gestao da assistencia em oncologia congresso unidas 2014

7/17/2019 Gestao Da Assistencia Em Oncologia Congresso Unidas 2014

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Gestão da Assistência em Oncologia:

Soluções e DesafiosROBERTO PORTO FONSECA



NÃO TENHO CONFLITO DE INTERESSES



19902010

2050

Envelhecimento da População



Estimativa do câncer no mundo - OMS

Global cancer incidence and mortality ratescontinue to rise1

21.3 M

12.7 M

13.1 M

7.6 M

CASES DEATHS

2030

2008

2030 2002

25 M peopleliving withcancer*2

75 M predicted to be

living withcancer 2

*Diagnosed in last 5 years

AUMENTO EENVELHECIMENTO

DA POPULAÇAOHÁBITOS DEVIDA POUCOSAÚDAVEL

MELHORA NODIAGNOSTICO/SCREENING

1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide:IARC Cancer Base No.10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from:

http://globocan.iarc.fr, accessed on 14/01/2013.2. The International Agency for Research on Cancer. World Cancer Report 2008. Available from:

http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wcr/, accessed on 06/06/2013.



Cenário no Mundo

Aumento das taxas de cura do câncer

CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.

Total Number ofCancer DeathsAvoided From

1991 to 2006 inMales and From1992 to 2006 inFemales



OMS

Câncer: Ano 2020

PRINCIPAL CAUSA DE MORTETANTO NOS PAÍSES DESENVOLVIDOSCOMO NAQUELES EM DESENVOLVIMENTO



DROGA NEOPLASIACUSTO

US$BENEFÍCIO

Cetuximab Pulmão 225.000 1,2 meses

Erlotinib Pâncreas 15.752 10 dias

Bevacizumab Mama 245.000 1,5 meses

Sorafenib Rim 34.373 2,7 meses

JNCI vol 101, 5 2009



Cerca de 50% dos serviços de saúdeconsumidos são resultado daorientação dos médicos e dosfornecedores de hospitais e não dademanda ou da necessidade dospacientes.

Clayton M Christensen

Inovação na Gestão da Saúde



O cuidar como arte



UK

EXAMPLE

Note: Study based on ~3,000 treatmentsSource: Clinical Evidence website 2011, How much of orthodox medicine is evidence based? 2007, Booz & Company analysis

Total

100%

UnkowneffectivenessUnlikely to bebeneficial

51%

5%

Likely to beineffectiveor harmful

Trade offbetweenbenefits

and harm

3%

7%

Likely to bebeneficial

23%

Beneficial

11%

No evidence for more than half of our commonmedical treatments

51% of ~ 3,000 commonly used treatments in the UK was of unknown effectivenessRating by a team of advisors, peer reviewers, experts, information specialists & statisticians



O SISTEMA DE SAÚDE HOJE

Alto custo

Preço da excelência??

NÃO



ASSISTÊNCIA À SAÚDE

. AUMENTO DA EXPECTATIVA DE VIDA

. QUALIDADE DE VIDA

. CUSTO ADEQUADO



AVAIL

Resultados

Placebo+ CG

Bevacizumabe7,5 mg/kg + CG

Bevacizumabe

15 mg/kg + CG

PFS(Mediana)

Taxa deresposta

6,1 meses

6,7 meses

6,5 meses

p = 0.003

p = 0.03

20.1%

34.1%

30.4%

Reck, M. et al. J Clin Oncol; 27:1227-1234 2009

Sobrevida global os dados são imaturos



Conselheiro Sebastião Helvecio Ramos de Castro4º Curso de Direito à Saúde

Seminário - Fórum Permanente

Gastos por medidas Judiciais – Maiores gastos por medicamento

BEVACIZUMAB(AVASTIN) >

R$1.323.533,50



“Primum non nocere”



Impõe-se:Mudança de paradigma

Modelo Atual

“fee-for-service” Estímulo do alto volume

ao invés do benefíciopara o paciente

Incentiva emprego detratamentos cada vez

mais caros

Centrado na doença

Modelo Ideal

Estímulo à qualidade• Incentivo à prevencão

• Valoriza melhoresdesfechos

• Reduz o CUSTO da atenção

à saude

Centrado na saúde



QUALIDADE

GERAR VALOR

TRANSPARÊNCIA

PROTOCOLO

PREVENÇÃO

FARMACOECONOMIA



1- Tratamentos específicos ou fármaco específico

2- Sustentação em protocolos elaborados porentidades representativas

3- Redução de custos estimada de 15 %

Sanoshy, Oncology, 2002

PROTOCOLO



Tabagismo Alcoolismo

Alimentação saudável

Exposição ao sol

Consulta de rotina

Atividade física

PREVENÇÃO



TRANSPARÊNCIA



Medicina Baseada em Evidências

Década de 80 na Universidade Mc Master Canadá

Mudança de Paradigma :

