gajdos 2010

UNIVERSITE PARIS XI

FACULTE DE MEDECINE PARIS-SUD

Année : 2010 N°attribué par la bibliothèque

THESE

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR DE l’UNIVERSITE PARIS XI

Spécialité : SANTE PUBLIQUE, option RECHERCHE CLINIQUE

Présentée et soutenue publiquement par

Vincent GAJDOS

Le 14 décembre 2010

PRISE EN CHARGE DE LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON : EVALUATION DES PRATIQUES

Directeur de Thèse : Mr Jean Bouyer

JURY

Mme Marie-Aline CHARLES Président

Mr Alain MARTINOT Rapporteur

Mr Jean-Christophe ROZE Rapporteur

Mr Behrouz KASSAI-KOUPAI Examinateur

Mr Babak KHOSHNOOD Examinateur

Mr Jean BOUYER Directeur

A Isabelle, Simon et …

sans lesquels tout cela n’aurait pas grand sens.

REMERCIEMENTS

Je remercie Jean Bouyer d’avoir accepté de diriger mon travail doctoral et de m’avoir si bien guidé. Je me souviens de notre premier échange téléphonique, quand tout n’était pas si simple et au cours duquel, très vite, tu m’as témoigné d’une confiance que j’espère n’avoir pas déçu… J’ai passé deux formidables années « à l’abri » dans ton unité et c’est un plaisir et un besoin aujourd’hui que d’y venir me ressourcer à chaque fois que cela m’est possible. Ta disponibilité, ta chaleur, ton écoute et ta rigueur m’ont été précieux pour mener ce travail. J’ai apprécié ta manière si discrète et bienveillante de me faire progresser au-delà de ce que j’avais imaginé. De nos discussions, je sortais toujours avec les idées plus claires et avec de nouvelles perspectives. Ton optimisme m’a redonné confiance à chaque fois que celle-ci me manquait. De ce travail naissent de nouvelles perspectives et je n’imagine pas poursuivre mes travaux de recherche autrement qu’à tes côtés.

Je remercie les Professeurs Alain Martinot et Jean-Christophe Rozé d’avoir accepté d’être mes rapporteurs et pour la qualité de leurs rapports. Vos remarques constructives et avisées m’ont permis d’améliorer mon manuscrit et de poursuivre plus avant mes réflexions.

Je remercie Madame Marie-Aline Charles d’avoir accepté de présider mon jury de thèse et Messieurs Berhouz Kassai et Babak Khoshnood d’avoir accepté d’y participer. J’espère que cette première rencontre n’est que le début d’échanges et de collaborations fructueuses.

J’ai une pensée émue pour Philippe Labrune qui m’encourage et me soutient au-delà de l’imaginable depuis maintenant de longues années. Tu le sais, notre rencontre alors que je n’étais qu’étudiant hospitalier est pour beaucoup dans ce que j’ai fait ensuite. La plupart de ces travaux n’auraient pas vu le jour si tu ne m’avais pas conseillé, guidé et soutenu. La liste de ce que tu m’as appris est trop longue pour être détaillée ici. Entre autres, tu m’as appris à regarder et à écouter les enfants, à prendre une décision même quand il n’y en a pas de « bonne ». Tu as su vaincre mes résistances, toujours avec douceur, jamais sans détermination et m’a permis de faire ce long chemin qui aujourd’hui nous ouvre des perspectives enthousiasmantes. Ta confiance n’a jamais fait défaut, ton bureau est un havre de paix et nos longues discussions sont toujours l’occasion de progresser, d’apprendre et de comprendre. Je n’imagine pas construire le futur autrement qu’à tes côtés.

Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué de près ou de loin aux travaux qui nourrissent mon travail doctoral.

Parmi eux, j’ai une pensée pour Sylvain Bailleux, mon compère de l’aventure Bronkinou qui répond toujours présent, même pour les plus mauvais coups, toujours avec gentillesse, professionnalisme et pragmatisme. Mon admiration pour ta manière de t’occuper des enfants est énorme et tu es souvent un exemple pour moi.

J’en ai une autre pour « mes » deux pneumo-pédiatres préférés, Nicole Beydon et Ralph Epaud, Docteurs es humour, qui êtes toujours là pour écouter, discuter, construire et qui avez toujours dit oui, même quand le temps manquait et qu’il fallait répondre pour « hier ». Bronkinou vous doit beaucoup.

Je remercie Sandrine Katsahian avec qui, les discussions statistiques ont été si riches et productives. Quelques années avant, je n’aurai pas dit que l’on pouvait rigoler autant en parlant de modèles et de programmation.

Je remercie tous les parents et les enfants qui nous ont témoigné de leur confiance et ont accepté de participer à l’ensemble de ces travaux. C’est à eux qu’ils appartiennent.

Je remercie bien sur tous les investigateurs, kinésithérapeutes, psychologues, infirmières et attachés de recherche clinique qui ont contribué à la réalisation de ces études cliniques, sans lesquels rien n’aurait été possible et qui ont travaillé sans compter, avec rigueur et efficacité.

J’ai une pensée pour tous mes collègues d’Antoine Béclère avec lesquels c’est un tel bonheur de travailler au quotidien. Vous êtes toujours là quand il le faut, j’espère mériter votre confiance

A tous les habitants de l’« ex U822 », je voudrai dire mon plaisir d’avoir passé tant de temps à vos côtés. Votre accueil a été chaleureux, votre aide souvent précieuse.

Je dois beaucoup à Alix & Younes Boudjemline, Laurence Foix-L’Hélias, Vincent Guigonis, Caroline & Laurent Moreau, Daniel & Marie-Odile Orbach, Francis & Noëlle Perreaux et Loïc de Pontual avec lesquels les discussions sont tellement riches et constructives. Votre amitié est un bien inestimable.

Enfin, les miens savent tout ce que je leur dois et combien ils me sont chers.

8

RESUME

La bronchiolite aiguë est une infection respiratoire basse d’origine virale qui touche entre 450 et 500 mille nourrissons chaque hiver. Elle est le plus souvent liée à une infection par le virus respiratoire syncitial. Elle se manifeste par une détresse respiratoire dont le retentissement peut être des difficultés alimentaires, des troubles du sommeil et au maximum, la constitution d’une insuffisance respiratoire aiguë. Aucun des différents traitements évalués n’a montré son efficacité en termes de diminution du retentissement ou d’accélération de la guérison.

Le travail doctoral avait pour but d’évaluer certaines des pratiques dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson. La première question à laquelle nous souhaitions répondre était la reproductibilité inter-observateurs d’un score clinique simple d’évaluation de la détresse respiratoire. Nous avons montré que cette reproductibilité était bonne, même quand il s’agissait de couples d’observateurs de métiers différents (infirmières, kinésithérapeutes, médecins). Ces résultats plaident pour l’utilisation de tels scores en pratique courante ou dans le care d’études.

La deuxième question était celle de l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la prise en charge des nourrissons hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë. Nous avons réalisé un essai randomisé, contrôlé en double aveugle dans lequel 496 nourrissons ont été inclus. Nous n’avons pas mis en évidence de diminution du délai de guérison selon que les nourrissons recevaient ou non de la kinésithérapie respiratoire. Cependant, des analyses post hoc ont permis de générer des hypothèses sur une possible différence d’efficacité de la kinésithérapie respiratoire selon que les nourrissons étaient atopique ou non d’une part, hypoxémique ou non d’autre part.

Enfin, nous nous sommes intéressés aux facteurs cliniques associés à la réalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante ainsi qu’à ceux associés à la présence d’une anomalie radiologique. Plus de 800 nourrissons ont été inclus dans cette étude. Les variables associées de manière indépendante à la réalisation d’une radiographie de thorax étaient le jeune âge, l’existence de difficultés alimentaires, la fièvre, l’hypoxémie, la présence de signes de lutte respiratoire, de râles crépitants ou bronchiques. Parmi ces variables, seules la fièvre et à la limite de la significativité, l’hypoxémie et la présence d’une conjonctivite étaient associés de manière indépendante à la présence d’une anomalie radiologique. Ces résultats plaident pour une diminution du nombre de radiographies de thorax qui devrait entraîner une diminution des antibiothérapies inutiles.

Mots clés : Bronchiolite aiguë du nourrisson, Kinésithérapie respiratoire, Score, Reproductibilité, Radiographie de thorax, Evaluation des pratiques

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TABLE DES MATIERES

CHAPITRE 1: LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON ...................................................................... 16 1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 17 2 AGENTS INFECTIEUX IMPLIQUES ET PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................. 18 3 EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................................. 19 4 FACTEURS AYANT UN IMPACT SUR L’HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE ............................... 22

4.1 Facteurs environnementaux ........................................................................................................ 22 4.2 Facteurs liés à l’hôte ................................................................................................................... 23

5 RISQUES DE DEVELOPPER UN ASTHME ? ........................................................................................ 24 6 PRISE EN CHARGE .......................................................................................................................... 25

6.1 Evaluation clinique et para-clinique ................................................................................... 25 6.2 Traitements ................................................................................................................................. 26

6.2.1 La Ribavirine ..................................................................................................................... 27 6.2.2 Les bronchodilatateurs ...................................................................................................... 27 6.2.3 Les corticoïdes ................................................................................................................... 28 6.2.4 Montelukast ....................................................................................................................... 28 6.2.5 Solutés salés hypertoniques ............................................................................................... 29 6.2.6 Kinésithérapie respiratoire ................................................................................................ 30 6.2.7 Les traitements en réanimation .......................................................................................... 31 6.2.8 Palivizumab ....................................................................................................................... 32 6.2.9 Les traitements de demain ................................................................................................. 34

CHAPITRE 2: OBJECTIFS DE LA THESE ................................................................................................... 35

CHAPITRE 3: ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINS ET KINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNE BRONCHIOLITE AIGUË ............................................................................................................................ 38 1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 40 2 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 42

2.1 Organisation de l’étude ............................................................................................................... 42 2.2 Outil d’évaluation respiratoire ....................................................................................... 43 2.3 Analyse statistique .......................................................................................................... 44

3 RESULTATS .................................................................................................................................... 48 3.1 Score Global (Tableau 3) ............................................................................................................ 49 3.2 Sous-scores (Tableau 4) ................................................................................................. 50

4 DISCUSSION ................................................................................................................................... 53

CHAPITRE 4: EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CHEZ LES NOURRISSONS HOSPITALISES POUR BRONCHIOLITE AIGUË: ETUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE CONTROLEE .................................. ....................................................................................................................................................... 63 1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 65 2 METHODES ..................................................................................................................................... 67

2.1 Patients ....................................................................................................................................... 67 2.2 Traitements comparés .................................................................................................... 68 2.3 Autres traitements .......................................................................................................... 70

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2.4 Randomisation ............................................................................................................................ 71 2.5 Critères de jugement ....................................................................................................... 72

2.5.1 Critère de jugement principal ............................................................................................ 72 2.5.2 Critère de jugement secondaire ......................................................................................... 72

2.6 Estimation du nombre de sujets nécessaires ............................................................................... 73 2.7 Analyse statistique .......................................................................................................... 74

3 RESULTATS..................................................................................................................................... 76 3.1 Patients ....................................................................................................................................... 76 3.2 Critère de jugement principal ......................................................................................... 79 3.3 Critères de jugement secondaires ................................................................................... 80 3.4 Analyse post hoc : recherche d’interaction et analyses en sous-groupes ....................... 84

4 DISCUSSION .................................................................................................................................... 86

CHAPITRE 5: ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES A LA REALISATION D’UNE RADIOGRAPHIE DE THORAX CHEZ LES NOURRISSONS CONSULTANT POUR DYSPNEE SIFFLANTE ET DES FACTEURS CLINIQUES ASSOCIES A UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE 1 INTRODUCTION .............................................................................................................................. 94 2 PATIENTS ET METHODES ............................................................................................................... 96

2.1 Recueil des données ................................................................................................................... 96 2.2 Interprétation des radiographies de thorax ..................................................................... 97 2.3 Analyse statistique .......................................................................................................... 98

3 RESULTATS .................................................................................................................................... 99 3.1 Patients (Tableau 1) .................................................................................................................... 99 3.2 Description des radiographies (Figure 1) ..................................................................... 102 3.3 Facteurs associés à l’indication d’une radiographie ..................................................... 103

3.3.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 103 3.3.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 104

3.4 Facteurs associés à la présence d’une anomalie radiologique. ..................................... 105 3.4.1 Analyse univariée ............................................................................................................ 105 3.4.2 Analyse multivariée ........................................................................................................ 106

4 DISCUSSION ................................................................................................................................. 107

CHAPITRE 6 : CONCLUSION ET PERSPECTIVES .................................................................................... 118

BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................................... 123

ANNEXES : PRODUCTION SCIENTIFIQUE REALISEE .............................................................................. 144

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LISTE DES ABREVIATIONS

AFE : Augmentation du Flux Expiratoire

AN : Aspiration nasale

ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation pour la santé

ARN :Acide Ribo-Nucléique

ATP : Adénosine Tri-Phosphate

BAN: Battement des ailes du nez

BTA: balancement thoraco-abdominal

FR : fréquence respiratoire

hMPV : Métapneumovirus humain

HR : Hazard Ratio

IQR = Intervalle interquartile

PaCO2 : pression partielle en dioxyde de carbone

PRISM : Pediatric risk of mortality

SA : semaines d’aménorrhées

SiRNA : ARN interférent

SpO2 : saturation percutanée de l’hémoglobine en oxygène

TIC : tirage inter-costal

TP : Toux Provoquée

TSC : tirage sous-costal

VI : ventilation invasive

VNI : ventilation non invasive

VRS : virus respiratoire syncitial

PRODUCTION SCIENTIFIQUE

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Articles publiés

Gajdos, V., et al. (2009), 'Inter-observer agreement between physicians, nurses, and respiratory therapists for

respiratory clinical evaluation in bronchiolitis', Pediatric Pulmonology, 44 (8), 754-62

Gajdos V, Katsahian S, Beydon N, Abadie V, Pontual L., Larrar S, Epaud R, Chevallier B, Bailleux S, Mollet –

Boudjemline A, Bouyer J, Chevret S, and Labrune P. Effectiveness of Chest Physiotherapy in Infants

Hospitalized with Acute Bronchiolitis: a Multicenter, Randomized, Controlled Trial. PLoS Medicine.

