GASOMETRIA ARTERIAL

Conceptos que debes saber

El potencial de hidrgeno, o pH se refiere al potencial de una molcula para liberar o absorber iones hidrgeno (H+) (o hidrogeniones) al estar en una solucin. Se determina utilizando un pHmetro o la siguiente frmula: pH= -log 10 (aH+), podra ahondar ms en ello pero no es el tema, as que prosigamos. El desequilibrio cido-base es la alteracin de la relacin fisiolgica entre los hidrogeniones y sus buffers o amortiguadores en la sangre, que tiene repercusin clnica en el paciente y laboratorial en el pH sanguneo.

Cuando hablamos de buffers (o amortiguadores) nos referimos a molculas que el cuerpo produce para mantener balanceado el pH sanguneo. Existen mltiples buffers como la hemoglobina, el fosfato, etc., pero el ejemplo clsico y ms conocido, es el buffer de bicarbonato-cido carbnico, que funciona captando hidrogeniones cuando es bicarbonato y liberndolos cuando es cido carbnico.

Parmetros normales y terminologa

pH: 7.35-7.45

PCO2: 35-45 mmHg

Cationes:

Na+ 135-145 mEq/l

K+ 3.5-4.5 mEq/l

Aniones:

HCO3 24-28 mEq/l

Cl- 99-104 mEq/l

Brecha aninica (anion gap, AG) 3-10 [AG=Na-(Cl+HCO3)]

Albmina: 4 g/dl

Acidemia: pH 7.45

Acidosis: H+ sricos elevados

Alcalosis: H+ sricos disminuidos

A Respiratoria: alt. en la PCO2

A Metablica: alt. en el HCO3

Es una cosa fastidiosa, que por cierto es el coco de muchos en este tema, la llaman compensacin. Dicha compensacin es el resultado del esfuerzo de los pulmones/riones utilizando buffers para compensar el exceso/carencia de hidrogeniones, y se manifiesta en cuestin de minutos como hipo/hiperventilacin en caso de fallo metablico, o en horas/das con eliminacin/retencin de hidrogeniones o bicarbonato en caso de fallo respiratorio.

Cmo se manifiesta clnicamente el desequilibrio cido-base?

Acidosis

Alteracin en la contractilidad cardiaca

Dilatacin arteriolar

Vasoconstriccin venosa

Reduccin del gasto cardiaco y la TA

Hiperventilacin

Inhibe la gluclisis anaerbica

Reduce la sntesis de ATP

Hiperkalemia transitoria (salida del K+ intracelular)

Incrementa la degradacin de protenas

Alteraciones del SNC (estupor y coma)

Alcalosis

Vasoconstriccin arteriolar

Incrementa el riesgo de arritmias

Hipoventilacin

Conduce a diversas alteraciones electrolticas (hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia)

Incrementa el riesgo de convulsiones

Cmo puedo saber si mi paciente tiene un desequilibrio cido-base?

Relativamente fcil pero depende mucho de la habilidad que tengas para detectar un pulso arterial y tomar una gasometra de sangre arterial sin que se coagule la muestra y posteriormente interpretarla, para lo cual te recomiendo primero leer nuestro artculo sobre toma de sangre arterial.

Ok, ya s tomar una gasometra, pero cmo la interpreto?

Cada quien tiene su tcnica personal, y existen mltiples mtodos para hacerlo, lo importante es que una vez que encuentres el que te funcione, lo practiques una y otra vez, las veces que sea necesario en la misma secuencia hasta que la aprendas. En lo personal te sugiero este mtodo que me ayud mucho en el internado:

PASO 1

Fjate si tu paciente est en alcalemia o acidemia (pH).

PASO 2

Determina cual fue el fallo primario (respiratorio o metablico), apyate de la siguiente tabla:

Trastorno primarioAlteracinpHHCO3PaCO2Compensacin

Acidosis metablicaH+ oHCO3PaCO2=(1.5xHCO3)+82PaCO2= ltimos 2 dgitos del pH

Alcalosis metablicaH+ oHCO3PaCO2=0.75xHCO3

Acidosis respiratoria ventilacinAgudo =Crnico HCO3= 0.1xPaCO2HCO3= 0.4xPaCO2

Alcalosis respiratoria ventilacinAgudo =Crnico HCO3=0.2xPaCO2HCO3=0.5xPaCO2

Tabla: desequilibrio cido-base: HCO3= HCO3 normal HCO3 medido, PaCO2= PaCO2 normal PaCO2 medido.

