gases en sangre

El participante podrrevisar los conceptos bsicos sobre elanlisis de gases ensangre, as como la importancia de su medicin y los factores preanaliticosque pueden afectar los resultados delanlisis.

Propsito

Siguiendo la secuencia del proyecto de capa-

citacin en BD Diagnsticos Sistemas Pre-

analticos, es un gusto presentar este cuarto

volumen enfocado ahora en una de las reas

en las cuales la interaccin multidisciplinaria

es mayor y la obtencin de resultados pre-

cisos es vital para la teraputica del paciente:

El anlisis de gases en sangre.

Como sabemos el equilibrio cidobase es un

componente vital de la homeostasis corpo-

ral, esto debido a que los procesos metabli-

cos del organismo producen cantidades rela-

tivamente elevadas de cidos voltiles y no

voltiles los cuales son eliminados por el pul-

mn y los riones, involucrndose con ello la

medicin del pH, electrolitos y la presin de

gases en sangre.

El anlisis de gases en sangre es una de las

pruebas de laboratorio de mayor compleji-

dad ya que involucra; bases fisicoqumicas,

principios fisiolgicos y conceptos matemti-

cos, algunos de ellos de cierto grado de com-

plejidad, que hacen que la obtencin de un

resultado correcto pueda verse afectado por

una mayor cantidad de factores previos y

durante el proceso, para la obtencin e inter-

pretacin del resultado y as poder brindarle

un adecuado tratamiento.

Como parte del flujo de trabajo la fase pre-

analtica, incluye la obtencin de la muestra

para su anlisis, siendo ste uno de los pasos

crticos para que se pueda obtener un resul-

Q.B.P. Mara Guadalupe Lpez Soriano Coordinador de capacitacin y asistencia tcnica

BD Diagnsticos Sistemas Preanalticos

tado confiable. En el procedimiento de toma

de muestras, transporte y anlisis de la mues-

tra se involucran; personal de laboratorio,

terapistas respiratorios, tecnlogos mdicos,

mdicos especialistas, enfermeras, fisilogos,

flebotomistas, inhaloterapistas, etc. teniendo

con esto una poblacin muy amplia con la

cual revisar los aspectos de estandarizacin

del procedimiento de toma de muestra y con

esto ayudar a minimizar el potencial de error.

La recoleccin de sangre arterial no solo es

tcnicamente difcil, sino que puede llegar a

ser dolorosa y peligrosa para el paciente, por

lo tanto, es esencial que los individuos que

realizan la puncin arterial deben estar fami-

liarizados con las tcnicas adecuadas, con los

riesgos y complicaciones del procedimiento

as como las precauciones necesarias.1

Actualmente los conceptos de estandariza-

cin, implementacin de sistemas de calidad,

procesos de certificacin y acreditacin, van

muy de la mano con las tendencias de seguri-

dad tomando en consideracin el beneficio

del personal del rea mdico biolgica, del

laboratorio, el paciente y continuar mante-

niendo la calidad analtica de la muestra.

Es por eso que esperamos nuevamente con-

tribuir con informacin que les sea de utili-

dad por que en BD Sistemas Preanaliticos

estamos comprometidos en seguir partici-

pando en los procesos de mejora continua

implementados en su rea de trabajo.

Presentacin

Introduccin

4 DERECHOS RESERVADOS, 2014, BECTON DICKINSON DE MEXICO S. A DE C.V.; QUEDA PROHIBIDA SU REPRODUCCIN Y/O DISTRIBUCIN SIN AUTORIZACIN DEL TITULAR DERECHOS RESERVADOS, 2014, BECTON DICKINSON DE MEXICO S. A DE C.V.; QUEDA PROHIBIDA SU REPRODUCCIN Y/O DISTRIBUCIN SIN AUTORIZACIN DEL TITULAR 5

Presentacin

Propsito

1. Introduccin 1.1. Conceptos bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51.2. Fisiologa del equilibrio cidobase . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

2. Determinacin de gases sanguneos2.1. Cronologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.2. Valor diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82.3. Importancia de los parmetros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92.4. Alteraciones del equilibrio cidobase . . . . . . . . . . . . . . .10

3. Consideraciones preanalticas 3.1. Factores que influyen en la variacin de parmetros . . .133.2. Alimentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143.3. Interferencia de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143.4. Otros factores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

4. Toma de muestra de sangre arterial 4.1. Tipo de muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154.2. Seleccin del sitio de puncin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164.3. Materiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174.4. Tcnica de toma de muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184.5. Manejo y transporte de muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Bibliografa

Contenido 11.1 Conceptos Bsicos

Las funciones metablicas de nuestro organismo producen y consumen diariamente grandes cantidadesde iones hidrgeno (H+), funciones tales como la degradacin alimentaria, metabolismo celular y la res-piracin. Dentro de los procesos que mantienen la homeostasis en el organismo el equilibrio cidobasees el proceso que nos ayuda a mantener el balance entre las ganancias y las perdidas de cidos y bases.

Equilibrio cidobaseEl equilibrio cidobase es de vital importancia para el funcionamiento adecuado del organismo, los pro-cesos metablicos producen cantidades relativamente elevadas de cidos voltiles o no voltiles (carbni-co, lctico, fosfrico, etc.) los cuales son eliminados por los pulmones y los riones sin que ocurran cambiosdrsticos en el valor de pH sanguneo, el trabajo combinado de los sistemas amortiguadores plasmticosy/o eritrocitarios (protenas, hemoglobina, bicarbonato, fosfatos) y los mecanismos compensadores del pul-mn y rin, mantienen la composicin normal electroltica con el fin de evitar desequili-brios cidobase.2

En este proceso se ven involucrado tambin el balance hdrico, los aspectos elctricos de las soluciones, elcontrol del volumen de lquidos y el proceso de respiracin. Frecuentemente el manejo y comprensin deeste proceso presenta ciertas dificultades y algunas de ellas tienen su origen en el no estar familiarizadoscon la terminologa utilizada y en consecuencia el entendimiento de los conceptos, sndromes y pade-cimientos tambin se torna difcil.

