K. AlbrechtProgrammbereich Epidemiologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin

Gender-spezifische Unterschiede der Komorbidität bei rheumatoider Arthritis

Leitthema

Komorbiditäten beeinflussen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis (RA) sowie die Möglichkeiten der the-rapeutischen Intervention und erhö-hen das Risiko für weitere Komorbidi-täten. Prävalenz, Ausmaß und Kom-plikationsraten der Komorbiditäten sind bei Männern und Frauen unter-schiedlich ausgeprägt. Im Gesund-heitsverhalten zeigen sich Gender-spezifische Muster, die die Entwick-lung und den Verlauf der Komorbidi-täten und damit der RA beeinflussen können.

Komorbiditäten können der RA vor-ausgehen, sich unabhängig begleitend zur RA entwickeln, mit der RA assozi-iert sein oder auch iatrogen hervorgeru-fen werden. Zu den weltweit am häufigs-ten auftretenden Komorbiditäten der RA zählen nach der aktuellen internationa-len Querschnittsuntersuchung Comorbi-dities in Rheumatoid Arthritis (COMO-RA) Depression (15%), Asthma (6,6%), kardiovaskuläre Ereignisse (6%), soli-de maligne Tumoren (4,5%) und chro-nisch-obstruktive Bronchitis (4,5%, [4]). In der Studie von Dougados et al. [4] nicht untersucht, aber hinzugefügt wer-den sollten Arthrose, Osteoporose, Fib-romyalgie und Schilddrüsenerkrankun-gen, deren Prävalenzen nicht nur in Ab-hängigkeit von Alter und Krankheitsdau-er, sondern auch geschlechtsabhängig va-riieren [8, 24, 33]. Im Durchschnitt weist ein Patient mit manifester RA 2 oder mehr Komorbiditäten auf [16], die poten-ziell mit der RA und auch untereinander interagieren. Sie können den Verlauf der RA erschweren und die therapeutischen

Möglichkeiten wesentlich einschränken, sodass Gender-spezifische Unterschiede hinsichtlich der Komorbidität diagnos-tisch, präventiv und therapeutisch rele-vant sind. Letzteres wird in der kardio-vaskulären Gender-Medizin schon län-ger berücksichtigt; dies kann der Rheu-matologie als Vorbild dienen [13].

» Durchschnittlich weist ein Patient mit manifester RA ≥2 Komorbiditäten auf

In internationalen Publikationen wird die Prävalenz RA-assoziierter Komorbi-ditäten nur bedingt geschlechtsspezifisch angegeben [2, 18]. Da die Häufigkeiten von Alter und Krankheitsdauer abhän-gen und die jeweiligen Komorbiditäten nicht einheitlich definiert sind, können diese Angaben nicht direkt verglichen werden. Trotzdem zeigt sich, dass viele Begleiterkrankungen der RA typischer-weise bei Männern oder Frauen häufi-ger auftreten. Im vorliegenden Beitrag wird die geschlechtsspezifische Präva-lenz der häufigsten RA-Komorbiditäten aus den Daten der bundesweiten Früh-arthritiskohorte Course And Prognosis of Early Arthritis (CAPEA), des Regis-ters „Rheumatoide Arthritis: Beobach-tung der Biologika-Therapie“ (RABBIT) sowie aus der Kerndokumentation prä-sentiert und durch die zur Verfügung ste-henden Daten aus der Literatur ergänzt. Im Fazit werden Ansätze für eine Gen-der-spezifische Berücksichtigung in der Betreuung der Komorbiditäten der RA dargestellt.