2010;7(9):e1000345

Contribution des travaux de la thèse à d’autres publications

V. Gajdos. Bronchiolite aiguë du nourrisson. Abrégé d’urgences pédiatriques Nestlé, 2010

V. Gajdos,N. Beydon. La bronchioliteaiguë du nourrisson. Pneumologie pédiatrique pratique. Edition Masson.

Sous presse

Articles en cours de rédaction

Bronchiolite aiguë du nourrisson : état de l’art. (prévision de soumission à l’ERJ)

Etude des facteurs associés à la réalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons consultant pour

dyspnée sifflante et des facteurs cliniques associés à une anomalie radiologique (Prévision de soumission à

Pediatric Radiology)

Communication orale

F. Bremont, S. Bailleux, V. Gajdos. Kinésithérapie respiratoire en pédiatrie : de son rationnel à l’évaluation de

son efficacité : pour une prescription mesurée. Congrès de la SFP – Paris – Juin 2010


16

V. Gajdos, S. Bailleux, T. Coppens, J.C. Jeulin, C. Barazzone-Argiroffo. Table ronde : « Quelles limites pour la

kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite du nourrisson ? Pour quels types d’atteintes respiratoires? A quel

stade d’évolution ? Est-elle sans danger ? » 7èmes Journées des Réseaux Bronchiolites, Paris – Juin 2010

V. Gajdos, N. Beydon, S. Bailleux. Bronchiolite aiguë du nourrisson : quelle kinésithérapie respiratoire pour

quels enfants ? 14ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2010

V. Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, S. Bailleux, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapie

respiratoire avec augmentation du flux expiratoire dans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë du

nourrisson hospitalisé : essai multicentrique randomisé et contrôlé en double insu. Journées Parisiennes de

Pédiatrie. Paris, octobre 2009

V. Gajdos. Place des solutés hypertoniques dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson.

13ème Rencontres de Pédiatre Pratique – Paris, janvier 2009

V.Gajdos, S. Katsahian, N. Beydon, V. Abadie, L. de Pontual, S. Larrar, R. Epaud, B. Chevallier, S. Bailleux, J.

Bouyer, S. Chevret, P. Labrune. Efficacité de la kinésithérapie respiratoire avec augmentation du flux expiratoire

dans la prise en charge de la première bronchiolite aiguë du nourrisson hospitalisé : essai multicentrique

randomisé et contrôlé en double insu. Société Française de Pédiatrie, Toulouse, Juin 2009. Communication orale.

V. Gajdos, S. Bailleux. La kinésithérapie respiratoire dans les bronchiolites aiguës du nourrisson : Quel

Rationnel ? Journées de Pédiatrie d’Urgence. Paris Septembre 2007.

.

CHAPITRE 1 : LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON

17

CHAPITRE 1

LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON

1 Introduction

La bronchiolite aiguë du nourrisson a été décrite pour la première fois en 1940 par Engle et

Newns (Engel and Newns, G. H. 1940). Il s’agissait d’une série descriptive

anatomopathologique d’enfants décédés dans un tableau de détresse respiratoire ; les auteurs

décrivaient une bronchiolite proliférative murale qui, selon les patients, comportait une

atteinte modérée sans lésion épithéliale, des lésions plus prolifératives avec un infiltrat

inflammatoire des cellules épithéliales et des cellules basales et, au maximum, une destruction

totale de l’épithélium et des structures adjacentes. Les auteurs émettaient l’hypothèse d’une

cause virale à l’origine de ces détresses respiratoires, invoquant le rôle possible des virus de la

rougeole ou du virus influenza. En 1973, une première étude a rapporté la fréquence des

différents symptômes présents chez les nourrissons qui avaient une bronchiolite aiguë : la

grande majorité des nourrissons atteints avaient une toux, une dyspnée et un wheezing tandis

qu’une partie d’entre-eux seulement avaient des signes de lutte respiratoire, une distension

thoracique, des ronchi, une rhinopharyngite, de la fièvre, des vomissements ou une cyanose

(Court, S. 1973). Depuis ces descriptions princeps, la bronchiolite aiguë du nourrisson a été

définie de multiples manières, toutes les définitions associant de manière variable des

éléments physiopathologiques, sémiologiques (détresse respiratoire plutôt expiratoire et

sifflante précédée d’une rhinite plus ou moins fébrile), microbiologiques et liés au terrain

(Viswanathan, M. et al. 2003). La définition retenue dans les recommandations de l’académie

américaine de pédiatrie fait de la bronchiolite « une maladie le plus souvent causée par une


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infection virale des voies aériennes respiratoires inférieures caractérisée par une inflammation

aiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales des voies respiratoires de petit

calibre, une augmentation de la production de mucus et un bronchospasme » (Subcommittee

on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006).

2 Agents infectieux impliqués et physiopathologie

L’agent infectieux de loin le plus fréquemment retrouvé est le virus respiratoire syncitial

(VRS) ; il s’agit d’un virus appartenant à la famille des paramyxoviridae et au genre des

pneumovirus dont il existe deux types (A et B) qui diffèrent par leur glycoprotéine G. C’est

un virus enveloppé à ARN ; l’ARN code pour 10 protéines dont 8 ont un rôle parfaitement

établi : trois protéines sont présentes dans la nucléocapside et sont impliquées dans la

réplication virale (protéine N, phosphoprotéine P et polymérase L), trois protéines sont

associées à la matrice (protéine M1 qui assure la libération des virions, protéine M2 qui assure

le maintien entre la nucléocapside et l’enveloppe et protéine SH). Deux glycoprotéines

externes permettent l’attachement du virus à la surface cellulaire (Protéine G) et la fusion de

l’enveloppe virale à la membrane cytoplasmique (protéine F) qui permet la pénétration

intracellulaire de la capside virale. Ces deux dernières protéines sont les seules à induire la

formation d’anticorps neutralisants. Ce virus est retrouvé dans 50 à 80% des bronchiolites

aiguës du nourrisson (Henrickson, K. J. et al. 2004; Wright, A. L. et al. 1989) et survient sur

un mode épidémique (en France, classiquement entre octobre et février).

D’autres virus sont également retrouvés chez des nourrissons chez lesquels le diagnostic

clinique de bronchiolite est posé et le nombre de virus ne cesse d’augmenter avec l’avènement

de nouvelles techniques de diagnostic utilisant l’amplification moléculaire : citons les virus

Para-influenza, Influenza, les Adénovirus, le Métapneumovirus humain (hMPV), les


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Rhinovirus (Antunes, H. et al. 2010; Boivin, G. et al. 2003; Mansbach, J. M. et al. 2008a;

Marguet, C. et al. 2009; Wolf, D. G. et al. 2006). Il a également été décrit des co-infections

impliquant plusieurs virus ; cette situation serait retrouvée dans 6 à 30% des cas de

bronchiolites (Hall, C. B. et al. 2009; Paranhos-Baccala, G. et al. 2008; Semple, M. G. et al.

2005). La question du lien entre le type de virus et la sévérité de la maladie est largement

débattue de même que celle de l’influence des co-infections sur la gravité de la maladie ;

tandis que l’existence d’une coinfection a été décrite comme un facteur de risque de

bronchiolite aiguë sévère dans certaines études (Richard, N. et al. 2008; Semple, M. G. et al.

2005), cela n’a pas été confirmé dans d’autres études (Caracciolo, S. et al. 2008; Marguet, C.

et al. 2009).

3 Epidémiologie

Différentes études ont tenté d’évaluer la fréquence de la bronchiolite aiguë du nourrisson et sa

morbidité. La plupart de ces études se sont focalisées sur les infections causées par le VRS.

Dans une étude américaine récente qui a recherché le VRS chez tous les enfants âgés de

moins de 5 ans consultant aux urgences pédiatriques ou chez le praticien pour infection

respiratoire (Hall, C. B. et al. 2009), le virus a été retrouvé chez 18% des enfants inclus et plus

précisément, chez 20% des nourrissons hospitalisés, 18% des nourrissons consultant aux

urgences et chez 15% des nourrissons consultant chez le médecin traitant pour infection

respiratoire aiguë entre novembre et avril. Cette étude estimait le taux annuel

d’hospitalisations liées au VRS à 3 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 17 pour

1000 enfants âgés de moins de six mois. Elle estimait le taux de consultations annuelles aux

urgences pédiatriques à 28 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et à 55 pour 1000

enfants âgés de moins de 6 mois. Le taux annuel de consultations du pédiatre de ville liées à

une infection respiratoire à VRS était estimé à 80 pour 1000 enfants âgés de moins de 5 ans et


20

à 132 pour 1000 enfants âgés de moins de 6 mois. Une autre étude publiée en 2003 étudiant

les principales causes d’hospitalisation des enfants aux Etats-Unis plaçait la bronchiolite à

VRS dans les premières causes infectieuses d’hospitalisation chez l’enfant (23,5%) et au

deuxième rang des hospitalisations toutes causes confondues (10,4%) (Yorita, K. L. et al.

2008). Enfin, une revue de la littérature récente a permis d’estimer, à travers le monde, le

nombre de cas d’infection à VRS en 2005 chez des enfants âgés de moins de 5 ans à 33,8

millions dont au moins 3,4 millions ont nécessité une hospitalisation (Nair, H. et al. 2010).

Il semble que le nombre d’hospitalisations ait augmenté au cours du temps. Une étude

américaine a estimée que l’incidence annuelle d’hospitalisations pour bronchiolite aiguë chez

l’enfant âgé de moins de 1 an était passée de 12,9 pour 1000 en 1980 à 31,2 pour 1000 en

1996 (Shay, D. K. et al. 1999). Plusieurs études ont cherché à mettre en évidence des facteurs

prédictifs d’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b; Shaw, K. N. et al. 1991; Voets, S.

et al. 2006; Walsh, P. et al. 2004) ou de gravité chez les nourrissons hospitalisés (Mulholland,

E. K. et al. 1990); les facteurs les plus communément retrouvés étaient le jeune âge, les

antécédents de prématurité, le mauvais état général au moment de la consultation, la

constatation d’une hypoxémie lors de la consultation et pour certains, une augmentation de la

fréquence respiratoire, l’importance des signes de lutte respiratoire et la mise en évidence

d’une anomalie radiologique. On peut s’interroger sur le rôle de la mesure de la saturation

transcutanée en oxygène dans la décision d’hospitaliser un nourrisson qui a une bronchiolite

aiguë car le choix du seuil en deçà duquel le diagnostic d’hypoxémie est retenu est posé de

manière tout à fait arbitraire et qu’il ne tient pas compte de la variabilité de la mesure. Il a été

montré que les praticiens changeaient radicalement leurs modalités de prise en charge pour

une variation de la saturation de seulement 2% autour du seuil habituellement reconnu (94%

versus 92%) (Mallory, M. D. et al. 2003) et que la mise en évidence d’une saturation

transcutanée en oxygène inférieure à 94% s’accompagnait d’une multiplication par 5 du taux


21

d’hospitalisation (Mansbach, J. M. et al. 2008b). De même, plusieurs auteurs ont montré que

la poursuite de la surveillance de la saturation transcutanée en oxygène était un facteur

d’allongement de la durée d’hospitalisation (Schroeder, A. R. et al. 2004; Unger, S. and

Cunningham, S. 2008). Des travaux sont actuellement menés pour évaluer l’apport réel de cet

outil de mesure : une première étude vise à évaluer l’influence de la mesure de la saturation

transcutanée en oxygène sur la probabilité d’hospitalisation des nourrissons qui consultent

aux urgences pour une bronchiolite aiguë du nourrisson (Schuh et al. Clinicaltrials.gov n°

NCT00673946) ; L’hypothèse des auteurs est que les cliniciens ne prennent pas en compte

l’imprécision de mesure de l’instrument utilisé et prennent des décisions différentes selon que

la valeur est au dessus ou au dessous du seuil sans tenir compte de la variabilité de la mesure.

Dans cette étude, la randomisation va permettre de comparer la prise en charge d’un groupe

de nourrissons pour lesquels le saturomètre affichera la valeur mesurée de la saturation

transcutanée en oxygène à celle d’un groupe de nourrisson pour lequel l’appareil indiquera

une valeur correspondant à la mesure majorée de 3% (ce qui correspond à la variabilité de la

mesure et qui est considéré comme physiologiquement non significatif). La deuxième étude

déclarée en cours compare la surveillance continue de la saturation à la surveillance

intermittente ; là encore, il s’agit de montrer que la durée d’hospitalisation est augmentée

quand la surveillance est continue (Alverson & McCulloh, Clinicaltrials.gov n°

NCT01014910). Un dernier élément majorant le risque d’hospitalisation est la notion de

survenue d’apnées à l’interrogatoire ou constatées lors de l’examen clinique initial ; leur

fréquence était estimée entre 2% et 20% selon les études (Church, N. R. et al. 1984; Ralston,

S. and Hill, V. 2009; Willwerth, B. M. et al. 2006) et les enfants les plus à risques sont les

nourrissons nés prématurés et les nourrissons les plus jeunes.

Certains des nourrissons hospitalisés vont nécessiter un séjour en réanimation. Les principaux

facteurs de risque sont la prématurité, l’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou


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d’une cardiopathie sous-jacente, la présence d’une atélectasie sur la radiographie de thorax

(Chevret, L. et al. 2005; Prais, D. et al. 2003)

La mortalité de cette maladie a considérablement diminué au fil des années. La mortalité a été

estimée aux Etats-Unis à 2 pour 100000 naissances vivantes à la fin des années 1990

(Holman, R. C. et al. 2003) et au Royaume Uni à 1,82 pour 100000 naissances vivantes en

2000 alors qu’elle était estimée à 21,47 pour 100000 naissances vivantes dans le même pays

en 1979 (Panickar, J. R. et al. 2005). Elle reste élevée dans les pays en voie de

développement : le nombre de décès attribuables à une infection respiratoire à VRS à travers

le monde a été estimé, en 2005, entre 66000 et 199000 dont 99% survenaient dans les pays en

voie de développement (Nair, H. et al. 2010). Les facteurs les plus souvent associés à une

augmentation du risque de mortalité sont la prématurité, le faible poids de naissance et

l’existence d’une pathologie respiratoire chronique ou d’une cardiopathie congénitale

(Leader, S. and Kohlhase, K. 2003; Shay, D. K. et al. 2001).

4 Facteurs ayant un impact sur l’histoire naturelle de la maladie

4.1 Facteurs environnementaux

Des travaux récents ont montré que la pollution atmosphérique en général et celle liée à la

circulation automobile en particulier augmentait le risque de bronchiolite à VRS et ce même à

des niveaux considérés habituellement comme acceptables (Karr, C. J. et al. 2009b; Karr, C. J.

et al. 2009a). Le deuxième facteur associé à une augmentation de la fréquence des infections à

VRS et à leur sévérité est le tabagisme passif (Bradley, J. P. et al. 2005; Gurkan, F. et al.

2000). Un travail récent a suggéré que l’effet du tabac serait lié à une augmentation de la

nécrose épithéliale associée à une augmentation de la charge virale (Groskreutz, D. J. et al.


23

2009). Ces données expérimentales in vitro doivent toutefois être confirmées par des

observations in vivo.