Debido a esto haremos una revisin de ciertas definiciones importantes de una manera que facilitemos sucomprensin.

Definiciones

cido Es una molcula o in que tiende a disociarse liberando protones (+) dentro de la solucinBase Es una molcula que tiende a captar protones en una solucin.Potencial de En 1909, Srensen estableci como medida de la acidez de las soluciones la unidad de pH ohidrgeno o pH potencial de hidrgeno, debe tenerse en cuenta que el pH es unidad logartmica e inversa de la concentracin de H+.

PO2 Mide la presin parcial de oxgeno en sangre, y en ocasiones se le abrevia PaO2 para sealar que es sangre arterial.

PCO2 Mide la presin parcial de dixido de carbono en sangre, y en ocasiones se le abrevia PaCO2 para sealar que es sangre arterial.

Gasometra Es el trmino utilizado para la medicin de gases en un fluido cualquiera, se puede realizar en cualquier lquido biolgico, sin embargo donde se tiene el mayor beneficio diagnstico es en

la sangre, se puede realizar en sangre venosa perifrica, sangre venosa central y sangre arterial.

Acidosis Es el descenso de pH (por lo tanto el aumento de protones) por abajo de los valores de referencia.Alcalosis Es el aumento de la concentracin en plasma de los iones bicarbonato, por arriba de los valores de referencia.


1.2. Fisiologa del equilibrio cidobase

El equilibrio cidobase implica que se mantenga un pH en sangre en un rango de 7.357.45, por debajodel cual se habla de acidemia y por encima de alcalemia. Para mantener este pH, el organismo tienemecanismos de compensacin que hacen que las variaciones de pH derivadas de las variaciones metabli-cas se compensen para volver a la situacin de pH adecuado.

Para poder mantener el equilibrio cidobase en el organismo se requieren tres mecanismos: 1. Sistemas amortiguadores o sistemas tampn.2. Accin de los pulmones, con la mayor o menor eliminacin de CO2.3. Accin del rin reteniendo o eliminando sustancias cidas o alcalinas segn sea conveniente.

As como de un adecuado funcionamiento de varios sistemas; en particular requiere la integracin de tresrganos; el hgado, los pulmones y los riones. El hgado metaboliza las protenas produciendo ioneshidrogeno, los pulmones eliminan el dixido de carbono y los riones generando el bicarbonato.

Participacin de los pulmonesEl aparato respiratorio constituye un mecanismo de ajuste rpido del equilibrio cidobase, regulando la con-centracin de cido carbnico en la sangre y otros lquidos orgnicos. El papel que ejerce el sistema respira-torio consiste en controlar la concentracin de H2CO3 en plasma y eliminar CO2 en el aire expirado (fig. 1.1).Acta como mecanismos de emergencia fcilmente disponible para mantener el equilibrio cidobase, engran medida de la misma forma que el sistema amortiguador de la sangre.

Alvolos

Arteria pulmonar

Vena sistmica Arteria sistmica

Pulmn A

BTejido

Vena pulmonar

O2

CO2CO2

CO2 tisularPCO2 = 50 mm Hg

O2 tisularPO2 = 10 mm Hg

CO2 O2

O2

Capilares

Capilares

PaO2 = 100 mm Hg

PVO2 = 40 mm Hg

PVCO2 = 46 mm Hg

PVO2 = 40 mm Hg

PVCO2 = 46 mm Hg

PaO2 = 100 mm Hg

PaCO2 = 40 mm Hg

PaO2 = 100 mm Hg

PaCO2 = 40 mm Hg

PaCO2 = 40 mm Hg

Rin

Uretra

Vejiga

Participacin de los riones

Los riones (fig. 1.2) contribuyen al mantenimiento de lareserva alcalina y de un nivel constante en el pH sangu-neo, reabsorbiendo, secretando y excretando sustanciascidas o bsicas, segn sea el caso.

Son rganos implicados en la regulacin del equilibriocidobase fundamentalmente por:1.La eliminacin de la carga metablica normal y de losmetabolitos cidos patolgicos.

2.Mantener la concentracin plasmtica de bicarbonato demodo variable en funcin del pH de las clulas tubularesrenales.

Participacin del sistema digestivo

El aparato digestivo (fig. 1.3)tiene como funcin degradarlas macromolculas de origenalimentario, mediante enzimashidrolticas. Estas enzimas pre-sentes en las diversas secre-ciones del aparato digestivo, ypara su accin son necesarias,diferentes concentraciones deH+ en los segmentos del apara-to digestivo. A lo largo delaparato digestivo hay balanceentre H+ y HCO3- esto se con-sigue al ingresar los H+ al est-mago, los cuales se unen alHCO3- de la secrecin pan-cretica e intestinal.

Glndulas salivalesPartidasSublingualesSubmaxilares

FaringeLenguaEsfago

PncreasConducto pancreticoEstmago

leon(intestino delgado)

Hgado

Vescula biliar

Duodeno

Conducto biliar comn

Intestino gruesoColon transversalColon ascendenteColon descendente

CiegoApndice

Cavidad oral

Recto Ano

Fig. 1.2. Sistema urinario.

Fig. 1.3. Aparato digestivo.Fig. 1.1. Mecanismo de respiracin y regulacin.


El inters en el equilibrio cidobase comprende desde su importancia fisiolgicahasta la fascinacin por un tema que ha sido un reto para el inters cientfico du-rante la ltima centuria.

2.1. Cronologa

Una visin a la historia siempre nos permite apreciar los esfuerzos previos a nuestro entorno actual.En el caso del estudio de la medicin la presin de gases se inicia en el rea fisicoqumica en 1660 porlos descubrimientos de Boyle, el enfoque en el rea mdica se inicia hasta 1909 con Sorense (fig. 2.1).

