de stockage et de transport : tout conteneur dun produit dangereux doit porter un ou plusieurs pictogrammes permettant didentifier le danger, le contenu et lorigine. Le transport des DPT doit

aussi respecter le circuit des dchets dit circuit sale (monte charges distincts, passages particuliers,) qui est diffrent du circuit de lalimentation des malades et du linge propre dit circuit propre. 4/ Traitement et limination : Le traitement et llimination des DPT seffectuent gnralement par : lencapsulation

21 La banalisation lincinration a- Lencapsulation: Cest une technique qui consiste mobiliser, cest dire encapsuler les DPT en les mettant dans des fts mtalliques ou en plastiques, tanches et rsistants au perforation et de taille suffisante jusqu quils soient remplis aux deux tiers, on y coule un liant constitu du pltre ou de ciment. Lorsque le liant a pris, on peut fermer le rcipient ou le tonneau puis on le stocke dans les dcharges. Lavantage de cette technique est quelle nest pas coteuse et elle est scuritaire car elle vite les blessures, les coupures et toutes activits de chiffonnage. b-La banalisation : La banalisation ou lhyginisation est un procd qui vise neutraliser la charge microbienne porte par les DPT et rduire laspect de ces dchets dans le but de les rendre assimilables aux dchets mnagers et ensuite les dposer dans les dcharges publiques. Selon JUNG (1999), ces procds utilisent actuellement le broyage, rduisant les dchets une dimension infrieure deux centimtres, puis la dsinfection par la vapeur deau ( 140 c 4 fois 15 minutes), passage aux fours micro-ondes (100c pendant 20 minutes) ou par un produit chimique. HERVIER (1999) a soulev la sensibilit du broyeur aux DPT genre bistouri qui peuvent bloquer mme linstallation, de plus lOMS dconseille ce procd pour les pays en voie de dveloppement car le broyeur est coteux et ncessite souvent une

maintenance complexe et un technicien spcialis dans le domaine. Au Maroc la banalisation des dchets, en adoptant le systme ECODAS est dj effectue au niveau de quelques hpitaux, notamment lhpital ALGHASSANI de Fs, hpital EL IDRISSI de Kenitra, hpital civil de TETOUEN, et le laboratoire de la gendarmerie royale de Rabat. c- lincinration : Lincinration est un procd de combustion haute temprature qui transforme les dchets en gaz et en rsidus non combustibles. La plupart des tablissements de sant traitent leurs dchets dans leurs propres incinrateurs. Selon JUNG (1999), lincinration reste encore inconsciemment la solution la plus radicale, la plus rassurante et la plus recommande pour liminer les dchets. En effet, dans une tude sur llimination des dchets hospitaliers, PACHECO (1999) a dmontr que lincinration peut viter toute

22 contamination bactrienne du fait que les bactries et les virus sont dtruits une temprature de 200C, sajoutent cet avantage la rduction importante du volume des dchets qui peut atteindre 90% du volume initial et une ventuelle rcupration dnergie (pour les grands incinrateurs extra hospitaliers). Deux procds dincinration sont disponibles sur le march : 1- Procd simple une chambre de combustion : La combustion nest pas toujours complte vu que la temprature atteinte nest pas assez lev provoquant parfois un dgagement de fume et de mauvaises odeurs

puisquils sont dpourvus de dispositifs de traitement de fumes (filtre poussires et lavage des gaz) do la ncessit dun contrle rigoureux des rejets de gaz ou de

particules dans latmosphre, dans le cadre de la lutte contre la pollution de lair. 2- Procd dincinration pyrolytique Ou incinrateur pyrolytique double chambre de combustion. La 1re chambre fonctionne en pyrolyse (en atmosphre pauvre en oxygne), ce qui a pour avantage de diminuer la quantit de fume dgage; la combustion se fait plus de 800C. La 2me chambre assure la post-combustion des hydrocarbures gazeux. En gnral, les incinrateurs ont des capacits variables pouvant aller de cinq kilogrammes deux tonnes par heure. Lincinrateur pyrolytique se caractrise par des capacits minimales de lordre de 200 kg/jour et dispose souvent dun systme de traitement des fumes. Lincinration peut se faire, le cas chant, dans un incinrateur install dans lenceinte de ltablissement de sant : cest lincinration in situ dont les avantages sont, entre autres, lautonomie de ltablissement et pas de transport pour les DPT. Nanmoins, ce procd prsente des inconvnients qui se rsument dans le cot important dinvestissement, de fonctionnement, et de maintenance ainsi que la mobilisation dun emplacement pour lincinrateur. Lincinration des DPT peut se faire lextrieur de ltablissement sanitaire : cest lincinration centralise o lincinration se fait dans une unit extrieure et indpendante de ltablissement de soins telles que les cimenteries ou les units ou usines dincinration des ordures mnagres (UIOM). Lincinration centralise rduit le cot de traitement, permet de rcuprer lnergie thermique ou lectrique et elle est adaptable au fort

23 gisement. En revanche, ce mode dincinration requiert des conventions entre le producteur et les prestataires assurant lincinration, en plus il ncessite un transport des DPT, qui doit seffectuer dans des conditions dhygine et de scurit stricte.

H dterminants de la gestion des DPT :Selon lOMS, la gestion des DPT ncessite une politique dhygine approprie, des moyens humains, matriels et financiers suffisants, du personnel form et une rglementation adquate pour pouvoir russir et permettre aux pays en voie de

dveloppement de continuer leur progrs sans nuire ni lHomme ni lenvironnement. 1- Politique dhygine : Elle se traduit par un programme de gestion des DPT qui applique les grandes orientations de la politique gnrale en matire de sant et de lenvironnement du pays. LOMS recommande certaines mesures pour rendre un programme de gestion plus efficace et plus performant savoir : - Lexcution une tude pralable sur les DPT produits ou qui sont susceptibles de ltre, pour dterminer leur quantit. - Ltablissement des circuits (propre et sale). - Faire des choix sur les modalits de gestion (conditionnement, stockage, transport) et les ressources utilises (humaines, matrielles, financires). - Dfinir la stratgie de traitement et dlimination (incinration in situ ou centralise). - Faire une tude de faisabilit et dintrt conomique. - Faire une planification individuelle, sectorielle (entre hpitaux) ou rgionale (hpitaux de la rgion) ce qui va favoriser la coordination entre les diffrents intervenants. LOMS estime que cette coordination favorisera lchange des informations et renforcera les stratgies daction et dentraide dans le domaine. Selon les

recommandations de lOMS, chaque tablissement de soins devra prparer un plan mme simple de gestion des dchets dterminant les objectifs, les activits raliser, les intervenants et leurs attributions, les ressources, et les mcanismes de suivi et dvaluation, de supervision et de contrle.