4.2 Facteurs liés à l’hôte

Il est maintenant assez bien établi que les facteurs environnementaux ne sont pas les seuls en

cause dans le risque qu’un nourrisson développe une bronchiolite et que celle-ci soit sévère

(Vicencio, A. G. 2010). Des études récentes se sont intéressées à la réponse immunitaire

locale secondaire à une infection à VRS. L’examen postmortem de tissus pulmonaires

d’enfants décédés dans les suites d’une infection à VRS a montré une diminution de la

réponse locale des lymphocytes T CD4+ et CD8+ suggérant un lien entre une réponse

immunitaire locale anormalement faible et la survenue d’une maladie sévère (Welliver, R. C.

2008; Welliver, T. P. et al. 2008). Cette observation va à l’encontre de l’idée communément

admise d’une réaction hyper-immune responsable de tableaux cliniques plus sévères. La

même équipe de recherche a mis en évidence un déficit de fonction des macrophages

alvéolaires qui pourrait en partie expliquer l’augmentation du risque de bronchiolite sévère,

possiblement en raison d’une diminution de l’élimination des débris cellulaires (Reed, J. L. et

al. 2008). Dans le prolongement de ces travaux, les auteurs ont montré que l’infection de

l’épithelium respiratoire par le VRS jouait un rôle majeur via la sécrétion de facteurs qui

pouvait induire la production de d’Anticorps indépendamment des lymphocytes T (Reed, J. L.

et al. 2009). Ces travaux suggèrent donc le possible rôle d’un déficit de l’immunité, en

particulier des lymphocytes T et de la fonction macrophagique, dans la survenue de tableaux

sévères de bronchiolite aiguë.

La deuxième avancée récente concerne l’identification d’un certain nombre de gènes de

l’immunité innée et adaptative impliquées dans le développement de tableaux cliniques de

bronchiolite aiguë sévères. Cela concerne, mais non exclusivement, les gènes des cytokines


24

IL-4, TLR4, IL-8, IL-10, TLR2, et SP-D (Choi, Eun H. et al. 2002; Hoebee, B. et al. 2003;

Hoebee, B. et al. 2004; Lahti, M. et al. 2002; Murawski, M. R. et al. 2009; Puthothu, B. et al.

2006; Tal, G. et al. 2004). Par ailleurs, une étude d’association génétique utilisant des

méthodes permettant de rechercher des gènes candidats sur le génome entier a été réalisée sur

un échantillon de 470 nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë ; cette étude a confirmé

que des variations de certains gènes de l’immunité innée pourraient expliquer la variabilité

phénotypique de la maladie (Janssen, R. et al. 2007). Il s’agit en particulier des gènes VDR,

JUN, IFNA5 et NOS2 qui sont associés à des degrés divers dans le formation de radicaux, la

transduction du signal, la voie de l’interféron et la réponse pro-inflammatoire. La même

équipe a également mis en évidence des gènes de susceptibilité impliqués à la fois dans la

réponse immunitaire innée et dans le remodelage des voies aériennes (Siezen, C. L. et al.

2009).

5 Risques de développer un asthme ?

Une question imparfaitement résolue est de savoir dans quelle mesure le fait qu’un nourrisson

ait eu une bronchiolite aiguë augmente son risque de développer un asthme. Il semble établi

que l’existence d’un terrain atopique est un facteur de risque de sévérité d’une bronchiolite

(Henderson, F. W. et al. 1992). Les mêmes auteurs ont montré que la survenue d’une

bronchiolite à VRS était significativement et indépendamment associée à un plus grand risque

de wheezing et d’asthme à l’âge de 7 ans (Henderson, J. et al. 2005). Il n’y avait pas dans

cette étude de différence pour ce qui était de la positivité de tests cutanés réalisés à l’âge de 7

ans à la recherche d’atopie.


25

6 Prise en charge

6.1 Evaluation clinique et para-clinique

Les outils pour standardiser la surveillance clinique des nourrissons qui ont une bronchiolite

aiguë sont nombreux et hétérogènes. Ils reprennent tous, au moins pour partie, les facteurs de

gravité précédemment décrits mais leur reproductibilité n’a pas toujours été bien étudiée et

quand elle l’a été, il ne s’agit pas toujours d’outils facilement utilisables en pratique courante.

Ils sont tous plus ou moins hérités du score de Silverman qui a été développé pour évaluer

l’état respiratoire d’un nouveau-né et qui quantifie l’importance des signes de lutte

respiratoire (battement des ailes du nez, tirage inter-costal, geignement expiratoire, entonnoir

xiphoïdien, balancement thoraco-abdominal). De nombreux scores ont été développés par la

suite intégrant à des degrés variables les signes de lutte respiratoire, la fréquence respiratoire,

la mesure de la saturation transcutanée en oxygène ou d’autres signes d’hypoxémie (cyanose)

ainsi que des informations issues de l’auscultation. La plupart de ces scores ont été peu ou pas

validés, que ce soit en termes de reproductibilité inter-observateur ou de sensibilité. Cette

validation est pourtant essentielle pour qu’ils puissent être utilisés en pratique courante, que

ce soit pour la surveillance et la prise de décision dans le cadre des soins, ou pour être utilisés

dans le cadre de la recherche clinique.

La nécessité de réaliser une radiographie de thorax aux nourrissons qui ont une bronchiolite

aiguë du nourrisson a été largement débattue. Son intérêt théorique peut être double : elle

permet d’une part de rechercher des complications (principalement à type de foyer de

condensation en faveur d’une surinfection bactérienne ou de lésions rétractiles) et d’autre part

de rechercher d’éventuels diagnostics différentiels (principalement les cardiopathies). Son

utilité pratique est toutefois discutée. De nombreuses études cliniques ont comporté la

réalisation d’une radiographie de thorax. Il n’a en revanche pas été montré que la pratique


26

d’un tel examen permettait d’améliorer la prise en charge clinique et thérapeutique. Si

certaines études ont mis en évidence une corrélation entre la présence d’une anomalie

radiologique et la sévérité clinique (Shaw, K. N. et al. 1991), d’autres n’ont pas retrouvé de

corrélation radio-clinique (Dawson, K. P. et al. 1990). Le lien entre la réalisation d’une

radiographie de thorax et la prescription d’une antibiothérapie a été évoqué (Schuh, S. et al.

2007) et mérite d’être mieux évalué et d’être pris en compte dans la discussion de la

prescription de cet examen. Sa réalisation n’est pas recommandée par l’Académie Américaine

de Pédiatrie sauf chez les enfants hospitalisés dont l’état clinique ne s’améliore pas, ou dans

l’hypothèse d’un diagnostic différentiel (Subcommittee on Diagnosis and Management of

Bronchiolitis 2006).

6.2 Traitements

Plusieurs traitements ont été évalués dans la prise en charge de la bronchiolite aiguë du

nourrisson, qu’il s’agisse de traitements curatifs, préventifs ou dont l’objectif était de

raccourcir la durée des symptômes et d’agir éventuellement sur leur sévérité. De fait, aucun

de ces traitements ne s’avère réellement efficace et la prise en charge actuelle est donc

essentiellement symptomatique et vise surtout à dépister le plus précocement possible les

complications et le cas échéant de les prendre en charge de la manière la plus efficace et la

moins invasive possible. En France, la conférence de consensus sur la prise en charge de la

bronchiolite aiguë du nourrisson recommande le fractionnement de l’alimentation, la

réalisation de désobstructions nasales, de kinésithérapie respiratoire et d’hospitalisation en cas

de survenue de signes de mauvaise tolérance.


27

6.2.1 La Ribavirine

La Ribavirine est un analogue nucléosidique de la guanosine, à large spectre antiviral qui a été

testé dans la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson. L’analyse de l’ensemble

des essais disponibles résumée dans une méta-analyse ne met pas en évidence de différence

significative de durée d’hospitalisation, de mortalité (essais portant sur des nourrissons en

insuffisance respiratoire sévère) ou du risque de développer un asthme (Ventre, K. and

Randolph, A. G. 2007).

6.2.2 Les bronchodilatateurs

La justification de leur utilisation repose sur l’idée qu’une partie du syndrome obstructif

bronchiolaire est due à un bronchospasme. Plusieurs molécules ont été évaluées,

principalement de la famille des β2-mimétiques (Salbutamol, Albuterol, Terbutaline …) ou

des adrénergiques (Adrénaline, Epinéphrine). Les études ont évalué différents critères

d’efficacité qu’il s’agisse de délai de guérison, de taux d’hospitalisation ou de modification de

l’état respiratoire (attesté par un score clinique) avant/après administration de la molécule.

Une méta-analyse de la Cochrane Collaboration récente a étudié l’efficacité des β2-

mimétiques, seuls ou en association, et a conclu à un effet modéré et de courte durée sur la

dynamique respiratoire évaluée par un score clinique et sur l’oxymétrie, et à l’absence

d’efficacité sur le taux d’hospitalisation et sur la durée d’hospitalisation (Gadomski, A. M.

and Bhasale, A. L. 2007). L’Epinéphrine a également fait l’objet de nombreuses études et une

méta-analyse de la Cochrane Collaboration a également mis en évidence un effet modéré sur

le score clinique 30 et 60 minutes après réalisation du traitement sans montrer d’effet sur

l’amélioration de la saturation transcutanée en oxygène ni sur le taux d’hospitalisation et sa

durée le cas échéant (Hartling, L. et al. 2004). Une étude plus récente a mis en évidence une


28

diminution significative du taux d’hospitalisation chez les nourrissons recevant une

association d’Epinephrine et de Dexaméthasone par rapport à ceux recevant un placebo, mais

d’une part les auteurs n’avaient pas prévu l’existence d’une interaction entre l’effet de

l’épinéphrine et celui de la dexaméthasone et d’autre part, cette différence n’est plus

significative après modification des seuils de signification pour prendre en compte la

réalisation de tests multiples (Plint, A. C. et al. 2009). Cette étude permet toutefois de générer

une hypothèse novatrice et doit permettre de mener de nouveaux essais cliniques comparant

spécifiquement l’effet de l’association de ces deux molécules à celle de deux placebos.

6.2.3 Les corticoïdes

Les raisons de leur utilisation résident dans le rôle joué par l’inflammation locale dans la

physiopathologie de la bronchiolite aiguë du nourrisson. De nombreuses études ont été

réalisées dont la plupart sont analysées de manière conjointe dans la méta-analyse de la

Cochrane Collaboration (Patel, H. et al. 2004) : cette étude ne met pas en évidence de

bénéfice en termes de score clinique, de taux, de durée d’hospitalisation ou de fréquence des

ré-admissions. Les auteurs de cette méta-analyse notaient une grande hétérogénéité entre les

études qui devait rendre prudent dans l’analyse de ses résultats. La principale étude disponible

depuis cette méta-analyse est celle de Corneli et coll qui a évalué l’intérêt de l’administration

de Dexaméthasone aux urgences et qui n’a mis en évidence ni amélioration du score clinique,

ni diminution du taux d’hospitalisation ou de sa durée (Corneli, H. M. et al. 2007).

6.2.4 Montelukast

Des études ont évalué l’intérêt d’un traitement des nourrissons qui ont une bronchiolite aiguë

par le Montelukast qui est un inhibiteur des leucotriènes. La justification de leur utilisation

repose sur la constatation de niveaux élevés de Cysteinyl leukotrienes (CysLTs) lesquels sont


29

connus pour être favoriser l’obstruction bronchiolaire et l’œdème muqueux(van Schaik, S. M.

et al. 1999; Volovitz, B. et al. 1988), et pour favoriser l’hyper-réactivité bronchique

(Bisgaard, H. 2001). Des essais cliniques ont donc évalué l’intérêt de cette molécule dans

l’espoir d’accélérer la guérison d’une part et de diminuer les risques d’asthme du nourrisson

d’autre part. Cette molécule n’a fait la preuve de son efficacité pour aucun de ces objectifs

(Amirav, I. et al. 2008; Bisgaard, H. et al. 2008).

6.2.5 Solutés salés hypertoniques

L’infection à VRS entraine une augmentation du rapport mucus/eau secondaire à une

augmentation de la sécrétion de mucus qui est responsable d’une déshydratation de la surface

liquidienne des voies aériennes. De plus, le VRS, en augmentant l’activité ATPase, diminue

les concentrations extracellulaires d’ATP ce qui a pour conséquence une réduction de

l’inhibition des canaux sodium et donc une augmentation de l’absorption du sodium. In vitro,

l’ajout de soluté salé hypertonique à la surface des voies aériennes diminue l’œdème

épithélial, améliore les propriétés rhéologiques du mucus et en accélère le transport. In vivo,

l'inhalation de sérum salé hypertonique augmente le taux de transport muco-ciliaire même

chez les sujets sains qui ne présente aucun signe de déshydratation, d’hypersecrétion de

mucus ou d’œdème sous-épithélial (Mandelberg, A. and Amirav, I. 2010). Plusieurs essais

cliniques ont été menés dont les données ont été analysées dans une méta-analyse de la

Chochrane Collaboration : celle-ci a permis de mettre en évidence une diminution de la durée

d’hospitalisation et une amélioration des scores cliniques respiratoires chez les enfants traités

par aérosols de sérum salé hypertonique comparativement à ceux recevant un simple aérosol

de sérum physiologique (Zhang, L. et al. 2008). Les auteurs notaient que l’effet du traitement

sur le score respiratoire était plus marqué chez les enfants non hospitalisés. Une étude récente


30

a remis en cause l’efficacité de ce traitement (Grewal, S. et al. 2009) et de nouvelles études

sont nécessaires pour mieux comprendre son intérêt.

6.2.6 Kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire a également été proposée dans le but d’augmenter la clairance

des secrétions bronchiolaires. Son objectif principal est de lever l’obstruction des voies

aériennes les plus distales, de réduire les résistances des voies aériennes et ainsi d’augmenter

les échanges gazeux et de diminuer les efforts respiratoires nécessaires pour maintenir une

hématose correcte. Sa justification repose sur le fait que l’obstruction des voies aériennes est

d’autant plus fréquente en pédiatrie que les voies aériennes des nourrissons sont étroites et

compliantes (ce qui favorise leur collapsus). Plusieurs techniques ont été décrites ; les

premières sont les techniques manuelles qui associent à des degrés divers l’utilisation de

pressions thoraciques, de déclenchement de toux, de modulation des flux et de drainage

autogène. Les techniques de modulation de flux sont les plus utilisées dans les pays

francophones. Cette modulation peut être active ou passive, lente ou rapide et la technique

développée et utilisée en France est celle de l’augmentation du flux expiratoire (AFE) en

association avec la toux provoquée. D’autres techniques manuelles telles que le clapping ou

les percussions ont été décrites. Des techniques instrumentales sont également décrites

(augmentation de la pression expiratoire, percussion intra-thoracique ou oscillation extra-

thoracique » mais ces techniques ne sont pas utilisées en France. Des essais cliniques

comparatifs ont porté sur les techniques de vibration et de drainage postural (Bohe, L. et al.

