gerardo e. bozovich [email protected] octubre de 2010
TRANSCRIPT
Gerardo E. [email protected] de 2010
La estrategia
f. Arte de dirigir las operaciones militares.
2. fig. arte, traza para dirigir un asunto3. Es un proceso regulable, el conjunto
de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento.
Real Academia Española, Diccionario de la Lengua
La estrategia
Acciones organizadas y planificadas realizadas por el personal directivo y empleado de una empresa para asegurar la supervivencia a largo plazo de sus productos o servicios en el ambiente competitivo. Constituye una etapa de toma de decisiones, recolección, análisis, asimilación y evaluación de información, investigación y experiencia.
Leonor Dillon, 2004
Puntos a cubrir
El entorno del plan médico y circuito de reporte
Diseño del plan médico Misión Plan maestro Alcances Organización Liderazgo
Reporte de avances
Plan maestro
Descripción detallada de:
Aspiraciones Metas Visión de estrategias por parte de la
Gerencia/Presidencia
Componentes del plan maestro
Definición de la posición a la que se aspira.
Análisis FODA, incluyendo estado de factores externos.
Informe del grupo o comisión de análisis Organización del equipo directivo Análisis financiero Herramientas para el controlar el
rendimiento Calibración
Común denominador
Organo directivo Directorio
Junta de comunidadConsejo
Gerente médico
Gerente médico/Director administra
tivoDirector médico
Director médico yadministrativo
Misión
Entorno y reporte
Organización con autonomía limitada Organización con autonomía de
gestión, integrante de organización superior (ej. Hospital universitario)
Organización con autonomía de gestión, en red de financiador (ej. Sanatorios SMG, Galeno)
Entidad autónoma e independiente Centros de diag. Médico Grupos de especialistas
Componentes del plan médicoI- Los objetivos
II- La situación actual
Fortalezas
Problemas y desafíos
III- Opciones para el desarrollo
IIIa- Dotación médica y funciones
IIIb- Enfermería
IIIc- Terapia física y rehabilitación
IV- Servicios informáticos
V- Farmacia y logística
VI- Equipamiento
VII- Tablas
Para que el plan funcione…
…debe existir liderazgo
Estilos deEs Liderazgo
• Dominante
• Laissez Faire
• Participativo
• Situacional
Estilos de liderazgo
ESTILOS DE LIDERAZGO BASADO EN LA TOMA DE DECISIONES
• Toma decisiones unilateralmente.
• Reacio a aceptar participación de las personas que lidera.
• Entrega retroalimentación sobre el desempeño en forma de castigo.
• Siente que su grupo de trabajo no son capaces por sí mismos, siendo
poco eficientes.
• El siente que debe cumplir un rol de guía, que les diga que es lo que
deben y no deben hacer.
• Toma decisiones en nombre del grupo o equipo, decidiendo quién debe
hacer cada tarea y la forma en que esta debe realizarse.
• Ejerce un alto grado de dominio y control sobre la conducta de los demás.
Líder Dominante:El lider dominante
TIPOS DE LIDERAZGO BASA EN LA TOMA DE DECISIONES
• Permite la participación de los seguidores en la toma de decisiones y en el diseño de los métodos de trabajo.
• Comparte la responsabilidad de la dirección de su equipo de trabajo.
• Confía en las habilidades de los miembros de su equipo.
• Involucra a los miembros del equipo de manera tal que cada participante contribuya al bienestar de los demás dentro del equipo.
• Piensa que las personas son independientes y responsables, siendo activas y fijándose metas.
• Estimula la participación y discusión en la toma de decisiones y en la fijación de las reglas del juego.
Líder Participativo:El lider participativo
Conocer población e indicadores Registro central de prestaciones
Facturación
Codificación restringida por Nomenclador nacional, CIE, etc.