Arthrose

Die Arthrose ist eine der häufigsten Be-gleiterkrankungen der RA und von er-heblicher Relevanz für Funktion, Mobi-lität, Lebensqualität und Erwerbsfähig-keit der Betroffenen. Trotzdem wird die-ses Krankheitsbild selten unter den Ko-morbiditäten angeführt. In der Früharth-ritiskohorte CAPEA litt ein Drittel der Pa-tienten bereits bei Studienaufnahme unter einer Arthrose (Krankheitsdauer der RA <6 Monate; . Tab. 1). Den größten Anteil hatte die Fingerpolyarthrose, die bei Frau-en nur geringfügig häufiger auftrat (26 vs. 22%), während bei Männern etwas häufi-ger eine Gonarthrose bestand (8 vs. 6%). Diese Angaben decken sich mit Schät-zungen des Robert Koch-Instituts, die die Prävalenz der Arthrose in Deutschland in der Altersgruppe der 50- bis 60-Jährigen auf ein Drittel der Frauen und ein Vier-tel der Männer beziffern [6]. Das häufi-gere Vorkommen der Fingerpolyarthrose bei Frauen ist bekannt und zeigt sich in dem Bevölkerungs-Survey von 2010 deut-licher (37 vs. 16% der Männer) als in der RA-Kohorte.

Osteoporose

In CAPEA, RABBIT und Kerndokumen-tation haben jeweils 10–15% der männ-lichen und 20–25% der weiblichen RA-Patienten eine Osteoporose (. Tab. 1); die Prävalenz steigt altersabhängig deut-lich an. Weniger bekannt ist der hohe An-teil einer Osteoporose und insbesondere einer Osteopenie bei männlichen RA-Pa-tienten. In der bundesweit durchgeführ-ten Multizenterstudie zur Osteoporose

Leitthema

Z Rheumatol 2014 DOI 10.1007/s00393-014-1410-3© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Zeitschrift für Rheumatologie 2014  | 

bei RA (ORA) wiesen vergleichbar vie-le Männer und Frauen begleitend zur RA eine Osteoporose (20 vs. 22%) oder eine Osteopenie (50 vs. 49%) auf. Frauen zeig-ten niedrigere Knochendichtewerte in der Hüfte als Männer, aber nicht im Bereich der Lendenwirbelsäule [8]. Auch in einer Studie aus Jena hatten Männer (50,5%) und Frauen im postmenopausalen Sta-dium (55,7%) deutlich häufiger eine Os-teoporose als Frauen im prämenopausa-len Stadium (18%). Ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) und hohe kumulative

Glukokortikoiddosen stellten für Männer gleichbedeutende Risikofaktoren dar [21]. Wegen der häufig unterschätzten Präva-lenz der Osteoporose bei Männern wird diese auch seltener medikamentös thera-piert. In der ORA-Studie bekamen 63% der Frauen und 48% der Männer eine Os-teoporoseprophylaxe oder -therapie [8]. Der geringere Anteil therapierter Patien-ten im Vergleich zu Frauen betraf v. a. die Prophylaxe bei Glukokortikoidthera-pie. Auch die Konsequenzen einer Osteo-porose unterscheiden sich geschlechtsspe-

zifisch. Neben der geringeren Therapie-frequenz und der verzögerten oder feh-lenden Zulassung der Osteoporosemedi-kation haben Männer mit einer Schenkel-hals- oder Wirbelkörperfraktur ein höhe-res Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko als Frauen [1]. Adäquates Osteoporosescree-ning und Prophylaxemaßnahmen sollten folglich geschlechtsunabhängig erfolgen.

Depression

Gemäß internationalen Literaturanga-ben beträgt die Prävalenz einer Depres-sion bei RA-Patienten 13–20% und ist da-mit 2- bis 3-mal häufiger als in der Nor-malbevölkerung [31]. Laut COMORA-Studie stellt die Depression eine der häu-figsten Komorbiditäten der RA dar [4]. Eine ärztlich diagnostizierte Depression ist in CAPEA, RABBIT und in der Kern-dokumentation mit 2–6% deutlich nied-riger und tritt bei Frauen jeweils doppelt so häufig auf wie bei Männern (. Tab. 1). Auch in einer niederländischen Kohorte hatten Frauen häufiger eine Depression als Männer (11 vs. 6%, [31]). In CAPEA bestand allerdings bei 15% der Frühar-thritiskranken gemäß dem Depressions-fragebogen Patient Health Question-naire(PHQ)-9 zumindest der Verdacht auf eine Depression, und dieser Anteil war bei Männern gleichermaßen hoch wie bei Frauen. Unterschiede zwischen den internationalen und den deutschen Daten können durch nationale Diffe-renzen der Definition und Klassifika-tion einer Depression bedingt sein. Es ist aber auch nicht auszuschließen, dass die-ses Krankheitsbild in Deutschland unter-diagnostiziert wird.