24 2 Moyens humains : En gnral, les ressources humaines impliques dans le processus de gestion des DPT sont dtermines en fonction du nombre des services mdicaux et mdico techniques de ltablissement sanitaire, et de sa capacit litire. Outre, le personnel de ltablissement de sant se trouve dans la ncessite une protection stricte contre les risques lis aux DPT, et doit veiller au respect des prcautions universelles (ou standards) telles que le port dune tenue de protection et la vaccination. Quant la sensibilisation et la formation du personnel, lOMS recommande que le personnel mdical, infirmier, et dentretien doit tre form et sensibilis sur les risques que prsentent les dchets hospitaliers en gnral, et les DPT en particulier et pour lHomme et pour son milieu de vie, et les mthodes appliques pour une limination optimale de ces dchets. 3 Moyens matriels : Les conteneurs utiliss spcialement pour le conditionnement et la collecte des DPT sont des botes en polythylne de diffrentes capacits (exemple : 1.4 litre, 3 litres, 7.6 litres). Limplantation et lutilisation correcte des conteneurs permettent de prvenir voire rduire les AES. Le choix des conteneurs doit tre rigoureux comme il doit rpondre aux normes (telle que la NF X 30-500) car un conteneur inadapt peut tre dangereux. Pour le traitement des DPT, le broyeur ou lincinrateur sont les quipements les plus utiliss. 4 - Moyens financiers : Chaque tablissement de soins, doit prvoir dans son budget de fonctionnement, une ligne budgtaire destine la gestion des dchets. Selon GIROUT (1996), le cot spcifique de la gestion des dchets hospitaliers reprsente 0.25% du budget de lhpital. En gnral, le cot de traitement des dchets varie selon le procd de traitement utilis. En effet, limplantation des appareils de traitement et leur fonctionnement ont un cot. De plus, ces appareils ncessitent un contrle soigneux, en terme de scurit et de protection de l'environnement. 5 Rglementation : La lgislation vient pour prciser les principes fondamentaux et les modalits de gestion des dchets, depuis leur production jusqu leur limination totale. Elle vise la protection de la sant de lHomme et de lenvironnement.

25 Selon lOMS, la lgislation rpond une question essentielle qui a trait la rpartition et la dfinition bien claire des responsabilits des diffrents intervenants en matire de gestion des dchets notamment la manutention et llimination appropries des dchets. En vertu du principe du pollueur payeur, cette responsabilit incombe aux producteurs des dchets, cest--dire, gnralement aux dispensateurs des soins de sant.

I Cadre lgislatif des DPT :Les DPT sont gnralement traits -de point de vue juridique- dans le cadre des dchets mdicaux ou des dchets dactivit de soins dont la lgislation reste encore rcente dans les pays dvelopps. En revanche, cette lgislation est absente ou en cours dlaboration dans les pays en voie de dveloppement. 1/ Rglementation marocaine : Au Maroc, il nexiste aucun texte rglementaire ddi aux dchets hospitaliers ou dchets dactivits de soins. Cependant, il existe un nombre de textes caractre gnral savoir : Dahir du 25 Aot 1914 et larrt dapplication du 13 Octobre 1933 portant rglementation des tablissements insalubres, incommodes ou dangereux. Dahir du 11 Avril 1922 sur la protection de lenvironnement marin, interdisant lintroduction dans les eaux territoriales des matires de natures rduire la faune halieutique, en particulier en imposant aux units industrielles des conditions trs strictes pour dverser leurs eaux uses. Dahir du 1er Aot 1925 sur le rgime des eaux interdisant en particulier de jeter dans les cours deau, toutes matires nuisibles lhygine publique et lalimentation des animaux. La cration du primtre de protection autour des points de captage deau pour usage domestique est prconise. Dahir n17066 du 10 Mars 1967 portant rglementation en matire dimportation, de commercialisation, de dtention et dusage de substance toxique et qui dfinit lobligation de dclaration. Dahir n1-03-59 du 10 Rabii 1er 1424 (12 Mai 2003) portant promulgation de la Loi n 11-03 relative la protection et la mise en valeur de lenvironnement.

26 Pour combler ce vide juridique en matire des dchets hospitaliers, le ministre de la sant a mis en uvre trois circulaires respectivement en 1992, 1996 et 2000 expliquant les directives de la gestion des dchets hospitaliers, et une circulaire en 1994 relative la cration dune commission dinspection provinciale des tablissements de soins. Actuellement, la LOI 28-00 (vient dtre vote au parlement) relative la gestion des dchets et leur limination, a consacr tout un chapitre aux dchets mdicaux. 2/ Lgislation franaise : En France, la lgislation concernant les dchets hospitaliers sinspire de la directive europenne n75/442 du 15 Juillet 1975 modifie par la directive europenne n91/156 du 18 Mars 1991 et complte par le dcret europen n96/350 du 24 Mai 1996.En effet, les principaux textes de rfrence sont : Loi n75/633 du 15 Juillet 1975, relative llimination des dchets et la rcupration des matriaux. Dcret n76/663 du 19 Juillet 1976 relatifs aux installations classes pour la protection de lenvironnement. En 1997, le Dcret n97/1048 du 6 Novembre 1997 est venu pour abroger le rglement sanitaire dpartemental instaur par la circulaire du 9 Aot 1978 et pour complter le code de la sant publique. Ce dcret dfinit les dchets dactivits de soins, prcise leur conditionnement lors de la collecte et le transport et fixe leurs procds dlimination.

III- Cadre de rfrence :Le cadre de rfrence de cette recherche est conceptuel. En effet, il est inspir des recommandations de lorganisation mondiale de la sant (OMS) en matire de gestion des dchets hospitaliers. LOMS a mis en vidence les raisons dchec de la gestion des dchets dactivits de soins savoir : Labsence dune politique de gestion des dchets dactivits de soins, la sensibilisation mdiocre aux risques pour la sant, les ressources financires et humaines insuffisantes, et la rglementation inadquate.

