14 Gastrectomía total extendida en cáncer gástrico avanzado / Rimsky Alvarez U y cols

Gastrectomía total extendida en cáncergástrico avanzado

Drs. RIMSKY ALVAREZ U, HÉCTOR MOLINA Z, RICARDO FUNKE A, OSVALDO TORRES R,ALFREDO DAVANZO A, ADRIÁN CANCINO N, ROXANA GALLARDO O, ANA MARÍA GALLARDO O

Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Concepción, Departamento de Cirugía,Universidad de Concepción

RESUMEN

El carcinoma gástrico avanzado con frecuencia invade los órganos vecinos. La gastrectomía en elcáncer gástrico localmente avanzado con la resección combinada de órganos adyacentes puede prolongarla sobrevida en la ausencia de diseminación peritoneal o de metástasis distante si se consigue unaresección R0. El presente estudio tiene por objeto determinar la influencia de la resección extendida gástricaen la morbimortalidad, y en los resultados a largo plazo. En el período 1985 a 2000, se intervinieron 57pacientes (37 hombres y 20 mujeres) con cáncer gástrico con infiltración extraserosa (T4) en el HospitalClínico Regional de Concepción. La edad promedio fue 59,7 años (rango 29 a 80 años). El tumor se localizóen el tercio superior en 39 pacientes (68,4%), tercio medio en 12 (21,1%) y tercio distal en 6 pacientes(10,5%). Realizamos gastrectomía total extendida al bazo en 8 casos (14%), al páncreas en 16 (28,1%),al colon en 3 (5,3%), al lóbulo izquierdo de hígado en 11 (19,3%) y al esófago en 19 casos (33,3%).Complicaciones postoperatorias se presentaron en el 49,1% de estos pacientes y la mortalidad operatoriafue de 7%. La invasión microscópica de las estructuras adyacentes fue confirmada por el patólogo en 39de los 57 pacientes (68,4%). La sobrevida a 1, 2 y 3 años fue de 69,4%; 49,5% y 39,4% respectivamente.La sobrevida global a 5 años fue de 23,7%. Los pacientes que no tenían metástasis ganglionares alcan-zaron una sobrevida de 25% a 5 años, en cambio en aquellos que sí tenían metástasis linfonodales lasobrevida fue de 16,1% a 5 años. La gastrectomía total con resección en bloque es el tratamiento óptimoen los pacientes con cáncer gástrico T4.

PALABRAS CLAVES: Cáncer gástrico, gastrectomía extendida

SUMMARY

Advanced gastric carcinoma often invade neighboring organs. In the radical surgical treatmentextended or multiorgan resection is becoming increasingly important because gastrectomy in locallyadvanced gastric cancer with combined resection of adjacent organs can prolong survival in absence ofperitoneal disseminating or distant metastases if R0 resection is achieved. The present study examines theinfluence of multiorgan resection of gastric carcinoma on morbidity, mortality, and long-terms results. Gastriccancer, because of lymphonodulary (invasion over N2), local extension (hepatic, pancreatic and colonicinvasion), and because of the metastases (hepatic, peritoneal) often allows only palliative surgery. From1985 through 2000, 57 patients (37 males and 20 females) with T4 gastric cancer underwent total extendedgastrectomy at the Hospital Clínico Regional of Concepción. Median age was 59.7 years (range 29 to 80years). The tumor was located in upper third in 39 (68.4%), middle third in 12 (21.1%) and distal third in 6(10.5%). We performed total gastrectomy enlarged to the spleen in 8 (14%), to the pancreas in 16 (28.1%),

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 1, Febrero 2003; págs. 14-19

TRABAJOS CIENTÍFICOS

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to the colon in 3 (5.3%), to the left lobe of liver in 11 (19.3%) and to the esophagus in 19 (33.3%).Postoperative complications have ocurred in 49.1% of these patients and mortality was 7%. There havebeen 4 anastomotic leaks (7%) and 8 subphrenic abscess (14%). Microscopic invasion of adjacentstructures was confirmed by the pathologist in 39 of the 57 patients (68.4%). The postoperative 1, 2 and 3years survival rates were 69.4%, 49.5%, and 39.4% respectively. The overall 5-year survival for all patientswho underwent combined gastrectomy with adjacent organs was 23.7%. Of the node-negative T4 gastriccancer resections, 25% survival 5 years whereas the T4 node-positive resections have 16.1% 5-yearssurvival. Total gastrectomy with aggressive in block surgical resection is the optimal primary treatment inpatients who present with T4 gastric cancer.