HC informatizada
Admisiones al HUFF
Evaluaciones preventivas C de V y Pilar
0
200
400
600
800
1000Medición producción
Caracterización
Ingresos y egresos por CIE 9/ CIE 10 o nomenclador
Motivos de consulta ambulatoria codificados
Agrupación de cirugías por tipo de procedimientos. Codificación
CIE 9 Nomenclador Nomenclatura propia
Determinar indicadores a medir Cantidad de consultas ambulatorias
por especialidad Cantidad de ingresos y egresos por
área Estadía promedio ± DS Mortalidad esperada/observada Incidencia acumulativa de
complicaciones Infecciones nosocomiales Tasas de uso
Estadías promedio 2007,00 2008,00 2009,00
Diagnostico EgresoEstadía Promedio
Estadía Promedio
Estadía Promedio
Total Diagnostico Egreso 4,63 4,47 4,50
Medicina interna . 6,52 6,03
Infecciosas 17,59 18,65 13,40
INCFF 10,75 7,17 9,15
Psiquiatría . 4,62 0,92
Cardiovascular 4,85 4,17 4,01
Neumonología 9,80 12,39 8,69
U de H y Gastroent 5,65 5,88 6,89
Nefrologia y urologia 7,19 7,64 7,97
Traumatología . 2,84 2,68
Días cama de Tx
20%
11%
14%26%
20%
7% 2% CardPul
Pulmon
Medula
Renal
Higado
Intest
Renop
Evaluación y planificación
Conocer los resultados médicos Conocer resultados económicos Definir estrategia
Risk ratio.054078 1 18.4917
Study Risk ratio (95% CI)
0.15 (0.05,0.44) 1
0.89 (0.35,2.29) 2
1.93 (1.05,3.56) 3
1.67 (0.99,2.80) 4
1.12 (0.77,1.63) 5
1.09 (0.85,1.39) Overall (95% CI)
Ponderar factores del medio social y económico
Análisis de impacto de crisis en resultados médicos
Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas
Enfermedades transmisibles. Incidencia mundial
Enfermedades transmisibles. Incidencia mundial
Las enfermedades no transmisibles en el largo plazo Sobrevida con incapacidad
Recurrencia (IAM, ACV)
Alto costo de intervenciones
Nivel socio- económico
MS, UN Lanús. Atlas de mortalidad de Argentina 2001
¿Peores resultados en América Latina?
1. Inhibition of Platelet Glycoprotein IIb / IIIa With Eptifibatide in Patients With Acute Coronary Syndromes. The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998; 339: 436-443.
2. Holmes DR, Califf RM, Van de Werf F, et al. Difference in countries use of resources and clinical outcome for patients with cardiogenic shock after myocardial infarction: results from the GUSTO trial. Lancet 1997; 349: 75-78.
3. Fox KAA, Goodman S, Bigonzi F et al. Inter-regional differences and outcome in unstable angina. Analysis of the International ESSENCE trial. Eur Heart J 2000; 21: 1433-1439.
Ponderar factores del medio social y económico
Análisis de impacto de crisis en resultados médicos
Período de crisis 2001-02
Pos crisis con 3 incrementos consecutivos del PBI
Definiciones de morbilidad y mortalidad estandarizadas
Impacto de crisis económica en morbilidad y mortalidad en centros argentinos
0 5 10 15 20
Muerte
Stroke
ICC *
VT/ VF
IRA *
Crisis
Post crisis
Percentages
Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22
1 1.5 20.50 2.5 3
OR (95% C.I.)