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Politique de gestion des DPT (Filire, stratgie de traitement,)

Les ressources : (Humaines, financires, matrielles,)

La lgislation (dfinition des responsabilits)

Formation et information du personnel

Gestion approprie des DPT

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IV- But de la recherche :Le but de cette recherche, cest dcrire le processus de gestion des dchets piquants et tranchants au niveau de lhpital IBN SINA de Rabat.

V- Question de recherche :Quel est le systme utilis pour la gestion des DPT au niveau de lhpital IBN SINA de Rabat ?

Deuxime Partie : Phase Mthodologique

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Phase Mthodologique I - Type de ltudeDans le but dapporter des rponses aux questions de recherche prconues, notre tude est oriente vers la description et lexploration. Il sagit dune tude descriptive exploratoire se rapportant aux dterminants de la gestion des DPT dans une tentative de dgager les facteurs qui entravent cette gestion. On utilisera un devis descriptif qui est le plus adapt ce genre de recherche.

II - Milieu de ltudeCette tude sest effectue au niveau de lhpital IBN SINA de Rabat vu son accessibilit (proximit de lIFCS de Rabat), sa renomme et son histoire qui font de cet tablissement un centre de rfrence des soins et des consultations de rayonnement national, vu aussi la production importante de ses services en matire des DPT. Lhpital IBN SINA est un hpital gnral vocation chirurgicale prdominante, qui a t inaugur le 1er Mai 1954. Ses missions taient multiples travers son histoire, dun hpital rgional, il a volu vers un hpital national et puis un site hospitalo-universitaire. Aujourdhui, lhpital IBN SINA fait partie du centre hospitalier IBN SINA de Rabat Sal, qui runit galement les neuf formations hospitalires suivantes : Hpital denfants, Hpital Moulay Youssef, Hpital des spcialits, Maternit Souissi, Hpital El Ayachi, Institut national doncologie, Centre national de sant reproductrice, Hpital Arrazi, Centre de consultation et de traitement dentaires. Tableau n3: Effectif de lhpital IBN SINA (Service du personnel, hpital IBN SINA, 2005) Catgorie du personnel Effectif Mdecin Infirmier Administratif Agent de soutien 361 849 90 528

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Catgorie du personnel Effectif Technicien Total 154 1982

Tableau n4: Services de lhpital IBN SINA (service du personnel, 2006) Services mdicaux Services chirurgicaux Laboratoires Anatomopathologie Bactriologie Biochimie Hmatologie Mdecine nuclaire Parasitologie Radiologie Transfusion sanguine

Cardiologie A, B Dermatologie Endocrinologie Exploration fonctionnelle digestive Mdecine A, B, C, E Nphrologie Pneumologie Ranimation mdicale Urgences portes mdicales Urgences portes chirurgicales

Chirurgie A, B, C et D Chirurgie cardiovasculaire A Chirurgie cardiovasculaire B Chirurgie plastique Chirurgie thoracique Neurochirurgie Ranimation chirurgicale centrale Ranimation des urgences chirurgicales Traumatologie Urgences chirurgicales viscrales Urologie A Urologie B

Tableau n5 : Quelques indicateurs de lhpital IBN SINA (Service des statistiques, direction de lhpital IBN SINA, 2005) Capacit litire fonctionnelle Admissions Journe dhospitalisation Taux doccupation moyen Dure moyenne de sjour Intervalle de rotation Interventions chirurgicales Examens de laboratoire Examens radiologiques (radiologie centrale) Examens isotopiques Explorations fonctionnelles digestives Sances hmodialyse Consultations urgentes (porte mdicale) Consultations urgentes (porte chirurgicale) Centre de consultation Mdecine C (consultation hpatite) 1052 18348 292180 76.09 15.92 5.00 13542 24 435 567 21122 27531 994 10576 22779 35698 40527 2534

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III - Lieux dtude :Le choix des lieux dtude sest bas sur une estimation des besoins en matriel dlimination des DPT ralise lhpital IBN SINA en 2003. En plus, le critre dinclusion des services dans cette tude est le suivant : Service mdical ou chirurgical dont le besoin annuel est suprieur ou gal 30 conteneurs de 4 litres par an. Les services choisis sont : Chirurgie cardiovasculaire A Bloc opratoire des urgences Mdecine C Bloc opratoire central Ranimation des urgences chirurgicales Urgences porte chirurgicale. Urologie B Neurochirurgie Nphrologie

IV- Population cible de ltude :Linfirmier chef du service des soins infirmiers (SSI), vu le rle important de ce service dans la gestion des dchets hospitaliers en gnral, le respect des normes de scurit et de protection du personnel infirmier travaillant dans les units de soins ainsi que lanalyse des incidents, accidents de travail et maladies contractes dans les services des soins. Le responsable de lunit dhygine hospitalire, de part son rle davant-garde dans lexcution et laccomplissement des tches relevant de ses comptences: technique, conceptuelle et interpersonnelle en matire dhygine de lhpital en gnral et la gestion des DPT en particulier, Les infirmiers chefs des units de soins qui par leur formation ou leurs qualifications professionnelles ou encore leurs expriences professionnelles sont dpositaires de certaines missions et responsabilits telles que la gestion, le fonctionnement et lorganisation des soins au niveau des units o sont appels grer, Les infirmiers soignants qui manipulent toujours les objets piquants et tranchants en prodiguant les soins aux patients donc ils sont les plus exposs aux risques lis aux DPT.

33 Le responsable des employs de la socit de sous-traitance vu son rle dans la rpartition et la supervision de son quipe au sein des units de soins.

V - Echantillonnage :Il est bas dune part sur un chantillonnage non probabiliste choix raisonn (chantillonnage intentionnel) pour les infirmiers chefs des units des soins. En effet, tous les infirmiers chefs des units de soins choisies sont impliqus dans cette tude. Dautre part un chantillonnage accidentel concernant 03 infirmiers soignants de chaque unit de soins choisie savre reprsentatif vu le type de ltude Lchantillonnage accidentel est un chantillonnage non probabiliste o les sujets sont inclus dans ltude au fur et mesure quils se prsentent au niveau des lieux de ltude jusqu complter la taille dsire.