2004; Nicholas, K. J. et al. 1999) ou de percussion (Webb, M. S. et al. 1985). Aucune de ces

étude n’a mis en évidence un bénéfice de ces techniques (Perrotta, C. et al. 2007). Les seules

études existantes sur les techniques d’augmentation de flux sont des études « avant/après »

réalisation d’une séance de kinésithérapie et ne permettent pas de répondre à la question de


31

l’efficacité de ce traitement (Bernard-Narbonne, F. et al. 2003). Cette technique, bien que

n’ayant pas fait la preuve de son efficacité a été recommandée en France par la conférence de

consensus sur la prise en charge des bronchiolites aiguës du nourrisson (ANAES 2001) et son

utilisation est largement répandue. Cette recommandation est basée sur un avis d’expert

(grade C selon la classification ANAES) et le texte de la conférence de consensus

recommande la réalisation d’études de validation de cette technique. Il y a donc là une réelle

nécessité de mener des études pour évaluer l’efficacité de ces techniques de drainage.

6.2.7 Les traitements en réanimation

Le pourcentage de nourrissons avec une bronchiolite aiguë qui développent une insuffisance

respiratoire et qui sont admis en réanimation n’est pas précisément connu ; il est cependant

considéré comme extrêmement faible. De nombreuses études ont évalué les différentes

alternatives thérapeutiques qui ont toutes pour objectif de limiter les besoins ventilatoires des

nourrissons. Des mélanges gazeux Helium/Oxygène (Heliox) ont été utilisés ; s’ils permettent

de diminuer l’intensité des signes de détresse respiratoire dans les heures qui suivent le début

du traitement, ils ne permettent pas de diminuer le taux d’intubation, de ventilation mécanique

ou la durée de séjour en réanimation (Liet, J. M. et al. 2010). L’instillation de surfactants

exogènes à également été proposée dans les situations les plus graves, sans que son efficacité

ne puisse être démontrée (Ventre, K. et al. 2006). Les progrès récents les plus importants

concernent le développement de méthodes de ventilation non invasive (VNI) dans cette

indication. Il s’agit de proposer un mode d’assistance ventilatoire non invasif qui évite (ou

remplace) l’intubation trachéale et la ventilation invasive et donc les effets secondaires qui

leur sont liés. Plusieurs techniques peuvent être proposées. La plus simple est d’appliquer une

pression positive continue dans les voies aériennes dans le but de maintenir les voies

aériennes ouvertes, d’augmenter la clairance des secrétions, de réduire le travail ventilatoire


32

et, in fine, d’améliorer les échanges gazeux (Greenough, A. 2009). Des études ont montré que

l’utilisation de cette technique permettait d’améliorer la PaCO2, de diminuer le nombre

d’apnées obstructives et d’améliorer la qualité du sommeil (Beasley, J. M. and Jones, S. E.

1981; McNamara, F. and Sullivan, C. E. 1997). Dans une étude non randomisée portant sur

12 patients, l’utilisation de la VNI semblait diminuer le travail respiratoire (Cambonie, G. et

al. 2008). Une étude plus récente a montré que l’utilisation de la VNI permettait de diminuer

significativement la PaCO2 chez des nourrissons hospitalisés pour une bronchiolite aiguë et en

situation d’hypercapnie (Thia, L. P. et al. 2007). Une étude française a évalué l’évolution des

nourrissons admis en réanimation selon qu’ils étaient traités par ventilation mécanique

invasive (VI) ou par VNI. (Larrar, S. et al. 2006). Les auteurs identifiaient comme facteur de

risque d’échec de la VNI (et de recours secondaire à la VI) la gravité initiale (mesurée à l’aide

du score de gravité PRISM qui est un score développé par les pédiatres réanimateurs). Ils

notaient que la VNI permettait une réduction significative de la fréquence respiratoire et de la

PaCO2, et que les durées de ventilation et d’hospitalisation en réanimation étaient plus

longues pour les enfants traités par VI. Toutefois, ce résultat est d’interprétation difficile et

cette différence peut s’expliquer par la gravité initiale.

6.2.8 Palivizumab

Une autre approche thérapeutique récente réside dans la mise au point d’anticorps

monoclonaux dirigés contre le VRS pour prévenir la survenue d’une bronchiolite aiguë à VRS

chez le nourrisson. Il s’agit d’un anticorps humanisé dirigé contre la protéine de fusion du

VRS (Johnson, S. et al. 1999). Deux études menées chez des nourrissons nés prématurément

(âge gestationnel inférieur à 35 semaines) ou qui avaient une dysplasie broncho-pulmonaire

ont montré que des injections répétées de Palivizumab pendant la période épidémique

permettaient de réduire le pourcentage d’enfants hospitalisés pour bronchiolite à VRS ainsi


33

que, chez ceux hospitalisés, la durée d’oxygénothérapie et d’hospitalisation (IMpact-RSV

Study Group 1998; PREVENT Study Group 1997). Son efficacité a également été démontrée

pour réduire le risque de bronchiolite aiguë sévère à VRS chez les enfants ayant une

cardiopathie congénitale (Feltes, T. F. et al. 2003). Une revue de la littérature récente a conclu

que la prévention des bronchiolites aiguës à VRS permettait de réduire le risque d’infection

respiratoire basse à VRS nécessitant une hospitalisation chez les enfants à risque élevé mais

que son utilisation était économiquement efficace uniquement chez les nourrissons nés à un

âge gestationnel inférieur ou égal à 30 semaines s’ils étaient âgés de moins de trois mois au

début de l’épidémie, et chez les nourrissons nés à un âge gestationnel inférieur ou égal à 26

semaines s’ils étaient âgés de moins de six mois au début de l’épidémie (Wang, D. et al.

2008). Dans le cas où il y avait un enfant de la fratrie vivant en collectivité (crèche, école),

l’efficacité médico-économique était vérifiée pour les enfants âgés au début de l’épidémie de

moins de trois mois s’ils étaient nés à 35 semaines ou moins, de moins de six mois s’ils

étaient nés à 30 semaines ou moins et de moins de neuf mois s’ils étaient nés à 26 semaines

ou moins.

Les recommandations actuelles de l’Académie Américaine de Pédiatrie sont de proposer ce

traitement aux nourrissons qui ont une cardiopathie congénitale, une dysplasie

bronchopulmonaire ou qui sont nés à moins de 32 semaines d’âge gestationnel, et de ne

proposer le traitement aux nourrissons nés entre 32 et 34 semaines d’âge gestationnel que si

eux ou un membre de la fratrie âgé de moins de cinq ans vit en collectivité (American

Academy of Pediatrics 2009).

Une étude a suggéré que le fait de traiter des nourrissons nés prématurément (avant l’âge

gestationnel de 35 semaines) et qui n’avaient pas de dysplasie broncho-pulmonaire permettait


34

de réduire le risque d’asthme du nourrisson (Simoes, E. A. et al. 2007). Les résultats de cette

étude nécessitent d’être confirmés par de nouveaux travaux.

6.2.9 Les traitements de demain

Des recherches se poursuivent en ce qui concerne les anti-viraux. La difficulté est que pour

être efficaces, ils doivent être donnés extrêmement précocement, idéalement dans les 48

premières heures de la maladie. Or à ce stade, il est souvent difficile de préjuger de la sévérité

puisque l’acmé de la symptomatologie survient au décours de la réponse inflammatoire et

immune, à un stade ou la concentration en particules virales est déjà en train de diminuer

(Openshaw, P. J. M. and Tregoning, J. S. 2005). Il existe néanmoins des voies de recherche et

de développement de nouveaux anti-viraux et notamment celui de fragments d’ARN

interférents (SiRNA) dirigés contre les gènes NS1, V, P, N ou L (Bitko, V. et al. 2005; Zhang,

W. et al. 2005). Il s’agit de petits fragments d’ARN qui sont complémentaires d’ARN

messagers existants (en l’occurrence codant des protéines virales) qui vont pouvoir former des

complexes SiRNA–ARNm et ainsi bloquer la traduction de la protéine d’intérêt. Des travaux

préliminaires in vitro ont permis de montrer que l’utilisation de SiRNA dirigés contre la

protéine P permettait de diminuer significativement l’expression de tous les gènes du VRS

ainsi que la croissance d’une culture virale de VRS (Bitko, V. and Barik, S. 2001). Par la

suite, il a été montré que l’instillation intranasale de SiRNA ches des souris préalablement

infectées par le VRS permettait de réduire le titre viral dans le poumon de la souris (Bitko, V.

et al. 2005; Zhang, W. et al. 2005). Tout récemment, un essai randomisé a permis de

comparer l’évolution d’adultes sains expérimentalement infectés par le VRS selon qu’ils

étaient ou non traités par un SiRNA : les auteurs ont montré que les sujets du groupe recevant

le SiRNA étaient significativement moins infectés que ceux du groupe contrôle sans que


35

puisse être mis en évidence de différence en termes de charge virale ou d’expression clinique

(l’étude n’était toutefois pas réalisée dans cette objectif) (DeVincenzo, J. et al. 2010)

CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE

37

CHAPITRE 2

OBJECTIFS DE LA THESE

Cette revue de la littérature confirme que la bronchiolite aiguë du nourrisson est une maladie

fréquente, avec un impact médico-économique important et pour laquelle subsistent de

nombreuses questions tant pour son diagnostic, pour l’évaluation clinique et para-clinique de

sa sévérité que pour ses traitements.

Nous nous sommes fixé pour objectifs de répondre à trois questions : la première est celle de

la reproductibilité de l’évaluation clinique de la sévérité de la maladie. Cette évaluation

clinique est réalisée de manière répétée et sous-tend les décisions thérapeutiques, ou est

utilisée comme critère de jugement dans les essais thérapeutiques visant à évaluer l’efficacité

de tel ou tel traitement de cette maladie. Il est fréquent que plusieurs acteurs de soins

interviennent chez un même enfant et il est donc indispensable que tous les soignants évaluent

l’état respiratoire des nourrissons de manière homogène. L’utilisation d’un score de gravité

nécessite de s’être assuré de sa reproductibilité inter-individuelle. Nous avons donc mené une

étude pour évaluer dans quelle mesure l’appréciation de l’état respiratoire d’un nourrisson

atteint d’une bronchiolite aiguë était reproductible, et ce, quelle que soit la fonction du

soignant (infirmière, kinésithérapeute, médecin).

La deuxième question à laquelle nous nous sommes intéressés est celle de l’efficacité de la

kinésithérapie respiratoire dans cette maladie. Il s’agit d’un domaine peu étudié et nous avons

mené un essai thérapeutique pour évaluer l’efficacité de la technique utilisée en France

(Augmentation du flux expiratoire) sur le délai de guérison des nourrissons hospitalisés pour

première bronchiolite aiguë.

CHAPITRE 2 : OBJECTIFS DE LA THESE

38

Le troisième volet de ce travail est dédié à l’évaluation de la prescription de radiographie de

thorax chez les nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante ; il nous est en

effet apparu important d’étudier les facteurs qui conduisaient un praticien à poser l’indication

de la réalisation d’une radiographie de thorax dans cette indication, et de confronter ces

critères à ceux décrits dans la littérature ainsi qu’aux facteurs connus pour être prédictifs de la

survenue d’une complication justifiant une prise en charge particulière.

CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-INDIVIDUELLE D’UN SCORE CLINIQUE

40

CHAPITRE 3

ETUDE DE LA REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR ENTRE INFIRMIERES, MEDECINS ET

KINESITHERAPEUTES D’UN SCORE CLINIQUE D’EVALUATION DES NOURRISSONS AYANT UNE

BRONCHIOLITE AIGUË

1 Introduction

Les modalités de la prise en charge hospitalière d’un enfant ayant une bronchiolite aiguë du

nourrisson sont fondées sur le résultat de son évaluation clinique. Celle-ci est réalisée

plusieurs fois par jour et fait intervenir plusieurs catégories de soignants (infirmières,

kinésithérapeutes, médecins). L’évaluation clinique prend en compte l’examen respiratoire

(fréquence respiratoire, compliance thoracique, présence ou non de signes de lutte, évaluation

de la saturation transcutanée en oxygène, auscultation pulmonaire) ainsi que le retentissement

d’une éventuelle détresse respiratoire (état d’éveil, alimentation). Les traitements sont adaptés

en fonction de l’évolution de l’état clinique, que ce soit l’escalade thérapeutique (mise en

route d’une assistance alimentaire par exemple), la désescalade, voire la décision de sortie de

l’enfant. Il est donc indispensable de disposer d’un outil d’évaluation performant. Pour qu’un

outil d’évaluation clinique soit utilisable, il doit avoir plusieurs propriétés (Van Der Windt, D.

A. W. M. et al. 1994), et notamment une bonne reproductibilité inter-observateurs c'est-à-dire

que son résultat soit comparable quand il est utilisé par deux soignants différents qu’ils aient,

ou non la même formation. Cette reproductibilité inter-observateur est une des propriétés

essentielles d’un outil d’évaluation clinique car dans le cas contraire, il serait impossible pour

un soignant de décider d’une prise en charge en tenant compte de l’évaluation clinique faite

par un autre ; plus encore, l’absence de reproductibilité rendrait caduque toute tentative


41

d’évaluation de l’évolution dans le temps d’un enfant. L’outil d’évaluation doit également

avoir une bonne validité (c'est-à-dire décrire de manière fiable l’état du patient) et une bonne

sensiblilité (c'est-à-dire permettre de détecter une modification de l’état clinique et plus

particulièrement de la gravité en fonction du temps, ou de la réponse à une intervention).

Plusieurs outils d’évaluation ont été développés pour la prise en charge des nourrissons

hospitalisés pour une bronchiolite aiguë (Berger, I. et al. 1998; Dabbous, I. A. et al. 1966;

Gadomski, A. M. et al. 1994; Kristjansson, S. et al. 1993; Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I.

et al. 1987; Richter, H. and Seddon, P. 1998; Schuh, S. et al. 1990; Tal, A. et al. 1983;

Wainwright, C. et al. 2003; Walsh, P. et al. 2004; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al.

1992). La reproductibilité inter-observateur de ces outils n’a été évalué que pour la moitié

d’entre eux (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al. 1994; Liu, L. L. et al. 2004;

Lowell, D. I. et al. 1987; Tal, A. et al. 1983; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).

De plus, cette évaluation n’a utilisé la statistique de kappa que pour quatre de ces outils (Liu,

L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992).

