gammapathies de signification indéterminée (gmsi) choufi bachra centre hospitalier de boulogne/mer
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Gammapathies de signification Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) indéterminée (GMSI)
CHOUFI BachraCentre Hospitalier de Boulogne/Mer
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Épidémiologie des gammapathies monoclonales
Nosologie des gammapathies monoclonales
Enquête étiologique
Facteurs prédictifs de transformation maligne
Prise en charge
Surveillance des GMSI
PLAN
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0,50%2,60%
3,70%
6,70%
19,20%
< 60 ans 60-70 ans 70-80 ans 80- 90 ans > 90 ans
Fréquence des gammapathies monoclonales
1 % population générale
< 0,5 % avant 50 ans
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Hémopathie maligne
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)
Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde
Nosologie des gammapathies monoclonales
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Nosologie des gammapathies monoclonales
Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202
62%20%
18%Myélome
GMSIAutres
Mayo Clinic
13022 patients
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Service de Médecine Interne
Hôpital sud – Rennes
1992 - 2004
1051 immunofixations positives1051 immunofixations positives
GMSI
Myélome 60%14%
9%
4%2%1%
6% 3%1%
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Hémopathie maligneHémopathie maligneIg G et Ig A Dyscrasies plasmocytaires malignes
Myélome multiple
Ig M Syndrome lymphoprolifératif malinMaladie de Waldenström Lymphome malinLeucémie lymphoïde chronique
Nosologie des gammapathies monoclonales
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Gammapathie monoclonale associée à une pathologie Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïdnon lymphoïde
InfectionMaladie hépatique chroniqueMaladie auto-immuneDéficit immunitaireNéoplasie
Nosologie des gammapathies monoclonales
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Polyarthrite rhumatoïde 3,7 %
Lupus 2,2 – 3,3 %
Spondylarthrite ankylosante 1,3 %
Horton, …
Gammapathies monoclonales associées aux maladies inflammatoires
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Gammapathies de signification Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) indéterminée (GMSI)
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Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI)
Nosologie des gammapathies monoclonales
Absence d’arguments cliniques ou biologiques pour :
Myélome
Maladie de Waldenström
Amylose
Autre hémopathie
Taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l
Protéinurie de Bence-Jones négative ou inférieure à 1 g/24 h
Calcémie, créatininémie, hémogramme normaux
+ Plasmocytose médullaire inférieure à 10 %
+ Absence de lésions osseuses
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Électrophorèse des protides Immunofixation
Démarche diagnostique Confirmation et caractérisation de la gammapathie
monoclonale
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Interrogatoire, examen clinique
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Interrogatoire, examen clinique
Patient asymptomatique
Hémogramme,calcémie, créatininémie
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Taux du composant monoclonal
Interrogatoire, examen clinique
Patient asymptomatique
Hémogramme,calcémie, créatininémie
Normal
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Taux du composant monoclonal
< 15 g/l
GMSI
Interrogatoire, examen clinique
Patient asymptomatique
Hémogramme,calcémie, créatininémie
Normal
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Taux du composant monoclonal
< 30 g/l
GMSI
Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique
Anormal
> 30 g/l
Patient asymptomatique
Hémogramme,calcémie, créatininémie
Normal
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Taux du composant monoclonal
< 15 g/l
GMSI
Interrogatoire, examen clinique
POURSUITE DES EXPLORATIONS
Patient symptomatique
Anormal
> 15 g/l
Patient asymptomatique
Hémogramme,calcémie, créatininémie
Normal
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Ig M Ig G Ig A
Biopsie ostéo-médullaireScanner thoraco -abdominal
MyélogrammeDosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique
POURSUITE DES EXPLORATIONS
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- Lésions osseuses- Syndrome d’hyperviscosité- Amylose- Infections bactériennes à répétition
- Hypercalcémie- Insuffisance rénale- Anémie
*Atteinte organique
Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121:749-757
GMSI Myélome
asymptomatique (SMM)
Myélome symptomatique
Taux du composant monoclonal
< 30 g/l > 30 g/l Pas de valeur
seuil
Plasmocytose médullaire
< 10% > 10% Pas de valeur
seuil
Atteinte organique* - - +
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28 038 résidants de plus de 50 ans recensés au 1er janvier 2005
Obtention d’un échantillon de sérum de 21 463 résidants (76,6%)
Électrophorèse en gel d’agarose +/- immunofixation
694 GMSI (3,2%)694 GMSI (3,2%)
Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
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Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
![Page 24: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/24.jpg)
Myélome POST GMSI
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GMSI = État pré néoplasique État pré néoplasique