KEY WORDS: Gastric cancer, extended gastrectomy

INTRODUCCIÓN

Los carcinomas avanzados del estómago fre-cuentemente invaden órganos vecinos. Es necesariodiferenciar entre la infiltración intramural del tumor através de la unión esofagogástrica hacia el esófagoo a través del píloro hacia el duodeno o la infiltra-ción desde la pared del estómago hacia estructurasvecinas como el lóbulo izquierdo del hígado, elpáncreas, etcétera. Con frecuencia esta supuestainvasión transmural de los órganos vecino son sóloadherencias inflamatorias.1,3 Esta situación justificauna actitud quirúrgica agresiva con la resección departe de los órganos comprometidos y no se debeintentar confirmar en el acto operatorio si existerealmente una infiltración tumoral, ya que esto con-lleva un riesgo de diseminación tumoral en aquellospacientes que sí tienen una verdadera invasióntumoral de órganos adyacentes.

MATERIAL Y MÉTODO

En el período 1985-2000 se les realizó gas-trectomía total a 313 pacientes con cáncer gástricoen el Servicio de Cirugía del Hospital Regional deConcepción.

A 114 pacientes (36,4%) no se les realizópancreatoesplenectomía o esplenectomía y a 142(45,4%) se les hizo una esplenectomía o pan-creatoesplenectomía con el objeto de ampliar lalinfadenectomía a los grupos del hilioesplénico y dela arteria esplénica.

En 57 pacientes se realizó resección de una omás vísceras adyacentes por sospecha de infiltra-ción tumoral. Esto corresponde al 18,2% del total

de los pacientes sometidos a una gastrectomía to-tal.

Veinte pacientes eran del sexo femenino(35,1%) y 37 del masculino (64,9%). El promediode edad del grupo fue de 59,7 años (rango de 29 a80 años).

Los tumores estaban localizados mayoritaria-mente en el tercio superior, en 68,4% de los pacien-tes (Tabla 1).

En los 57 pacientes se indicó una gastrectomíatotal extendiéndose la resección por sospecha clí-nica de infiltración tumoral al esófago torácico en 19casos, al páncreas en 16 y al segmento lateralizquierdo del hígado (total o parcial) en 9 casos(Tabla 2).

En 19 casos de tumores del tercio superior concompromiso del cardias y esófago se practicó unagastrectomía total con resección del esófagotorácico por vía transhiatal, practicando ademásuna pancreatoesplenectomía para incluir en lalinfadenectomía los grupos 10 y 11. En 3 de estos19 pacientes se hizo una hepatectomía izquierdaatípica de los segmentos II y III en un solo bloque,por existir extensión del tumor cardial al hígado.

En 10 pacientes se efectuó reconstrucción in-mediata del tránsito digestivo mediante una interpo-sición de colon. En otros 3 casos se practicó lareconstrucción del tránsito digestivo a los 3 meses

Tabla 1

LOCALIZACIÓN TUMORAL

Zona C 39 68,4%Zona M 12 21,1%Zona A 6 10,5%

Tabla 2

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE S3

Bazo 8Páncreas 13Páncreas-diafragma 1Páncreas-mesocolon 2Esófago 16Esófago-hígado 3Hígado 6Mesocolon 5Colon 3

Total 57

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de la intervención primaria, para lo cual se utilizócolon (derecho o transverso) ascendido por víaretroesternal. De los 6 pacientes restantes, 3 no sereconstruyeron por comprobarse una extensa dise-minación peritoneal. Los otros 3 pacientes se per-dieron del control.

En 16 pacientes se realizó una pancreato-esplenectomía corporocaudal al sospecharsecompromiso tumoral del cuerpo pancreático. En 2pacientes de este grupo fue necesario resecarademás un segmento de mesocolon transverso yen otro un segmento de diafragma perihiatal (Tabla3).