2.2. Valor diagnstico

La regulacin de los iones hidrgeno es esencial ya que su concentracin de iones hidrgeno influye sobrelas actividades de casi todos los sistemas enzimticos de nuestro organismo. Por tanto, las variaciones dela concentracin de iones hidrgeno alteran practicamente la totalidad de las funciones celulares y delorganismo.5

Existen tres sistemas fundamentales que regulan la concentracin de iones hidrgeno en los lquidos cor-porales para evitar tanto la acidosis como la alcalosis:

Determinacin de gases sanguneos2

1660Robert BoyleLey de presinde gases

1887OstwaldPrimera medicinelctrica de ionesH+

1909SorensenSugiri la terminologapH y desarrollel electrodo de pHpara uso biolgico

1924Van SlykePrimer aparatopara medir gasliberado en sangre

1952Poul AstupPrimer estudiogeneral en epidemiade Poliomielitis / Copenhague

1997Schlichtig, Grogono,SeveringhausDesarrollo de nuevasregresiones

1808Gay LussacLey de combinacinde volmenes /temperatura

1801DaltoneLey de presionesparciales

1887Vant HoffLey de los gases /presin osmticaen soluciones

1916HasselbalchForma logartmicade la ecuacinHenderson / medicinacidosis metablica

1933Macinees y BelcherPrimer electrodocomercial para pHen sangre

1957Jorgensen y AstrupNorma bicarbonato / no respiratorio

1908HendersonPoder de tampnde CO2

1. Los sistemas qumicos de amortiguadores cidobase de los lquidos corporales2. El sistema respiratorio3. El sistema renal

La determinacin de gases en sangre o gasometra nos sirve para evaluar el estado del equilibrio cidobase, ascomo para evaluar la funcin respiratoria y el funcionamiento renal. El control del pH en sangre es impor-tante por su influencia sobre la formacin proteica, catabolismo enzimtico y correcta funcin del sistemanervioso central (SNC). En ocasiones, puede servir para valorar el estado hemodinmico, utilizndose la sa-turacin venosa de oxgeno en sangre venosa central (mixta).

2.3. Importancia del equilibrio cidobase/parmetros

Cada uno de los parmetros obtenidos en el anlisis de gases en sangre, nos ayuda a evaluar como estafuncionando el equilibrio cidobase y as podemos tener informacin acerca del bueno o mal fun-cionamiento de cada unos de los procesos o sistemas involucrados. Estos parmetros tienen una relacinexacta con funciones o procesos, por lo que el tener una gua rpida puede ayudar al entendimiento yapoyar en la interpretacin del resultado.

pHEn si mismo este no es un parmetro respiratorio, el inters en este valor reside en que nos indica el estadode las alteraciones respiratorias, ya que nos seala si un proceso respiratorio es agudo o crnico o cuandoun proceso crnico se agudiza.Rango de referencia del pH en el adulto: 7.35-7.45.

PaCO2Se trata de un parmetro de gran importancia diagnstica, pues tiene estrecha relacin con una parte dela respiracin: la ventilacin (relacin directa con la eliminacin de CO2).Rango de referencia de pCO2 en adultos: varones: 35-48 mmHg; mujeres: 32-45 mmHg.PaCO2 baja significa que existe una hiperventilacin.PaCO2 elevada significa una hipoventilacin.

PaO2Parmetro con una importancia diagnstica, de gran utilidad, ya que evala la otra parte de la respiracin:la oxigenacin (captacin de oxgeno del aire atmosfrico).Rango de referencia de pO2 en el adulto: 83-108 mmHg.PaO2 baja significa que existe hipoxemia.PaO2 elevada, una hiperoxia.

HCO3Mide la situacin del componente bsico del equilibrio cidobase. Tampoco mide ningn aspecto de lafuncin respiratoria, sino que nos habla de si un proceso es agudo o crnico.Rango de referencia en el adulto de la HCO3- real: 22-26 mmol/L.

Fig. 2.1. Lnea de tiempo de anlisis de gases en sangre.


CTCO2La concentracin total de CO2, es la suma de las concentraciones de cada una de las formas en las quese puede encontrar el dixido de carbono.

Exceso/dficit de baseEs la concentracin de base en sangre total valorable con un cido o una base fuerte hasta un pH de 7.4a una PCO2 de 40 mmHg y a 37C. El valor numrico del exceso (o dficit) de base representa la cantidadterica de cido o base que habra que administrar para corregir una desviacin de pH. Rango de referencia: +2 / -2 mEq/L

SO2Es la saturacin de oxgeno. Hace referencia al porcentaje de la hemoglobina oxigenada en relacin con lacantidad de hemoglobina capaz de transportar oxgeno.Rango de referencia de SO2 en el adulto: 95-99%.

FiO2Es la concentracin de oxgeno inspirado fraccional. Representa la concentracin calculable de oxgenoque se administra al paciente. Se utiliza para adecuar la oxigenoterapia en funcin de la clnica y del anlisisde los gases sanguneos.

2.4. Alteraciones del equilibrio cidobase

Las situaciones o enfermedades que alteran el equilibrio cidobase desviando el valor de pH en sangrepor debajo de 7.3 o por encima de 7.5 ponen en riesgo la vida del paciente por lo que estas deben sercorregidas de inmediato. Estas alteraciones son:

Acidosis respiratoriaAcumulacin de cido carbnico, que no puede ser eliminado y que se detecta por un incremento de lapCO2 en sangre. Se da en la insuficiencia respiratoria.

Alcalosis respiratoriaEliminacin excesiva de cido carbnico, que se detecta por un descenso de la PCO2 en a sangre. Se sueleobservar en las crisis de ansiedad que se acompaan de una gran hiperventilacin.