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Facteurs prédictifs de la transformation maligne Facteurs prédictifs de la transformation maligne des GMSI:des GMSI:
- Isotype : Ig G plus faible risqueIsotype : Ig G plus faible risque
- Taux du composant monoclonalTaux du composant monoclonal
- Rapport kappa/lambdaRapport kappa/lambda
- Plasmocytose médullairePlasmocytose médullaire GMSI Ig G et Ig A
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Facteurs prédictifs : isotype
Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569
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Durée de su ivi en années
1050
Ta
ux
de
tra
nsf
orm
atio
n (
%)
40
30
20
10
0
2,3 %
19,2 %
9,9 %
30,6 %
Pic > 15 g/l
Pic < 15 g/l
79 patients
54 patients
Log Rank : 0,0009
Facteurs prédictifs : Taux du composant monoclonal
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Durée de su ivi en années
1050
Ta
ux
de
tra
nsf
orm
atio
n (
%)
50
40
30
20
10
0
PM > 5 %
PM < 5 %
19,2 %
2,3 %
9,9 %
30,6 %
32 patients
90 patients
Log Rank : 0,03
Facteurs prédictifs Ig G Ig A: Plasmocytose médullaire
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![Page 31: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/32.jpg)
Facteurs prédictifs : chaînes légères libres sériques
Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817
![Page 33: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/33.jpg)
Durée de su ivi en années
1050
Ta
ux
de
tra
nsf
orm
atio
n (
%)
60
50
40
30
20
10
0
Pic > 15 g/l
et
PM > 5 %
Pic > 15 g/l
ou
PM > 5 %
Pic < 15 g/l
et
PM < 5 %
24 patients
63 patients
36 patients
GMSI Ig G et Ig A : Taux de transformation en fonction du taux de composant monoclonal et de la plasmocytose médullaire (PM)
Log Rank : 0,0002
33,6 %
48,3 %
11,0 %
20,6 %
0,0 %
10,5 %
![Page 34: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/34.jpg)
Cytogénétique ?
Profils d’expression génique?
![Page 35: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/35.jpg)
PRISE EN CHARGE = SURVEILLANCE
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Surveillance des GMSI
Abstention thérapeutique
Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée
Biologique
Hémogramme
Calcémie
Créatininémie
EPP
Clinique
État général
Douleurs osseuses
Syndrome tumoral
Tous les 6 mois
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Il n’y pas d’indication à répéter Il n’y pas d’indication à répéter l’immunofixation au cours du suivi.l’immunofixation au cours du suivi.
L’évolution est suivi sur le pic à l’EPP.L’évolution est suivi sur le pic à l’EPP.
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Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569
Surveillance tous les 6 mois mais Surveillance tous les 6 mois mais risque de transformation brutalerisque de transformation brutale
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Hétérogénéité des GMSI
Prise en charge adaptée
- au risque individuel de chaque patient
- au terrain
CONCLUSION (1)
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Problème de plus en plus fréquent
Limiter le nombre de cas de gammapathie monoclonale de découverte fortuite
Limiter les explorations inutiles
CONCLUSION (2)
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CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DU MYELOME
MULTIPLE
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Très variables , soit suite à une complication ou à un bilan réalisé à titre systématique.
les 2 circonstances les plus fréquentes:
Manifestations ostéoarticulaires .
Altération de l'état général .
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1- Complications
A- Manifestations ostéoarticulaires
Douleurs osseuses (2/3 à 1/2 des cas ): Intenses, permanentes, progressivement croissantes avec recrudescence nocturne et résistent aux antalgiques mineurs.
( rachis +++)Ou d'intensité modérée voire de caractère mécanique: rachis dorso-lombaire, sternum, les côtes.
Fractures spontanées.Tumeurs osseuses : crâne++Arthropathies secondaires à une amylose révélatrice rare.
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B- Manifestations neurologiques :
Douleurs radiculaires inflammatoires représentent 1/2 des cas ( cervico-dorsales +++). Compression médullaire. Un syndrome du canal carpien.
![Page 45: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/45.jpg)
C- Manifestations hématologiques
Syndrome anémique et / ou hémorragique liés à la Cytopénie. Anémie: ½ des cas au diagnostic, constante au cours de l'évolution.Thrombopénie : avec ou sans déficit fonctionnel plaquettaire.
![Page 46: Gammapathies de signification indéterminée (GMSI) CHOUFI Bachra Centre Hospitalier de Boulogne/Mer](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022062417/551d9d7d497959293b8b546b/html5/thumbnails/46.jpg)
D- Manifestations rénales:
Néphropathie tubulo-interstitielle: ou le rein myélomateux : Insuffisance rénale évoluant plus ou moins rapidement vers la phase terminale avec des épisodes d'insuffisance rénale aigue, favorisée par: hypercalcémie, déshydratation, syndrome infectieux ou l'injection de produit de contraste.
Néphropathie par dépôt d'immunoglobulines Fibrilles amyloïdes AL: Amylose
Chaînes légères: maladie de Randall
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E- Signes Généraux
Altération de l'état général inexpliquée doit faire rechercher une cause maligne dont le myélome.
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2- Bilan biologique systématique
augmentation franche de la VS,
anémie,
hypercalcémie,
pic monoclonal sur une électrophorèse...