V.1- Taille de lchantillon :La taille de lchantillon ltude est de 36 infirmiers dont 27 infirmiers soignants et neuf infirmiers chefs des units de soins choisies. Leffectif des infirmiers exerants au niveau des services choisis est de lordre de 209 infirmiers dont tous les infirmiers chefs des neufs units de soins choisies et le reste regroupe les infirmiers occupant la fonction dadjoint de linfirmier chef, les infirmiers responsables des salles darchivage et les infirmiers soignants. La taille de lchantillon ltude reprsente donc 17.22 % de leffectif total du personnel infirmier des units de soins choisies (voir tableau suivant). Tableau n6: Effectif et chantillon des infirmiers Service Chirurgie cardiovasculaire A Bloc opratoire des urgences Mdecine C Effectif Echantillon 31 4 37 4 16 4 Bloc opratoire central 42 4 Ranimation des urgences chirurgicales 22 4 Urgences porte mdicale 14 4 Urologie B 19 4 Neurochirurgie 15 4 Nphrologie 13 4 Total 209 36

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V.2- Facteurs dinclusion et dexclusion :Facteurs dinclusion : le personnel infirmier ayant une anciennet de 2 ans et plus dans le service. le personnel infirmier manifestant lintrt la participation ltude Facteurs dexclusion : le personnel ayant refus de participer cette tude. le personnel rendant les questionnaires incompltement remplis

VI - Instruments de collecte de donnes : (voir annexe)La taille de lchantillon des infirmiers participants cette recherche a impos lutilisation du questionnaire comme moyen de collecte des donnes. Pour les autres intervenants en matire de gestion des DPT a savoir le responsable de lunit dhygine hospitalire, le chef de SSI, et le responsable des employs de la socit de soustraitance, un entretien structur est men en face face, moyennant un guide donnant les grandes lignes des thmes explorer, et des questions rponse libre. Lavantage du questionnaire et de lentretien cest permettre de recueillir des informations en relation avec la gestion des DPT auprs des participants, en sappuyant sur leurs tmoignages. Avant dentamer la collecte des donnes, le questionnaire est test par linfirmier responsable de la formation continue de lhpital IBN SINA, par un infirmier chef dune unit de soins du mme hpital et par deux infirmiers de profil de base diffrent savoir : polyvalent et hygine du milieu , tudiants en deuxime cycle des tudes paramdicales.

VII - Considrations thiques :Dans le cadre du respect de lthique dans cette recherche vis--vis de ladministration de lhpital IBN SINA et des participants au questionnaire, les rgles suivantes ont t respectes : Avoir une attestation fournie par lIFCS mentionnant le thme de la recherche et le nom de ltudiant chercheur, Demande dune autorisation de la direction de lhpital IBN SINA, milieu de ltude, permettant dentamer la recherche au sein de lhpital, Information du chef de SSI et des infirmiers chefs des units de soins intresses,

35 Information des participants sur le thme de la recherche et sur ltudiant responsable, Respect absolu de lanonymat des participants et de la confidentialit des informations. Consentement des participants

VIII- Mthode de collecte de donnes :Pour collecter les donnes, jai procd la distribution des questionnaires aux participants, soit directement soit par le biais de linfirmier chef de lunit de soins choisie. Aussi, jai pu contacter des infirmiers travaillants le matin, des autres infirmiers formant lquipe de laprs-midi, lquipe de la nuit et lquipe des week-ends. Quant la rcupration des questionnaires, 100% des questionnaires ont t rcuprs dont deux sont incompltement remplis do leur exclusion de ltude.

IX - Traitement et analyse des rsultats :Les questionnaires rcuprs soit directement par nos soins soit par lintermdiaire des infirmiers chefs des units de soins sont analyss laide de loutil informatique (EXCEL), et sont prsents sous forme de tableaux et de graphiques, suivis dune discussion. Les rsultats des entretiens sont aussi prsents et discuts, puis une synthse gnrale des rsultats de ces deux outils va essayer de dgager les dterminants de la gestion des DPT la lumire du but et des questions de recherche, en vue de contribuer davantage lamlioration de cette gestion au niveau de lhpital IBN SINA.

X - Limites de ltude :Contraintes du temps : le temps allou la ralisation du mmoire est insuffisant et discontinu vu le systme dalternat adopt entre les modules thoriques, le stage pratique et llaboration du mmoire de fin dtudes. Laspect descriptif de cette recherche ne permet pas la gnralisation de ses rsultats, puisque ltude concerne un contexte particulier qui est lhpital IBN SINA de Rabat. lusage dun chantillonnage accidentel limite la gnralisation des rsultats.

Troisime Partie : Phase Empirique

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Phase Empirique I Prsentation des rsultats du questionnaire:1/ caractristiques des participants :Le personnel infirmier qui a particip ltude en rpondant aux questionnaires est rparti comme le montre les tableaux suivants, selon le grade, la formation de base ou la formation supplmentaire, lge, le sexe, le niveau dinstruction et lanciennet dans le service et dans le poste. 1.1-Selon le grade : Parmi les 36 lments constituant lchantillon ltude, 34 sont retenus; vu le remplissage complet des questionnaires de leur part. 09 infirmiers parmi eux sont des infirmiers auxiliaires (26%), et 25 sont des infirmiers diplms dEtat (74%). Graphique n1 : Rpartition des participants selon le grade

26%IDEINF.AUX

74%

1.2 Selon le niveau dinstruction : Tableau n7 : Niveau dinstruction des participants EFFECTIF secondaire universitaire Total 21 13 34 Pourcentage 61,8% 38,2% 100%

Ce tableau montre que 62% des infirmiers qui ont rpondu aux questionnaires ont arrt leurs tudes au niveau de lenseignement secondaire, alors que 38% des infirmiers ont poursuivi leurs tudes suprieures au niveau des universits.