3.5 4 4.5 5
Crisis, death
Private Hosp, death
Public, Crude
MI, Crude
MI, Private Hospitals
MI, Public Hospitals
1.219 (0.874, 2.1699)
1.847 (0.9, 3.791)
1.220 (0.830, 1.792)
2.504 (1.663, 3.773)
2.762 (1.499, 5.092)
2.095 (1.194, 3.675)
Gurfinkel, Bozovich, Mautner. Thromb J 2005; 3: 22
n (%) OR 95% CI
In-hospital death
North America 27 (2.0) 0.76 0.47, 1.21
South America 21 (2.6) 1.07 0.65, 1.74
Europe 47 (2.6) 1 *
Death at 43 days
North America 47 (3.5) 0.91 0.61, 1.35
South America 36 (4.5) 1.24 0.82, 1.90
Europe 73 (4.1) 1 *
Death at 6 months
North America 76 (5.7) 0.97 0.72, 1.32
South America 49 (6.2) 1.10 0.78, 1.54
Europe 112 (6.3) 1 *
Death at 1 year
North America 90 (6.8) 0.90 0.68, 1.19
South America 58 (7.3) 1.03 0.76, 1.41
Europe 143 (8.0) 1 *
# Odds ratios adjusted by means of logistic regression for the co-variables included in the TIMI Risk score. Bozovich, G Heart, 2003
Reporte consolidado en red
Estrategia
Dar a conocer resultados competitivos
Acordar tablas diferenciales
Ofrecer seguimiento compartido
Estándares de cuidado
Propios / mixto con externos
Externos adaptados
Externos directos. Sujeto a conocimiento y aplicación de
cada especialidad
Estándares de cuidado propios
Planificación del recurso El recurso humano en la
organización de salud es: Intensivo H24 Costoso Escaso (enfermería, intensivistas
pediatras)
Recurso de enfermería
Capacidad en internación y ambulatorio
Complejidad en internación
Organización de turnos Diurnos, nocturnos y SADOFE Alternancia de días
Cálculo de dotación enfermería. Sistema de UPE
a) Grado de dependencia de los pacientes. b) Necesidades individuales. c) Atención directa e indirecta. d) Características de la atención hospitalaria en
nuestro medio. e) Características de los pacientes de cada
sector de trabajo. f) Modalidad de distribución de los pacientes en
el establecimiento. g) División técnica del trabajo de enfermería. h) Implementación de un sistema de registros
de enfermería que posibilite una clasificación. Lauga A, UNR
Cálculo dotación enfermería– CATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – CATEGORÍA II – CUIDADOS
MODERADOS. – CATEGORÍA III – CUIDADOS
INTERMEDIOS. – CATEGORÍA IV – CUIDADOS
ESPECIALES. -CATEGORÍA V – CUIDADOS
INTENSIVOS.
Escuela de Enfermería, UNR
Cálculo dotación enfermeríaCATEGORÍA I – CUIDADOS MÍNIMOS. – Observación y control de la alimentación, higiene,
movilización y eliminación. – Paciente colaborador. – Control de signos vitales una vez al día. – Medicación por vía oral o parenteral. – Riesgos potenciales: ninguno. – Arreglo de la unidad. – Apoyo emocional. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registros una vez por
turno. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 1 hora. – Unidades de Producción de Enfermería = 20 U.P.E.
Dotación enfermería
CATEGORÍA II – CUIDADOS MODERADOS. – Ayuda en la higiene, movilización y eliminación. – Paciente poco colaborador. – Puede comer solo. – Control de signos vitales una vez por turno. – Medicación por diferentes vías cada 8 horas. – Puede estar con venoclisis. – Riesgos potenciales escasos. – Arreglo de la unidad más de una vez por día. – Información al paciente. – Observación de la evolución y registro dos veces por
turno. – Puede requerir pruebas especiales. – Indice de horas de Atención de Enfermería = 3 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 60 U.P.E.
Dotación enfermería
CATEGORÍA III – CUIDADOS INTERMEDIOS. – Necesitan ser alimentados. – Baño en cama o higiene parcial por turno. – Colocación de chata u orinal (control de eliminación). – Traslado acompañado o en silla de ruedas. Dificultad en
la movilización. – Cuidado de la piel en puntos de presión. – Control de signos vitales una vez o más por turno. – Medicación por venoclisis y vía oral. – Poco colaborador. Cambios importantes en su estado
general. –– Indice de horas de Atención de Enfermería = 5 horas. – Unidades de Producción de Enfermería = 100 U.P.E.