Trois de ces études ont été réalisées qu’avec seulement deux paires d’observateurs (deux

médecins ou un médecin et un kinésithérapeute) ce qui limite considérablement la portée de

leurs résultats (Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Wang, E. E. et al. 1992). Il est

en effet difficile d’extrapoler avec certitude la bonne reproductibilité observée entre deux

observateurs ayant participé à une étude (et donc sensibilisés et entraînés) à un nombre

important d’intervenants impliqués dans la pratique clinique. L’étude de Liu et al a impliqué

un grand nombre d’observateurs mais les patients inclus dans cette étude étaient très

hétérogènes et seuls 17 des 55 enfants inclus avaient une bronchiolite aiguë du nourrisson (les

autres ayant principalement des crises d’asthme).

La reproductibilité inter-individuelle entre différents types de soignants des outils

d’évaluation de l’état respiratoire des enfants hospitalisés pour bronchiolite aiguë est donc peu


42

étudiée. L’objectif de la présente étude était d’évaluer la reproductibilité inter-individuelle

entre infirmières, kinésithérapeutes et médecins de l’évaluation de l’état respiratoire de

nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë à l’aide d’un score clinique simple et

couramment utilisé dans le cadre des soins ou de la recherche clinique.

2 Patients et Méthodes

2.1 Organisation de l’étude

L’étude a été réalisée entre le 15 septembre 2003 et le 15 janvier 2004 dans quatre services

hospitaliers pédiatriques de la région parisienne (Antoine Béclère – Clamart, Robert Debré –

Paris, Centre Hospitalier Intercommunal – Poissy et Jean Verdier – Bondy). Les enfants âgés

de moins de 18 mois hospitalisés pour une première bronchiolite aiguë du nourrisson étaient

incluables. La définition retenue pour la bronchiolite aiguë était celle proposée par

l’Académie Américaine de Pédiatrie (constellation de symptômes et de signes incluant des

prodromes respiratoires « hauts » attribuables à une infection virale suivi d’une augmentation

des efforts respiratoires – tachypnée, signes de lutte – et la présence de sibilants à

l’auscultation) (Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006). La

décision d’hospitaliser l’enfant était prise lors de la consultation aux urgences,

indépendamment de la réalisation de cette étude. Elle prenait en compte la nécessité de

proposer une assistance alimentaire (entérale ou intraveineuse), la nécessité de mettre en place

une oxygénothérapie ainsi que celle d’une surveillance rapprochée. Les enfants ne nécessitant

pas d’hospitalisation ou nécessitant immédiatement une prise en charge en réanimation n’ont

pas été inclus dans cette étude.

Pour des raisons pratiques, il n’était pas possible de désigner les observateurs au hasard pour

chaque observation. Les paires d’observateurs ont donc été constituées comme suit : quand un

soignant effectuait un examen clinique dans le cadre des soins habituels, il sollicitait un autre


43

soignant pour participer à l’observation. Chaque observateur réalisait alors un examen

clinique respiratoire (Fréquence respiratoire, estimation des signes de lutte et de la présence

ou non de sibilants) de façon indépendante (il n’avait pas connaissance du résultat de

l’examen réalisé en même temps par le second observateur). Avant le début de l’étude,

chaque participant à l’étude a reçu une note d’information expliquant les objectifs de l’étude,

les modalités de son déroulement et dans laquelle était présenté le score clinique utilisé

(tableau 1). Comme dans la pratique courante il n’est pas habituel de former spécifiquement

les soignants à l’utilisation de cet outil d’évaluation, nous n’avons pas réalisé d’entrainement

des soignants à l’utilisation du score respiratoire avant le début de l’étude.

Avant de débuter une observation, le couple d’observateurs expliquait aux parents l’objectif et

les modalités de réalisation de l’étude en leur précisant qu’il s’agissait d’une étude purement

observationnelle qui ne changeait en rien les modalités de prise en charge de leur enfant. Les

parents pouvaient, s’ils le souhaitaient, ne pas participer à l’étude. Les modalités de l’étude

ont été approuvées par le comité de protection des personnes de Saint Germain en Laye.

Pour chaque enfant inclus, nous avons recueilli la date de naissance et d’admission, la date de

réalisation de l’évaluation. La qualité (infirmière, kinésithérapeute, médecin) de chaque

soignant participant était consignée ainsi que le résultat de l’évaluation de chacun d’entre eux.

Toutes les observations ont été réalisées entre 8h00 et 23h00 quand l’enfant était à l’éveil et à

distance d’un repas.

2.2 Outil d’évaluation respiratoire

Le score utilisé pour évaluer l’état respiratoire des nourrissons était composé des paramètres

habituellement pris en compte dans l’évaluation de l’état respiratoire d’un nourrisson :

Fréquence respiratoire, signes de lutte, sibilants). Chaque sous-score était coté de 0 à 3 sauf

celui de la fréquence respiratoire (adapté à l’âge) qui était coté de 1 à 3. Le score total, somme


44

des trois sous-scores pouvait prendre toutes les valeurs entre 1 et 9 (tableau 1). Les variables

choisies pour constituer chacun des sous-scores l’ont été de manière pragmatique en se

rapprochant le plus possible de la pratique courante actuelle. Ce choix était motivé par le

souci de se mettre dans une situation optimale et notamment d’utiliser des paramètres qui,

pour la plupart d’entre eux, étaient utilisés en routine par les infirmières. Il s’agit par ailleurs

des paramètres habituellement pris en compte dans la plupart des scores existants. En ce qui

concerne le choix des attributs, nous nous sommes également inspirés des scores existants.

Tableau 1: Score respiratoire étudié

0 point 1 point 2 points 3 points Fréquence respiratoire (/min) Age < 2 mois ≤ 60 61 – 69 ≥ 70 Age 2 – 12 mois ≤ 50 51 – 59 ≥ 60 Age 12 – 24 mois ≤ 40 41 – 44 ≥ 45

Signes de lutte Aucune TIC isolé TIC et TSC et/ou entonnoir xiphoïdien

TIC sévère avec BAN ou thorax bloqué ou BTA grade II

Score de sibilance Aucune Fin d’expiration Inspiratoire et expiratoire

Audible sans stéthoscope

TIC : tirage inter-costal, TSC : tirage sous-costal, BAN: Battement des ailes du nez, BTA: balancement thoraco-abdominal.

2.3 Analyse statistique

Nous avons dans un premier temps décrit les fréquences des différentes valeurs prises par le

score.

Nous avons ensuite estimé la concordance inter-observateur. Le taux de concordance entre les

deux observateurs a été estimé en calculant la statistique des kappas pondérés (Kw) qui tient

compte du fait que la concordance entre deux observateurs peut être liée au hasard (Cohen, J.

1968). Cela revient à dire que sous l’hypothèse nulle (indépendance des juges), la

concordance aléatoire (Pa) n’est pas nulle ; de ce fait, on considère que l’accord entre deux


45

juges n’est « intéressant » que si la probabilité de concordance observée (Pobs) est supérieure à

la probabilité de concordance aléatoire Pa. C’est ce qu’illustre la statistique kappa (K) :

a

aobs

PPPK

−−

=1

Certaines discordances entre juges (valeurs plus éloignées l’une de l’autre) étant plus graves

que d’autres, il est nécessaire pondérer la statistique kappa. Nous avons choisi d’utiliser un

système de pondération linéaire ou le poids attribué à chaque probabilité de concordance

prend la valeur w :

11

−−

−=r

jiw

Où i et j sont les valeurs du score prises par chaque observateur et r la valeur maximale que

peut prendre le score.

Si la concordance observée Po(w) de la statistique de kappa pondéré est définie par

∑∑= =

=r

i

r

jijijwo pwP

1 1)(

Et la concordance aléatoire Pa(w) par

∑∑= =

=r

i

r

jjiijwa ppwP

1 1)(

pi étant la probabilité que le score prenne la valeur i (ni/n), pj celle que le score prenne la

valeur j (nj/n), pij la probabilité que le score prenne la valeur i pour le premier observateur et

la valeur j pour le second. Enfin, n représente le nombre total de couple d’observations.

Alors le kappa pondéré prend la valeur :


46

)(

)()(

1 wa

wawow P

PPK

−−

=

L’intervalle de confiance à 95% de la statistique du Kappa pondéré a été calculée en réalisant

des ré-échantillonnages par la méthode du boostrap (1000 itérations) (Efron, B. and

Tibshirani, R. 1986; Reichenheim, M. E. 2004). Les limites supérieure et inférieure des

intervalles de confiance pour chaque coefficient kappa ont été définies comme le 2,5ème et le

97,5ème percentiles des distributions bootstraps respectives.

Les taux de concordance pondérés ont été calculés pour des couples du même type

(infirmière-infirmière, kinésithérapeutes-kinésithérapeutes et médecin-médecin) et pour des

couples de soignants différents (médecin-infirmière et médecin-kinésithérapeutes). Comme

nous avons fait l’hypothèse que la concordance entre infirmières et médecins serait moins

bonnes pour certains sous-scores (score de sibilance en particulier), nous avons calculé le

score de kappa pondéré et son intervalle de confiance pour chacun des sous-scores. Enfin,

nous avons calculé le score de kappa pondéré, global, de chaque sous-score, et en fonction du

type d’intervenant pour chaque tranche d’âge (nourrissons âgés de moins de un mois, entre un

et rois mois, entre trois et six mois, et de plus de six mois).

Nous avons qualifié la qualité de la reproductibilité inter-observateur conformément à la

classification de Landis et Koch (Landis, J. R. and Koch, G. G. 1977)(tableau 2).

Tableau 2 : Classification de Landis et Koch

Kappa Concordance

0 – 0,20 Mauvaise

0,21 – 0,40 Médiocre

0,41 – 0,60 Modérée

0,61 – 0,80 Bonne

0,81 – 1,00 Excellente


47

La méthode suivante a été utilisée pour comparer deux scores de kappa entre eux (Fleiss, J.

1981) : L’écart-type de chaque coefficient est estimé la manière suivante :

2)1()1(

a

ooK Pn

PPS−−

=

Dans un second temps, si l’effectif est suffisamment important pour que la loi des grands

nombres soit vérifiée, alors, il est possible de comparer deux coefficients Kappa par la

statistique de test suivante qui suit une loi normale centrée réduite sous l’hypothèse d’égalité

des kappas :

22

21

21 KK SS

KK

+

−=ε

Les tests ont été considérés comme significatif pour un p<0,05.

Enfin, pour illustrer la concordance entre observateurs en fonction de chaque valeur du score,

nous avons construit un diagramme de Bland et Altman (Bland, J. M. and Altman, D. G.

1995). Ce diagramme qui représente les différences de résultats des deux évaluations d’une

même paire (en ordonnée) en fonction de la moyenne de ces résultats (en abscisse) permet de

vérifier que la concordance n’est pas sensible à la valeur du score en donnant une

visualisation des erreurs de mesure en fonction de la valeur des résultats et permet ainsi

d’objectiver un éventuel biais lié à la valeur du score.

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata 10 (StataCorp. 2007.

Stata Statistical Software: Release 10. College Station, TX: StataCorp LP).


48

3 Résultats

Quatre-vingt deux soignants ont participé à cette étude et rempli des évaluations cliniques

pour 180 nourrissons (360 évaluations au total) sur une période de quatre mois. L’âge des

nourrissons inclus allait de 12 jours à 15,5 mois avec une médiane de 2,1 mois. Les soignants

qui ont participé étaient des infirmières pour 51% d’entre eux, des kinésithérapeutes pour

15% d’entre eux, et des médecins pour 34% d’entre eux. 20% des évaluations ont été réalisées

par des infirmières, 15% par des kinésithérapeutes et 65% par des médecins. Les paires de

soignants étaient le plus souvent constituées de deux médecins (n=85, 47,2%) puis par un

médecin et une infirmière (n=30, 16,7%), une infirmière et un kinésithérapeute (n=27, 15,0%)

ou un médecin et un kinésithérapeute (n=23, 12,8%). Onze paires étaient constituées de deux

infirmières (6,1 %) et quatre (2,2%) de deux kinésithérapeutes. Les scores observés allait de la

valeur 1 à la valeur 9 ; la distribution des valeurs n’était pas normale (figure 1).

Figure1 : Distribution du score respiratoire (n=360 observations)

0

5

10

15

20

25

Pou

rcen

tage

3 6 9Score global


49

3.1 Score Global (tableau 3)

Le taux de concordance du score global pour l’ensemble des paires d’observateurs était de

93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,72 (IC.95 = [0,66 – 0,78]), ce qui correspond à

une bonne concordance. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, le

taux de concordance était de 92,9% et le coefficient de kappa pondéré de 0,74 (IC.95 = [0,64 –

0,84]), ce qui correspond également à une bonne concordance. Le taux de concordance pour

les paires composées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute)

était de 90,3% et le coefficient de kappa pondéré de 0,69 (IC.95 = [0,56 – 0,78]), ce qui

correspond à une concordance modérément bonne à bonne. Les coefficients de kappa

n’étaient pas statistiquement significativement différents selon que la paire d’observateur était

constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,95).

Tableau 3 : Score respiratoire global (évaluation de la fréquence respiratoire, des signes de lutte et de

la sibilance)

n Concordance

observée (%)

Coefficient de

kappa pondéré

95% CI

Selon le type de paire

Toutes les paires 180 93,1 0,72 0,66 – 0,78

deux médecins 85 92,9 0,74 0,64 – 0,84

un médecin – un non

médecin

53 90,3 0,69 0,56 – 0,78

Par age (mois)

< 1 21 92,9 0,78 0,59 – 0,94

1 – 3 101 91,1 0,68 0,59 – 0,77

3 – 6 45 91,9 0,74 0,63 – 0,83

6 – 15 13 87,5 0,62 0,20 – 0,89


50

3.2 Sous-scores (tableau 4)

Concernant la mesure de la fréquence respiratoire, le taux de concordance pour l’ensemble

des paires d’observateurs était de 94,9% et coefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,72

– 0,91]), ce qui correspond à une concordance bonne à excellente. Quand la paire

d’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 99,4% et le

coefficient de kappa pondéré de 0,97 (IC.95 = [0,89 – 1,00]), ce qui correspond également à

une excellente concordance. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecin

et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 93,4% et le coefficient de

kappa pondéré de 0,76 (IC.95 = [0,52 – 0,92]), ce qui correspond à une concordance modérée à

excellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différents

selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un

soignant d’un autre type (p=0,75).

Concernant la mesure du sous-score évaluant les signes de lutte respiratoire, le taux de

concordance pour l’ensemble des paires d’observateurs était de 93,1% et coefficient de kappa

pondéré de 0,77 (IC.95 = [0,68 – 0,84]), ce qui correspond à une concordance bonne à

excellente. Quand la paire d’observateurs était composée de deux médecins, le taux de

concordance était de 91,8% et le coefficient de kappa pondéré de 0,64 (IC.95 = [0,50 – 0,77]),

ce qui correspond à concordance modérée à bonne. Le taux de concordance pour les paires

composées d’un médecin et d’un soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de

93,1% et le coefficient de kappa pondéré de 0,79 (IC.95 = [0,66 – 0,90]), ce qui correspond à

une concordance bonne à excellente. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement

significativement différents selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins

ou d’un médecin et d’un soignant d’un autre type (p=0,72).