Antigo Paradigma

Experiência Pessoal

(Observação não sistemática)

Mecanismo Fisiopatológicos

Raciocínio ClínicoBom senso

Novo Paradigma

Busca da Melhor Evidência

Avaliação Crítica da Literatura

(Observações Sistemáticas)

Aplicação da Melhor EvidênciaClínica

(Análise de Custo –

Efetividade,Custo-Benefício,Custo-utilidade)

ARTEMÉDICA

NovasTecn

NovasInfor

=



Necessidade

Diferenciar o bom do ruim

Diferenciar o útil do inútil

Definida:

“... consciencioso, explícito e judicioso uso da

melhor evidência em fazer uma decisão no

cuidado individual do paciente”.

Medicina Baseada em Evidências



CENÁRIO ATUAL

Em 07/06/2013, abre consulta pública para

avaliação de inclusão de 36 drogas orais para o

tratamento ambulatorial do Câncer, no Rol de

Procedimentos, que deverão ser cobertos pelos

Planos de Saúde regulamentados pela lei nº 9656

de 1998 no âmbito da saúde suplementar no País.



Incorporação de Drogas orais naoncologia

DESAFIO



CENÁRIO ATUAL



Diretrizes não definidas – até quando?

CENÁRIO ATUAL



Trata-se de proposta muito abrangente



US CT RMNPET-CT

NA SAÚDE TUDO FUNCIONA DIFERENTE:



Linha do tempo:

Nuncasubstitutiva

Sempreinclusiva

USO DA MANIPULAÇÃO HORMONALNO CÂNCER DE MAMA



Cenário atual(Drogas venosas)

Vários quimioterápicos

(custos abusivos)

aprovados pela ANVISANão agregam valor

Sem custo efetividade

Mercadoregulado…

Participaçãoefetiva deparceiros



Drogas não utilizadas

na prática, ex:

AvastinErbituxVectibixAlimta

Cenário atual(Drogas venosas)

Mercadoregulado

Participaçãoefetiva deparceiros



TRATAMENTO ORAL DO CÂNCER

Representa• 25% das drogas em utilização são orais.

• 80% das drogas em desenvolvimento são orais.

• Custos elevadíssimos.• Diferentemente de medicações adquiridas em

balcão de farmácias – Extremamente tóxicas.

Como regular esse Mercado?



• Transferência de responsabilidade do oncologista para outrosprofissionais e para os pacientes.

• Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instruçõescomplexas (até 46% de erros).

• Riscos de não aderência (risco de emergência de resistênciatumoral).

• Identificação inadequada de eventos adversos e suaresolução.

• Interações inesperadas com drogas e alimentos.

JOURNAL OF ONCOLOGY PRACTICE

RISCOS DO TRATAMENTO SEM GESTÃO DOS CASOS

CLÍNICOS E SEM SUPERVISÃO DO ONCOLOGISTA



O MERCADO ESTÁ REGULADO

• 80% das novas drogas em desenvolvimento são orais.

• Vem ganhando forte fundamento no tempo atual.

• Aderência dos pacientes fundamental

OMS• Apenas 50% dos pacientes cumprem o planejamento

determinado do tratamento (paises desenvolvidos).




MERCADO ESTÁ REGULADO…

porém

COM A CHEGADA DAS DROGAS ORAIS

MERCADO DESREGULADO

MERCADO FICARÁ DESREGULADO

TRATAMENTO ATUAL DO CÂNCER



Publicação de maio de 2011



Impact of Clinical Oral ChemotherapyProgram on Wastage and Hospitalizations

• Incluiu o monitoramento e abordagem de Eventos

Adversos.

• Caso a droga fosse suspensa, as sobras eram recolhidas.

• Este estudo investigou o desperdício de drogas e o

potencial estimado de redução de custos de pacientes

incluídos no PGC versus os não incluídos.