Fibromyalgie

Die Prävalenz des Fibromyalgiesyn-droms wird in der S3-Leitlinie mit 1–2% bei einem Verhältnis von 4–6:1 Frauen zu Männern angegeben [7]. Auch Frau-en mit RA haben wesentlich häufiger eine Fibromyalgie als Männer. Während die Anzahl bei Aufnahme in die CAPEA-Kohorte mit 0,7% noch sehr gering war, betrug der Anteil weiblicher RA-Patien-ten mit Fibromyalgie in der Kerndoku-mentation und im RABBIT 3% gegen-über 0–1% der Männer (. Tab. 1). Die

Tab. 1 Geschlechtsspezifische Verteilung (%) der Komorbidität von RA-Patienten bei Krank-heitsbeginn in der Früharthritiskohorte CAPEA und bei langjähriger RA im Biologikaregister RABBIT sowie in der Kerndokumentation

  CAPEA RABBIT Kerndokumentation

Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer

Anzahl (n) Patienten 427 233 8184 2487 5793 1901

Mittleres Alter (Jahre) 55,1 57,8 55,7 56,9 61,6 63,4

Mittlere Krankheitsdauer (Jahre)

0,4 0,4 10,6 8,2 10,2 9,5

Komorbidität (Anteil, %)

Degenerative Gelenker-krankung

34 31 15 14 24 20

Osteoporose 25a 15a 20 14 20 10

Maligne Neoplasie 2 0,9 3 4 6 6

Lymphom 0,2 0,4 0 1 0,9 1

COPD 5 7 4 7 10b 11b

Lungenfibrose 1 0 3 4

Chronische Nierenerkran-kung

0,7 1 3 4 6 9

Chronische Lebererkran-kung

0,5 1 2 3 3 4

Ulcus duodeni/ventriculi 0,5 3 3 3 9 8

Andere chronische Magen-Darm-Erkrankung

3 2 5 5 6 4

Psychische Erkrankung/ Depression

4 2 6 3 6 3

Fibromyalgie 0,7 0 3 0 3 1

Koronare Herzkrankheit 2 7 5 11 10b 19b

Herzinsuffizienz 1 2 2 3

Zerebrovaskuläre Erkran-kung

0 1 1 2 1 3

Kardiovaskuläre Risikofaktoren (Anteil, %)

Arterielle Hypertonie 31 36 37 39 35 40

Hyperlipoproteinämie 11 11 7 10 10 13

Diabetes 7 7 9 13 10 14

Rauchen 30 39 18 29 14 21

Body-Mass-Index >30 kg/m2 22 21 23 22 21 18CAPEA Course And Prognosis of Early Arthritis, COPD chronische obstruktive Lungenkrankheit („chronic obst-ructive pulmonary disease“), RABBIT „Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie“. aIn CAPEA wurde Osteoporose nicht zur Baseline, sondern nach 2 Jahren erfasst. bIn der Kerndokumentation werden koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz bzw. COPD und Lungenfibrose zusammengefasst als kardiale bzw. pulmonale Erkrankung dokumentiert

2 |  Zeitschrift für Rheumatologie 2014

Leitthema

weit höheren internationalen Prävalenz-angaben der Fibromyalgie bei RA (14–20% der Frauen, 2–11% der Männer) las-sen sich mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine uneinheitliche Definition bzw. eine Überlappung zum chronischen Schmerzsyndrom zurückführen [26, 33]. Es ist aber auch möglich, dass Patienten mit begleitender Fibromyalgie in CA-PEA, RABBIT und die Kerndokumenta-tion seltener aufgenommen werden und damit unterrepräsentiert sind. Die Fib-romyalgie ist bei RA-Patienten mit deut-lich verschlechterten Krankheitsaktivi-täts-, Funktions- sowie Lebensqualitäts-parametern assoziiert und hat damit di-rekte Auswirkungen auf die gemessenen Therapie-Outcomes [26, 33]. Auch die Komorbiditätsrate der zumeist weibli-chen Patienten ist erhöht; die häufigste Assoziation besteht zur Depression und zu anderen psychiatrischen Erkrankun-gen [33].