PASO 3

Determina el AG utilizando la siguiente frmula:

AG=Na-(Cl+HCO3)

Si el AG es >10 puede indicar acidosis metablica, o si el AG es bajo o negativo podra ser: hipoalbuminemia, paraproteinemias, intoxicacin con bromuro, litio e hipercalcemia.

*Nota: No olvides corregir el AG en caso de hipoalbuminemia: por cada 1 g/dl de albmina debajo de 4 g/dl se incrementa 2.5 el AG.

PASO 4

Calcula la compensacin del fallo primario, y en caso que sta difiera de la calculada se trata de un trastorno mixto. (Checa la tabla del Paso 2).

PaCO2 medidacalculada: acidosis respiratoria.

HCO3 medidocalculado: alcalosis metablica.

En caso de que tu fallo primario sea una acidosis metablica, calcula el delta-delta (AG/HCO3 o AG calculado-AG normal)/ (HCO3 normal-HCO3 medido). Si es 2 es alcalosis metablica o acidosis respiratoria y si est entre 1-2 es acidosis metablica pura.

PASO 5

En caso de que tu fallo primario sea una acidosis metablica, calcula el delta-delta (AG/HCO3 o AG calculado-AG normal)/ (HCO3 normal-HCO3 medido). Si es 2 es alcalosis metablica o acidosis respiratoria y si est entre 1-2 es acidosis metablica pura.

Ya s interpretar una gasometra, ahora qu?

El diagnosticar un desequilibrio cido-base es como dicen los maestros slo el nombre y le falta el apellido, as que debes hacer un diagnstico diferencial para encontrar la patologa que lo est ocasionando. Para ello es imperativo realizar una historia clnica detallada y una adecuada exploracin fsica, as como solicitar algunos estudios de laboratorio y gabinete.

A continuacin te dejamos un listado de los principales diferenciales de cada trastorno primario y un par de nemotecnias (en maysculas) que te ayudarn mucho cuando llegue el momento adecuado.

ACIDOSIS METABLICA

AcM con AG elevado: MUDPILES: Metanol, Uremia, cetoacidosis (Diabtica o alcohlica), Paraldehdo, Isoniacida o hIerro, acidosis Lctica (p.ej., septicemia, metformina), Etilenglicol, Salicilatos o inanicin (Starvation).

AcM con AG normal: FUSEDCARS: Fstula pancretica, Ureterostoma, solucin Salina, hiperparatiroidismo (Endocrinolgico), Diarrea, inhibidores de anhidrasa Carbnica (acetazolamida), Amonio, acidosis tubular Renal (ATR), eSpironolactona.

ALCALOSIS METABLICA

AlM con adecuada respuesta a solucin salina: vmito, succin nasogstrica, bulimia, diurticos, etc.

AlM resistente a solucin salina asociada a hipertensin: hiperaldosteronismo, sndrome de Liddle, etc.

AlM resistente a solucin salina no asociada a hipertensin: sndrome de Bartter, hipercalcemia, etc.

ACIDOSIS RESPIRATORIA

AcR por administracin de CO2: reentrada de aire espirado, aumento del CO2 en aire ambiente, etc.

AcR por sobreproduccin de CO2: alimentacin, septicemia, hipertermia maligna, catabolismo, etc.

AcR por ventilacin alveolar inadecuada: laringoespasmo, broncoespasmo, aspiracin, etc.

AcR por trastornos: musculares (p.ej., miopatas), neurolgicos (p.ej., ttanos) y metablicos (p.ej., obesidad).

ALCALOSIS RESPIRATORIA

AlR por hipoxemia: disminucin de FIO2, altitud, neumona, edema pulmonar, embolia pulmonar, etc.

AlR por estimulacin del SNC: ansiedad, dolor, fiebre, drogas y hormonas (p.ej., salicilatos y progesterona), etc.

AlR por estimulacin de receptores: neumona, asma, neumotrax, fibrosis y TEP, embarazo, septicemia, etc.

Y cmo vas a tratar a tu paciente?

Tu tratamiento debe ir enfocado a corregir la patologa que est ocasionando el fallo primario.