Dotación enfermería
CATEGORÍA IV – CUIDADOS ESPECIALES. – Puede alimentarse por sí solo, con ayuda o por alimentación
asistida. – Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento
postural. – Baño en cama. Aseo perineal frecuente. – Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa
colectora. – Venoclisis. Plan de hidratación. – Control de signos vitales varias veces en el turno según
evolución. – Colocación de drenajes. Control. – Procedimientos invasivos para diagnóstico. – Curaciones complejas. – Cuidado general de la piel. Uso de colchón de aire. Cambios de
decúbito frecuentes. 130 UPE
Dotación de enfermería
CATEGORÍA V – CUIDADOS INTENSIVOS. – Alimentación asistida (parenteral o por sonda). – Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. – Movilización cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. – Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede
estar en coma. – Fluidoterapia continua por más de una vía de acceso
venoso o arterial. Periférico o central. – Medicación riesgosa. Requiere controlar las dosis,
formas de administración y efectos. – Sonda vesical y nasogástrica. No controla esfínteres. – Control de signos vitales. Presión Venosa Central,
pupilas cada dos horas o con mayor frecuencia. – Conexión a monitor. ARM, diálisis, IABP200 UPE
Tiempo y UPE
ACTIVIDADES TIEMPO U.P.E.
Entrevista al paciente 15' 5
Control de temperatura 6' 2
Control de Tensión Arterial 6' 2
Control de pulso 3' 1
Control de respiración 3' 1
Perímetros 3' 1
Curación simple 6' 2
Curación compleja 15' 5
Curación de escara 21' 7
Dotación de enfermería
Enfermeras/cama Dotación
Mínimos y medios 1 120
Intermedios y especiales 0.75 27
Intensivos 0,66 15
Escenario: Institución con 10 camas de UTI, 20 de cuidados intermedios, 120 de internación general
Recurso de enfermería
Invertir en formación
Esfuerzos por retención
ENFERMERIA 20026%
71%
2%
21%
LIC
EP
PAS
AUX
ENFERMERIA 2009
29%
46%
24%
1%
LIC
EP
AUX/EST AV
AUX.
DOCTORANDO CURSANDO 1
MAGISTER RECIBIDO 2
MAESTRANDO CURSANDO 5
CURSO SUP CUIDADOS CRITICOS 8
EST ESPEC CUIDADOS CRIT 9
DOCENTE CURSANDO 3
FORMACION DOCENTE GRADUADO 16
LICENCIATURA CURSANDO 54
TOTAL 98
Médicos
Dependientes nombrados Hospitales
Mixto honorarios/ dependientes Hospitales de comunidad
Interdependientes (Sanatorios abiertos) Captación, flexibilidad Identificación
Alcances actividades
Asistenciales Mixtas
Política de apoyo Ausencias remuneradas
Académicas
Norma sobre ausencias del plantel profesional de la Fundación Favaloro. 01 de mayo de 2007.
Objeto Establecer condiciones equitativas que reconcilien las necesidades de formación y de difusión de las tareas de la Fundación con el deber de educación continua y de contribución directa a la asistencia, docencia e investigación en la sede de la FF
Alcance Todos los profesionales médicos y de profesiones aliadas de la salud con responsabilidades de asistencia, docencia e investigación presenciales.
Antecedentes
No existe una disposición que regule la categoría de ausencias por parte de los profesionales, tanto las de índole personal como así tampoco las académicas transitorias o prolongadas (sabáticos).Los programas de asistencia y educación de la Fundación son de naturaleza presencial y es deber de la Institución proveer el mayor nivel de exposición posible a la interacción profesional.
Tiempos de ausencia
El plazo máximo de ausencia académica autorizable para profesionales será de: Tres días hábiles por mes. Hasta cinco días hábiles por mes en los casos de profesional destacado.Los pedidos de ausencia que excedan los casos anteriores serán considerados en la categoría de ausencia académica prolongada.
Carrera hospitalaria
Estudiante de Medicina Residente Becario de 2do nivel Médico de planta nivel inicial Médico de planta nivel pleno Coordinador Jefe de área Jefe de Departamento Dirección
Infraestructura
Conocer normas por servicio. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/pngcam/no
rmas.html Seguridad edilicia: F y C del GCBA
Interactuar con ingeniería/arquitectura
Contemplar crecientes exigencias: Hemoterapia Farmacia Depósitos patogénicos
Bioingeniería
Grupo propio: Evaluación de equipamiento
Contratado
Factor crítico: Obsolescencia de equipos.
Errores
Reporte del IOM de 2000: 4ta causa de muerte (98.000 / año)
Mecanismo de detección reporte y corrección de errores.
