Gastrectomía laparoscópica en el tratamiento del cáncer gástrico

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  • Cir Esp. 2006;79(4):231-6 231

    Resumen

    Objetivo. Presentar nuestros resultados inicialesen el tratamiento laparoscpico del cncer gstrico.

    Material y mtodo. Durante el perodo comprendidoentre marzo de 2002 y junio de 2005 se ha tratado a12 pacientes seleccionados que presentaban un cn-cer gstrico distal resecable, a los que se ha practi-cado una gastrectoma laparoscpica con criteriosoncolgicos de radicalidad.

    Resultados. Nueve pacientes eran varones y 3, mu-jeres. La edad media fue de 62,6 aos (rango, 45-78).Se han practicado 10 gastrectomas subtotales D2,con reconstruccin B-II en 7 de ellos y B-III en los 3restantes. En 6 pacientes estas reconstrucciones serealizaron por laparoscopia en su totalidad, mientrasen los otros 4 casos sta se realiz de forma extra-corprea. En cuanto a las 2 gastrectomas totales,una se llev a cabo ntegramente por laparoscopia,mientras que la otra fue asistida, y se realiz la anas-tomosis esofagoyeyunal extracorprea. El tiempoquirrgico medio fue de 197,6 36,9 (130-260) min, sibien el tiempo del subgrupo de gastrectoma subtotalcon anastomosis extracorprea fue de 142,5 minfrente a 190,8 min si se realizaba la anastomosis to-talmente laparoscpica (p < 0,002). No se han produ-cido complicaciones intraoperatorias ni conversio-nes. Tres pacientes han presentado complicacionespostoperatorias: 1 leo prolongado durante 7 das,1 absceso intrabdominal que precis laparotoma y 1 fuga anastomtica esofagoyeyunal que se resolvisin reintervencin.

    La ingesta oral se reinici a las 72 h en 9 pacientes,mientras que otros 2 precisaron 5 das, y el pacientedel leo prolongado, 8.

    La estancia media postoperatoria fue de 10,7 7,3(6-28) das.

    La media de ganglios extirpados fue de 21,3 5(16-31). Se ha objetivado una recidiva locorregional alos 14 meses en pacientes en estadio III tras un se-guimiento medio de 25,8 meses (4-73).

    Conclusiones. La gastrectoma laparoscpica en eltratamiento del cncer gstrico es tcnicamente fac-tible, y se perfila como una alternativa a la cirugaabierta en cuanto a morbimortalidad postoperatoria yeficacia oncolgica cuando la realizan grupos conexperiencia laparoscpica y con una adecuada selec-cin de los casos.

    Palabras clave: Cncer gstrico. Gastrectoma laparos-cpica.

    LAPAROSCOPIC GASTRECTOMY IN THE TREATMENT OF GASTRIC CANCER

    Objective. To present our initial results in the lapa-roscopic treatment of gastric cancer.

    Material and method. Between March 2002 andJune 2005, 12 selected patients with resectable distalgastric cancer and oncological indication for radicaltreatment underwent laparoscopic gastrectomy.

    Results. There were 9 men and 3 women. The meanage was 62.6 years (range: 45-78). Ten D2 subtotalgastrectomies, with B-II reconstruction in 7 and B-IIIreconstruction in the remaining 3, were performed. In6 patients, reconstruction was performed entirely bylaparoscopy, while in the remaining 4 patients extra-corporeal reconstruction was performed. Two totalgastrectomies were performed: one was performedentirely by laparoscopy while in the other, laparosco-pic-assisted gastrectomy with extracorporeal esop-hagojejunal anastomosis was carried out.

    The mean operating time was 197.6 36.9 (130-260)minutes, although mean operating time was 142.5 mi-nutes in the subgroup that underwent subtotal gas-trectomy with extracorporeal anastomosis comparedwith 190.8 minutes when totally laparoscopic anasto-mosis was performed (p < 0.002). There were no intra-operative complications or conversions.

    Originales

    Gastrectoma laparoscpica en el tratamientodel cncer gstricoXavier Feliu-Pal, Pere Besora-Canal, Ramn Clavera-Puig, Xavier Vias-Trullen, David Salazar-Terceros y Enrique Fernndez-SallentServicio de Ciruga General. Hospital General dIgualada. Igualada. Barcelona. Espaa.

    Correspondencia: Dr. X. Feliu-Pal.Cavall Bernat, 8. 08230 Matadepera. Barcelona. Espaa.Correo electrnico: 16255xfp@comb.es

    Manuscrito recibido el 24-9-2005 y aceptado el 7-1-2006.

    138.959

  • Postoperative complications occurred in 3 pa-tients: postoperative ileus for 7 days in 1 patient, in-tra-abdominal abscess requiring laparotomy in 1 pa-tient and esophagojejunal anastomotic leak thatresolved without reintervention in a third patient.

    Oral intake was reinitiated at 72 hours in 9 patients,while a further 2 required 5 days and the patient withpostoperative ileus required 8 days.

    The mean length of postoperative stay was 10.7 7.3 (6-28) days.

