KASUS KECIL

WANITA 54 TAHUN DENGAN GEA WATERY TYPE, DISPEPSIA MIXED TYPE, OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL DAN HIPERTENSI STAGE I

Oleh:

Rurin Ayurinika Putri G99142081

Rizky Hening Saputri

G99142082

Residen

Pembimbing

dr. Sunarti

dr. R. Satriyo Budi S, Sp.PD, M.Kes KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:WANITA 54 TAHUN DENGAN GEA WATERY TYPE, DISPEPSIA MIXED TYPE, OSTEOARTHRITIS GENU BILATERAL

DAN HIPERTENSI STAGE I Oleh :

Rurin Ayurinika Putri G99142081

Rizky Hening Saputri

G99142082Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbingdr. R. Satriyo Budi S, Sp.PD, M.KesSTATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita Nama : Ny. HNo. RM: 01301738Jenis kelamin: Perempuan Umur: 54 tahun

Suku: JawaAlamat

:Serengan SurakartaAgama:Islam

Pendidikan: SMAStatus: MenikahPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RS:23 Mei 2015Tanggal dikasuskan

:25 Mei 2015B. Data Dasar:Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Mei 2015.

1. Keluhan Utama:BAB cair sejak 3 hari SMRS.2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien mengeluh BAB cair sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam satu hari pasien BAB 5-6 kali sebanyak 1-2 gelas belimbing dengan konsistensi cair dengan sedikit ampas, warna kecoklatan, tidak terdapat darah ataupun lendir dan tidak berbau amis. Saat akan BAB terkadang perut terasa seperti melilit, keluhan BAB tidak lampias disangkal pasien. Pasien mengaku sebelum muncul keluhan BAB cair pasien makan diluar bersama keluarganya. Selain mengeluh BAB cair, pasien juga mengeluh badannya lemas. Lemas dirasakan di seluruh tubuh terutama saat setelah BAB dan berkurang dengan pemberian makanan dan istirahat.

Lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri di ulu hati yang hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar dan tidak sampai menembus ke punggung belakang. Nyeri tidak dipengaruhi dengan perubahan posisi, semakin terasa apabila diberi makanan dan tidak membaik dengan pemberian obat maag. Pasien juga mengeluhkan mual yang terutama dirasakan setelah makan. Mual kemudian diikuti dengan muntah, sehari pasien muntah 3-4 kali sebanyak gelas belimbing. Muntah berisi makanan dan cairan berwarna kekuningan. Mual dan muntah semakin dirasakan memberat pada saat setelah makan dan tidak berkurang dengan beristirahat atau minum air hangat. Semenjak muncul keluhan mual muntah dan nyeri ulu hati, pasien mengaku nafsu makannya turun. Dalam sehari makan sebanyak 3 kali namun hanya 2-3 sendok tiap kali makan.Sebulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan nyeri pada kedua lututnya. Nyeri dirasakan hilang timbul, dirasakan terutama saat berjalan, berubah posisi dari duduk ke berdiri dan mengangkat benda berat. Kedua lutut pasien tampak bengkak, nyeri bila ditekan, teraba hangat namun tidak tampak kemerahan. Saat beraktivitas terkadang terdengar bunyi kretek-kretek pada kedua lutut. Untuk mengurangi nyeri biasanya pasien mengoleskan balsem di kedua lututnya.

Sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag. Keluhan biasanya akan muncul apabila pasien terlalu capek beraktivitas dan terlambat makan. Saat sakit maag kambuh, pasien merasa nyeri di ulu hati dan dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri akan berkurang apabila diberi makan dan dengan pemberian obat maag yang biasa dibeli pasien di warung. Pasien mengaku saat kambuh keluhan nyeri ulu hati tidak disertai dengan mual muntah.

Dua tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengetahui bahwa dirinya memiliki riwayat darah tinggi. Namun pasien tidak rutin kontrol dan tidak mengkonsumsi obat untuk mengobati darah tingginya. Terkadang muncul keluhan pusing di seluruh kepala yang menjalar sampai ke tengkuk dan leher terasa cengeng. Keluhan biasanya muncul apabila pasien terlalu lelah atau sedang banyak pikiran. Untuk mengurangi keluhannya pasien mengkonsumsi obat pusing yang biasa dibeli di warung. Riwayat sakit kencing manis disangkal pasien.Buang air kecil pasien sekitar 4-5 kali/ hari @ - 1 gelas aqua, berwarna kuning jernih. Tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada panas saat berkemih, tidak anyang-anyangan dan tidak ada darah di air kencing.3. Riwayat Penyakit DahuluPenyakitOnset/ Kronologis

Riwayat mondokDisangkal

Riwayat operasiDisangkal

Riwayat sakit jantungDisangkal

Riwayat trauma pada kedua lututDisangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

PenyakitOnset/ Kronologis

Riwayat sakit tekanan darah tinggiAda, ayah pasien.