867
710
536
526
406
143
0 200 400 600 800 1000
Cirugía del lado errado
Complicaciones periop
Errores medicación
Demora tratamiento
Caidas
Errores transfusiones
Medication Errors Reporting Program (MERP)
https://www.ismp.org/orderForms/reporterrortoISMP.asp
•Evitar uso de abreviaturas•Indicaciones digitalizadas•Uso de nombres genéricos•Monitoreo por farmacia clínica
http://www.fda.gov/CDER/drug
http://www.fda.gov/CDER/drug
Control de infecciones
Reconocer la importancia Grupo de trabajo
Comité de control de infecciones Médico Enfermera especializada Referentes médicos Farmacéutica
Control de infecciones
Registro
Recomendaciones y manuales
Control. Tablas de NNISS
Corrección
Venoso central Urinarias Respiratorias
Esperada Obs Esp Obs Esp Obs
UTI quir 1,6/1000 dias X 3.7 /1000 d X 5.7/ 1000 d.ARM X
UCO 2.8/ 1000 d X 4.6/ 1000 d X 2.8 /1000 d ARM X
UTI med y Tx 2.4/ 1000 d X 3.4/ 1000 d X 3.6 /1000 d ARM X
Tasa incidente de inf. nosocomiales
Control de infecciones
------------------------------------------------------------------------------Inf herida Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]-------------+----------------------------------------------------------------Diabetes 1.521179 .4135889 1.54 0.123 .8927902 2.591856 urgent 2.673332 .7204491 3.65 0.000 1.576371 4.533642 obeso 1.916579 .513419 2.43 0.015 1.133716 3.240031T piel 1.373481 .379319 1.15 0.251 .7993616 2.359945 Hemod 1.58109 .4368405 1.66 0.097 .9199784 2.717288 quirof 1.035393 .0947812 0.38 0.704 .8653363 1.238868------------------------------------------------------------------------------
Instituciones polivalentes acreditadas
CEMIC Clinica Bazterrica Clinica del Sol Clinica Modelo de Paraná FLENI Fundación Favaloro Hospital Alemán Hospital Austral Hospital Británico Hospital Italiano Hospital Privado Comunidad (M
del Plata) IADT ICBA ICR Rosario Sanatorio de Niños de Rosario Sanatorio Trinidad Palermo
Sanatorio La Florida Sanatorio Mater Dei Sanat Los Arroyos Sanatorio Otamendi Sanatorio Parque de Rosario Clin Santa Isabel Sanat Santa Fe Sanat Trinidad Mitre ICR Rosario Corp San Martin Hosp San Juan de Dios Clinica IMA Nuevo Hosp El Milagro
The Accreditation Journey:Action Planning
Using the findings of the baseline assessment, develop a detailed project plan with assigned responsibilities, deliverables, and timeframes Start first with priority areas of the core standards Example: Revise informed consent policy, develop
a new informed consent statement, educate staff --- in the next two month time period
If available, use a software program such as MS Project or Excel to confirm project plan in writing
Hold leaders and staff accountable to plan
JCAHO: The Accreditation Journey:Baseline Assessment In addition to addressing standards adherence, collect and analyze baseline quality data as required by the quality monitoring standards Examples: medication errors, hospital-
associated infection rates, antibiotic usage, surgical complications, etc.
Establish an ongoing monitoring system for data collection (e.g. monthly, with quarterly data analysis) to identify problem areas and track progress in improvement
Cantidad de Centros acreditados por JCI
12
21 1
00
2
4
6
8
10
12
Brasil MexicoColumnas 3D 4Costa RicaChileArgentina
Comunicar a las poblaciones de interés Profesionales
Publicación científica y eventos Financiadores
Reuniones técnicas Comunicaciones
Pacientes Educación
Opinión pública Medios
REVISTAS8%
RADIOS21%
DIARIOS45%
INTERNET5%
TELEVISIÓN21%
DIARIOS
REVISTAS
RADIOS
TELEVISIÓN
INTERNET
Conclusión
La estrategia del plan médico requiere del uso de numerosas herramientas
La toma de decisiones requiere interacción de áreas médicas y gerencias
Las percepciones sobre indicadores y resultados deben ser documentadas