Acidosis metablicaIncremento de sustancias cidas en la sangre, que el rin no puede eliminar, o por la falta de bicarbonato. Sedetecta por la existencia de un bicarbonato bajo en sangre (valores normales de 25mMol/L) con un exceso debases negativo (valores normales de +/- 2) y aparece en todas aquellas situaciones que se asocian con una malaperfusin de las clulas. Una situacin especial de acidosis metablica es la que se produce en la cetosis. Estadocaracterizado por la presencia en sangre de cuerpos cetnicos que se originan a partir del metabolismo de lasgrasas debido a la metabolizacin incorrecta de los hidratos de carbono que existe en la diabetes y el ayuno.Los cidos cetnicos actan como aniones desplazando a los bicarbonatos.

Alcalosis metablicaExceso de bases en sangre o por la prdida de cidos. Se detecta por un incremento del bicarbonato ensangre con un exceso de bases positivo y aparece tras vmitos masivos (con gran prdida de cido clorh-drico) o despus de ingerir una gran cantidad de productos alcalinos como la leche. A estas alteracionesexiste una respuesta por parte del organismo con el fin de compensar las variaciones, en el menor tiempoposible, tal y como se muestra en la figura 2.2 y 2.3.

TRASTORNOPRIMARIO

pHRESPUESTA

COMPENSATORIAORINA

Acidosismetablica

CO3H- pCO2

Acidez titulableNH4

+

Alcalosismetablica

CO3H- pCO2

Acidez titulableNH4

++CO3H-

Acidosis respiratoria

pCO2 CO3H- Acidez titulable

NH4++

Alcalosisrespiratoria

pCO2 CO3HAcidez titulableNH4

++CO3H-

Fig. 2.2. Hallazgos de laboratorio en alteraciones primarias.

ALTERACIONESPRIMARIAS

RESPUESTASCOMPENSADORAS

TIEMPO DERESPUESTA

Acidosis metablica Alcalosis respiratoria 12-24 hrs

Acidosis respiratoria Alcalosis metablicaAguda: minutosCrnica: 2-4 das

Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Irregular

Alcalosis respiratoria Acidosis metablicaAguda: minutosCrnica: 2-4 das

Fig. 2.3. Alteraciones primarias, tipos y tiempos de respuesta compensatorias del organismo.


[HC

O3-

] d

el p

lasm

a ar

teri

al (

mEq

/L)

PCO2 (mm Hg)

PCO2 (mm Hg)

pH de la sangre arterial

60

56

52

48

44

40

36

32

28

24

20

1610

15

20

25

35

4050708090100120110

60

30

8

12

4

07.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 7.80

P ( H

2 0 0

PP m m H H

110

300

25

20

mm Hg)PCO ( PP m H

Acidosisrespiratoria

aguda

Alcalosismetablica

Acidosismetablica


crnica


aguda

Alcalosisrespiratoria

crnica

Normal

PARMETRO ACCIN FACTOR

HCO3- Incremento pCO2

Cloruro

Cloruro

Potasio

Consideraciones preanalticas3En los ltimos aos hemos podido comprobar que en el flujo de trabajo del laboratorio clnico la fase preanalticadel proceso, es una de las ms amplias y la menos revisada para las consideraciones de calidad y seguridad.

Al hacer la revisin del proceso, se ha confirmado que en ella se generar un gran porcentaje de los erroresen los procesos de laboratorio, los cuales se pueden prevenir y al mejorar la practica de la misma, el impactoen el resultado se minimiza. Motivo por el cual las consideraciones previas al anlisis, son una de la partesimportantes del control total de calidad. El error preanaltico es el ms frecuente. En distintos estudios se esti-ma su frecuencia en un 17%, 31%, 75% e incluso hay autores que llegan a encontrar un 84%. Debido aque en la fase preanaltica inciden aspectos muy diversos; estas diferencias pueden explicarse por los distintoscriterios de evaluacin o por un aumento de las variables en el estudio.13,14,15

Algunas de estas consideraciones preanalticas involucran aspectos no necesariamente patolgicos, puedenser factores ambientales, alimenticios, de manejo y/o proceso, si bien esto es dinmico y hay pocos estudiosenfocados, es importante conocer como pueden afectar.

3.1. Factores que influyen en la variacin de parmetrosEn las siguientes tablas y listas se han incluido algunos factores preanaliticos que afectan las mediciones.

Oxgeno transportadoLos factores que pueden modificar la cantidad de oxgeno transportado en la sangre son:1. PO2 es controlada por a. Altura sobre el nivel del mar y por consiguiente de la presin atmosfrica b. Facilidad con que el aire llega al alveolo pulmonar y difunde a la sangre2. Cantidad y tipo de Hemoglobina3. pH4. Cantidad de CO25. Cantidad del 2,3 difosfoglicerato

CO2 totalLos factores que controlan la cantidad de CO2 total son:1. Ritmo y produccin de anhdrido carbnico 2. Consumo de oxigeno3. Produccin y concentracin de H+ 4. Facilidad de eliminacin de CO25. Taquipnea (Aumento de frecuencia respiratoria)

Fig. 2.4. Nomograma cidobase que muestra los valores del pH, de la concentracin plasmtica de HCO3y de la PCO2 de la sangre arterial. El crculo central blanco corresponde a los lmites aproximados del estadocidobase en las personas normales. Las reas sombreadas muestran los lmites aproximados de las com-pensaciones normales causadas por los trastornos metablicos y respiratorios simples. Los valores quequedan fuera de las zonas sombreadas deben hacer sospechas trastornos cidobase mixtos. (adaptado deCogan MG, Rector FC, Jr.: AcidBase disorders in the Kidney, 3.a ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1986).

Para apoyar el entendimiento y a la interpretacin de los resultados existen nomogramas que nos puedenauxiliar en ello como el que se encuentra el libro de fisiologa mdica Guyton y se muestra en la figura 2.4.


