Gender-spezifische Unterschiede der Komorbidität bei rheumatoider Arthritis; Gender-specific differences in comorbidities of rheumatoid arthritis;

Download Gender-spezifische Unterschiede der Komorbidität bei rheumatoider Arthritis; Gender-specific differences in comorbidities of rheumatoid arthritis;

Post on 25-Jan-2017

222 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • K.AlbrechtProgrammbereich Epidemiologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin

    Gender-spezifischeUnterschiedederKomorbidittbeirheumatoiderArthritis

    Leitthema

    Komorbiditten beeinflussen den Verlauf der rheumatoiden Arthritis (RA) sowie die Mglichkeiten der the-rapeutischen Intervention und erh-hen das Risiko fr weitere Komorbidi-tten. Prvalenz, Ausma und Kom-plikationsraten der Komorbiditten sind bei Mnnern und Frauen unter-schiedlich ausgeprgt. Im Gesund-heitsverhalten zeigen sich Gender-spezifische Muster, die die Entwick-lung und den Verlauf der Komorbidi-tten und damit der RA beeinflussen knnen.

    Komorbiditten knnen der RA vor-ausgehen, sich unabhngig begleitend zur RA entwickeln, mit der RA assozi-iert sein oder auch iatrogen hervorgeru-fen werden. Zu den weltweit am hufigs-ten auftretenden Komorbiditten der RA zhlen nach der aktuellen internationa-len Querschnittsuntersuchung Comorbi-dities in Rheumatoid Arthritis (COMO-RA) Depression (15%), Asthma (6,6%), kardiovaskulre Ereignisse (6%), soli-de maligne Tumoren (4,5%) und chro-nisch-obstruktive Bronchitis (4,5%, [4]). In der Studie von Dougados et al. [4] nicht untersucht, aber hinzugefgt wer-den sollten Arthrose, Osteoporose, Fib-romyalgie und Schilddrsenerkrankun-gen, deren Prvalenzen nicht nur in Ab-hngigkeit von Alter und Krankheitsdau-er, sondern auch geschlechtsabhngig va-riieren [8, 24, 33]. Im Durchschnitt weist ein Patient mit manifester RA 2 oder mehr Komorbiditten auf [16], die poten-ziell mit der RA und auch untereinander interagieren. Sie knnen den Verlauf der RA erschweren und die therapeutischen

    Mglichkeiten wesentlich einschrnken, sodass Gender-spezifische Unterschiede hinsichtlich der Komorbiditt diagnos-tisch, prventiv und therapeutisch rele-vant sind. Letzteres wird in der kardio-vaskulren Gender-Medizin schon ln-ger bercksichtigt; dies kann der Rheu-matologie als Vorbild dienen [13].

    Durchschnittlich weist ein Patient mit manifester RA 2 Komorbiditten auf

    In internationalen Publikationen wird die Prvalenz RA-assoziierter Komorbi-ditten nur bedingt geschlechtsspezifisch angegeben [2, 18]. Da die Hufigkeiten von Alter und Krankheitsdauer abhn-gen und die jeweiligen Komorbiditten nicht einheitlich definiert sind, knnen diese Angaben nicht direkt verglichen werden. Trotzdem zeigt sich, dass viele Begleiterkrankungen der RA typischer-weise bei Mnnern oder Frauen hufi-ger auftreten. Im vorliegenden Beitrag wird die geschlechtsspezifische Prva-lenz der hufigsten RA-Komorbiditten aus den Daten der bundesweiten Frh-arthritiskohorte Course And Prognosis of Early Arthritis (CAPEA), des Regis-ters Rheumatoide Arthritis: Beobach-tung der Biologika-Therapie (RABBIT) sowie aus der Kerndokumentation pr-sentiert und durch die zur Verfgung ste-henden Daten aus der Literatur ergnzt. Im Fazit werden Anstze fr eine Gen-der-spezifische Bercksichtigung in der Betreuung der Komorbiditten der RA dargestellt.