38 1.3 Selon la formation de base ou la formation supplmentaire : Graphique n2 : Formation des participants50 40 30 20 10 0 Effectif % 1 16 11 6 3 18 47 32

Ecole des cadresEcole d'EtatEcole de brevetIFCS

Parmi les lments de lchantillon ltude, 16 infirmiers qui reprsentent 47% de leffectif des participants sont des laurats de lcole dEtat, suivi des laurats des IFCS reprsentant 32% de cet effectif (11infirmiers). Les laurats de lcole des cadres ne reprsentent que 3% du total des infirmiers questionns. En effet, un seul infirmier laurat de lcole des cadres a particip cette tude. 1.4 Selon le sexe : Tableau n8 : Rpartition des participants selon le sexe Effectif Pourcentage 19 56% Masculin 15 44% Fminin 34 100% Total On remarque que presque la moiti des participants est de sexe fminin, donc aucune prdominance du sexe masculin dans cette tude. 1.5 Selon lge : Graphique n3 : Rpartition des participants selon lge

20%

9%

38% 33%

20-30 31-40 41-50 >51

39 Les participants appartenant la tranche dge situe entre 31ans et 50 ans sont majoritaires et reprsentent 71% de leffectif global, tandis que les questionns qui ont un ge compris entre 20 ans et 30 ans forment une minorit, reprsentant 9% de la totalit de leffectif de ltude suivi des participants dont lge dpasse 50 ans avec un pourcentage de 20%. 1.6 Selon lanciennet dans le poste: Dans cet chantillon, la quasi-totalit des participants ont une anciennet acceptable pour cette tude. En effet, plus de 82% des infirmiers questionns ont occup leurs postes actuels pendant plus de cinq ans, En outre, 18% des participants travaillent au niveau des services choisis pendant une dure moins de cinq ans et plus de deux ans (facteur dinclusion). Alors que 26% des infirmiers participants ltude ont pass plus de 20 ans dans ces services. Tableau n9 : Anciennet des participants dans leurs postes Anciennet dans le poste Effectif des participants Pourcentage < 5 ans 5 10 ans 11 15 ans 16 20 ans > 20 ans Total 6 6 7 6 9 34 17.65% 17.65% 20.60% 17.65% 26.45% 100%

2/ Perception des risques lis aux DPT chez les participants :Tableau n10: Connaissance des risques lis aux DPT chez les infirmiers Effectif % 34 100% Oui 0 0% Non 34 100% Total 100% des infirmiers questionns ont dclar le pouvoir des DPT de prsenter des risques pour le personnel de sant lors de lexercice de sa profession. Les diffrents types de risques lis aux DPT ainsi que la perception des infirmiers sur ces risques sont prsents dans le graphique suivant :

40 Graphique n4 : Risques lis aux DPT perus par les participantsEffectif

Psy.Emo Traumatique Infectieux 0 10Effectif

20

30

40

Le risque le plus peru chez le personnel de sant particip cette tude est le risque infectieux, suivi du risque traumatique et du risque psycho motionnel. En effet, 94% des questionns (32 infirmiers) ont rpondu que le risque infectieux est le risque majeur prsent par les DPT issus des activits de soins. Alors que le risque traumatique et le risque psycho motionnel sont perus comme des risques de seconde importance avec un pourcentage de 70% (24 infirmiers) et de 65% soit 22 infirmiers de leffectif des participants ltude.

3/ Mesures prventives contre les risques lis aux DPT:Pour les mesures prventives juges utiles par le personnel de sant en vue de se protger contre les risques lis aux DPT, 76% des interrogs recommandent lutilisation du matriel de scurit pour prodiguer les soins, 50% des infirmiers voient que les vaccinations demeurent des mesures prventives contre ces risques, 35% font appel dautres mesures telles que la sensibilisation du personnel, la vigilance lors des pratiques des soins et le port des gants. Graphique n5 : Mesures prventives prises par les participants80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

76%

50%35%

% de l'effectif

Vaccinations

Usage du matriel de scurit

Autres

41

4/ Problme de gestion des DPT au niveau des services :Tableau n11 : Existence des problmes de gestion des DPT au niveau des services Effectif Oui Non Parfois Total 19 2 13 34 % 56% 6,00% 38% 100%

Les DPT posent des problmes de gestion au niveau des services choisis pour cette tude, 6% des infirmiers affirment labsence de ces problmes contre 56% qui dclarent leur existence et 38% des participants ont rpondu que ces problmes surviennent parfois dans leurs services.

5/ Formation des participants en matire de gestion des DPT :Graphique n6 : Personnel form en matire de gestion des DPT

32%OuiNon

68%

La formation du personnel concernant la gestion des DPT a touch uniquement 32% du personnel participant cette tude (11infirmiers), contre 68% des participants qui nont jamais eu aucune formation en la matire (23 infirmiers). Tableau n12 : Supports de formation Effectif Pourcentage Sminaire Projection de films Stage de formation 10 06 02 91% 55% 18%

Les sminaires sont les plus organiss lors de la formation du personnel en matire de gestion des DPT. En effet, 91% des bnficiaires de formation ont assist aux

42 sminaires. Alors que les stages de formation sont moins organiss. Tableau n13 : Thmes abords lors de la formation Effectif Pourcentage 07 60% Scurit sanitaire 02 18% Dclaration des AES 05 46% Prvention des AES 02 18% Conduite tenir en cas dAES Les thmes les plus abords au cours de la formation des infirmiers participants cette tude ont concern la scurit sanitaire et la prvention des accidents dexposition au sang. Graphique n7 : Besoin de formation en gestion des DPT

30%

Oui

Non70%

70% des infirmiers questionns ont besoin dune formation relative la gestion des DPT au niveau des services de soins.

6/ Accidents lis aux DPT :Tableau n14 : Effectif des infirmiers victimes des accidents lis aux DPT Oui Non Total Effectif 26 8 34 % 76% 24% 100%

76% des infirmiers participants ltude ont t victimes des accidents lis aux DPT. Ces accidents surviennent lors de la manipulation des objets piquants et tranchants pour des raisons de soins ou pendant leur limination en tant que DPT manant des activits de soins.

43 Graphique n8 : Surgissement des accidents lis aux DPT

81%

45%

% de l'effectif

Manipulation

Elimination

Les accidents lis aux DPT surviennent suite leur limination dans 45% des cas, et dans 81% des cas lors de la manipulation du matriel de soins piquant ou tranchant. Tableau n15 : Dclaration des accidents lis aux DPT Effectif Pourcentage 12 35% Oui 22 65% Non 34 100% Total Parmi les participants victimes des accidents lis aux DPT, seulement 35% ont dclar ces accidents, contre 65% qui ne les dclarent pas.

