gemelli - dr taufiqy.doc

MINI – CEX FORMATIF

“GEMELLI”

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik

Stase Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Tugurejo Semarang

Pembimbing

dr. Muh.Taufiqy, Sp OG

Di susun Oleh :

Subur Widiyanto

H2A008043

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : SLTA

Alamat : Jalan Kakap III RT 02/1 Semarang

Tanggal masuk : Senin, 1 Juli 2013

No. CM : 151002

Biaya pengobatan : Jampersal

Nama Suami : Tn. W

Umur : 38 th

Alamat : Jalan Kakap III RT 02/1 Semarang

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan Terakhir : SLTA

II. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin, 1 juli 2013 di

bangsal boegenvil (VK)

Keluhan utama : kenceng - kenceng

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli RSUD Tugurejo Semarang rujukan dari Puskesmas

dengan kehamilan kembar. Keluhan kenceng-kenceng sudah dirasakan

tetapi masih jarang mulai kemarin jam 16.00 wib (30/6/2013), kemudian

pagi hari jam 05.00 wib kenceng-kenceng dirasakan semakin sering.

Sudah keluar lendir tetapi tidak disertai dengan darah dari jalan lahir,

keluar air dari jalan lahir disangkal, gerak janin masih dirasakan ibu.

Riwayat haid :

Menarche pada waktu SMP kelas 1 ± usia 13 tahun

Lama haid : ± 5-7 hari

HPHT : 25/09/2012

HPL : 02/07/2013

Riwayat nikah :

Pasien menikah 1 kali dengan suami yang sekarang ± selama 18 tahun

Riwayat obstetri : G4P3A0

1. Laki-laki, 3500 gram, di bidan, lahir spontan, cukup bulan, sehat,

sekarang umur 17 tahun.

2. Laki-laki, 3400 gram, di bidan, lahir spontan, cukup bulan, sehat,


3. Laki-laki, 3500 gram, di dibidan, lahir spontan, cukup bulan, sehat,


4. Hamil ini

Riwayat KB : suntik 3 bulan, berhenti 9 bulan sebelum hamil

Riwayat ANC : di bidan > 4 kali selama hamil, imunisasi TT selama

hamil ini 2 kali

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat penyakit asma : disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi : disangkal

- Riwayat penyakit diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat alergi obat, alergi makanan : disangkal

- Riwayat operasi diabdomen : disangkal

- Riwayat penggunaan obat-obatan dan jamu : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat HT : disangkal

- Riwayat Asma : disangkal

- Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien sebagai ibu rumah tangga, dan suami bekerja sebagai karyawan

swasta. pasien tinggal bersama suami, dan 1 orang anak. Biaya

pengobatan menggunakan Jampersal

- Kesan ekonomi : kurang

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik, composmentis

Vital sign :

- TD : 110/70 mmHg

- Nadi : 76 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

- RR : 20 x/ menit

- Suhu : 36,8 0C

- BB : 62 kg

- TB : 158 cm

- BMI : 24,83 kg/m2

- Kesan : status gizi overweight

Status internus : Dalam Batas Normal

Status obstetrikus :

- Pemeriksaan luar :

Tinggi Fundus Uteri : 42 cm, Taksiran berat janin empiris :

4805 gram

Leopold

I. Teraba bulat, besar, ballotement (-), TFU 42 cm

II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kiri (kesan

punggung), teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan

(kesan punggung).

III. Teraba bagian janin bulat, keras, tidak bisa digoyang (kesan

kepala)

IV. Kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas

panggul.

Denyut jantung janin :

o DJJ I : 12-12-12

o DJJ II : 13-13-12

HIS : 9’-10’ (20”)

- Pemeriksaan Dalam

VT : Ø 3cm, KK(+), eff 30%, portio lunak media, bagian

bawah kepala sudah turun H I, UUK melintang di kiri.