Schilddrüsenerkrankungen

Autoimmune Funktionsstörungen und Erkrankungen der Schilddrüse wurden in Studien bei 6–34% der RA-Patienten berichtet [24]. In der Kerndokumentati-on wurde bei Frauen 3-mal häufiger ei-ne Schilddrüsenerkrankung angegeben als bei Männern (15 vs. 5%). In einer nie-derländischen Kohorte hatten Frauen im Vergleich zur Bevölkerung ein 3-fach er-höhtes Risiko einer Hypothyreose. Im Vergleich zu Patientinnen mit euthyreo-ter Stoffwechsellage bestand für die RA-Patientinnen mit Hypothyreose ein 4-fach höheres Risiko einer kardiovasku-lären Erkrankung [27]. In der Rochester-Kohorte war die Inzidenz der Hypothy-reose im Vergleich zur Allgemeinbevöl-kerung nicht erhöht. Dennoch hat sich das erhöhte kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit RA und Hypothyreose be-stätigt („hazard ratio“, HR, 2,0, [14]). Da die Hypothyreose subklinisch verlaufen kann, sollte eine Kontrolle der Schilddrü-senfunktion insbesondere bei RA-Patien-tinnen erfolgen.

Kardiovaskuläre Komorbidität

Patienten mit RA weisen eine erhöh-te kardiovaskuläre Morbidität und Mor-

talität auf, die mit häufigerem Auftreten von Herzinsuffizienz, Herzinfarkten und plötzlichen Herztodesfällen einhergeht [13]. Biologisch betrachtet haben Frau-en ein deutlich geringeres kardiovasku-läres Risiko als Männer. Allerdings tre-ten bei Frauen häufiger Autoimmuner-krankungen auf. Dies führt in der Kom-bination (RA, autoimmune Schilddrüsen-erkrankung usw.) zu einer höheren Präva-lenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei RA-Patientinnen als in der Allgemeinbe-völkerung [13].

» Patientinnen mit RA haben erhöhte kardiovaskuläre Morbiditäts- und Mortalitätsraten

In der Kerndokumentation haben fast doppelt so viele Männer wie Frauen eine kardiale Begleiterkrankung (19 vs. 10%). Der Anteil an männlichen Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung ist in CAPEA und im RABBIT deutlich hö-her als der weibliche (. Tab. 1). In einer schwedischen Kohorte von 600 seroposi-tiven RA-Patienten war das kardiovasku-

Zusammenfassung · Abstract

Z Rheumatol 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00393-014-1410-3© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

K. AlbrechtGender-spezifische Unterschiede der Komorbidität bei rheumatoider Arthritis

ZusammenfassungHintergrund. Komorbiditäten haben bedeu-tenden Einfluss auf den Verlauf und die The-rapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Sie können sowohl in ihrer Häufigkeit als auch in der Ausprägung geschlechtsspezifische Unterschiede aufweisen.Ziel der Arbeit. Die bisherigen Erkenntnisse über Gender-spezifische Aspekte der häufigs-ten Komorbiditäten bei RA werden zusam-mengefasst.Material und Methoden. Es wurden natio-nale Daten ausgewertet. Die publizierten Er-gebnisse aus Metaanalysen, Kohortenstudien und Reviews werden vorgestellt.Ergebnisse. Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede in der Prävalenz der Begleit-erkrankungen der RA. Depression, Fibromy-

algie und Hypothyreose treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf, während kardio-vaskuläre Erkrankungen und Diabetes sich häufiger bei Männern als bei Frauen mani-festieren. Arthrose und Osteoporose sind bei Männern und Frauen häufig.Schlussfolgerung. Bei der Diagnostik und Therapie RA-assoziierter Komorbiditäten soll-ten mögliche geschlechtsspezifische Aspekte berücksichtigt werden.