    The mean number of resected nodes was 21.3 5(16-31). There was 1 locoregional recurrence at 14months in a patient with stage IIIB tumor after a meanfollow-up of 25.8 months (4-73).

    Conclusions. Laparoscopic gastrectomy in the tre-atment of gastric cancer is technically feasible and isan alternative to open surgery in terms of postopera-tive morbidity and mortality and oncological effecti-veness when performed by teams with experience inlaparoscopy and with appropriate patient selection.

    Key words: Gastric cancer. Laparoscopic gastrectomy.

    Introduccin

    A principios de la dcada de los noventa, cuando la la-paroscopia irrumpi con fuerza en el mbito de la ciruga,el tratamiento del cncer gstrico no pareca ser reprodu-cible por laparoscopia debido a la complejidad tcnicaque presentaba y a las dudas existentes en cuanto a siera posible conseguir una linfadenectoma oncolgica-mente aceptable1-3.

    Sin embargo, 2 factores han permitido cambiar esteconcepto y que la prctica de la gastrectoma laparosc-pica en el cncer gstrico sea una realidad: por una par-te, el progresivo aprendizaje laparoscpico en cirugagstrica, iniciado con resecciones submucosas o parcia-les en enfermedad benigna, o bien en tumores estro-males, y por otra parte, el desarrollo de instrumentos ymaterial laparoscpico que facilitan la realizacin de pro-cedimientos laparoscpicos avanzados (bistur armnico,mejores pticas, etc.)4,5.

    En los ltimos aos, grupos de expertos han descritodetalladamente la tcnica y han referido buenos resulta-

    dos en el tratamiento laparoscpico del cncer gstrico,con gastrectomas totales y subtotales con linfadenecto-mas oncolgicamente aceptables. Entre las principalesventajas del acceso laparoscpico destacan la posibili-dad de realizar un tratamiento mnimamente invasivo, re-duciendo el dolor postoperatorio, el perodo de recupera-cin y la morbilidad postoperatoria2,3,6-8.

    Presentamos nuestra experiencia inicial en el trata-miento laparoscpico del cncer gstrico, y describimosla tcnica realizada y los resultados existentes en la bi-bliografa sobre este tema.

    Material y mtodo

    Durante el perodo comprendido entre marzo de 2002 y julio de 2005hemos tratado, por va laparoscpica, a 12 pacientes que presentabanadenocarcinomas gstricos distales resecables.

    En todos los casos se haba realizado una fibrogastroscopia previapara estudio histolgico y una tomografa computarizada (TC) abdomi-nal como estadificacin del cncer gstrico.

    Los pacientes incluidos en esta serie (tabla 1) presentaban tumoresantrales o de cuerpo gstrico sin evidencia preoperatoria de metstasisganglionar o a distancia; se excluyeron los tumores avanzados (T4) y alos pacientes con riesgo anestsico (ASA III-IV), o bien con caractersti-cas anatmicas que dificultaran el abordaje laparoscpico (obesidad,laparotoma previa).

    Se inform a todos los pacientes de que seran sometidos a una tc-nica en fase de implantacin y de la existencia de otros procedimientosalternativos, y firmaron su consentimiento.

    Preoperatoriamente, se realiz profilaxis antibitica y tromboembli-ca en todos los casos.

    Gastrectoma subtotal laparoscpica

    El paciente se coloca en decbito supino. El cirujano opera en posi-cin francesa. La intervencin se inicia con la insercin de un trocarde Hasson umbilical a travs del cual se explora la totalidad de la cavi-dad abdominal en busca de adenopatas (localizacin, tamao, movili-dad), afeccin peritoneal o metstasis. Tras confirmar que presenta unalesin resecable, se colocan 2 trocares de 10-12 mm en cada lnea me-dioclavicular, un trocar de 5 mm inferior a la parrilla costal izquierda yotro suxifoideo (fig. 1).

    La reseccin gstrica y la linfadenectoma laparoscpica se realizancon los mismos criterios que por va abierta. En los pacientes con neo-plasia antral se realiza una gastrectoma subtotal con linfadenectomaD2 (grupos 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9), mientras que en tumores de cuerpo gs-trico practicamos una gastrectoma total con linfadenectoma D1 am-pliada con los grupos 7, 8 y 9. No realizamos linfadenectoma de losgrupos 10 y 11 (hilio y arteria esplnica).

    Feliu-Pal X et al. Gastrectoma laparoscpica en el tratamiento del cncer gstrico

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    TABLA 1. Caractersticas de los pacientes

    Caso clnico Sexo Edad ASA Localizacin Tipo Gastrectoma Tamao del tumor (cm)1 M 74 II Antro Intestinal Subtotal 2,5 32 V 49 I Cuerpo Difuso Total 4,3 3,23 V 64 I Antro Intestinal Subtotal 4 34 V 45 I Antro Intestinal Subtotal 3,5 35 V 61 I Antro Intestinal Subtotal 4 36 V 73 II Antro Intestinal Subtotal 3,5 37 V 65 I Cuerpo Intestinal Total 4,8 48 M 71 II Antro Intestinal Subtotal 5 4,39 V 49 I Antro Intestinal Subtotal 3 2,5

    10 V 59 I Antro Intestinal Subtotal 3,5 311 M 78 II Antro Intestinal Subtotal 3 2,812 V 70 II Antro Intestinal Subtotal 4,2 3,5

    M: mujeres; V: varones.