Riwayat sakit jantungTidak diketahui

Riwayat sakit gulaTidak diketahui

Riwayat PPOKTidak diketahui

Riwayat alergiTidak diketahui

5. Riwayat Keluarga

Keterangan:

P = Pasien

= Laki lakiX= meninggal

= Perempuan6. Riwayat Kebiasaan

KebiasaanKeterangan

MerokokDisangkal

AlkoholDisangkal

Obat-obatan bebasPasien sering mengkonsumsi obat maag (Promag) sejak 1 tahun SMRS apabila sakit maag kambuh dan mengkonsumsi obat pusing (Paramex) sejak 2 tahun SMRS jika muncul keluhan pusing.

Jamu-jamuanDisangkal

Minuman berenergiDisangkal

Makan-minumPasien makan 3 kali/hari, 2-3 sendok tiap kali makan. Makan dengan nasi, sayur, lauk pauk (tahu, tempe, ikan, telur dan daging). Minum air putih 1 liter per hari.

Olah ragaPasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya melakukan aktivitas fisik ringan.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga berusia 54 tahun yang tinggal bersama seorang suami dan keempat anaknya. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.8. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 Mei 2015:

1. Keadaan umum:Lemas, tidak tampak sesak, compos mentis, GCS E4/V5/M62. Tanda vital

Tensi: 140/90 mmHg Nadi: 96x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal Frekuensi nafas: 22 kali/menit Suhu: 36,70C VAS: 4 di perut dan kedua lutut3. Status gizi

Berat Badan: 65 kg

Tinggi Badan:155 cm

IMT: 27.05 kg/m2 Kesan: obesitas grade I4. Kulit: warna coklat, turgor menurun (-), kering (-) teleangiektasis (-), petechie (-), kuning (-).5. Kepala: Bentuk mesocephal, atrofi m. Temporalis (-), rambut mudah rontok (-), luka (-)

6. Mata: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-)7. Telinga: Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)8. Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)9. Mulut:Mukosa basah (+),papil lidah atrofi(-), ikterik sublingual (-) sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral thrush (-)

10. Leher: JVP= R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)

11. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri, retraksi intercostal (-),pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-),spidernevi(-),atrofi m. Pectoralis (-)12. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra. Perkusi: Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC V linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea midclavicularis sinistra Kesan : batas jantung tidak melebar

Auskultasi: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),

gallop (-)13. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris

Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan gerak(-), retraksi intercostal(-) Palpasi Statis: Simetris

Dinamis: Pergerakan dinding dada kanan=dinding dada kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan:redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dekstra, Kiri:Sonor, sesuai batas paru jantung Auskultasi Kanan:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan dinding dada kanan=kiri, fremitus raba kanan=kiri Perkusi Kanan: Sonor Kiri: Sonor

Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-) ronkhi basah halus (-) Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)14. Abdomen

Inspeksi:Dinding perut setinggi dengan dinding dada, scar (-), striae (-), venektasi(-), caput medusa (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal15 kali/menit Perkusi:timpani, pekak sisi (-), undulasi (-), pekak alih (-), liver span 9 cm, area traube timpani Palpasi:Supel, nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak teraba15. Ekstremitas

__

_

_

_

_

__Akraldingin Oedem

16. Status Lokalis Regio Genu Bilateral Inspeksi : kedua lutut tampak bengkak, hiperemis (-), ulkus(-), darah (-), pus (-), sikatrik (-).

Palpasi : pada perabaan kedua lutut teraba hangat, nyeri tekan pada

kedua lutut (+), krepitasi (+).II. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah 23 Mei 2015PemeriksaanHasilSatuanRujukan

DARAH RUTIN

Hemoglobin12.4g/dl12.0-15.6

Hematokrit36%33-45

Leukosit8.6ribu/ul4.600 11.000

Trombosit217ribu/ul150.000-450.000

Eritrosit4.32106/ul4.10-5.10

KIMIA

GDS120mg/dl60-140

SGOT35u/l