3.2. Alimentacin

En el caso de la alimentacin, se sabe que la dieta habitual slo contiene pocos o ningn cido o base pre-formados, las variaciones de la ingesta dietaria tiene notables efectos sobre el ingreso de H+.

Las fuentes potenciales de cido de la dieta son:- Aminocidos saturados (ingesta rica en carnes)- Las fosfoprotenas y fosfolpidos (dieta rica en huevo)- Sustancias orgnicas neutras- Los cationes orgnicos

3.3. Interferencia de medicamentos

La ingesta de medicamentos tambin tiene un grado de afectacin que se pueden observar en la figura 3.1que pertenece al estndar de CLSI, (Clinical and Laboratory Standard Institute).

Las fuentes potenciales de bases en la dieta- Los aniones orgnicos, que se combinan con H+

- Las sales dibsicas de fosfoster

3.4. Otros factores

Existen otros factores que pueden incrementar la cantidad de cido, por influencia catablicas, por ejem-plo se incrementa la acidez, debido a la liplisis en:- Ayuno- Ejercicios extenuantes- Fiebre

- Traumatismo - Disfunciones: cetoacidosis diabeticas, acidosis lctica- Medicamentos (corticoesteroides, tetraciclinas)

SUSTANCIA GASES EN SANGRE ELECTROLITOS GLUCOSA / LACTATO

Hielo (enfriamiento) 0 + 0

Exceso de heparina4,a + + 0

Tiopental sdico pH + 0

Cloruro de benzalconio pH + 0

cido ascrbico 0 0 +/-

cido rico 0 0 +/-

Dopamina 0 0 +/-

Dobutamina 0 0 +/-

Flaxedil 0 0 +/-

Etanol 0 0 +/-

Paracetamol 0 0 +/-

Isoniazida 0 0 +/-

Tiocinato 0 0 +/-

Hidroxiurea 0 0 +/-

Floruro de sodio 0 0 +/-

Oxalato de potasio 0 0 +/-

+/- = La interferencia depende de la concentracin y puede variar con el diseo del sensor; 0 = Sin efecto; + = Efecto notable.

La puncin arterial es la tcnica recomendada para la obtencin de muestra para el anlisis de gases en san-gre. El procedimiento de estandarizacin esta descrito en el documento de CLSI H11 A4, en el cual serevisan los riesgos, complicaciones del procedimiento y con las precauciones destinadas a prevenir los ries-gos para el paciente o el tcnico de laboratorio, as como la alteracin de los resultados de las pruebas delaboratorio.

El anlisis de gases en sangre es una de las pruebas de laboratorio ms complejas ya que involucra, basesqumicas, principios fisiolgicos y conceptos matemticos de cierto grado de complejidad, que hacen quela interpretacin para un adecuado tratamiento, sea uno de los puntos esenciales para los pacientes querequieren de este resultado.

4.1. Tipo de muestra

Como sabemos la sangre a pesar de ser un fluido circulante en un sistema cerrado (fig. 4.1), presenta dife-rentes caractersticas las cuales son consideradas para su anlisis.

Para el anlisis de gases en sangre no se recomiendan las muestras de sangre venosa perifrica ya que no pro-porcionan ninguna informacin sobre el estado de oxigenacin y slo a groso modo reflejan el estado cidobase arterial.

La sangre arterial se diferencia de la sangrevenosa principalmente en su contenido degases disueltos. Los exmenes de sangrearterial muestran la composicin de la san-gre antes de que sus componentes sean uti-lizados por los tejidos del cuerpo.

Debido a lo cual la sangre de origen arteriales la muestra de eleccin para el anlisis degases y el monitoreo del equilibrio cido-base. La sangre arterial es una de las mues-tras ms sensibles a los efectos preanalticoscomo son:

- Impropia evaluacin del paciente- Requisicin de la prueba- Obtencin y transporte de la muestra

Toma de muestra de sangre arterial4

Fig. 3.1. NCCLS. Procedures for the collection of arterial blood specimens; approved standar fourth edition: NCCLS DocumentH11-A4 [ISBN 1-56238-545-3]. NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400 Wayne, Pennsylvania 1987-1898 USA, 2004.

Fig. 4.1. Sistema circulatorio.

Pulmn Pulmn

Arteriaspulmonares

Corazn

Aurculaizq.

Vena cavasuperior

Vena cavainferior

Hgado

Intestino

Pelvis

Piernas

Ventrculoizq.

Venaspulmonaresizquierdas

Aorta

Arteria heptica

Vena portaheptica

Aurculader.

Ventrculoder.


4.2. Seleccin del sitio de puncin

La seleccin del sitio de puncin es uno punto bsico, para minimizar el riesgo hacia el paciente y el obte-ner una muestra de calidad.

Los sitios de eleccin son: 1. Arteria radial2. Arteria braquial 3. Arteria femoral

Arteria radial Ventaja: Seguridad por circulacin colateral.Se suple de sangre de la arteria ulnar y radial.No hay venas y nervios adyacentes.

Desventaja: es su tamao pequeo.Por repetidas punciones puede ocurrir edema, u oclusin parcial o total de la arteria, pero la ulnar la suple de sangre.

Arteria braquial Es extrada en la fosa antecubital del codo, cerca de lainsercin del msculo bceps en la tuberosidad radial.

De mayor tamao que la radial. Esta muy cerca de las grandes venas y nervios. No hay circulacin colateral.

Arteria femoral Es palpada lateralmente desde el hueso pbico. Es la nica rea que se podra extraer sangre en casos de hipovolemia, hipotensin, reanimacin cardiopulmonar o gastos cardiacos bajos.

Esta prxima a vena mayor y carece de circulacin colateral. Puede ser profunda y difcil de localizar. Podra causar una embolia, a causa de liberacin de placasarteriosclerticas durante la puncin.