SchlüsselwörterKardiovaskuläre Erkrankungen · Muskuloskeletale Erkrankungen · Depression · Hypothyreose · Zerebrovaskuläre Erkrankungen

Gender-specific differences in comorbidities of rheumatoid arthritis

AbstractBackground. Comorbidities play an impor-tant role in the course and therapy of rheu-matoid arthritis (RA). Sex-specific aspects are observed with regard to prevalence and manifestation of RA-related comorbidities.Aim. A summary of current insights into sex and gender-related aspects of frequent co-morbidities in RA is given.Material and methods. National data were analyzed and literature findings from meta-analyses, observational studies and reviews with regard to gender and RA-associated co-morbidities are presented.Results. There are gender-specific differenc-es in the prevalence of comorbidities of RA.

Depression, fibromyalgia and hypothyroidism are more frequent in women than in men, whereas cardiovascular diseases and diabetes are more common in men. Osteoarthritis and osteoporosis are frequent in both sexes.Conclusion. Sex and gender-specific aspects should be taken into consideration in the di-agnostics and treatment of RA-related co-morbidities.

KeywordsCardiovascular diseases · Musculoskeletal diseases · Depressive disorder · Hypothyroidism · Cerebrovascular disorders

3Zeitschrift für Rheumatologie 2014  | 

läre Mortalitätsrisiko sowohl bei Männern als auch bei Frauen erhöht (standardisier-te Mortalitätsrate 1,57), hierbei hatten Männer ein noch höheres Risiko für kar-diovaskuläre Ereignisse als Frauen [32]. In der multinationalen Studie Quantitative Patient Questionnaires in Standard Mo-nitoring of Patients with Rheumatoid Ar-thritis (QUEST-RA, [18]) betrug die Prä-valenz eines kardiovaskulären Ereignisses innerhalb der Lebenszeit bei 4300 RA-Patienten 9,3%. Kardiovaskuläre Vorfälle manifestierten sich häufiger bei Männern (16%) als bei Frauen (7%).

Herzinsuffizienz

Das Risiko einer Herzinsuffizienz ist bei RA-Patienten erhöht [13]. In der Roches-ter-Kohorte wurde die kumulative In-zidenz nach 30 Jahren mit 34% im Ver-gleich zu 25% der Normalbevölkerung

ermittelt. Für Frauen war das Risiko einer Herzinsuffizienz 1,9-fach, für Männer 1,3-fach erhöht [19]. In der ERAS-Kohor-te (1460 Früharthritispatienten, Beobach-tungszeitraum 15 Jahre, [20]) traten im Vergleich zur Normalbevölkerung isch-ämische Herzerkrankungen etwas häufi-ger bei Männern als bei Frauen (standar-disierte Inzidenzrate, SIR, 1,8 vs. 1,4) auf.

Myokardinfarkt

In der Nurses Health Study betrug das re-lative Risiko eines Herzinfarkts für Frauen mit einer RA im Vergleich zu Frauen ohne RA 2,0. Bei einem Krankheitsverlauf von mehr als 10 Jahren stieg das relative Risi-ko auf 3,1 an [29]. Für Männer liegen kei-ne vergleichbaren Daten vor.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