Estudo sobre o Programa de Gerenciamento de Ciclos (PGC) daadministração de algumas drogas orais:




Vantagens percebidas pelos pacientes:

• Mais conveniente

• Menos invasiva que o tratamento venoso

• Mudança de “hospital based”para “home based”

• Mantém a qualidade de vida e evita as complicações e riscos dotratamento venoso





Riscos do tratamento sem supervisão do Oncologista:

• Transferência de responsabilidade do oncologista para outros

profissionais e para os pacientes

• Inabilidade do paciente e familiares de entenderem instruções

complexas (até 46% de erros)

• Riscos de não aderência (risco de emergência de resistência tumoral)

• Identificação inadequada de eventos adversos e sua resolução

• Interações inesperadas com drogas e alimentos





• Detectar fatores que podem levar à não aderência

• Minimizar o desperdício de drogas

• Melhorar a qualidade do cuidado

• Maximizar a satisfação do paciente, prestador e

provedor

Objetivos do Plano de Gerenciamento de Ciclos:






Problemas detectados

Não iniciaçãoNão aderência

Descontinuaçãoprecoce

Falência do tratamento e aumento de gastos com

saúde




FALTA DE ADERÊNCIA

Risco aumentado em populações vulneráveise/ou de países em desenvolvimento.



Resultados do Programa de Gerenciamento de Ciclos

(sob monitoramento oncológico)

IMPACT OF CLINICAL ORAL CHEMOTHERAPY

PROGRAM ON WASTAGE AND HOSPITALIZATIONS

Modalidade Montante daredução em U$

Diminuição dodesperdício

934,20

Economia porinternações

439,87


Per-Capita



Revisão Clínica e seleção do tratamento

Plano e consetimento informado

Realização da Prescrição

Providenciar e manipular

Aderência ao tratamento

Certificação da aderência

Monitoramento da resposta e toxicidade

Fluxo da administração oral



Revisão Clínica e seleção do tratamento

Plano de tratamento e consetimento

Realização da Prescrição



Certificação da aderência

Monitoramento da resposta e toxicidade

Fluxo da administração oral



Protocolo Clínico

Força Motriz

da

Regulação do MERCADO

TRATAMENTO ATUAL DO CÂNCER



• Médicos muito assediados pela Indústria

• Revisão da literatura tendenciosa

• Escolha por tratamentos onerosos

• Uso de drogas com baixo coeficienteterapêutico e alta toxicidade

RISCOS DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Revisão Clínica e seleção do tratamento:





• Profissionais não especializados

• Pneumologista - Ca de pulmão• Neurocirurgião - Glioblastoma multiforme

• Urologista – Ca de próstata/ Ca renal

• Gastroenterologista/hepatologista - HCC



Revisão clínica e seleção do tratamento

FLUXO DA ADMINISTRAÇÃO ORAL

Regulamentação da ANS (muito ampla)

À luz da literatura atual Custo e Risco / Eficácia ??



Nexavar – Carcinoma de rimHepatocarcinoma

etc

Dinâmica do Mercado:

Na Saúde tudo funciona diferente:

Produto cria – se uma necessidade

Necessidade cria – se um produto



Proposta ANS




Dentre as 37 drogas aprovadas

30-35 têm a sua utilização em

doença recidivada ou avançada




Casos com Doença Avançada ou Recidivada

Maior nºde casos



•

Dispensação inadequada da quantidade• Falta de controle da quantidade não

utilizada por não monitoramento dasuspensão

•

Distribuidores com foco apenas na venda





Indústria farmacêuticaDistribuidoras

Lucratividade

diretamente proporcional á facilitação de acesso





SISTEMA DE SAÚDE

IndústriaFarmacêutica

OperadorasPrestadoresDe Serviço

EmpregadoresÓrgãos

Reguladores



• Não detecção de população de maior risco

• Não monitoramento do aparecimento de EA

• Falta de manejo destes

• Falha de comunicação com pacientes e cuidadores

• Ausência de iniciativas para educação e conscientizaçãodestes






• Com o aumento do uso das drogas orais• aumenta a importância da detecção da falta de

aderência

• melhor método é desconhecido

• populações vulneráveis são mais expostas

Falta de aderência ao tratamento:

Falta de aderência aumenta custos e pior a resposta

Necessidade de novas estratégias se impõem



Impact of Clinical Oral Chemotherapy Program

on Wastage and Hospitalizations

Toxicidade – Grau III e IV

• 90% de pacientes em uso de Sorafenib

e Sunitinibe sofrem eventos adversos.• graus III e IV são 30% do total (III – severos e

indesejáveis e IV – ameaçador da vida ousequelar).

Redução de doses e interrupção de tratamento ocorremcom frequência nestas situações (sem supervisão clínica).




Reações Adversas da

Quimioterapia• Utilização de fármacos com margem terapêutica

estreita

• Frequentemente em doses superiores aos limites

tóxicos• São esperados efeitos adversos em 100% dos doentes

• Medula óssea (anemia; trombocitopenia)

• Tracto digestivo ( anorexia; náuseas; vómitos; estomatite;

diarreia)

• Pele e membranas mucosas (perda de cabelo; mucosite)Sistema imunitário (infecções)



Grau Toxicidade

0 Ausência de efeitos.

I Efeitos mínimos, sem necessidade de

Modificar dose ou intervalo entre ciclos. II Toxicidade moderada, requerendo redução da dose.