4.3. Materiales

Con el fin de minimizar los riesgos para el paciente y el obtener una muestra con calidad analtica, esrecomendable seguir las sugerencias de los estndares para la seleccin adecuada del material para laobtencin de muestra:

Soluciones antispticas, debido a que este es un proceso ms invasivo Gasas Refrigerantes de transporte, recipientes con hielo lquido Contenedores de punzocortantes Jeringas con dispositivos de seguridad y preferentemente prellenada con Heparina de litio balanceada ymanufacturadas con polipropileno de alta densidad, para minimizar el riesgo de que exista un intercambiode gases con el medio ambiente

Agujas hipodrmicas, de preferencia de calibre 20 a 25 G y una longitud de 5/8, 1 o 1 1/2 pulgadas, sonaceptables dependiendo del sitio de puncin

BD enfocado en apoyar a la practica mdica tiene materiales que ayudan a minimizar los riesgos y obteneruna muestras por puncin arterial, ya que estn especialmente diseados para este procedimiento.

Dispositivo de seguri-dad BD Eclipse Disminuye el riesgo de pun-

ciones accidentales* al mo-

mento de desechar la aguja.

*Presentacin de 3ml

Membrana porosa Membrana interna auto-

ventilable. Elimina el aire

residual de la jeringa, y per-

mite el sellado para evitar la

contaminacin de la muestra.

Llenado Por volumen predetermina-

do y/o por aspiracin.

mbolo de baja resistencia Facilita el desplazamiento

para la obtencin de la

muestra.

Cdigo Clave SS Descripcin 364415 080.560.0152 Heparina de litio balanceada 1.0 ml 25G x 16mm

364327 080.560.0145 Heparina de litio balanceada 3.0 ml 23G x 25mm

364391 Heparina de litio balanceada 3.0 ml 23G x 25mm con broche de seguridad

Jeringas para gasometra BD Preset


4.4. Tcnica de toma de muestra

La intencin de esta revisin, es ayudar al profesional de la salud a identificar y reducir los riesgos poten-ciales tanto para el paciente como para el trabajador de la salud e incrementar la integridad de la muestrade sangre arterial.

La obtencin de una muestra de sangre para una gasometra se ha de realizar en condiciones de mximaasepsia, como en cualquier otra prueba invasiva. La sangre arterial se puede obtener de cualquier arteria,siendo las ms comnmente utilizadas la radial, femoral y humeral. La ms fcil, menos dolorosa, menosagresiva y menos peligrosa es la radial. La arteria cartida no deber utilizarse nunca para extraer unamuestra para gasometra, por ser de alto riesgo para el paciente.

4.4.1. Puncin arterial

La puncin arterial es dolorosa y tiene riesgos de hemorragia y trombosis. Por tanto, es una tcnica que setiene que utilizar solamente en casos perfectamente indicados y que sean absolutamente imprescindibles.

Ventajas Cuando la tcnica se realiza correctamente tienemenos riesgo de variaciones.

Puede realizarse en una situacin de emergencia. No necesita catter. Requiere poco volumen de sangre

Siendo uno de los inconvenientes la localizacin de la arteria se utiliza la prueba de Allen. La finalidad delTest de Allen es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables.

Prueba de AllenConsiste en cerrar el puo con fuerza para desalojar la mano de sangre, a continuacin se aplica una presinen la mueca para obstruir la arteria radial y cubital, despus se elimina la obstruccin de la arteria cubitalmientras la radial sigue obstruida, el enrojecimiento de la palma, dedos y el pulgar en unos 10 segundos indi-ca que la arteria cubital es capaz de irrigar toda la mano mientras la radial est obstruida. Si por el contrarioel enrojecimiento se demora de 10 a 15 segundos, el resultado de la prueba no es concluyente.

1. Explicar el procedimiento al paciente.2. Colocar la palma de la mano hacia arriba, para observar los cambios de color, pidindole al paciente queapriete el puo.

3. Usando el dedo ndice y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias radial y cubital, obstruyendo elflujo sanguneo arterial de la mano, pidindole al paciente que abra y cierre la mano varias veces.

Inconvenientes Es molesta para el paciente, produce hiperventi-lacin que puede modificar los valores de gasesen sangre.

La localizacin arterial puede ser dificultosa. Riesgo de complicaciones. Riesgo para el usuario por la posibilidad de sufriruna puncin accidental.

Requiere un personal entrenado.

La palma de la mano debe tener un color plido,al no tener flujo arterial.

Cuando se accede a una arteria para obtener una muestra donde determinar los gases en sangre, hay quetener presente que pueden ocurrir tres tipos de complicaciones: Obstruccin vascular Hemorragia con formacin de hematomas Infeccin

Existen varios procedimientos para la obtencin de muestras, a continuacin revisaremos:

Arteria radialLa arteria radial a nivel de la mueca es el sitio de eleccin para obtener la muestra de sangre debido a: Su localizacin superficial Fcil de palpar y estabilizar Buena circulacin colateral a travs del arco palmar superficial de la arteria cubital

Liberar la presin de la arteria cubital y vigilar siaparece el color de la palma en unos 5 a 15 segun-dos, si esto es as, la arteria cubital es permeable.

Este procedimiento se repite liberando la arteriaradial, de este modo comprobamos la circulacincolateral antes de realizar la puncin arterial.

PA


No se encuentra prxima a grandes venas Relativamente indolora si se evita la puncin del periostio circundante

Es conveniente evaluar la circulacin colateral antes de proceder a la puncin de la arteria radial. El mtodoutilizado para ello es la prueba de Allen modificada que evala el flujo colateral de la mano a travs de laarteria cubital.

Tcnica de puncin de la arteria radial:1.Lavado de manos con agua y jabn.2.Colocarse un par de guantes.3.Examinar la piel y practicar una prueba de Allen modificada, se mantendr la mueca en hiperextensin y ensupinacin (fig. 4.2).