In RABBIT und in der Kerndokumenta-tion wird die Prävalenz zerebrovaskulärer Erkrankungen mit 1% (Frauen) bzw. 2–3% (Männer) angegeben. Die Inzidenz-rate eines Schlaganfalls war in der ERAS-Kohorte nur bei Frauen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht (SIR 1,3, [20]). Schwedische Daten von Patienten mit manifester RA zeigten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine erhöhte Rate eines ischämischen Insults für Män-ner und Frauen (HR jeweils 1,3). Für ei-nen hämorrhagischen Insult ist das Risi-ko besonders bei Frauen (1,4) deutlich hö-her als in der Allgemeinbevölkerung [9]. Insgesamt ist das Risiko, einen Schlagan-fall zu erleiden, niedriger als das Risiko einer ischämischen Herzerkrankung, und auch der Anstieg über die Zeitdauer der RA verläuft langsamer.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Die klassischen kardiovaskulären Risiko-faktoren treten bei Männern in der Nor-malbevölkerung und auch bei RA-Pa-tienten häufiger als bei Frauen auf. Dies zeigen übereinstimmend die Daten aus CAPEA, RABBIT und Kerndokumenta-tion (. Tab. 1). Untersuchte RA-Kohor-ten weisen das männliche Geschlecht per se als Risikofaktor für kardiovaskuläre Vorfälle aus [16, 18]. Dies wird im Score der Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) zum Ma-nagement kardiovaskulärer Erkrankun-gen durch die geschlechtsspezifische Be-rechnung berücksichtigt [23]. Allerdings wird in den Empfehlungen auch darauf hingewiesen, dass das Risiko für Frauen, insbesondere für RA-Patientinnen, in den bisherigen Scores möglicherweise unter-schätzt wird.

Arterielle Hypertonie

In der Kerndokumentation liegt bei 35% der Frauen und 40% der Männer eine Hypertonie vor (. Tab. 2). Die CAPEA-Daten bestätigen die hohe Prävalenz und das häufigere Auftreten der arteriellen Hypertonie bei Männern bereits bei Be-ginn der RA (. Tab. 1). In der ERAS-Kohorte war die Inzidenz von arterieller

Tab. 2 Geschlechtsspezifische Rate maligner Erkrankungen bei RA-Patienten aus England. (Nach [15])

Lokalisati-on/maligne Erkrankung

Männer Frauen

Anzahl (n)

Rate/100 Patien-tenjahre  (95%-KI)

SIR (95%-KI)

Anzahl (n)

Rate/100 Patien-tenjahre  (95%-KI)

SIR (95%-KI)

Gesamt 58 1,6 (1,2–2,0) 1,1 (0,9–1,4)

124 1,3 (1,1–1,5) 1,4 (1,2–1,6)

Kolorektal 7 0,2 (0,1–0,4) 1,0 (0,4–2,0)

10 0,1 (0,1–0,2) 1,0 (0,5–1,8)

Lungen 16 0,4 (0,3–0,7) 2,0 (1,2–3,3)

30 0,3 (0,2–0,5) 2,7 (1,8–3,8)

Melanom NA NA NA 6 0,1 (0,0–0,1) 2,1 (0,8–4,5)

Brustkrebs 30 0,31 (0,21–0,45) 1,1 (0,7–1,5)

Prostata 5 0,1 (0,0–0,3) 0,4 (0,1–0,8)

0,3 (0,2–0,4)

Weibliche Geschlechts-organe

4 0,04 (0,01–0,1) 0,4 (0,1–0,9)

Lymphome 8 0,2 (0,09–0,4) 4,0 (1,7–7,8)

13 0,1 (0,1–0,2) 3,7 (2,0–6,4)

Non-Hodg-kin-Lym-phom

5 0,1 (0,04–0,3) 2,7 (0,9–6,2)

11 0,1 (0,1–0,2) 3,4 (1,7–6,1)

NA nicht angegeben (<5 beobachtete oder erwartete Fälle), SIR standardisierte Inzidenzrate, 95%-KI 95%-Kon-fidenzintervall.

4 |  Zeitschrift für Rheumatologie 2014

Leitthema

Hypertonie im Vergleich zur Bevölkerung bei Frauen höher (SIR 1,8) als bei Män-nern (SIR 1,3, [20]). Die Relevanz ist für Frauen als hoch einzustufen, da arteriel-le Hypertonie und Diabetes hier als wich-tigste Risikofaktoren für eine Herzinsuffi-zienz gelten, während diese bei Männern häufiger durch eine koronare Herzerkran-kung hervorgerufen wird [28].