7/ les employs de la socit de sous-traitance et les accidents lis aux DPTTableau n16 : Identification des employs de la socit de sous-traitance Niveau dinstruction Effectif Sexe Sans Primaire Secondaire 7 M 1 1 5 Effectif form en matire de gestion des DPT 0

Les agents de la socit de sous-traitance chargs de lvacuation des dchets au niveau des services de soins nont reu aucune formation en matire de gestion des DPT.

44 Graphique n9 : Employs de la socit de sous-traitance et les accidents lis aux DPT

43% 57%

Victimes Non victimes

57% des employs de la socit de sous-traitance ont t victimes des accidents lis aux DPT.

8/ Filire de gestion des DPT :8.1- Conditionnement des DPT Graphique n10 : Perception du conditionnement des DPT chez les participants80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%p

76%

65% % d'effectif

9%s

3%. m p .. s .. . ch T e in d is p

lu

ve

de

r

rg e

p

re

ch

su

e

Le conditionnement des DPT est peru chez 76% des infirmiers participants ltude, comme une mesure prventive contre les accidents de piqres et de blessures ou les accidents dexposition au sang (AES) causs par ces dchets. Nanmoins, 65% des infirmiers questionns considrent le conditionnement comme une tche indispensable Tableau n17 : Vrification de la disponibilit du matriel de conditionnement des DPT Effectif Pourcentage 21 62% Oui 13 38% Non 34 100% Total 62% des participants vrifient la disponibilit du matriel de conditionnement des

M

P

e

rt e

a

d

e

te

45 DPT avant toutes activits de soins, par contre 38% ne vrifient pas cette disponibilit. Malgr la vrification de la disponibilit du matriel de conditionnement, 70% des participants ont rpondu que le conditionnement des DPT ne se fait pas correctement au niveau de leurs services, alors que 7% des participants affirment que ce conditionnement est plus ou moins correct. Les motifs qui sont derrires le conditionnement incorrect des DPT sont rsums dans le graphique suivant. Graphique n11 : Motifs du conditionnement incorrect des DPTManque du matriel

7%

29%

43%

Charge de travail

21%

Manque d'information ou de formation Autre

Le principal motif qui rend le conditionnement des DPT incorrect et qui est soulev par 43% des infirmiers questionns cest le manque des conteneurs spcifiques, tandis

que 29% associent ce problme au manque dinformation ou de formation. Tableau n18 : Matriel de conditionnement des DPT Bouteille en plastique Conteneurs spcifiques Flacons en verre Sacs en plastique Effectif 12 13 20 4Pourcentage 36% 38% 60% 12%

Au niveau des services choisis, 60% des infirmiers affirment que les DPT sont conditionns dans des flacons en verre (flacons de srum), quant aux conteneurs spcifiques des DPT, 38% des participants dclarent leur utilisation au sein des services de soins. 12% des participants utilisent des sacs en plastique. En plus, le matriel de conditionnement ne se trouve pas toujours proximit des infirmiers lors des pratiques de soins. En effet, 50% des participants confirment ce fait.

46 Graphique n12 : Rupture de stock des conteneurs des DPT97%

100% 80% 60% 40% 20% 0%

%

3% Oui Non

97%des infirmiers dclarent les ruptures des stocks des conteneurs spcifiques aux DPT au niveau de leurs services. Tableau n19: Dure de rupture de stock des conteneurs Effectif % < 1 semaine 1 semaine 15 jours > 15 jours Total 3 4 27 34 9% 12% 79% 100

La rupture de stock ou le manque des conteneurs spcifiques des DPT au niveau des services dpasse 15 jours daprs les affirmations de 79%des infirmiers, alors que 21% dclarent que cette dure est infrieure 15jours. 8.2- Stockage intermdiaire des DPT: Tableau n20 : Existence du lieu de stockage des DPT Effectif Oui Non Total 6 28 34 Pourcentage 18% 82% 100%

82% des rpondants assurent labsence dun lieu de stockage rserv aux DPT au niveau de leurs services.

47 Graphique n13 : Lieux de stockage des DPT77% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

23%

%

Toilettes

Salle de soins

Les 77% des infirmiers, ne disposant pas de lieux de stockage des DPT au niveau de leurs services, affirment que les DPT sont stocks au niveau des salles de soins, et 23% des infirmiers dclarent lutilisation des toilettes comme lieu dentreposage intermdiaire de ces dchets. 8.3- Evacuation des DPT : Tableau n21 : Frquence dvacuation des DPT Effectif 1 fois ou plus par jour 2 fois par semaine 1 fois par semaine Total 18 5 11 34 % 52% 16% 32% 100%

52% des infirmiers dclarent que les DPT sont vacus de leurs services plus dune fois par jour, alors que 32% des infirmiers annoncent que cette frquence ne dpasse pas une fois par semaine. Graphique n14 : Responsables de lvacuation des DPT

10%

infirmier chefst de soustraitance

90%

90% des infirmiers ont rpondu que la socit de sous-traitance soccupe de lvacuation des DPT non conditionns dans les conteneurs vers la dcharge hospitalire

48 moyennant des chariots porte poubelles, seulement 10% des interrogs disent que les infirmiers chefs des units de soins dotes en conteneurs spcifiques des DPT, assurent lvacuation de ces dchets vers le service dhygine hospitalire, dans ce cas le transport des conteneurs se fait manuellement par les agents de service.

II- Discussion des rsultats du questionnaire:II.1- contrles des variables trangres :a- lge : Lchantillon ltude est constitu de 36 infirmiers dont neuf infirmiers chefs des units de soins et 27 infirmiers soignants, malgr que la majorit des participants (71%) appartiennent la tranche dge situe entre 31 et 50 ans leur rpartition au niveau des services est alatoire ce qui a permis le contrle de la variable ge. b- le sexe : 56% des participants ltude sont de sexe masculin et 44% sont de sexe fminin donc lchantillon de cette tude est presque homogne do la variable sexe est contrlable.

II.2- Perception des risques lis aux DPT chez les participants:La connaissance des risques lis aux DPT est bien claire chez tous les participants, du fait quils ont tous affirm le pouvoir de ces dchets de prsenter des risques lors de lexercice de la profession. Cette prise de conscience puise son origine du cursus de formation de base du personnel infirmier. Toutefois, le risque le plus peru chez les infirmiers reste le risque infectieux qui suppose la transmission des infections posant problme actuellement telles que lhpatite B , lhpatite C et le SIDA ce qui met en vidence le degr de conscience des infirmiers des accidents dexposition au sang. Le risque traumatique et le risque psycho motionnel prennent le deuxime rang de point de vue importance chez les infirmiers avec un pourcentage deffectif respectivement de 70% et 65% ce qui montre limportance dutilisation du matriel de scurit lors des pratiques de soins ainsi quau moment de conditionnement des DPT afin de minimiser ces risques.