4.Se limpiar la zona con alcohol isopropilo al 70%, conviene utilizar anestesia local, sin adrenalina (optativo).5.Con una mano se palpa la arteria y con la otra se sostiene la jeringa con la aguja de calibre 20 o 25 G que seintroduce en un ngulo de 45 grados y de forma lenta, lo que permite la entrada de sangre en la jeringa deforma pulstil, debindose obtener de 2 a 4 mililitros de sangre.

6.Retirar la jeringa y sellarla de manera inmediata, para disminuir el contacto con el aire.7.Tras retirar la aguja presionar la zona hasta detener el sangrado por lo menos 5 min, ideal 10 min, de maneraconstante y firme.

8.Etiquetar para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente. Si el trayecto al laboratorio es mayor a15 min colocar en hielo liquido.

PA

Fig. 4.2. Posicin para prueba de Allen.

Hielo lquido: este trmino se utiliza para expresar que se tiene que trasportar en hielo con un poco de agua, con la finalidad de homogeneizar la temperatura.

Lugares alternativosArteria cubital: no es vaso de eleccin, es ms difcil de estabilizar y se producen trombosis con mayor facilidaddebido a su menor calibre.Arteria humeral: los catteres colocados en este lugar deben ser retirados cuando aparecen signos de isquemiaen la mano.Arteria pedia: presenta menor riesgo de trombosis que la arteria radial.Arteria femoral: se canaliza cuando se prevn periodos prolongados en unidades de cuidados intensivos. El catter debe ser retirado cuando aparecen signos de isquemia en el pie.

Arteria cubital

Arteria humeral

Arteria pedia

Arteria femoral


4.4.2. Canalizacin arterial

Se emplea en aquellos pacientes en estado crtico en los que hay que realizar mltiples determinacionesde gases en sangre.

Ventajas La extraccin sangunea es fcil No molesta al paciente Elimina el riesgo asociado a pinchazos mltiples

Inconvenientes Riesgo de infeccin Riesgo de coagulacin, trombosis y embolia Riesgo de anemia por excesiva extraccin sangunea Riesgo de bloqueo del flujo sanguneo, provocando necrosis Riesgo de contaminacin con aire Riesgo de dilucin si no se elimina la solucin salina del catter

Debido a que el personal involucrado en este procedimiento es diverso, es conveniente la implementacin deguas de uso de materiales y procedimiento de toma de muestra (fig. 4.3).

4.4.3. Muestras de sangre capilar

Es especialmente til en cuidados intensivos de neonatos y pediatra, debindose emplear con precaucinpor el riesgo de cometer errores muy graves, en la obtencin de resultados no precisos de PO2, por lo queno es tan recomendable su uso en pacientes adultos.

El sitio de puncin es el rea lateral interna o externa del taln.

No es recomendable realizarla en Nios edematosos Infecciones de la piel en el sitio de puncin Presencia de hematomas Vasoconstriccin perifrica o cianosis

PA

S S

5 min

x5

Gua de uso

1- Realice desinfeccin con yodopovidona o gluconato declorhexidina. Empuje el dispositivo de seguridad color lilahacia atrs.

2- Dejar aproximadamente 1.6 ml de espacio, cuando se utilice latcnica de llenado predeterminado.

3- Realizar la puncin en un ngulo de 45. Al finalizar la extrac-cin de muestra, con una gasa estril y seca, mantener unapresin constante sobre el sitio de puncin, mnimo por 5 mi-nutos. No olvide activar con el pulgar el dispositivo de seguri-dad hasta escuchar un click para asegurarse que la aguja noqueda expuesta. Desechar la aguja en el contenedor de pun-zocortantes.

4- Asegurar adecuadamente el tapn de transporte de la jeringa. Etiquetar la muestra con los datos requeridos por el laboratorio.

5- Homogenizar la muestra suavemente mediante inversionesde la jeringa.

6- Transportar la jeringa en agua con hielo, para estabilizar losparmetros. Las determinaciones deben de realizarse en untiempo no mayor a 15 minutos.

Fig. 4.3. Gua de uso de jeringas BD Preset Eclipse.


4.4.4. Precauciones y recomendaciones generales

Es importante que en todos los procedimientos de toma de muestras se revisen las siguientes precau-ciones:

Con referencia al paciente Arterioespasmo Reaccin vasovagal manifestado por cianosis perifrica,palidez, hipotensin, nusea, sncope, bradicardia, sudoracin

Formacin de hematoma Trombosis arterial y embolismo Trauma del vaso o nervio Infeccin Hemorragia Oclusin arterial Dolor

Previo a la toma de muestra No necesita ayuno Identificacin del paciente Validez de la orden mdica, informacin clnica (diagnstico, tipo de tratamiento, sntomas) Verificar si tienen algn suplemento de oxgeno Valorar las condiciones (homeostasis) del paciente, los cuales pueden influir en los resultados (temperatura, frecuencia respiratoria)

Explicar el procedimiento al paciente respondiendo sus dudas El paciente deber estar sentado para la puncin radial Realizar la prueba de Allen modificada

Con referencia a la toma de muestra Elegir material que minimicen el riesgo de una puncin accidental Utilizar el anticoagulante adecuado (heparina de litio balanceada) Relacin anticoagulante muestra (de acuerdo al producto utilizado) Lavarse manos antes y despus de realizar la tcnica No utilizar yodo povidona, como medida general en el paciente peditrico, por el riesgo de absorcin de yodo y afectacin tiroidea en recin nacidos y lactantes menores de 6 meses

Provocar el menor traumatismo posible Evitar la formacin de burbujas Depositar las agujas y lancetas en contenedor de objetos punzocortantes Evitar la coagulacin de la muestra, realizando una homogenizacin adecuada Presionar entre 5 y10 minutos la zona de puncin despus de la extraccin de gasometras arteriales hasta asegurarse que no contine sangrando y minimizar el riesgo de una hemorragia