RESULTADOS

No hubo confirmación microscópica de la infil-tración tumoral de los órganos adyacentes en todoslos pacientes. Esta existió en 39 pacientes, 68,4%,pero si se excluye a los pacientes que tenían com-promiso del esófago (19 pacientes), la infiltraciónmicroscópica de los demás órganos o estructurasadyacentes (38 pacientes) fue sólo del 52,6%. En elcaso específico del páncreas el compromisoneoplásico se comprobó sólo en 7 de los 16 casos(43,8%). En relación al bazo y al hígado, éstosestaban comprometidos por el tumor en el 37,5% y33,3% respectivamente (Tabla 4).

Morbilidad

Existieron complicaciones mayores y menoresen 28 pacientes (49,1%), las que fueron más fre-cuentes en los pacientes a los que se les realizóuna gastrectomía total extendida al esófagotorácico. En total hubo cuatro dehiscencias de

Tabla 3

CIRUGÍAS EXTENDIDAS

GT + esplenectomía 8GT + pancreatoesplenectomía 13GT + pancreatoesplenectomía + D 1GT + pancreatoesplenectomía + M 2GT + esofagectomía subtotal 16GT + esofagectomía subtotal + H 3GT + hepatectomía izquierda 6GT + M 5GT + colectomía transversa 3

Total 57

GT: Gastrectomía total.D: Diafragma.M: Resección mesocolon transverso.H: Hepatectomía izquierda.

anastomosis (7%), de las cuales dos fueron de laanastomosis esofagoyeyunal.

1. Gastrectomía total+esofagectomía subtotal (n= 19)

Existieron complicaciones en 13 de los 19 en-fermos (68,4%). Las más frecuentes fueron las res-piratorias (42,1%) y los abscesos subfrénicos(21,1%). Las otras complicaciones fueron la infec-ción urinaria (15,8%), infección de herida operatoria(10,5%), necrosis del segmento de colon interpues-to (5,3%). Dehiscencia de anastomosis se presentóen dos pacientes: coloduodenal en un paciente(5,3%) y colocolónica en otro paciente (5,3%).

2. Gastrectomía total extendida a otras vísceras oestructuras (n=38)

En este grupo 15 de los 38 pacientes presen-taron complicaciones (39,5%). Las más frecuentesfueron las respiratorias (31,6%) y los abscesossubfrénicos (10,5%). Las otras complicaciones fue-ron la infección urinaria (7,9%), dehiscencia de laanastomosis esofagoyeyunal en 2 pacientes (5,3%),hemoperitoneo (2,6%) y la obstrucción intestinal(2,6%). No hubo mortalidad operatoria en este gru-po de pacientes.

La mortalidad operatoria global fue de 4 pa-cientes (7%). Los pacientes que fallecieron a causade la cirugía pertenecían al grupo de esofago-gastrectomía total. A tres de estos pacientes se lesefectuó reconstrucción inmediata mediante una in-terposición de colon.

La sobrevida actuarial global a 1, 2, 3 y 5 añosfue de 69,4%; 49,5%; 39,4% y 23,7% respectiva-mente (Figura 1).

En el grupo de 18 pacientes que no teníandemostración anatomopatológica de tumor en ór-ganos o estructuras adyacentes la sobrevidaactuarial a 5 años fue de 29,9%, en cambio fue de19,6% a 5 años en los pacientes que tenían exten-sión tumoral a los órganos adyacentes extirpados(Figura 2).

Figura 1. Sobrevida actuarial global.

23,7%

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En el grupo de pacientes que tenían demostra-ción anatomopatológica de infiltración tumoral deórganos adyacentes, la sobrevida a 5 años fue de25% en los 17 pacientes que no tenían metástasisganglionares, en cambio fue de 16,1% cuando exis-tían metástasis ganglionares (Figura 3).

DISCUSIÓN

La cirugía curativa en cáncer gástrico implicatres requisitos que deben cumplirse siempre:

1. Ausencia de invasión microscópica en losbordes de sección.

2. Disección de una cadena ganglionar distal ala comprometida (D > N).

3. Ausencia de cáncer residual en las estructu-ras adyacentes.

El concepto de gastrectomía total oncológicaincluye la resección de todo el estómago, 2-3 cm deesófago distal, 3-4 cm de duodeno proximal, epi-plón mayor y menor, ligamento gastroesplénico, eltejido linfograso que recubre la arteria esplénica ysus ramas, vena porta y vía biliar principal en laregión del ligamento hepatoduodenal, además deltejido que recubre la arteria gástrica izquierda, arte-ria hepática, tronco celíaco y vena mesentérica su-

Figura 2. Sobrevida actuarial sin y con invasión microscó-pica de órganos adyacentes (T4 +, T4–).