III Efeitos consideráveis com necessidade de interrupçãoou adiamento do tratamento.

IV Efeitos graves. Necesidade de internação urgente porcomplicações iatrogénicas.

V Morte devido à quimioterapia.

REAÇÕES ADVERSAS DA QUIMIOTERAPIA



Grau de severidade Descrição do episódio de diarreia

1 Menos de 4 evacuações ao dia

2 Entre 4 e 6 evacuações ao dia

3 Mais de 7 evacuações ao dia; necessidade dehospitalização

4 Risco de morte; hospitalização urgente

5 Morte

National Institutes of Health, National Cancer Institute,http://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf.

Droga oral Inibidores do VEGFR

Toxicidade: Diarreia

• Diarreia em qualquer grau: entre 30% e 80%• Diarreia grau 3 e 4: até 17%



QUIMIOTERAPIA ORAL

Mucosite• Lesão na mucosa de todo o sistema digestivo.

• Impede a deglutição e a absorção dos alimentos.

Toxicidade



Toxicidade Pulmonar - Nexavar





Toxicidade Cutânea - Sutent




Toxicidade Cutânea - Afinitor



Efeitos não hematológicos do tratamento oral

Piores que os do Tratamento Endovenoso

Toxicidade




Mercado da Oncologia

Hoje, após muito trabalho conjunto

está regulado...




COMO GERENCIAR DROGAS COM

CARACTERÍSTICAS TÃO DISTINTAS?

Será possível uma abordagem custo-efetiva

e segura do ponto de vista do Paciente?



PROPOSTA DE VALOR DO




VALOR PARA O PACIENTE – TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS

ATRIBUTOS

Gestão dos CasosClínicos

BENEFÍCIOS

Tratamento domiciliarcom

acompanhamento doespecialista.

Fornecimento damedicação quando daconsulta com o

Oncologista.

VALOR

Qualidade de Vidacom SegurançaClínica



VALOR PARA O PLANO DE SAÚDE –

TRATAMENTO COM DROGAS ORAIS

ATRIBUTOS

Gestão dos CasosClínicos

BENEFÍCIOS

Compartilhamento daResponsabilidade da

Gestão do TratamentoOral. Segurança

assistencial mitigandoo risco de

responsabilidadecivil.Controle dos

Custos

Satisfação da

Clientela.

VALOR

Manutenção daRegulação com

SegurançaAssistencial.



O cuidar como arte



Avanços na saúde

- A INOVAÇÃO TECNOLÓGICA se difunde

lentamente.

- Não gera melhorias como deveria.

- É vista como parte do problema por muitos.



Médico

Prestação de conta dos resultados:

Análise de resultados

através de indicadoresclínicos

A demonstração de resultados é obrigatória.Indicadores individuais devem ser divulgados.

b l S l



Abel Salazar

"O Médico que só sabeMedicina nem Medicina sabe."



Gregório Marañón

• “O pecado dos médicos, nos últimos anos, foi abdicar de tudo quanto nossa missão tinha

de entranhável, de generosa – de sacerdotal, para usar um lugar-comum –, e tentar

convertê-la numa profissão científica, quer dizer, exata como a do engenheiro ou a do

arquiteto. [...] No fim, tudo se voltará contra o próprio médico, pois, mesmo que não o

queira, a sua ciência será embrionária, cheia de lacunas e de aspectos pouco exatos. Estasfalhas somente podem ser preenchidas pelo amor. Seu prestígio exclusivamente científico

estará, inevitavelmente, sujeito a quebras graves e contínuas. E é por isso que o médico se

verá privado do respeito cordial dos seus pacientes e da própria sociedade, que não

aceitará seu erro com generosidade mas espreitará suas falhas, perseguindo-o onde quer

que esteja.” [...] Se esquecermos o conceito sacerdotal do médico, a supremacia da vocação

para exercer nossa arte, então não teremos direito a queixar-nos quando nos exigirem

responsabilidades por algum erro no exercício profissional que, na realidade, somente se

podem resolver no ambiente do mútuo amor em que se desenvolvia a medicina de outrora.

[...] “Porque esquecemos que a sabedoria não é apenas conhecer as coisas, mas amá-las.”



Obrigado!

•“É inegável que todo ser humano possui, por natureza, o

privilégio do livre-arbítrio , mas, para exercê-lo, necessitado conhecimento , a fim de poder fazer uso da liberdade que ele lhe confere para seu bem e sem prejudicar a dosdemais” .

CRL, Tomo II, p.215

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