Identificacin correcta de la muestra y la peticin Envo y procesamiento rpido debe de ser transportada a baja temperatura en hielo lquido El tiempo de llegada mximo al laboratorio es de 30 minutos

Descripcin de la tcnica1.Lavado de manos con agua y jabn2.Colocarse un par de guantes3.Calentar el taln, con el fin de incrementar el flujo sanguneo al producir vasodilatacin, no ms de 42 C.4.Sujetar el taln con los dedos pulgar e ndice 5.Secar y desinfectar con torundas impregnadas en alcohol de 70 6.Puncionar con una lanceta perpendicularmente al lateral externo o interno del taln para obtener un buensangrado, no exceder 2 mm de profundidad

7.Presionar de forma intermitente el taln para favorecer la formacin de la gota 8.Recoger sangre con el capilar heparinizado, evitando burbujas de aire, de la gota que se forma espon-tneamente

9.Limpiar y comprimir el sitio de puncin10. Colocar apsito o gasa anudada al taln del recin nacido, pretrminos y grandes inmaduros11. Introducir la barrita metlica en el capilar12. Tapar el capilar inmediatamente13.Movilizar la barrita desde fuera con un imn, deslizndolo de un extremo a otro fig. 4.414. Etiquetar para su envo al laboratorio con la peticin correspondiente15. Retirar el material usado16. Lavado de manos17. Registrar en la hoja de enfermera el procedimiento

Fig. 4.4. Sellado y homogenizacin del capilar.


Limitaciones Acceso imposible a la arteria por tejidos blandos periarteriales(Contraccin muscular, edema y exceso de tejido conectivo o graso)

Pulso arterial no palpable Arterioespasmo Hiperventilacin del paciente por el dolor, lo que altera el resultado de la muestra (disminucin de la PaCO2)

Con la finalidad de facilitar la difusin de las precauciones y recomendaciones generales, es recomendabledisear diagramas explicativos para las diferentes reas involucradas (fig. 4.5).

Preparacinprevia de la

muestra antesde analizar

Almacenaje

Preparacinprevia a latoma de muestra

Toma de muestra

Homogenizacin incorrecta

Eliminar la primera gota

Volumen de aspirado

Tipo de muestreo(aspiracin, inyeccin)

Temperatura

Hemlisis

Uso errneo del anticoagulante

Estabilizacin inadecuada delestado respiratorio del paciente

Toma de muestra de vas de infusin inadecuada

Burbujas de aire

Relacin Muestra-Anticoagulante

Anaerobiosis de la muestra

Mezcla sangre arterial y venosa

Muestra desangre arterial

en aguacon hielo

Producen lactato que modifica pH y Ca++

Disminuyen PO2 y PCO2

Almacenamiento prolongado puede causarhemlisis que produce K y Ca++

Para electrolitos, no esperar ms de 1 hora

A temperatura ambiente, no ms de 15 min.

Entrocitos

Plaquetas

Hemlisis

Tiempo

4.5. Manejo y transporte de muestra

Es importante considerar todos los factores preanalticos, que como sabemos no necesariamente son patolgi-cos y fisiolgicos, muchos pueden ser tambin operacionales, es por eso que tendremos que hacer unarevisin del procedimiento de manejo y transporte de la muestra con la finalidad de minimizar estos efectosy as ayudar a que podamos tener un resultado con alto nivel de confiabilidad en beneficio del paciente.

Almacenamiento y transporteLas muestras deben analizarse lo antes posible, ya que la sangre consume oxgeno y libera CO2 a una veloci-dad que depende de la temperatura corporal. Por ello, si se ha de almacenar una muestra ms de 10 mi-nutos o ser enviada a otra rea o al laboratorio, deber enfriarse entre 0 C y 4 C no ms de 30 minutospara minimizar los efectos del metabolismo, durante el transporte.

Como hemos comentado el uso de diagramas nos facilita la difusin y estandarizacin del proceso (fig 4.6).

Fig. 4.5. Precauciones durante el proceso. Fig. 4.6. Precauciones durante el transporte.


BIBLIOGRAFA

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sometra y equilibrio acidobsico. Ventilacin mecnica en pediatra. Monitorizacin. Galleguillos J., Olavaria, M.V.13. Young DS, Conveying the importance of the preanalytical Phase. Clin Chem Lab Med 2003: 41 (7): 884-7.14. Viroj Wiwanitkit. Published online 2001 October 16. Types and frequency of preanalytical mistakes in the first

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ses in clinical laboratory management. Clin Chem Lab Med 2004; 42 (6): 578- 82.

Antes de la pruebaInvertir por lo menos 10 veces o girar 10 segundos

Micro cogulos y sedimentacin

Altera el valor de Hct

Obstruccin de instrumentos

Muestra malahomogenizacin

Al terminar esta revisin vemos que efectivamente en esta rea multidisciplinara, necesitamos estar ms con-cientes an de que el resultado de este anlisis es vital para el paciente, por lo que esperamos que la infor-macin contenida en este manual apoye sus iniciativas de mejora de proceso y calidad por que

En BD Sistemas PreanalticosEstamos comprometidos no slo con la calidad;

sino tambin con la seguridad y satisfaccinde nuestros usuarios

Recomendaciones previas a la etapa analticaUna vez que la muestra llega al laboratorio, debe identificarse. A continuacin, se procede a su inspeccinpara descartar la existencia de cogulos o burbujas de aire, en cuyo caso debe ser rechazada. La muestra debeser homognea, para ello es necesario mezclarla bien (fig. 4.7).

Las primeras gotas de sangre del pabelln de la jeringa suelen estar coaguladas, por lo que deben eliminarse,previo a que entre al analizador.

Fig. 4.7. Precauciones antes del anlisis.

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