IV. Diagnosis Kerja

G4P3A0, 38 tahun, hamil 40 minggu

Janin II Hidup Intra Uteri

I. Presentasi kepala U Puka

II. Presentasi kepala U puki

Inpartu Kala I

Gemelli

Usia Tua

Primi Sekundi 8 tahun

V. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal/

waktu

Vital sign His DJJ I & II Keterangan

01/07/201317.00

TD : 110/70 mmHgNadi : 76x / mntFrek napas : 20x/ mnt

9’-10’

(20”)

DJJ I :

12-12-12

DJJ II :

13-13-12

KU : baik,composmentis

Mata : conj.palpebra anemis

(-/-)

Thorak : cor/pulmo dbn

Abdomen : membuncit,

01/07/201321.00

02/07/20

Suhu : 37o C

TD : 120/80 mmHgNadi : 78x / mntFrek napas : 20x/ mntSuhu : 37o C

6’-7’ (40”)

3’-4’ (45”)

DJJ I :

12-12-12

DJJ II :

13-13-12

membujur

Ekstremitas : edema sup/inf

(-/-)

TFU : 42 cm, TBJ Empiris :

4805 gram

LI-IV :

Janin II hidup intrauterine.

I. Presentasi kepala U Puka

II. Presentasi kepala U puki

VT : Ø 3cm, KK(+), eff 30%,

portio lunak media, bagian

bawah kepala sudah turun H I,

UUK kiri.

D/ G4P3A0, 38 tahun, hamil

40 minggu


I. Presentasi kepala U

Puka

II. Presentasi kepala U

puki

Inpartu Kala I

Gemelli

Usia Tua


S/ tunggu dan evaluasi 4 jam

Infus RL 20 tpm

Pengawasan 10

1301.00

01.20

01.35




DJJ I :

12-11-12

DJJ II :

13-13-12

VT : Ø 6 cm, KK (-), eff 50%,

bag bawah kepala H 2, UUK

di depan kiri


40 minggu


I. Presentasi

kepala U Puka


puki

Inpartu Kala I

Gemelli

Usia Tua


S/ Tunggu dan evaluasi 4 jam

Pengawasan 10

VT : Ø Lengkap, KK (-), eff

100%, bagian bawah kepala

turun H3+, perineum

menonjol, vulva membuka,

anus membuka, ibu ingin

mengejan.


40 minggu


I. Presentasi kepala U

Puka


puki

Inpartu Kala II

Gemelli

Usia Tua


S/ Pimpin mengejan

Pengawasan 9

Lahir bayi I laki-laki BBL

2600 gram, panjang badan 48

cm, AS 8-9-10.

Lahir bayi II laki-laki BBL

2200 gram, panjang badan 46

cm, AS 8-9-10

Injeksi Oksitosin 10 iu IV

Plasenta lahir spontan,

kotiledon lengkap, infark (-),

hematom (-), kontraksi uterus

kuat.

Perdarahan : ± 250 cc

Lama persalinan :

Kala I : ± 8 jam

Kala II : 20 menit

Kala III : 10 menit

VI. Catatan Kemajuan

Tanggal / Jam Perjalanan penyakit Pengobatan

02-07-201306.00

Keluhan : masih lemas,KU : tampak lemah, composmentisTV : TD: 110/70 mmHg

Infus RL 20 tpm Cefotaxim 2x1gr InjeksiKalnex 3x500mg injeksi

03/07/201306.00

Nadi : 80x/menit

Frek napas : 20x/menit suhu : 36,8oC

Mata : conj.palpebra anemis (-/-)


Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat

Ekstremitas : edema sup/inf (-/-)

PPV : + ASI : +BAK : + BAB : -

D/ P5A0, 38 tahunPost Partum Spontan

Keluhan : -KU : baik, composmentisTV : TD: 110/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Frek napas : 18x/menit suhu : 36,8oC

Mata : conj.palpebra anemis (-/-)


Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat.

Ekstremitas : edema sup/inf (-/-)

PPV : + ASI : +BAK : + BAB : -D/ P5A0, 38 tahunPost Partum Spontan

Ketorolac 3x30mg Injeksi Diet biasaEdukasi ASI eksklusifPengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BAB

Lepas infusCefadroxil 3x500mgAsam mefenamat 2x 500mgVit Bc/C/Sf/A 2x1 tab

Diet biasaEdukasi ASI eksklusifPengawasan KU, TV,

PPV,ASI, BAK, BAB

Boleh pulang

VII. Prognosis

ad vitam : ad bonam

ad sanam : ad bonam

ad fungsionam : ad boman

gemelli - dr taufiqy.doc

Documents