GdT de Enfermedades Cardiovasculares

SNaMFAP

Enero 2013

Característica clínica Puntos

Hypertension (hipertensión) (PA sistólica > 160 mmHg) 1

Abnormal renal or liver function (función renal o hepática alterada) 1 + 1

Stroke (ictus) 1

Bleeding (hemorragia) 1

Labile INR (INR lábil) 1

Elderly (edad avanzada) (edad > 65 años) 1

Drugs or alcohol (fármacos o alcohol) 1 + 1

Puntuación máxima 9

Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

5

El tratamiento antiagregante plaquetario para la SPAF debe limitarse para los pacientes que rechazan/no pueden tomar AVK/NACOConsiderar en pacientes que rechazan

ACOS y con bajo riesgo de hemorragia DTAP (AAS/clopidogrel) o con menos efectividad AAS

No existe evidencia de un descenso de la mortalidad total o cardiovascular con AAS (ni antiagregantes plaquetarios) en SPAF

El tratamiento antiagregante plaquetario (monoterapia con AAS inclusive) plantea un riesgo de hemorragia mayor y de HIC similar a los ACOs, sobre todo en los ancianos

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; DTAP = doble tratamiento antiagregante plaquetario; HIC = hemorragia intracraneal

Recomendación de identificar a los pacientes con FA y riesgo «verdaderamente bajo» de ictus: CHA2DS2-VASc para evaluar el riesgo de ictus en la FA (recomendación IA)

CHA2DS2-VASc = 0: no se recomienda antitrombótico (p. ej., edad < 65 años y FA aislada; recomendación IA)

CHA2DS2-VASc = 1: AO partiendo de la evaluación de riesgos (salvo las mujeres < 65 años con FA aislada; recomendación IA)

CHA2DS2-VASc ≥ 2: NAOs preferibles a AVK (recomendación IA)

HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la conciencia de los factores de riesgo modificables (p. ej., presión arterial, INR lábil y fármacos concomitantes; recomendación IIaB)

HAS-BLED ≥ 3: indica «riesgo de hemorragia elevado» y que hay que tener precaución y controlar regularmente al paciente

HAS-BLED no debe utilizarse para excluir a pacientes del tratamiento con AO (recomendación IIaB) Los pacientes con puntuaciones HAS-BLED más

altas pueden presentar una mayor reducción absoluta del riesgo de ictus que los que presentan menor riesgo de hemorragia

Actualización parcial de la Guia ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines (en su momento conjunta con la Sociedad Europa de Cardiología)

10

2/3 de los ictus por FA se pueden prevenir con un tratamiento anticoagulante adecuado (INR 2-3)1

Se recomienda un tratamiento anticoagulante con un ACO en pacientes con más de 1 factor de riesgo moderado2

Un metaanálisis de 29 estudios en 28.044 pacientes demostró que una dosis ajustada de warfarina reduce el ictus isquémico y la mortalidad por todas la causas1

Ictus Muerte

67% 26%

1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906

11

Respuesta impredecible

Control sistemático de la

coagulación

Aparición/ Desaparición lenta

de la acción

Resistencia a la warfarina

El tratamiento con ACO

tiene diversas limitaciones

que dificultan su uso en la

práctica

Numerosas interacciones

farmacológicas

Numerosas interacciones entre

alimentos y fármacos

Ajustes frecuentes de la

dosis

Intervalo terapéutico estrecho

(rango INR 2-3)

1. Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S; 2. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008; 22:129-137; Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008; 26:169-187.

Los nuevos anticoagulantes orales (AO) son «preferibles en líneas generales» a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en la mayoría de pacientes con FA no valvular en el contexto «de una estricta adherencia a las indicaciones autorizadas»

Todos los nuevos AO reciben una recomendación similar -

«evidencia insuficiente» para recomendar un nuevo AO y no otro

Limitar el ácido acetil salicílico a los pacientes que rechazan la

anticoagulación

Aplicar la puntuación CHA2DS2-VASc (en lugar de la CHADS2) para identificar a los pacientes con riesgo de ictus

HAS-BLED para identificar el riesgo de hemorragia y aumentar la conciencia de los factores de riesgo modificables

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

•Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo (Prevención del ictus en fibrilación auricular)•La dosis recomendada de Pradaxa es de 300 mg administrados en 1 cápsula de 150 mg dos veces al día. El tratamiento debe continuarse a largo plazo.•Para los siguientes dos grupos, la dosis diaria recomendada de Pradaxa es de 220 mg administrados en una cápsula de 110 mg dos veces al día:•• Pacientes de 80 años de edad o mayores•• Pacientes que reciben verapamilo de forma concomitante•Para los siguientes grupos, se debe seleccionar la dosis diaria de Pradaxa de 300 mg o de 220 mg en base a una evaluación individual del riesgo tromboembólico y del riesgo de hemorragia:•• Pacientes entre 75-80 años•• Pacientes con insuficiencia renal moderada•• Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofágico•• Otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia

Insuficiencia renal (Prevención del ictus en fibrilación auricular)El tratamiento con Pradaxa en pacientes con insuficiencia renal grave (ACr < 30 ml/min) estácontraindicado (ver sección 4.3).No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (ACr 50-≤ 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (ACr 30-≤ 50 ml/min) la dosis recomendada de Pradaxa es también de 300 mg tomados en una cápsula de 150 mg dos veces al día. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de sangrado, se debe considerar una reducción de la dosis de Pradaxa a 220 mg tomados en una cápsula de 110 mg dos veces al día (ver secciones 4.4 y 5.2). En pacientes con insuficiencia renal se recomienda una estrecha monitorización clínica.Tratamiento con Pradaxa a antagonistas de la vitamina K (AVK)Se debe ajustar el tiempo de inicio del AVK en función del ACr de la siguiente forma:• ACr ≥ 50 ml/min, iniciar AVK 3 días antes de suspender dabigatrán etexilato• ACr ≥ 30-< 50 ml/min, iniciar AVK 2 días antes de suspender dabigatrán etexilatoPuesto que Pradaxa puede contribuir a un INR elevado, no se debe realizar la prueba del INR hastaque haga como mínimo 2 días que se ha suspendido Pradaxa.AVK a PradaxaLos AVK deben suspenderse. Se puede administrar dabigatrán etexilato tan pronto como el RatioInternacional Normalizado (INR) sea < 2,0.

Prevención del ictus y de la embolia sistémicaLa dosis recomendada es de 20 mg de rivaroxaban una vez al día, que es también la dosis máxima recomendada.El tratamiento con Xarelto debe continuarse a largo plazo siempre que el beneficio de la prevención del ictus y de la embolia sistémica sea superior al riesgo de hemorragia.Si se olvida una dosis, el paciente debe tomar inmediatamente Xarelto y seguir al día siguiente con la dosis de una vez al día recomendada. La dosis no debe duplicarse en el mismo día para compensar una dosis olvidada.

Cambio de tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) a XareltoEn el caso de pacientes tratados para la prevención del ictus y de la embolia sistémica, deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 3,0.En el caso de pacientes tratados por TVP y en la prevención de TVP recurrente y EP, deberá interrumpirse el tratamiento con AVK e iniciarse el tratamiento con Xarelto cuando el valor del INR sea ≤ 2,5.Al cambiar el tratamiento con AVK a Xarelto, los valores de INR del paciente estarán falsamente elevados después de la toma de Xarelto. El INR no es un parámetro válido para medir la actividad anticoagulante de Xarelto, por lo que no debe utilizarse (ver sección 4.5).Cambio de tratamiento con Xarelto a AVKExiste la posibilidad de una incorrecta anticoagulación durante la transición de Xarelto a AVK. Deberá garantizarse una anticoagulación adecuada y continua durante cualquier transición a un anticoagulante alternativo. Debe señalarse que Xarelto puede contribuir a un aumento del INR.En los pacientes que cambien de Xarelto a AVK, estos tratamientos deben administrarse simultáneamente hasta que el INR sea ≥ 2,0. Durante los dos primeros días del periodo de cambio, se utilizará la dosis inicial estándar de AVK en función de los resultados del INR. Mientras los pacientes están bajo tratamiento con Xarelto y AVK el INR puede determinarse a partir de las 24 horas que siguen a la dosis de Xarelto y siempre antes de la siguiente dosis. Una vez interrumpido el tratamiento con Xarelto, el INR puede determinarse con fiabilidad pasadas 24 horas de la última dosis

Insuficiencia renalNo se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min) o grave (aclaramiento de creatinina de 15 a 29 ml/min) se recomiendan las siguientes pautas posológicas:- Para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, la dosis recomendada es de 15 mg una vez al día

INR <2.5 CAMBIO INSTANTÁNEO/ INR 2.5-3 EMPEZAR AL DÍA SIGUIENTE / INR >3.0 REPETIR INR HASTA MENOR DE 3.0

Fibrilación auricular no valvular Fibrilación auricular valvular

< 65 años y FA aislada, mujeres inclusive

Evaluación del riesgo de ictus con CHA2DS2-VASc

0 1 ≥ 2

Evaluar el riesgo de hemorragia (puntuación HAS-BLED); tener en cuenta los valores/preferencias del paciente

Nuevo anticoagulante oral; rivaroxabán, dabigatrán

apixabán (cuando se autorice)Antagonista de la vitamina KSin tratamiento antitrombótico

Anticoagulante oral

Sí

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

Un paciente tratado con un nuevo AO acude a la consulta con hemorragia

Comprobar el estado hemodinámico, pruebas de coagulación básicaspara evaluar el efecto de la anticoagulación

Leve

Muy grave

• Aplazar la próxima dosis o interrumpir el tratamiento

• Tratamiento sintomático/de apoyo• Compresión mecánica• Rehidratación• Transfusión sanguínea• Carbón activado oral en caso de ingesta reciente

• Considerar FVIIaR o CCP• Filtración con carbón activado• Solo dabigatrán: hemodiálisis

Moderada

Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

Tras realizar diversos estudios y analizar muchos más, dos ideas se pueden sacar para implementar las actuaciones en fibrilación auricular:-Intervención de enfermería en el manejo del proceso de FA. No solo respecto al control de INR, sino en la detección y seguimiento del proceso (control frecuencia cardiaca y presión arterial) esenciales en la calidad de vida y seguridad del paciente.-Necesidad de mejorar la información al paciente.