    Arthrose

    Die Arthrose ist eine der hufigsten Be-gleiterkrankungen der RA und von er-heblicher Relevanz fr Funktion, Mobi-litt, Lebensqualitt und Erwerbsfhig-keit der Betroffenen. Trotzdem wird die-ses Krankheitsbild selten unter den Ko-morbiditten angefhrt. In der Frharth-ritiskohorte CAPEA litt ein Drittel der Pa-tienten bereits bei Studienaufnahme unter einer Arthrose (Krankheitsdauer der RA

  • bei RA (ORA) wiesen vergleichbar vie-le Mnner und Frauen begleitend zur RA eine Osteoporose (20 vs. 22%) oder eine Osteopenie (50 vs. 49%) auf. Frauen zeig-ten niedrigere Knochendichtewerte in der Hfte als Mnner, aber nicht im Bereich der Lendenwirbelsule [8]. Auch in einer Studie aus Jena hatten Mnner (50,5%) und Frauen im postmenopausalen Sta-dium (55,7%) deutlich hufiger eine Os-teoporose als Frauen im prmenopausa-len Stadium (18%). Ein niedriger Body-Mass-Index (BMI) und hohe kumulative

    Glukokortikoiddosen stellten fr Mnner gleichbedeutende Risikofaktoren dar [21]. Wegen der hufig unterschtzten Prva-lenz der Osteoporose bei Mnnern wird diese auch seltener medikaments thera-piert. In der ORA-Studie bekamen 63% der Frauen und 48% der Mnner eine Os-teoporoseprophylaxe oder -therapie [8]. Der geringere Anteil therapierter Patien-ten im Vergleich zu Frauen betraf v. a. die Prophylaxe bei Glukokortikoidthera-pie. Auch die Konsequenzen einer Osteo-porose unterscheiden sich geschlechtsspe-

    zifisch. Neben der geringeren Therapie-frequenz und der verzgerten oder feh-lenden Zulassung der Osteoporosemedi-kation haben Mnner mit einer Schenkel-hals- oder Wirbelkrperfraktur ein hhe-res Morbiditts- und Mortalittsrisiko als Frauen [1]. Adquates Osteoporosescree-ning und Prophylaxemanahmen sollten folglich geschlechtsunabhngig erfolgen.

    Depression

    Gem internationalen Literaturanga-ben betrgt die Prvalenz einer Depres-sion bei RA-Patienten 1320% und ist da-mit 2- bis 3-mal hufiger als in der Nor-malbevlkerung [31]. Laut COMORA-Studie stellt die Depression eine der hu-figsten Komorbiditten der RA dar [4]. Eine rztlich diagnostizierte Depression ist in CAPEA, RABBIT und in der Kern-dokumentation mit 26% deutlich nied-riger und tritt bei Frauen jeweils doppelt so hufig auf wie bei Mnnern (.Tab.1). Auch in einer niederlndischen Kohorte hatten Frauen hufiger eine Depression als Mnner (11 vs. 6%, [31]). In CAPEA bestand allerdings bei 15% der Frhar-thritiskranken gem dem Depressions-fragebogen Patient Health Question-naire(PHQ)-9 zumindest der Verdacht auf eine Depression, und dieser Anteil war bei Mnnern gleichermaen hoch wie bei Frauen. Unterschiede zwischen den internationalen und den deutschen Daten knnen durch nationale Diffe-renzen der Definition und Klassifika-tion einer Depression bedingt sein. Es ist aber auch nicht auszuschlieen, dass die-ses Krankheitsbild in Deutschland unter-diagnostiziert wird.