49

II.3- Mesures prventives contre les risques lis aux DPT :Afin dviter les accidents lis aux DPT, la majorit des infirmiers (76%) disent que lutilisation du matriel de scurit reste primordiale. En effet, au niveau des units de soins choisis, a plupart des accidents de coupures ou de blessures surviennent une fois lacte de soins est termin, au moment du rangement du matriel ou de llimination du matriel souill. Donc la mise disposition des dispositifs mdicaux dits de scurit pour le personnel de sant est un aspect de prvention des AES. Autre mesure de prvention perue par 50% des infirmiers est la vaccination contre les maladies virales vu le contexte du travail qui se caractrise par une charge de travail, le stress, la fatigue et linsuffisance du matriel de scurit dune part et la manipulation des objets piquants et tranchants dune autre part. Lapplication de cette mesure reste tributaire de la volont des responsables afin de rendre la vaccination obligatoire pour tout le personnel des units de soins. En labsence ou linsuffisance de ces deux mesures de prvention, 35% des infirmiers ont recours quelques principes de prcautions dits standards pour adopter les bonnes pratiques telles que:la vigilance, le port des gants, le lavage des mains, ne pas recapuchonner les aiguilles la main, ne pas dgager les aiguilles des seringues la main et ne pas dsadapter la main les aiguilles et les lames de bistouri.

II.4- Accidents lis aux DPT :Leffraction cutane (les piqres ou les blessures) suite lusage des objets piquants et tranchants, est souvent visible au niveau des units de soins. Parmi les infirmiers interrogs, 76% ont t victimes des accidents lis aux DPT qui sont survenus daprs 81% dentre eux au moment de la manipulation des objets piquants et tranchant, contre 45% des victimes ayant eu ces accidents lors de llimination des DPT. Cela montre que les conditions de travail favorisent ces accidents du fait que la plupart des units de soins ne sont pas dots du matriel de scurit et du matriel adquat pour la gestion des DPT. Ajoutant que 65% des victimes ne dclarent pas ces accidents et schappent du suivi mdical soit cause de la sous-estimation du risque ou manque dinformation sur la procdure de dclaration. 35% des infirmiers ayant eu des accidents, souvent ils les dclarent aux infirmiers chefs ou aux mdecins-chefs des services, ce qui signifie que la

50 sant et la scurit au travail au sien des services de soins laisse beaucoup dsirer du fait quil ny a pas de collaboration entre les diffrents intervenants en matire de la mdecine du travail. Les ouvriers de la socit de sous-traitance qui soccupent de la collecte des dchets hospitaliers ont t aussi victimes des accidents causs par les DPT. En effet, 57% des ouvriers confirment cette ralit qui met en cause la gestion des DPT au niveau des units de soins. Ces accidents sont les consquences dun tri incorrect des dchets dactivits des soins et dun conditionnement inadquat des DPT.

II.5- Formation des intervenants en matire de gestion des DPT:Le personnel infirmier non form en matire de gestion des DPT reprsente 68% de leffectif des questionns, ce qui montre que la formation dans ce domaine fait dfaut, chose qui favorise davantage les accidents lis aux DPT et ne permet pas au personnel dadhrer dans une dmarche globale de prvention des risques. Malgr que 74% des infirmiers sont des IDE, il faut noter que 32% de leffectif total des questionns sont des laurats de lcole de brevet do la ncessit de renforcer les actions de formation en matire de gestion des DPT vu la formation de base des infirmiers qui reste dficitaire en matire des modules traitant la gestion de lenvironnement en gnral. Les sances de formation que 32% des infirmiers ont bnficie sont organises sous forme de sminaires (91% de bnficiaires) abordant en priorit des thmes sur la scurit sanitaire et la prvention des AES ; par contre les thmes sur la dclaration et la conduite tenir en cas des AES sont peu abords ce qui explique clairement le taux lev (65%) de la non dclaration des accidents lis aux DPT. Les stages de formation sont rarement organiss (18% de bnficiaires), sachant que 70% des rpondants ont exprim leur besoin en formation relative la gestion des DPT, lhpital doit investir activement dans la formation du personnel infirmier par lorganisation des stages de formation afin de prvenir la rsistance au changement lors de lintroduction du matriel de scurit ou limplantation dune filire de gestion des DPT. Quant aux employs de la socit de sous-traitance, personne na eu de formation concernant la gestion des DPT ce qui, a mon avis, peut remettre en cause cette socit et impose lhpital de choisir, lors de la signature des contrats de sous-traitance un

51 prestataire professionnel dans le domaine de la gestion des dchets dactivits de soins tout en impliquant les personnes intervenantes et spcialises en la matire au cours de llaboration du CPS.

II.6- Filire de gestion des DPT :II.6.1- Conditionnement des DPT : A la question sur la perception du conditionnement des DPT par les infirmiers, 76% des participants ont rpondu que cest une mesure prventive contre les risques lis cette catgorie de dchets savoir le risque de contamination suite un contact, par piqres ou blessures, avec ces dchets issus des patients infects. Cela prouve franchement que la plupart des infirmiers participants sont sensibiliss sur le risque biologique et physique, et connaissent bien le pouvoir des DPT de transmettre linfection ce qui peut sexpliquer parfois par des signes danxit, de dpression, de baisse de rendement professionnel voire la demande de changement de poste. Ajoutant que 60% des infirmiers ont considr que le conditionnement des DPT est une tche indispensable que le personnel infirmier est appel accomplir, cest en quelque sorte la responsabilit des infirmiers dans le but de faire intgrer le conditionnement dans leurs tches quotidiennes lors de lexercice de leur profession. Limportance du conditionnement, se traduit chez les infirmiers par le souci de vrifier la disponibilit du matriel du conditionnement avant toutes activits de soins soit sur les chariots de soins ou au sein des salles de soins. En effet, 62% des interrogs vrifient cette disponibilit contre 38% qui ne la vrifient pas; chose qui peut sexpliquer par la charge de travail qui pousse les infirmiers considrer cette tche comme une charge de plus (9% des participants) ou une perte de temps (3%). En outre, 70% des participants dclarent que le conditionnement des DPT ne se fait pas correctement au niveau des units de soins tudies, ce qui est peut tre d au non respect des modalits dutilisation du matriel de conditionnement (voir annexe), en dautres termes, le manque de linformation et la sensibilisation concernant le mode demploi des conteneurs spciaux des DPT, chose qui a t confirme par 29% des participants. En revanche, ce qui rend le conditionnement des DPT incorrect, selon 43% des rpondants, est la non disponibilit des conteneurs des DPT au niveau des units de soins. Ce qui oblige les infirmiers utiliser des flacons en verre (60% des participants),