  • La diseccin empieza en el colon transverso, dividiendo el ligamentogastroclico con Ligasure (Tyco), y se debe incluir el epipln mayor enla reseccin. Es importante no profundizar en la diseccin para no le-sionar los vasos clicos medios.

    La diseccin prosigue en sentido caudal hasta seccionar la arteriagastroepiploica derecha y en el ploro, incluyendo las adenopatas perie infrapilricas, y se practica una seccin pilrica con endograpadora(carga azul) (fig. 2).

    Seguidamente, en sentido ascendente, incluyendo las adenopatassuprapilricas (grupo 5) y el epipln menor, se realiza la diseccin delos grupos ganglionares de la arteria heptica comn y el tronco cela-co (grupos 8 y 9). El siguiente paso es exponer y seccionar la arteriagstrica izquierda en su origen, incluyendo las adenopatas correspon-dientes a la curvatura menor (grupos 3 y 7).

    La diseccin del epipln mayor prosigue en direccin al bazo hastaalcanzar el nivel de la reseccin gstrica, habitualmente en el segundoy tercer vasos cortos en gastrectomas subtotales en la curvatura ma-yor, y unos 3-5 cm en la curvatura menor.

    La seccin gstrica en la gastrectoma subtotal se realiza con endo-grapadora, utilizando varias cargas azules de 40 mm (fig. 3). La hemos-tasia debe ser cuidadosa y, en algunos casos, precisa puntos de sutura,si bien no realizamos sutura manual hemosttica sobre la sutura mec-nica.

    La pieza se extrae a travs de una incisin transversa en el hemiab-domen superior, actualmente subxifoidea de 7-10 cm.

    En pacientes de menos de 60 aos se ha realizado una anastomosisen Y de Roux (Billroth III), mientras que en pacientes de mayor edadse ha optado por una gastroyeyunostoma tipo Billroth II.

    La anastomosis en Y de Roux (Billroth III) se realiza antemesocli-ca con endoanastomosis mecnicas laterolaterales, al igual que en elBillroth II (fig. 4). En los casos en que se practica la sutura asistida ex-tracorprea se realiza una incisin transversa de 7-10 cm en el epigas-trio, a travs de la cual se realizan las suturas.

    Gastrectoma total laparoscpica

    En la gastrectoma total seguimos los mismos pasos descritos en elapartado anterior, y se completa con la diseccin de las adenopatasparacardiales (grupos 1 y 2), la movilizacin del esfago abdominal y laseccin de todos los vasos cortos en la curvatura mayor.

    La anastomosis esofagoyeyunal se realiza terminolateral con suturacircular mecnica (EEA 25 mm [Tyco]), introduciendo el cabezal me-diante sonda nasogstrica a travs del esfago.

    El pie de asa se realiza laterolateral mecnico, aproximadamente a50 cm de la anastomosis esofagoyeyunal.

    El control postoperatorio se ha realizado tras 1, 3 y 6 meses, y anual-mente pasados los 12 meses.

    Los datos se han recogido en una base de datos Access, de Win-dows 2000. Las diferencias entre grupos se analizaron utilizando el test

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    Fig. 1. Disposicin de los trocares e incisin cutnea para extrac-cin de la pieza quirrgica.

    Fig. 2. Diseccin duodenal previa a la seccin.

    Fig. 3. Seccin gstrica con endograpadora.

    Fig. 4. Reconstruccin del trnsito digestivo con anastomosis me-cnica Billroth III laterolateral.

  • de la t de Student. Se consider que los resultados eran estadstica-mente significativos con un valor de p < 0,05.

    Resultados

    En el perodo estudiado se ha intervenido a 12 pacien-tes con cncer gstrico distal resecable a quienes se hanpracticado 10 gastrectomas subtotales D2, con recons-truccin Billroth-II en 7 de ellos y Billroth-III en los 3 res-tantes. En 6 pacientes estas reconstrucciones se llevarona cabo por laparoscopia en su totalidad, mientras en losotros 4 casos se hicieron asistidas de manera extracor-prea. En cuanto a las 2 gastrectomas totales, una serealiz ntegramente por laparoscopia, mientras que laotra fue asistida; la anastomosis esofagoyeyunal fue ex-tracorprea (tabla 2).

    Nueve pacientes eran varones y 3, mujeres. La edadmedia fue de 62,6 aos (rango, 45-78). Siete pacienteseran ASA I y 5, ASA II.

    El tiempo quirrgico medio fue de 197,66 36,9 (130-260) min, si bien el tiempo del subgrupo de gastrectomasubtotal con anastomosis extracorprea fue de 142,5 9,6 min frente a los 190,8 20,1 min si la anastomosisse realizaba totalmente laparoscpica (t = 4.416; p

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