Rauchen

Rauchen fördert die Bildung von Auto-antikörpern und trägt damit zur Entste-hung einer seropositiven RA bei [22]. In einer finnischen Fall-Kontroll-Stu-die wurde der Zusammenhang von vo-rausgegangenem Rauchen und seroposi-tiver RA insbesondere bei Männern ge-funden [12]. Daneben ist Rauchen ein zusätzlicher kardiovaskulärer Risikofak-tor. Zu Krankheitsbeginn rauchten 30% der Frauen und 40% der Männer in CA-PEA, damit ist der Anteil bei Frauen und Männern deutlich höher als in der deut-schen Bevölkerung (21% Frauen, 31% Männer in der entsprechenden Alters-gruppe, [30]). Innerhalb der ersten bei-den Krankheitsjahre haben jeweils 12% der männlichen und weiblichen Patien-ten mit dem Rauchen aufgehört. Bei den langjährigen RA-Patienten in RABBIT und in der Kerndokumentation rauchen noch ca. 15% der Frauen; bei den Män-nern sind dies ca. 25%.

Diabetes mellitus

Die Prävalenz von Diabetes beträgt in CAPEA zu Beginn 7% und bei den langjährig erkrankten RA-Patienten in RABBIT sowie in der Kerndokumen-tation 10% (Frauen) und 14% (Männer; . Tab. 1). Eine „Matched-pairs“-Analyse mit Daten der Kerndokumentation zeig-te bei RA-Patienten mit Krankheitsbe-ginn nach dem 60. Lebensjahr und einer mittleren Krankheitsdauer von 4 Jah-ren einen signifikant höheren Anteil von Diabetes bei Männern als bei Frauen (21 vs. 15%, [11]). Im Vergleich zur Bevölke-rung war bei RA-Patienten in der ERAS-Kohorte die standardisierte Inzidenzrate von Diabetes bei Frauen und Männern erhöht (SIR 1,2, [20]). In einer britischen Analyse von Versicherungsdaten wur-

de die alters- und geschlechtsadjustierte Diabetesinzidenz für RA-Patienten mit 1,1 bestimmt [5]. Nach Adjustierung für BMI, Rauchen und Alkohol sank die HR auf 1,0, und nach weiterer Adjustierung für Glukokortikoide und Komorbiditä-ten betrug der Wert 0,9. Die genannten Risikofaktoren könnten demnach auch für die etwas erhöhte Inzidenz von Dia-betes bei männlichen RA-Patienten ver-antwortlich sein.

Übergewicht

In CAPEA hatte ein Fünftel aller männli-chen und weiblichen RA-Patienten zu Be-ginn der RA bereits einen BMI >30 kg/m2 (. Tab. 1). Damit ist Übergewicht nach Hypertonie und Rauchen der dritthäu-figste Risikofaktor für das Auftreten wei-terer Komorbiditäten. Im Früharthritis-register Norfolk Arthritis Register (NO-AR) stieg die Prävalenz von Übergewicht in den Jahren 2000–2008 v. a. bei Frau-en von 23 auf 31% an; bei den Männern war kein Anstieg zu beobachten (20%, bei kleiner Fallzahl n=96) [10]. Die Roches-ter-Kohorte zeigte einen ähnlichen Präva-lenzanstieg bei den Frauen [3].

Pulmonale Komorbidität

Neben der interstitiellen Lungenfibrose als systemischer RA-Manifestation wer-den obstruktive Lungenerkrankungen gehäuft bei RA-Patienten beobachtet. In CAPEA und RABBIT hatten jeweils Män-ner (7%) häufiger als Frauen (4–5%) eine chronische obstruktive Lungenerkran-kung („chronic obstructive pulmonary disease“, COPD; . Tab. 1). In der ERAS-Kohorte betrug das kumulative Risiko, innerhalb von 15 Jahren an einer chro-nischen Lungenkrankheit zu erkranken, 25%. Hiervon waren mehr als die Hälfte aller Diagnosen Asthma bronchiale oder eine COPD. Das Risiko, an einer COPD zu erkranken, war bei Männern (SIR 1,6) deutlich höher und bei Frauen niedri-ger (SIR 0,8) als in der Normalbevölke-rung [20]. Auch in einer US-amerikani-schen Kohorte von 590 RA-Patienten war das Risiko einer COPD bei Männern er-höht [17].