51

Enfin, concernant la mesure du sous-score évaluant la sibilance, le taux de concordance pour

l’ensemble des paires d’observateurs était de 91,3% et coefficient de kappa pondéré de 0,73

(IC.95 = [0,63 – 0,80]), ce qui correspond à une concordance modérée à bonne. Quand la paire

d’observateurs était composée de deux médecins, le taux de concordance était de 94,9% et le

coefficient de kappa pondéré de 0,81 (IC.95 = [0,66 – 0,92]), ce qui correspond à concordance

bonne à excellente. Le taux de concordance pour les paires composées d’un médecin et d’un

soignant autre (infirmière ou kinésithérapeute) était de 86,2% et le coefficient de kappa

pondéré de 0,62 (IC.95 = [0,43 – 0,77]), ce qui correspond à une concordance modérée à

bonne. Les coefficients de kappa n’étaient pas statistiquement significativement différents

selon que la paire d’observateur était constituée de deux médecins ou d’un médecin et d’un

soignant d’un autre type (p=0,75).

L’âge des enfants ne semblait pas affecter la reproductibilité inter-individuelle de l’évaluation

du score global ou des sous-scores (fréquence respiratoire, signes de lutte respiratoire,

sibilance).


52

Tableau 4 : Evaluation de la reproductibilité de chacune des composantes du score respiratoire

n Concordance observée (%)

Coefficient de kappa pondéré

95% CI

Fréquence respiratoire Selon le type de paire

Toutes les paires 180 94,9 0,81 0,72 – 0,91 deux médecins 85 99,4 0,97 0,89 – 1,00 un médecin – 1 non médecin 53 93,4 0,76 0,52 – 0,92

Selon l’âge (mois) < 1 21 97,65 0,87 – 1 – 3 101 95,4 0,81 0,66 – 0,92 3 – 6 45 91,1 0,72 0,17 – 0,94 6 – 15 13 100,0 1,00 – Signes de lutte respiratoire

Selon le type de paire Toutes les paires 180 93,1 0,77 0,68 – 0,84 deux médecins 85 91,8 0,64 0,50 – 0,77 un médecin – 1 non médecin 53 93,1 0,79 0,66 – 0,90

Selon l’âge (mois) < 1 21 96,8 0,88 0,68 – 1,00 1 – 3 101 90,7 0,65 0,52 – 0,76 3 – 6 45 96,3 0,89 0,79 – 0,98 6 – 15 13 94,9 0,83 0,61 – 1,00 Sibilants

Selon le type de paire Toutes les paires 180 91,3 0,73 0,63 – 0,80 deux médecins 85 94,9 0,81 0,66 – 0,92 un médecin – 1 non médecin 53 86,2 0,62 0,43 – 0,77

Selon l’âge (mois) < 1 21 92,9 0,66 0,35 – 1,00 1 – 3 101 93,1 0,73 0,60 – 0,85 3 – 6 45 88,1 0,71 0,55 – 0,83 6 – 15 13 82,0 0,51 0,00 – 0,86


53

La figure 2 représente pour chaque paire d’observations la différence entre les deux

observations en fonction de la moyenne des deux observations. Ce diagramme de Bland et

Altman montre que la variabilité inter-observateur est peu sensible à la valeur du score et

qu’il n’y a pas de biais évident lié au niveau de gravité de l’enfant dans l’évaluation de cette

variabilité.

Figure 2 : Diagramme de Bland et Altman : différences entre les scores des deux observateurs de la même paire

4 Discussion

Nous avons observé dans cette étude une reproductibilité satisfaisante entre les différents

soignants (infirmières, kinésithérapeutes, médecins) dans l’utilisation de l’outil proposé

d’évaluation clinique de l’état respiratoire des nourrissons hospitalisés pour première

bronchiolite. Cette bonne reproductibilité se traduit par une concordance inter-observateur

globalement comprise entre 85 et 95% et des scores de kappas pondérés entre 0,60 et 0,80.

L’outil d’évaluation clinique proposé repose sur l’observation de signes cliniques

habituellement recueillis par les différents soignants qui sont considérés comme fortement

corrélés à l’importance de la détresse respiratoire et dont le recueil au chevet du patient est

relativement simple.


54

Comme cela était prévisible, des niveaux plus élevés de concordances entre les différents

soignants ont été observés pour des paramètres quantitatifs (fréquence respiratoire par

exemple) que pour des paramètres plus subjectifs (signes de rétraction, sibilance). Il n’y avait

pas de différence significative des scores de kappas pondérés qu’il s’agisse de la

reproductibilité entre médecins et non médecins ou de celle entre deux médecins comme en

témoignent le chevauchement des intervalles de confiance des estimateurs des coefficients de

kappas et les tests statistiques réalisés.

L'objectif principal de notre étude était d'évaluer la reproductibilité de l'évaluation clinique

indépendamment de l'âge de l'enfant, chez les enfants hospitalisés pour une bronchiolite. Une

analyse stratifiée sur l'âge (<1 mois, 1 à 3 mois, 3 à 6 mois et> 6 mois) n'a montré aucune

différence dans les estimations des coefficients de kappas pondérés, ce qui suggère que cet

outil d'évaluation clinique est utilisable pour tous les nourrissons hospitalisés pour une

bronchiolite aiguë, quel que soit leur âge.

L'évaluation de l'état respiratoire est utile aussi bien dans le cadre du soin quotidien des

nourrissons atteints de bronchiolite aiguë que pour la réalisation d'études cliniques relatives à

cette pathologie. Dans de nombreuses études, certains paramètres cliniques, tels que les signes

de rétraction, la sibilance et la fréquence respiratoire, ont été inclus dans les scores

d’évaluation parce qu'ils sont considérés étroitement liés à l'état respiratoire des enfants ayant

une détresse respiratoire (tableau5). Toutefois, le caractère qualitatif de certains de ces

paramètres implique une certaine subjectivité dans leur évaluation et pose inévitablement des

questions sur la reproductibilité inter-observateur dans l'évaluation clinique utilisant les scores

utilisant ce type de paramètres.


Tableau 5 : Scores publiés pour l’évaluation des bronchiolites aiguës du nourrisson.

Fréquence Respiratoire Signes de Rétraction Wheezing Apparence

Générale coloration cutanée /

cyanose Autres Validation

(Berger, I. et al. 1998)

4 classes non ajusté sur l’âge

- Aucun - Légers - Modérés - Sévères avec

battement des ailes du nez

- Aucun - Expiratoire et inspiratoire - aux deux temps audible sans sthétoscope ou silence auscultatoire

- - Geignement Non

(Dabbous, I. A. et al. 1966)

≤ 40/min 40 – 50/min 50 – 60/min

> 60/min

Score de Silverman‡

- Aucun - Suspiscion - Audible au stéthoscope - Audible sans stéthoscope

- Normale - Légèrement irritanle - anxiété – asphyxique - prostration

- Aucune cyanose - discrète cyanose péribuccale à l’effort - Cyanose des extrémités à l’effort - Cyanosie présente au repos

Toux Ratio expiration/Inspiration Tympanisme Ptose hépatique

« une étude pilote a permis de démonter sa reproductibilité » (pas de référence

Gadomski et al.(Gadomski, A. M. et al. 1994)

FR/min, quantitatif

Semi-quantitatif (aucun – mineur/intermittent – marqué/persistent) pour chaque muscle (sus claviculaire, intercostal et battement des ailes du nez)

Durée - Aucun - fin d’expiration - toute l’expiration - Expiratoire et inspiratoire Localisation - Aucun - Segmentaire - Diffus - Audible sans stéthoscope

Irritabilité Cri Intéraction,

- -

Reproductibilité entre deux observateurs (aucune information sur le nombre d’observateurs impliqués dans l’étude Corrélation à la SpO2

Kristjansson et al.(Kristjansson, S. et al. 1993)


- Aucun - Modéré costo-diaphragmatique - Sévère, plus affaissement costal et cervical

- Murmure vésiculaire - Wheezing + râles/ronchi - abolition du murmure vésiculaire +/- Wheering sévère +/- râles/ronchi importants

- Normale - modérément altérée - Sévèrement affecté

- Normal - Paleur - Cyanose

- Non

Liu et al.(Liu, L. L. et al. 2004)

3 classes Ajusté sur l’âge

- Aucun - Intercostal - Intercostal et sus-sternal - idem + sus claviculaire

- Aucun - Fin d’expiration - Toute l’expiration - Inspiration et expiration

- - Dyspnée lors de l’alimentation et à la parole

Etude de validation de la reproductibilité inter-observateur (Kappa) -17 bronchiolites - 98 soignants

Lowell et al.(Lowell, D. I. et al. 1987)

FR/min

Semi-quantitatif (aucun – mineur/intermittent – marqué/persistent) pour chaque muscle (sus claviculaire, intercostal et sous-costal

Expiration - Aucun - Fin d’expiration - 50% de l’expiration - 75% de l’expiration - 100% Inspiration - Aucune - En partie - toute l’inspiration

- - -

Validation de la reproductibilité inter-observateur (Kappa) - nombre d’enfants ? - 2 observateurs


Localisation - Aucun - Segmentaire, ≤ 2 des 4 champs pulmonaires - Diffus, ≥3 des 4 champs pulmonaires

Richter et al.(Richter, H. and Seddon, P. 1998)†

FR/min quantitative Intensité de la rétraction Présence d’un wheezing - -

- Concentration en Oxygène nécessaire pour mapintenir une SpO2 > 92% - Nécessité d’une perfusion ou d’une nutrition

No

Tal et al.(Tal, A. et al. 1983)


0- Aucun 1- +/- 2- ++ 3- ++++

0- Aucun 1- Fin d’expiration 2- Inspiration/Expiration au stéthoscope 3- Inspiration/Expiration sans stéthoscope

-

0-Pas de cyanose 1- péribuccal au cri 2- péribuccal au repos 3- Cyanose généralisée au repos

-

Etude pilote de validation incluant 25 enfants. Pas de différence de plus de un point. Pas de référence

Schuh et al.(Schuh, S. et al. 1990)

- Aucune rétraction - Rétraction intercostale modérée - rétraction modérée avec tirage trachéo-sternal - Rétraction sévère avec battement des ailes du nez

- Aucun - Fin d’expiration - Expiration/Inspiration au sthétoscope - Expiration/Inspiration au sthétoscope sans stéthoscope

- - SpO2 No

Wang et al.(Wang, E. E. et al. 1992)


- Aucun - Intercostal - Tracheosternal - sévère avec battement des ailes du nez

- Aucun - Fin d’expiration ou seulement au sthétoscope - Toute l’expiration ou sans le sthétoscope - Inspiration/Expiration sans sthétoscope

- Normal - Irritabilité, léthargie et difficultés alimentaires

- -

Validation de la reproductibilité inter-observateur (Kappa) 56 enfants Nombre d’observateurs ?

Wainwgright et al. (Wainwright, C. et al. 2003)

FR ajusté sur l’âge - -2 SD à +2 SD - 2 à 3 SD - > 3 SD.

Pour chaque muscle (intercostal, sous-costal, sous-sternal, tracheal, battement des ailes du nez - Absent, - Léger à modéré - Sévère

- -

SpO2

- 95 – 100% - 90 – 94% - < 90%

No

Walsh et al.(Walsh, P. et al. 2006)

Score = [Rétraction (Oui/Non) x 2,221] + [FC > 97centile (Oui/Non) x 1,330] + [Age (mois) x -0,150] + [Déshydratation (0/1/2/3) x 0, 933]

Reproductibilité inter-observateur (Kappa) 27 observateurs 146 enfants 2 centres

†Adapté de Westley et al .(Am J Dis Child 1978; 132: 484-7 ‡Silverman score. Pediatrics 1956; 17 : 1

CHAPITRE 3 : REPRODUCTIBILITE INTER-OBSERVATEUR D’UN SCORE CLINIQUE

57

Il paraissait donc nécessaire d’évaluer la reproductibilité de l’évaluation des trois paramètres

cliniques les plus fréquemment utilisés (signes de rétraction, sibilance et fréquence

respiratoire) et ce, pour au moins trois raisons : premièrement, la plupart des scores publiées

antérieurement incluent ces paramètres (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al.

1994; Kristjansson, S. et al. 1993; Liu, L. L. et al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Richter, H.

and Seddon, P. 1998; Schuh, S. et al. 1990; Tal, A. et al. 1983; Wainwright, C. et al. 2003;

Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992). Deuxièmement, ces paramètres cliniques sont

faciles à évaluer sans équipement particulier et l’utilisation de scores cliniques les intégrant

peut être très large. Enfin, ces trois composantes (fréquence respiratoire, signes de lutte et

sibilance) sont des signes qui ont un place déterminante dans l’évaluation des nourrissons

atteints de bronchiolite aiguë du nourrisson car ils sont corrélés à la sévérité de la

bronchiolite. Il a en effet été montré que la fréquence respiratoire (Shaw, K. N. et al. 1991)

ainsi que les signes de lutte (Mulholland, E. K. et al. 1990) étaient corrélés à la sévérité et

probablement à l’hypoxémie (et donc au recours à l’oxygénothérapie) chez les nourrissons

atteints de bronchiolite aiguë du nourrisson. Toutefois, ces résultats qui reposent sur des

études relativement anciennes mériteraient sans doute d’être confirmés par de nouvelles

études. De même, il a été montré que la tachypnée était corrélée à la présence d’une infection

des voies respiratoires basses ou d’une pneumopathie infectieuse (Mahabee-Gittens, E. M. et

al. 2005; Margolis, P. and Gadomski, A. 1998) et cela a conduit à intégrer dans les

recommandations la prise en compte de ce symptôme dans le dépistage de complications

d’une bronchiolite aiguë du nourrisson (Subcommittee on Diagnosis and Management of

Bronchiolitis 2006). Dans une étude prospective réalisée aux urgences pédiatriques, il a été

montré que la fréquence respiratoire élevée était un facteur à prendre en compte en synergie

avec la saturation transcutanée en oxygène pour prédire au mieux la sévérité d’une

bronchiolite (Voets, S. et al. 2006). La limitation à la prise en compte des la fréquence


58

respiratoire est la situation d’un épuisement respiratoire du nourrisson, situation dans laquelle

la tachypnée et les signes de luttes sont remplacés par une polypnée superficielle et inefficace

et/ou la répétition d’apnées.