Figura 3. Sobrevida actuarial en T4 con y sin metástasisganglionares.

perior. Los ganglios que se sitúan a la izquierda ylateral de los vasos esplénicos (arteria y vena)drenan principalmente en el hilio esplénico y paraser removidos requieren ampliar la resección alpáncreas distal, bazo y ligamentos gastroesplé-nicos, esplenocólico y esplenorrenal y raíz delmesocolon transverso. Esto es lo que se conocecomo gastrectomía total con pancreatoesple-nectomía o gastrectomía total ampliada. Esto nodebe confundirse con la gastrectomía total extendi-da, que incluye las vísceras infiltradas hacia dondese extiende la resección.

La gastrectomía total extendida puede ser ne-cesaria en grandes tumores que infiltran en formatransmural la superficie de vísceras adyacentes oen forma intramural como es el caso de los tumoresgástricos que infiltran el esófago o se extienden haciael duodeno, lo que es más infrecuente. Lamentable-mente, los pacientes con tumores gástricos exten-didos a órganos adyacentes con frecuencia tienenotros factores que indican incurabilidad como son elcompromiso linfático extenso, el compromiso peri-toneal y la diseminación a distancia.

Las vísceras adyacentes más frecuentementeinfiltradas por un carcinoma gástrico son las si-guientes:

1. Cuerpos y cola del páncreas. Es más fre-cuente en tumores de la pared posterior del antro.La infiltración no contraindica la resección, la quedebe hacerse en monobloque, abordando el pán-creas por su cara posterior, una vez movilizado elbazo y el segmento caudal.

2. Colon y mesocolon transverso. Es más fre-cuente en tumores localizados en la curvatura ma-yor del antro y cerca de la zona corporal. Deben sertratados con resección de un segmento de colontransverso y de una superficie de mayor tamaño demesocolon transverso. En este caso, debido a queel colon ya ha sido seccionado, se puede aprove-char un segmento de colon transverso en posiciónisoperistáltica como reservorio gástrico reconsti-tuyendo el tránsito colónico con una anastomosistérmino-terminal del colon transverso seccionado.

3. Lóbulo izquierdo del hígado. Puede ocurriren tumores voluminosos localizados en la curvaturamenor del estómago, más frecuentemente en laregión corporal o corporoantral. El tratamiento con-siste en resección en monobloque del estómagoincluyendo el parénquima hepático infiltrado, conun margen de seguridad, mediante una resecciónhepática atípica o una segmentectomía lateral iz-quierda.

4. Esófago distal. Es infrecuente y puede ocu-rrir en tumores gástricos inicialmente localizados enel fundus gástrico que invaden la unión esofago-

Sin invasión.– Con invasión

Sin metástasis ganglionar.Metástasis ganglionar.

25,0%16,1%

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gástrica por crecimiento centrífugo, infiltrando a tra-vés de la pared esofágica, como si fuera un verda-dero carcinoma de cardias. Estos pacientes debenser tratados mediante gastrectomía extendida alesófago distal alcanzando hasta la vena pulmonarinferior. Esta infiltración esofágica no significa ne-cesariamente un pronóstico muy malo si se deja unmargen de al menos 6 cm por sobre el límite oraldel tumor. Se debe incluir el tejido linfograso delmediastino posteroinferior, los pilares diafragmá-ticos y bordes del orificio hiatal.

Otras vísceras o estructuras adyacentes quepueden estar infiltradas por el tumor, aunque me-nos frecuentemente, son: la suprarrenal izquierda,aorta, tronco celíaco, vesícula, diafragma.

Hay que considerar que no siempre el cirujanoencuentra “infiltración tumoral” de una víscera ad-yacente hay confirmación por el patólogo al anali-zar la pieza operatoria. Hay un porcentaje de casosen que esta aparente infiltración tumoral son sóloadherencias fibrosas y esta frecuencia varía segúnel órgano supuestamente infiltrado por la tumo-ración.