    Fibromyalgie

    Die Prvalenz des Fibromyalgiesyn-droms wird in der S3-Leitlinie mit 12% bei einem Verhltnis von 46:1 Frauen zu Mnnern angegeben [7]. Auch Frau-en mit RA haben wesentlich hufiger eine Fibromyalgie als Mnner. Whrend die Anzahl bei Aufnahme in die CAPEA-Kohorte mit 0,7% noch sehr gering war, betrug der Anteil weiblicher RA-Patien-ten mit Fibromyalgie in der Kerndoku-mentation und im RABBIT 3% gegen-ber 01% der Mnner (.Tab.1). Die

    Tab. 1 Geschlechtsspezifische Verteilung (%) der Komorbiditt von RA-Patienten bei Krank-heitsbeginn in der Frharthritiskohorte CAPEA und bei langjhriger RA im Biologikaregister RABBIT sowie in der Kerndokumentation

    CAPEA RABBIT Kerndokumentation

    Frauen Mnner Frauen Mnner Frauen Mnner

    Anzahl (n) Patienten 427 233 8184 2487 5793 1901

    Mittleres Alter (Jahre) 55,1 57,8 55,7 56,9 61,6 63,4

    Mittlere Krankheitsdauer (Jahre)

    0,4 0,4 10,6 8,2 10,2 9,5

    Komorbiditt(Anteil,%)

    Degenerative Gelenker-krankung

    34 31 15 14 24 20

    Osteoporose 25a 15a 20 14 20 10

    Maligne Neoplasie 2 0,9 3 4 6 6

    Lymphom 0,2 0,4 0 1 0,9 1

    COPD 5 7 4 7 10b 11b

    Lungenfibrose 1 0 3 4

    Chronische Nierenerkran-kung

    0,7 1 3 4 6 9

    Chronische Lebererkran-kung

    0,5 1 2 3 3 4

    Ulcus duodeni/ventriculi 0,5 3 3 3 9 8

    Andere chronische Magen-Darm-Erkrankung

    3 2 5 5 6 4

    Psychische Erkrankung/ Depression

    4 2 6 3 6 3

    Fibromyalgie 0,7 0 3 0 3 1

    Koronare Herzkrankheit 2 7 5 11 10b 19b

    Herzinsuffizienz 1 2 2 3

    Zerebrovaskulre Erkran-kung

    0 1 1 2 1 3

    KardiovaskulreRisikofaktoren(Anteil,%)

    Arterielle Hypertonie 31 36 37 39 35 40

    Hyperlipoproteinmie 11 11 7 10 10 13

    Diabetes 7 7 9 13 10 14

    Rauchen 30 39 18 29 14 21

    Body-Mass-Index >30 kg/m2 22 21 23 22 21 18CAPEA Course And Prognosis of Early Arthritis, COPD chronische obstruktive Lungenkrankheit (chronic obst-ructive pulmonary disease), RABBIT Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie. aIn CAPEA wurde Osteoporose nicht zur Baseline, sondern nach 2 Jahren erfasst. bIn der Kerndokumentation werden koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz bzw. COPD und Lungenfibrose zusammengefasst als kardiale bzw. pulmonale Erkrankung dokumentiert

    2 | ZeitschriftfrRheumatologie2014

    Leitthema

  • weit hheren internationalen Prvalenz-angaben der Fibromyalgie bei RA (1420% der Frauen, 211% der Mnner) las-sen sich mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine uneinheitliche Definition bzw. eine berlappung zum chronischen Schmerzsyndrom zurckfhren [26, 33]. Es ist aber auch mglich, dass Patienten mit begleitender Fibromyalgie in CA-PEA, RABBIT und die Kerndokumenta-tion seltener aufgenommen werden und damit unterreprsentiert sind. Die Fib-romyalgie ist bei RA-Patienten mit deut-lich verschlechterten Krankheitsaktivi-tts-, Funktions- sowie Lebensqualitts-parametern assoziiert und hat damit di-rekte Auswirkungen auf die gemessenen Therapie-Outcomes [26, 33]. Auch die Komorbidittsrate der zumeist weibli-chen Patienten ist erhht; die hufigste Assoziation besteht zur Depression und zu anderen psychiatrischen Erkrankun-gen [33].