Il existe d’autres paramètres importants dans l’évaluation d’un nourrisson atteint de

bronchiolite aiguë, que ce soit des paramètres dont la mesure est objective (saturation

transcutanée en oxygène ou statut alimentaire), ou des paramètres dont la mesure est

beaucoup plus imprécise et subjective (comme l’état général, le tonus, qualité des pleurs,

cyanose). Ces derniers paramètres cliniques outre qu’ils sont difficiles à évaluer et que cette

évaluation est subjective, ne sont qu’une évaluation très indirecte et non spécifique de la

détresse respiratoire. Leur apparition est de plus tardive et il est nécessaire de repérer

l’aggravation clinique avant l’apparition de tels signes. La mesure de la saturation trancutanée

en oxygène remplace avantageusement la recherche d’une cyanose : en effet, la possibilité de

réaliser une mesure continue, la précision et la reproductibilité de la mesure de celle-ci en font

un outil performant. Nous n’avons donc pas inclus la mesure de la cyanose dans notre étude.

Nous n’avons pas non plus étudié la reproductibilité de la mesure de la saturation en oxygène

dans la mesure où elle ne consiste qu’en la lecture d’un chiffre sur un écran, ce qui ne pose

pas de problème de reproductibilité inter-observateur. Il faut toutefois noter qu’un certain

nombre de questions persistent à propos de son utilisation : d’une part, la reproductibilité de la

mesure dépend de la facilité de pose du capteur sur le nourrisson ; d’autre part, il n’est pas

évident que la précision de la mesure soit suffisamment bonne notamment quand la valeur

indiquée par l’appareil (qui a une précision de +/- 3%) se situe autour du seuil qui permet de

dire que l’hématose est normale ou non. L’étude clinique randomisée en cours de réalisation

(ClinicalTrials.gov: NCT00673946) permettra de mieux apprécier l’impact de cette mesure

dans la prise de décision des praticiens et en particulier, évaluer le pourcentage des

hospitalisations « à tort » que son utilisation engendre.


59

L’objectif principal était donc d’évaluer la reproductibilité inter-observateurs des différents

paramètres de surveillance qui nous paraissaient pertinents entre différents type de soignants.

Cette reproductibilité nous parait en effet fondamentale à plusieurs titres : que ce soit en

pratique clinique courante ou dans le cadre d’études cliniques, ces évaluations permettent de

prendre des décisions thérapeutiques et/ou de juger de la réalisation d’un objectif (évaluation

d’un critère de jugement). Dans une pathologie aiguë où l’évolution est rapide, les évaluations

cliniques doivent être rapprochées si l’on veut prendre les décisions thérapeutiques en temps

réel et/ou évaluer un critère de jugement comme un délai de réalisation aussi précisément que

possible. Cela implique donc que les évaluations soient réalisables vingt quatre heures sur

vingt quatre. Il est donc indispensable que plusieurs intervenants différents puissent évaluer

les nourrissons et que cette évaluation ne repose pas sur les seuls médecins. La question de

savoir si un même score d’évaluation peut être indifféremment utilisé en pratique clinique

courante et dans le cadre d’étude clinique mérite d’être posée. Dans la situation clinique qui

nous intéresse, il parait important, si nous voulons pouvoir extrapoler les résultats des études

cliniques à la pratique courante, d’utiliser des critères de jugement dans les dites études qui

permettent de répondre aux questions posées au quotidien. Ainsi, si un traitement est évalué

dans l’espoir qu’il permette d’accélérer la guérison, il est indispensable que les critères de

jugement utilisés rendent compte de la guérison telle qu’elle est estimée dans la pratique

courante. De même, si une étude évalue l’effet d’une intervention sur le taux

d’hospitalisation, il est impératif que le critère de jugement de l’étude prenne en compte les

éléments qui sont, dans la réalité, pris en compte pour décider de l’hospitalisation ou non du

nourrisson.

Peu d’études ont par le passé évalué la variabilité inter-individuelle des scores respiratoires

utilisés dans les bronchiolites aiguës du nourrisson et la plupart de ces études manquaient de

puissance en raison d’un petit nombre d’évaluations ou ne prenaient en compte qu’un petit


60

nombre d’observateurs (Dabbous, I. A. et al. 1966; Gadomski, A. M. et al. 1994; Liu, L. L. et

al. 2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Tal, A. et al. 1983; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al.

1992). Dans seulement quatre de ces études, l’évaluation de la reproductibilité inter-

individuelle a pris en compte que la concordance entre deux observateurs pouvait être le fait

de la seule chance en faisant intervenir le calcul d’une statistique de Kappa (Liu, L. L. et al.

2004; Lowell, D. I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992). Cependant,

trois de ces quatre études ne reposaient que sur les observations de 2 observateurs (Lowell, D.

I. et al. 1987; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992) ce qui diminue probablement la

variabilité des observations mais est une situation éloignée de la réalité clinique où, pour un

même enfant au cours d’un même séjour, de nombreux intervenants de formation différentes

vont évaluer l’état clinique du patient. Ce type d’étude basée sur la participation de deux

observateurs seulement surestime probablement la reproductibilité inter-observateur du score.

Les résultats de notre étude sont cohérents avec ceux des études précédentes (Liu, L. L. et al.

2004; Walsh, P. et al. 2006; Wang, E. E. et al. 1992). Ils confirment en particulier, sur un

échantillon de plus grande importance, les résultats de Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004) qui ont

trouvé un niveau élevé de reproductibilité inter-individuelle entre les différents types de

soignants pour l’évaluation de signes cliniques similaires. Notre étude apporte toutefois

quelques informations supplémentaires : d’une part, aucune des études précédentes n’a évalué

la reproductibilité inter-observateur des scores respiratoires dans le cas spécifique de la

bronchiolite ; notre étude se distingue des autres dans la mesure où n’ont été inclus que des

nourrissons présentant un premier épisode de dyspnée sifflante hospitalisés au cours d’une

épidémie d’infection à VRS ; nous nous sommes ainsi assurés que l'échantillon de patients

étudiés était très homogène. Deuxièmement, notre étude a porté sur la reproductibilité de

l'évaluation clinique entre des paires de soignants d’horizons différents (infirmiers, médecins

et kinésithérapeutes). Liu et al. ont également rapporté une bonne reproductibilité inter-


61

observateurs (Liu, L. L. et al. 2004), mais dans cette étude, l’échantillon de patients n’est pas

homogène puisque seuls 17 d’entre eux avaient une bronchiolite aiguë, les autres enfants

inclus ayant une crise d’asthme. La physiopathologie de ces deux maladies d’une part, les

différences de dynamique thoracique selon l’âge d’autre part (moins bonne compliance de la

paroi thoracique et diminution des résistances des voies respiratoires, modification de la

forme du thorax et augmentation de l'efficacité du diaphragme), sont deux arguments

importants pour penser que la reproductibilité inter-individuelle doit être évaluée de façon

indépendante dans ces deux indications.

Notre étude confirme donc sur un échantillon de grande taille et en se focalisant sur la

population bien particulière des nourrissons atteint de bronchiolite aiguë, que l’outil

d’évaluation habituellement utilisé pour évaluer les nourrissons dans cette pathologie est bien

reproductible. En conséquence, ses résultats peuvent être facilement partagés par les différents

types de soignants impliqués dans la prise en charge de ces nourrissons.

Notre étude comporte certaine limites. La première est qu’elle a été réalisée chez des

nourrissons hospitalisés dans un service de pédiatrie et avec des observateurs hospitaliers. Il

est donc difficile d’extrapoler ces résultats à l’ensemble des nourrissons consultant pour

bronchiolite aiguë, que ce soit en médecine de ville ou aux urgences. Les populations sont en

effet différentes, notamment dans le cadre de la médecine de ville où probablement, le niveau

moyen de gravité est différent que chez les nourrissons évalués en hospitalisation. De même,

les soignants hospitaliers ont probablement également des caractéristiques différentes de

celles des soignants en médecine ambulatoire. D’autres études sont néanmoins nécessaires

pour évaluer la reproductibilité de ce score dans la prise en charge ambulatoire des

nourrissons atteint de bronchiolite aiguë.


62

Une seconde limite à notre étude est que nous n’avons pas pris en compte dans l’analyse le

niveau de formation et d’expérience des soignants. Ces paramètres jouent probablement un

rôle dans l’acuité de l’évaluation clinique, même si ce rôle n’est pas parfaitement connu.

L’hétérogénéité d’expérience peut probablement conduite à une sous-estimation de la

concordance ; toutefois, sa prise en compte permet de se rapprocher le plus possible des

conditions d’utilisation du score en pratique courante. De plus, il n’avait pas été mis en

évidence de lien entre le niveau de formation et la reproductibilité inter-individuelle (Walsh,

P. et al. 2006).

Nous n’avons pas étudié l’ensemble des paramètres cliniques utilisés couramment pour

l’évaluation des nourrissons ayant une bronchiolite aiguë. Nous n’avons en particulier pas

tenu compte de la présence d’apnées dont la survenue constitue pourtant un critère de gravité

reconnu dans la bronchiolite aiguë du nourrisson. Il faut toutefois noter que les nourrissons

atteints de bronchiolite aiguë initialement très sévère n’étaient pas inclus dans notre étude

puisque ceux-ci sont le plus souvent admis dans des unités de réanimation ou de soins

intensifs. Il a par ailleurs été montré que la fréquence des apnées chez les jeunes nourrissons

hospitalisés pour bronchiolite était faible (2,7%) et que la survenue d'apnées au cours de la

prise en charge pouvait être prédite à partir de trois facteurs simples que sont la prématurité,

l’âge inférieur à un mois et le fait que les parents ou les soignants aient été témoins de la

survenue d’apnée(s) (Willwerth, B. M. et al. 2006). Il est donc fort probable que la survenue

d’apnées constitue un évènement extrêmement rare dans notre population qui ne comptait que

21 enfants âgés de moins d'un mois, et dont aucun n'avait de critère d'hospitalisation en unité

de soins intensifs ou en réanimation.

Enfin, nous avons uniquement étudié la reproductibilité inter-observateur, qui n'est que l'une

des propriétés qu’il faut considérer avant de recommander l’utilisation d’un score clinique.


63

Les autres propriétés requises pour l'utilisation d'un score clinique sont la validité et la

sensibilité (Van Der Windt, D. A. W. M. et al. 1994). Nous nous sommes concentrés sur la

reproductibilité inter-observateur car il nous semblait que celle-ci était très peu étudiée et était

une condition nécessaire avant l’étude des autres propriétés du score. L’évaluation de ces

différentes propriétés nécessite de larges échantillons et avant de les envisager, il paraissait

raisonnable de s’assurer de la qualité de la reproductibilité inter-observateur et ainsi, de la

possibilité de partager cet outil d’évaluation clinique.

En conclusion, notre étude montre qu'une évaluation clinique simple pour évaluer l'état des

voies respiratoires chez les nourrissons atteints de bronchiolite est réalisable avec une bonne

reproductibilité inter-individuelle entre soignants de divers types (infirmières,

kinésithérapeutes, médecins). D’autres études sont nécessaires pour évaluer la validité et la

sensibilité pour compléter l’évaluation de cet outil.

CHAPITRE 4 : KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE DANS LA BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON

65

CHAPITRE 4

EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CHEZ LES NOURRISSONS HOSPITALISES

POUR BRONCHIOLITE AIGUË: ETUDE MULTICENTRIQUE RANDOMISEE CONTROLEE

1 INTRODUCTION

Comme cela a été rappelé dans l’introduction, le traitement de la bronchiolite aiguë du

nourrisson est essentiellement symptomatique et comporte selon les situations une

oxygénothérapie voire une assistance respiratoire, la réduction au maximum des stimulations

et un support nutritionnel entéral voire parentéral.

La kinésithérapie respiratoire est régulièrement utilisée chez les enfants atteints de maladies

respiratoires chroniques comme la mucoviscidose ou la dyskinésie ciliaire primitive, ou chez

les enfants atteints de pathologies neuromusculaires. L’objectif de cette technique est de

faciliter le drainage et l’élimination des secrétions trachéo-bronchiques. Le but ultime de la

kinésithérapie est de diminuer l’obstruction des voies aériennes et ce faisant, de diminuer la

résistance et ainsi d’améliorer les échanges gazeux, ce qui permet de diminuer le travail

respiratoire. Les recommandations internationales ne préconisent pas la kinésithérapie

respiratoire dans la prise en charge des nourrissons atteints de bronchiolite aiguë (Scottish

Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2006; Subcommittee on Diagnosis and

Management of Bronchiolitis 2006). Ces recommandations sont basées sur une revue récente

de la Cochrane Data Base, dont l’analyse de trois essais cliniques (Perrotta, C. et al. 2007) ne

permet pas de répondre définitivement à la question de l’efficacité de cette technique, et ce

pour plusieurs raisons. Une des raisons principales est que ces études évaluaient des


66

techniques de kinésithérapie respiratoire basées sur la percussion et les vibrations. Ces

techniques diffèrent énormément de la technique de l’augmentation du flux expiratoire (AFE)

associée à la toux provoquée (TP) qui semble plus appropriée dans ce contexte. L’AFE a pour

objectif de drainer les voies aériennes distales alors que la TP est reconnue pour faciliter la

désobstruction des voies aériennes proximales de plus gros calibre (King, M. et al. 1985;

Sivasothy, P. et al. 2001). Au cours de l’AFE, la compression manuelle du thorax du

nourrisson vise à faciliter le drainage du mucus par la génération d'un débit aérien maximal à

bas volume pulmonaire dans les voies aériennes distales (comme lors de la technique

d'exploration fonctionnelle respiratoire utilisant la compression thoracique rapide) (Feher, A.

et al. 1996; Hayden, M. J. et al. 1997; Marsh, M. J. et al. 1994).

La conférence de consensus française sur la prise en charge de la bronchiolite aiguë du

nourrisson recommande l’utilisation de la kinésithérapie respiratoire utilisant la technique de

l’AFE+TP (ANAES 2001). Bien que la prescription de l’AFE+TP soit très fréquente en

France pour tous les nourrissons atteints de bronchiolite aiguë (82,5% à 99%) (Beauvois, E.

2001), l’efficacité de cette technique n’a, jusque là, pas été évaluée.

Nous avons donc conduit la première large étude multicentrique, randomisée, contrôlée dans

laquelle les personnes évaluant le critère de jugement et les parents des nourrissons étaient

aveugles du traitement reçu par le nourrisson, visant à évaluer l’efficacité de la kinésithérapie

respiratoire utilisant l’AFE et la TP chez des nourrissons précédemment sains, hospitalisés

pour une première bronchiolite aiguë.