Maligne Erkrankungen

Patienten mit RA weisen ein erhöhtes Ri-siko für bestimmte Krebserkrankungen auf, v. a. Lymphome, Lungen- und Haut-krebs [16]. Eine Analyse aus dem British Society for Rheumatology Biologics Re-gister (BSRBR) an 3770 RA-Patienten (13.315 Patientenjahre) ohne Biologikat-herapie ergab im alters- und geschlechts-adjustierten Vergleich zur Allgemein-bevölkerung ein um 28% erhöhtes Risi-ko, an Krebs zu erkranken [15]. Das Ri-siko, an Lungenkrebs und an einem Lym-phom zu erkranken, war im RA-Kollek-tiv 2- bis 3-mal höher als in der Normal-bevölkerung und für Männer jeweils et-was höher als für Frauen (. Tab. 2). Diese Tendenz ist jedoch auch in der Allgemein-bevölkerung zu beobachten. Schwedische Registerdaten [25] zeigten unter mit Tu-mor-Nekrose-Faktor (TNF) behandelten im Vergleich zu TNF-naiven RA-Patien-ten ein signifikant erhöhtes Melanomrisi-ko (HR 1,5).

D Das gegenüber TNF-naiven RA-Pa-tienten erhöhte Melanomrisiko geht auf die für Männer stärker erhöhte Rate gegenüber Frauen zurück.

Das HR betrug für Männer 2,7 und für Frauen 1,2. Prostatakrebs und Krebser-krankungen der weiblichen Geschlechts-organe traten im Vergleich zur Bevölke-rung im britischen Register seltener auf. Im dänischen Krebsregister war die Rate eines Ovarialkarzinoms unter 3350 RA-Patienten unter TNF-Therapie im Ver-gleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht (SIR 2,1), jedoch ohne Signifikanz. In der Gruppe der Patienten ohne TNF-Thera-pie war im Beobachtungszeitraum von 2000–2008 kein Ovarialkarzinom aufge-treten [7].

Fazit für die Praxis

F  Bei männlichen RA-Patienten mün-den kardiovaskuläre Risikofakto-ren häufig in kardiovaskulären Ereig-nissen und sollten jährlich kontrol-liert werden. Osteoporose ist auch bei Männern häufig und wird noch zu sel-ten in der Prophylaxe berücksichtigt. 

5Zeitschrift für Rheumatologie 2014  | 

Das Risiko einer COPD ist bei Männern erhöht.

F  Depression und Fibromyalgie treten häufiger bei Frauen mit RA auf. Bei-de Komorbiditäten beeinflussen das Outcome der RA und bedürfen der adäquaten Diagnostik und ggf. inter-disziplinären Therapieführung.

F  Bei Frauen spielt der Risikofaktor Übergewicht eine stärkere Rolle und sollte präventiv bedacht werden. Kar-diovaskuläre Ereignisse sind bei älte-ren Frauen die häufigste Todesursa-che und können im Screening mehr in den Fokus gerückt werden. Eine Hypothyreose manifestiert sich bei Frauen häufiger und kann durch Kon-trolle der Schilddrüsenfunktion er-kannt werden.

F  Das Risiko, an einem Lymphom, Lun-gen- oder Hautkrebs zu erkranken, ist für RA-Patienten erhöht und betrifft Männer etwas häufiger als Frauen.

F  Die Aufklärung über eine gesunde Le-bensführung ist bei allen Patienten geschlechtsunabhängig notwendig, um ein Verständnis für den Einfluss von Risikofaktoren auf die RA und ihre Begleiterkrankungen zu entwi-ckeln.

Korrespondenzadresse

Dr. K. AlbrechtProgrammbereich Epidemiologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum BerlinCharitéplatz 1, 10117 Berlinalbrecht@drfz.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. K. Albrecht gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Der Beitrag enthält keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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2. Barragan-Martinez C, Amaya-Amaya J, Pineda-Ta-mayo R et al (2012) Gender differences in Latin-American patients with rheumatoid arthritis. Gend Med 9:490–510

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6 |  Zeitschrift für Rheumatologie 2014

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