    Schilddrsenerkrankungen

    Autoimmune Funktionsstrungen und Erkrankungen der Schilddrse wurden in Studien bei 634% der RA-Patienten berichtet [24]. In der Kerndokumentati-on wurde bei Frauen 3-mal hufiger ei-ne Schilddrsenerkrankung angegeben als bei Mnnern (15 vs. 5%). In einer nie-derlndischen Kohorte hatten Frauen im Vergleich zur Bevlkerung ein 3-fach er-hhtes Risiko einer Hypothyreose. Im Vergleich zu Patientinnen mit euthyreo-ter Stoffwechsellage bestand fr die RA-Patientinnen mit Hypothyreose ein 4-fach hheres Risiko einer kardiovasku-lren Erkrankung [27]. In der Rochester-Kohorte war die Inzidenz der Hypothy-reose im Vergleich zur Allgemeinbevl-kerung nicht erhht. Dennoch hat sich das erhhte kardiovaskulre Risiko von Patienten mit RA und Hypothyreose be-sttigt (hazard ratio, HR, 2,0, [14]). Da die Hypothyreose subklinisch verlaufen kann, sollte eine Kontrolle der Schilddr-senfunktion insbesondere bei RA-Patien-tinnen erfolgen.

    Kardiovaskulre Komorbiditt

    Patienten mit RA weisen eine erhh-te kardiovaskulre Morbiditt und Mor-

    talitt auf, die mit hufigerem Auftreten von Herzinsuffizienz, Herzinfarkten und pltzlichen Herztodesfllen einhergeht [13]. Biologisch betrachtet haben Frau-en ein deutlich geringeres kardiovasku-lres Risiko als Mnner. Allerdings tre-ten bei Frauen hufiger Autoimmuner-krankungen auf. Dies fhrt in der Kom-bination (RA, autoimmune Schilddrsen-erkrankung usw.) zu einer hheren Prva-lenz kardiovaskulrer Erkrankungen bei RA-Patientinnen als in der Allgemeinbe-vlkerung [13].

    Patientinnen mit RA haben erhhte kardiovaskulre Morbiditts- und Mortalittsraten

    In der Kerndokumentation haben fast doppelt so viele Mnner wie Frauen eine kardiale Begleiterkrankung (19 vs. 10%). Der Anteil an mnnlichen Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung ist in CAPEA und im RABBIT deutlich h-her als der weibliche (.Tab.1). In einer schwedischen Kohorte von 600 seroposi-tiven RA-Patienten war das kardiovasku-

    Zusammenfassung Abstract

    Z Rheumatol 2014 [jvn]:[afp][alp] DOI 10.1007/s00393-014-1410-3 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

    K.AlbrechtGender-spezifische Unterschiede der Komorbiditt bei rheumatoider Arthritis

    ZusammenfassungHintergrund. Komorbiditten haben bedeu-tenden Einfluss auf den Verlauf und die The-rapie der rheumatoiden Arthritis (RA). Sie knnen sowohl in ihrer Hufigkeit als auch in der Ausprgung geschlechtsspezifische Unterschiede aufweisen.ZielderArbeit. Die bisherigen Erkenntnisse ber Gender-spezifische Aspekte der hufigs-ten Komorbiditten bei RA werden zusam-mengefasst.MaterialundMethoden. Es wurden natio-nale Daten ausgewertet. Die publizierten Er-gebnisse aus Metaanalysen, Kohortenstudien und Reviews werden vorgestellt.Ergebnisse. Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede in der Prvalenz der Begleit-erkrankungen der RA. Depression, Fibromy-

    algie und Hypothyreose treten hufiger bei Frauen als bei Mnnern auf, whrend kardio-vaskulre Erkrankungen und Diabetes sich hufiger bei Mnnern als bei Frauen mani-festieren. Arthrose und Osteoporose sind bei Mnnern und Frauen hufig.Schlussfolgerung. Bei der Diagnostik und Therapie RA-assoziierter Komorbiditten soll-ten mgliche geschlechtsspezifische Aspekte bercksichtigt werden.