52 des bouteilles en plastique (36% des participants) et parfois utiliser des sacs en plastique (12% des participants). Ce qui porte prjudice la scurit au travail, dune part, vu que cette situation expose le personnel de sant et les employs de la socit de soustraitance chargs de la collecte des dchets hospitaliers un grand risque. Dune autre part, cette situation va influencer la qualit de tri des dchets hospitaliers, du fait que les DPT non conditionns dans les conteneurs spciaux seront ple-mle au niveau de la dcharge hospitalire. Lindisponibilit des conteneurs spciaux des DPT est toujours vcue au niveau des units de soins choisies daprs les affirmations de 97% des participants. Ce manque du matriel de conditionnement est srement d la non obligation de la socit de soustraitance, lors de llaboration du CPS, de doter les services de soins en conteneurs pour les DPT. Reste noter que, le service dhygine hospitalire dispose dun lot de conteneurs des DPT provenant dun don dune association qui uvre dans le domaine de la protection de lenvironnement. Ce service se charge de doter les units de soins les plus productrices des DPT. Nanmoins, cette opration nest pas continue dans le temps, 79% des infirmiers interrogs avancent la rupture de stock des conteneurs qui dpasse 15 jours, ce qui pousse les infirmiers utiliser les autres moyens de fortune. II.6.2- Stockage intermdiaire des DPT : Au niveau des units de soins tudies, 82% des interrogs ont dclar labsence dun lieu de stockage intermdiaire des DPT, et du coup, ces dchets sont stocks au niveau des salles de soins selon 77% des infirmiers, tandis que 23% des infirmiers participants ont souvent recours aux poubelles des installations sanitaires comme lieux dentreposage de ces dchets. Labsence des lieux de stockage intermdiaire au sein des services de soins peut exposer le personnel de sant, les patients et les visiteurs aux risques lis aux DPT. En effet, la prsence des DPT mal conditionns dans les salles de soins cre un climat dinscurit sanitaire et peut se manifester sur le plan psychologique du personnel des units de soins par la crainte lorsquils reconnaissent des DPT souills ou non par du sang ou du liquide biologique. Idem pour les poubelles au niveau des toilettes qui peuvent contenir les DPT cause dun triage des dchets dactivits de soins qui peut tre dfectueux.

53 En un mot, toute unit de soins doit disposer dun lieu de stockage intermdiaire des DPT, non accessible toute personne trangre. II.6.3- Evacuation des DPT des units de soins : 90% des interrogs affirment que les DPT non conditionns dans des conteneurs spcifiques sont vacus avec les autres dchets dactivits de soins. Cette vacuation est assure par les employs de la socit de sous-traitance moyennant des chariots porte-poubelles, raison dune fois et/ou plus par jour, dclarent 52% des infirmiers, do les DPT non conditionns se trouvent mlangs avec les autres dchets dactivits de soins dans des sacs rouges au niveau des bennes rserves aux dchets hospitaliers. Ce qui montre lampleur du problme de gestion des DPT au niveau des units de soins de lhpital IBN SINA. Pour les services de soins dots des conteneurs des DPT fournis par le service dhygine hospitalire, linfirmier chef assure lvacuation de ces conteneurs, une fois remplis, sous sa responsabilit et veille sur leur acheminement vers ce service.

III- Discussion des resultats des entretiens:Les entretiens avec les responsables concerns par la gestion des dchets dactivits de soins au niveau de lhpital IBN SINA ont abouti aux rsultats suivants :

III.1- sous-traitance de la gestion des DPT :Le centre hospitalier IBN SINA a procd la sous-traitance de la gestion des dchets hospitaliers par la signature dun contrat dans le cadre dun March de travaux, de fourniture et services. La socit sous-traitante, daprs larticle premier du contrat, assure la collecte des dchets 7jours/7jours durant les 365 jours. En plus, pour les travaux dont la socit de sous-traitance est charge, le CPS mentionne que la socit assure aussi : lacheminement des dchets dans des sacs de couleur rouge et noir vers la dcharge locale de lhpital. la dotation en sacs plastifis, la charge de la socit, sera remise chaque service. Il est bien vident, que le CPS de ce contrat, ne dsigne pas les diffrentes catgories de dchets hospitaliers telle que les DPT, et les filires suivre, do la socit

54 de sous-traitance nest pas responsable de lindisponibilit des conteneurs des DPT au niveau des units de soins. En outre, lexclusion des personnes spcialistes dans le domaine de gestion des dchets hospitaliers lors de llaboration du CPS, peut montrer que la gestion des DPT est encore dlaisse par lhpital IBN SINA. Pour ce qui est de lestimation des besoins des units de soins en conteneurs, lhpital IBN SINA a effectu une tude en 2001 qui a rvl que le besoin annuel de tous les services est aux alentours de 250 conteneurs par trimestre soit 1000 conteneurs par an. Cette estimation peut servir lors de la mise en place dun plan de gestion des DPT au niveau de lhpital IBN SINA.

III.2- Filire de gestion des DPT :La plupart des units de soins ne sont pas dotes des conteneurs des DPT, donc il est encore loin de procder au pesage pour avoir une ide sur la production de lhpital IBN SINA en matire de DPT. Le service dhygine assure la dotation de quelques services de soins en conteneurs des DPT rests dun don manant dune association de la protection de lenvironnement. Nanmoins, les DPT non conditionns sont vacus avec les autres dchets dactivits de soins, par contre, les infirmiers chefs des services de soins dots des conteneurs, sont appels acheminer ces conteneurs vers le service dhygine qui se charge de leur stockage final dans un lieu d