En la mayoría de los pacientes con cáncergástrico la lesión primaria está localizada en lapared gástrica, sin embargo, en el 10% de los pa-cientes resecados el tumor atraviesa la serosa y seextiende a órganos adyacentes.4,5 En estos casosse recomienda la resección en bloque de los órga-nos invadidos.6-9

La sobrevida en gastrectomía total extendidavaría según el órgano infiltrado y también según sunúmero, siendo menor cuando el tumor se extiendea dos o más órganos adyacentes.

Según Korenaga, la resección completa delestómago, junto a los órganos invadidos, siempreque no haya signos de enfermedad incurable (dise-minación peritoneal, hepática y metástasis ganglio-nares distales), mejora la sobrevida y no aumentaen forma significativa la mortalidad operatoria.10

Este autor comunicó una sobrevida de 36,7% a 5años en pacientes sometidos a resección radical deórganos adyacentes y sólo de 17,4% en pacientessometidos a resección paliativa de órganos adya-centes infiltrados por el tumor.

En cuanto al compromiso pancreático,Okajima y Isozaki estudiaron lo que sucedió enaquellos pacientes en los cuales el cirujano practicóuna gastrectomía extendida a cuerpo y cola depáncreas por sospecha de invasión tumoral direc-ta.11 Dividieron a estos pacientes en 4 grupos:

– Adherencias al páncreas por tejido conjun-tivo.

– Invasión tumoral a la superficie de la cápsulapancreática.

– Invasión tumoral superficial del parénquimapancreático.

– Invasión tumoral profunda del parénquimapancreático.

Estos autores encontraron que en el 34,3% delos casos correspondía a adherencias fibrosas a lasuperficie pancreática sin que existiera invasióntumoral y que en 25% comprometía sólo la cápsulapancreática. En el resto de los pacientes (40,7%)se demostró invasión superficial o profunda delparénquima pancreático y en este grupo de enfer-mos se calificó la resección como curativa en el36,3% de los casos pero la sobrevida a 5 años fuede sólo 11,1%.11 Esto significa que en un tercio delos pacientes no se cumplía el criterio para indicaruna pancreatoesplenectomía pero sí se cumplió enel 65,7% de los pacientes. El problema es que estono se puede saber hasta que el patólogo analiza lapieza quirúrgica por lo que la gastrectomía extendi-da estuvo bien indicada en todos los casos.12

Bozzetti encontró que existió confirmaciónhistológica de infiltración pancreática en sólo el30% de los casos en que se sospechó clínicamen-te, en el 56% de los casos en que se pensó quehabía infiltración tumoral del hígado y en el 83% delos casos en que había impresión clínica de infiltra-ción tumoral del colon transverso.1

Maruyama comunicó una sobrevida a 4 añosde 38,6% cuando el tumor infiltraba el mesocolon,24,3% cuando existía infiltración del hígado, 20,1%cuando el tumor comprometía el páncreas y 14,9%cuando se extendía al colon.13 Este autor consiguióuna sobrevida a 4 años de 43,0% cuando existíainfiltración del mesocolon, 35,7% cuando la infiltra-ción tumoral comprometía el colon y de 25,0% siestaba comprometido el hígado.10 Por otra parte,Kishimoto y Koga comunicaron una sobrevida de50,0% si el tumor se extendía al hígado, 21,4% siexistía compromiso del páncreas y sólo del 12% siestaba comprometido el colon.8

En diversas series ha existido un aumento enla práctica de gastrectomías totales extendidas enlos últimos años comparado con las series inicia-les.14,15

Iriyama consiguió un 46% de sobrevida a 5años en gastrectomía total extendida en pacientescon T4.16

Para otros autores, la resección visceral delcuadrante superior izquierdo sólo estaría indicadaen aquellos tumores T4 que infiltran el colon trans-verso, ya que su práctica de rutina en carcinomasgástricos avanzados no produciría una mejoría dela sobrevida en comparación con la gastrectomíatotal estándar (gastrectomía con pancreatoesple-nectomía).17 Para otros autores, la gastrectomía

19Gastrectomía total extendida en cáncer gástrico avanzado / Rimsky Alvarez U y cols

incluyendo la resección de órganos adyacentes in-filtrados está indicada siempre porque puede pro-longar la sobrevida.18,19

CONCLUSIÓN

La gastrectomía total extendida está indicadaen tumores gástricos que son macroscópicamenteT4 con el objeto de mejorar la sobrevida.

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