    SchlsselwrterKardiovaskulre Erkrankungen Muskuloskeletale Erkrankungen Depression Hypothyreose Zerebrovaskulre Erkrankungen

    Gender-specific differences in comorbidities of rheumatoid arthritis

    AbstractBackground. Comorbidities play an impor-tant role in the course and therapy of rheu-matoid arthritis (RA). Sex-specific aspects are observed with regard to prevalence and manifestation of RA-related comorbidities.Aim. A summary of current insights into sex and gender-related aspects of frequent co-morbidities in RA is given.Materialandmethods. National data were analyzed and literature findings from meta-analyses, observational studies and reviews with regard to gender and RA-associated co-morbidities are presented.Results. There are gender-specific differenc-es in the prevalence of comorbidities of RA.

    Depression, fibromyalgia and hypothyroidism are more frequent in women than in men, whereas cardiovascular diseases and diabetes are more common in men. Osteoarthritis and osteoporosis are frequent in both sexes.Conclusion. Sex and gender-specific aspects should be taken into consideration in the di-agnostics and treatment of RA-related co-morbidities.

    KeywordsCardiovascular diseases Musculoskeletal diseases Depressive disorder Hypothyroidism Cerebrovascular disorders

    3ZeitschriftfrRheumatologie2014 |

  • lre Mortalittsrisiko sowohl bei Mnnern als auch bei Frauen erhht (standardisier-te Mortalittsrate 1,57), hierbei hatten Mnner ein noch hheres Risiko fr kar-diovaskulre Ereignisse als Frauen [32]. In der multinationalen Studie Quantitative Patient Questionnaires in Standard Mo-nitoring of Patients with Rheumatoid Ar-thritis (QUEST-RA, [18]) betrug die Pr-valenz eines kardiovaskulren Ereignisses innerhalb der Lebenszeit bei 4300 RA-Patienten 9,3%. Kardiovaskulre Vorflle manifestierten sich hufiger bei Mnnern (16%) als bei Frauen (7%).

    Herzinsuffizienz

    Das Risiko einer Herzinsuffizienz ist bei RA-Patienten erhht [13]. In der Roches-ter-Kohorte wurde die kumulative In-zidenz nach 30 Jahren mit 34% im Ver-gleich zu 25% der Normalbevlkerung

    ermittelt. Fr Frauen war das Risiko einer Herzinsuffizienz 1,9-fach, fr Mnner 1,3-fach erhht [19]. In der ERAS-Kohor-te (1460 Frharthritispatienten, Beobach-tungszeitraum 15 Jahre, [20]) traten im Vergleich zur Normalbevlkerung isch-mische Herzerkrankungen etwas hufi-ger bei Mnnern als bei Frauen (standar-disierte Inzidenzrate, SIR, 1,8 vs. 1,4) auf.

    Myokardinfarkt

    In der Nurses Health Study betrug das re-lative Risiko eines Herzinfarkts fr Frauen mit einer RA im Vergleich zu Frauen ohne RA 2,0. Bei einem Krankheitsverlauf von mehr als 10 Jahren stieg das relative Risi-ko auf 3,1 an [29]. Fr Mnner liegen kei-ne vergleichbaren Daten vor.

    Zerebrovaskulre Erkrankungen

    In RABBIT und in der Kerndokumenta-tion wird die Prvalenz zerebrovaskulrer Erkrankungen mit 1% (Frauen) bzw. 23% (Mnner) angegeben. Die Inzidenz-rate eines Schlaganfalls war in der ERAS-Kohorte nur bei Frauen im Vergleich zur Allgemeinbevlkerung erhht (SIR 1,3, [20]). Schwedische Daten von Patienten mit manifester RA z...