67

2 METHODES

2.1 Patients

Nous avons conduit l’étude dans sept départements de pédiatrie français localisés à Paris ou

dans sa banlieue (A. Béclère – Clamart, J. Verdier – Bondy, A. Paré – Boulogne, K. Bicêtre –

Le Kremlin Bicêtre et Paris — R. Debré, Necker – Enfants Malades et A. Trousseau) durant

les épidémies de bronchiolite aiguë survenues entre le premier octobre 2004 et le 31 janvier

2008. Les dates de début et de fin d’étude étaient les mêmes pour tous les centres participants.

Nous avons inclus des nourrissons âgés de 15 jours à 24 mois hospitalisés pour un premier

épisode de dyspnée sifflante pour lequel le diagnostic de bronchiolite était retenu. Le

diagnostic de bronchiolite était posé devant une anamnèse évocatrice d’infection respiratoire

haute accompagnée de signes cliniques compatibles avec le diagnostic de bronchiolite

(détresse respiratoire avec freinage ou sibilants plus ou moins associés à des râles crépitants).

Les nourrissons étaient éligibles dans les 24 heures qui suivaient leur hospitalisation s’ils

présentaient au moins un des critères suivants au moment de l’admission : aspect toxique,

survenue d’apnées ou de cyanose, fréquence respiratoire > 60/min, saturation percutanée de

l’hémoglobine en oxygène (SpO2) < 95%, prises alimentaires quotidiennes inférieures à 2/3

des besoins. Le nourrisson pouvait avoir reçu un maximum de 2 séances de kinésithérapie

respiratoire entre l’admission et l’inclusion.

N’étaient pas éligibles les nourrissons qui avaient une détresse respiratoire sévère nécessitant

une admission immédiate en réanimation, ou une pathologie cardiaque, ou une pathologie

pulmonaire chronique ou un antécédent de prématurité (naissance avant 34 semaines

d’aménorrhées). De même, les nourrissons qui avaient une contre-indication à la réalisation


68

de l’intervention (AFE+TP) n’étaient pas éligibles : thrombopénie, corticothérapie prolongée,

rachitisme, pathologie osseuse, fracture de côte.

Les parents étaient informés des objectifs de l’étude et de son déroulement. Ils étaient en

particulier informés du fait que s’ils acceptaient que leur enfant participe, ils ne pourraient pas

rester avec leur enfant dans la chambre pendant l’intervention (pour garantir le respect de

l’aveugle). La participation d’un nourrisson nécessitait le consentement des deux parents. Le

comité de protection des personnes se prêtant à la recherche biomédicale de Saint Germain en

Laye a approuvé cette étude.

Le diagnostic de bronchiolite était confirmé cliniquement à l’inclusion et l’investigateur

enregistrait la durée des symptômes avant hospitalisation, puis il évaluait l’état respiratoire, la

fréquence respiratoire, la fréquence cardiaque, la température corporelle et la SpO2 en air

ambiant. L’interrogatoire des parents enregistrait de manière standardisée les données

relatives à l’histoire médicale et en particulier les antécédents personnels d’eczéma chez le

nourrisson et les antécédents d’asthme ou d’eczéma chez les parents et/ou la fratrie ainsi que

l’exposition au tabagisme passif au domicile.

2.2 Traitements comparés

Le traitement (soit l’intervention étudiée, soit le traitement témoin) était réalisé par un

kinésithérapeute qui s’isolait dans la chambre avec le nourrisson en occultant les fenêtres avec

un store ou un drap pour garantir le respect de l’aveugle. Tous les nourrissons inclus

recevaient le traitement trois fois par jour. Dans chaque centre, 4 à 6 kinésithérapeutes

spécialement entrainés à la kinésithérapie respiratoire de l’enfant ont participé à l’étude. Les

kinésithérapeutes n’étaient pas impliqués dans l’évaluation du délai de guérison.


69

Groupe AFE+TP (nourrissons recevant l’intervention étudiée) : l’intervention était définie par

l’augmentation du flux expiratoire (AFE) associée à la toux provoquée (TP) et si nécessaire,

une aspiration nasale douce.

Juste avant de commencer l’étude, un kinésithérapeute senior a présenté la technique dans

chaque centre et tous les kinésithérapeutes participants étaient formellement exercés à la

technique. Tout au long de l’étude, un kinésithérapeute référent dans chaque centre s’assurait

de l’homogénéité des pratiques et de leur conformité aux recommandations.

L’AFE consistait en la réalisation d’un mouvement synchronisé du thorax et de l’abdomen

créé par les mains du kinésithérapeute dès le début de l’expiration. Une main était appliquée

sur le thorax et l’autre sur l’abdomen, centrée sur l’ombilic, pour appliquer une contrepression

abdominale. Ce geste mettait en compression le thorax et l’abdomen pour créer un flux

expiratoire passif.

La manœuvre débutait à la fin du plateau inspiratoire et était poursuivie jusqu’à la fin de

l’expiration si la compliance thoraco-pulmonaire du nourrisson le permettait, mais sans aller

au-delà de la limite de la résistance du poumon et du gril costal. La compression dynamique

du système respiratoire qui en résultait augmentait le débit aérien expiratoire. La procédure

était répétée jusqu’à l’obtention d’un critère auditif d’efficacité (diminution ou disparition du

wheezing et/ou des ronchi) mais sans dépasser 10 à 15 minutes. La procédure était arrêtée en

cas de déstabilisation respiratoire. Si aucune toux spontanée n’était obtenue, celle-ci était

déclenchée par la manœuvre de toux provoquée qui consistait en une pression de la trachée au

dessus de la fourchette sternale. En cas de nécessité, une aspiration nasale était réalisée en fin

de procédure avec une sonde souple pour aspirer les secrétions muqueuses. Tous les

nourrissons étaient attentivement surveillés pendant la procédure, notamment grâce à

l’enregistrement continu de la SpO2.


70

Groupe AN (nourrissons témoins): de manière similaire au groupe AFE+TP, le

kinésithérapeute s’isolait dans la chambre avec le nourrisson trois fois par jour. Dans ce

groupe, le kinésithérapeute réalisait seulement une aspiration nasale douce (AN) pendant

quelques instants pour aspirer les secrétions muqueuses ; il restait ensuite dans la chambre du

nourrisson pendant un temps similaire à celui du groupe expérimental sans réaliser d’autres

manœuvres supplémentaires sur le nourrisson.

2.3 Autres traitements

Tous les nourrissons inclus dans cette étude étaient traités de manière homogène pour garantir

la qualité des soins et diminuer au maximum la variabilité des résultats imputable à d’autres

facteurs que le traitement à l’étude. Des recommandations pour la prescription et l’arrêt de

l’oxygénothérapie et du support nutritionnel entéral ou parentéral ont été suivies par tous les

centres.

L’oxygénothérapie était indiquée en cas de SpO2 inférieure à 95% à l’éveil et à 92% pendant

le sommeil. Elle était interrompue dès que la SpO2 remontait de façon stable au dessus de ces

seuils. Les infirmières réalisaient des épreuves de sevrage de l’oxygénothérapie au minimum

trois fois pas jour pour évaluer la SpO2 en air ambiant.

Une alimentation orale était administrée autant que possible. Un support nutritionnel entéral

par sonde oro-gastrique était administré aux nourrissons ingérant spontanément moins des 2/3

de leurs besoins quotidiens ou présentant des signes de lutte respiratoire importants, une

polypnée (>60/min), une hypoxémie ou une majoration des signes respiratoires pendant

l’alimentation. Une hydratation parentérale était indiquée en cas de non amélioration des

signes respiratoires malgré la nutrition entérale ou si les prises alimentaires étaient

insuffisantes (en particulier en cas de vomissements durant l’alimentation entérale).


71

L’hydratation parentérale était interrompue quand le nourrisson était capable de supporter une

alimentation orale. Un médecin et une infirmière évaluaient deux fois par jour la nécessité de

recourir à un support nutritionnel entéral ou à une hydratation parentérale.

Les autres traitements comme les bronchodilatateurs, les corticoïdes et les antibiotiques

n’étaient pas recommandés, en accord avec les recommandations nationales et internationales

(Bush, A. and Thomson, A. H. 2007; Smyth, R. L. and Openshaw, P. J. M. 2006;

Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis 2006; Yanney, M. and Vyas,

H. 2008). Leur prescription était toutefois autorisée si le clinicien le jugeait nécessaire. Les

déviations au protocole ainsi que les prescriptions de traitements concomittants étaient

enregistrées.

2.4 Randomisation

La randomisation était réalisée par le kinésithérapeute qui ouvrait une enveloppe scellée

numérotée contenant l’allocation au hasard dans l’un des deux bras de traitement. La

randomisation avait été générée avant le début de l’étude par le biostatisticien avec le logiciel

SAS (SAS Inc., Cary, NC). La randomisation était stratifiée sur le centre et dans chaque

centre, sur l’âge (nourrissons âgés de moins de deux mois, nourrissons âgés de deux mois ou

plus), en utilisant des blocs de permutation avec des tailles de blocs égales à 4; la taille des

blocs n’était pas connue des soignants impliqués dans la prise en charge des nourrissons.

L’ensemble de l’équipe pédiatrique ainsi que les parents n’avaient pas connaissance du bras

dans lequel était randomisé l’enfant. L’aveugle a été maintenu jusqu’à la fin du recueil des

données. Ainsi, les soignants impliqués dans l’évaluation du critère de jugement principal ou

dans la décision de co-intervention n’avaient pas connaissance du traitement reçu par les

nourrissons inclus.


72

2.5 Critères de jugement

2.5.1 Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le délai entre la randomisation et la guérison. Un enfant

était considéré comme guéri si pendant huit heures consécutives, il n’avait pas reçu

d’oxygène, que les signes de lutte respiratoire étaient considérés comme mineurs ou étaient

absents et que les prises alimentaires étaient supérieures à 2/3 des besoins quotidiens. Les

infirmières enregistraient la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire, la SpO2 et

quantifiaient les signes de lutte au moins une fois toutes les huit heures, quand le nourrisson

était calme. L’évaluation clinique était basée sur un score clinique pouvant être mesuré de

manière reproductible toutes les huit heures, indifféremment par un médecin, une infirmière

ou un kinésithérapeute (Gajdos, V. et al. 2009).

2.5.2 Critère de jugement secondaire

Premièrement, les kinésithérapeutes recensaient les évènements indésirables survenant durant

la procédure : bradycardie (<80/mn) sans désaturation, bradycardie avec désaturation

(SpO2<85%), vomissements, déstabilisation respiratoire transitoire ou accès d’hypotonie

nécessitant l’arrêt de la procédure.

Le jour de la sortie de l’hôpital, les parents répondaient à un questionnaire relatif à leur

perception du confort de leur enfant et étaient invités à donner leur avis sur l’efficacité de

l’intervention sur leur enfant. Comme les parents n’étaient pas autorisés à assister à

l’intervention leur avis était global et reposait sur l’observation de leur enfant avant et après le

passage du kinésithérapeute et sur leur évaluation globale de l’état de leur enfant durant son

séjour hospitalier. Les parents répondaient à plusieurs questions : 1/ durant l’hospitalisation,

comment évaluez-vous le confort de votre enfant ? les parents répondaient grâce à une échelle


73

visuelle analogique allant de 0 (très mauvaise) à 10 (excellente), 2/ comment évaluez-vous la

pénibilité de l’intervention du kinésithérapeute pour votre enfant ? les parents répondaient

grâce à une échelle visuelle analogique allant de 0 (pas pénible du tout) à 10 (très pénible), 3/

pensez-vous que l’intervention du kinésithérapeute a nettement détérioré, plutôt détérioré, pas

modifié, plutôt amélioré, ou nettement amélioré le confort de votre enfant et 4/ pensez-vous

que l’intervention du kinésithérapeute a nettement détérioré, plutôt détérioré, pas modifié,

plutôt amélioré, ou nettement amélioré l’état respiratoire de votre enfant ?

Enfin, les admissions secondaires en réanimation, la nécessité d’une assistance ventilatoire,

ou l’utilisation d’une antibiothérapie étaient recensées. Les parents étaient contactés par

téléphone 30 jours après la sortie de l’hôpital pour recenser les récidives de bronchiolite et le

taux de ré-hospitalisations.

2.6 Estimation du nombre de sujets nécessaires

Il n’y avait pas dans la littérature de données disponibles sur le délai moyen de guérison des

nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë. Pour estimer le nombre de sujets nécessaires,

nous avons donc utilisé la durée d’hospitalisation évaluée dans les hôpitaux participant à cette

étude sur les années précédentes (moyenne de 6,5 jours et déviation standard de 3,5 jours).

Nous avons calculé qu’il fallait inclure 228 enfants (114 dans chaque bras) pour détecter une

diminution du délai de guérison de 20% avec un risque de première espèce de 0,05 et une

puissance de 80%. Un des objectifs de cette étude était d’évaluer une différence d’effet de

l’intervention selon l’âge c'est-à-dire une possible interaction entre l’intervention et l’âge.

Nous avons donc constitué deux groupes de nourrissons, le premier constitué de 228

nourrissons âgés de moins de deux mois et le second de 228 nourrissons âgés de deux mois ou

plus (soit 456 au total). Nous avons prévu d’inclure 10% de nourrissons en plus pour s’assurer


74

de disposer de suffisamment d’observations au total, en cas de survenue de sorties d’étude ou

de retrait de consentement. Nous avons donc prévu l’inclusion d’un total de 500 nourrissons.


L’analyse a été réalisée en intention de traiter et tous les nourrissons inclus dans l’étude ont

été étudiés, y compris les deux nourrissons perdus de vue (un dans chaque groupe).

Les données démographiques ont été exprimées en effectif et pourcentage pour les variables

binaires ou les variables qualitatives ordonnées, en moyenne et dérivation standard (SD) pour

les variables continues qui suivaient une loi normale et en médiane et interquartile (IQR) pour

les variables qui ne suivaient pas une loi normale. Les délais de guérison ont été résumés

grâce à la médiane et son intervalle de confiance (Bland, M. 2000).

Nous avons, dans un premier temps, recherché l’existence d’une interaction avec le groupe

d’âge (< 2 mois et ≥ 2 mois) pour le critère de jugement principal en utilisant des modèles de

Cox pour chaque groupe d’âge puis en testant l’existence d’une interaction quantitative par le

test de Gail et Simon (Gail, M. and Simon, R. 1985). Aucune interaction avec l’âge n’a été

retrouvée (p=0,97), ce qui a permis de réaliser l’analyse sur l’ensemble de la population de

l’étude. Ainsi, nous avons estimé les courbes de survie pour le délai de guérison sur

l’ensemble de la cohorte en utilisant la méthode de Kaplan Meier et nous les avons ensuite

comparées selon le bras de randomisation en utilisant le test du log-rank stratifié sur le groupe

d’âge.

Dans un second temps, nous avons réalisé une analyse de survie ajustée sur les variables

pouvant avoir une valeur pronostique (antécédent personnel d’eczéma ou histoire d’atopie

chez les parents ou dans la fratrie, âge en mois, hypoxémie au moment de la randomisation,

nécessité de recourir à une hydratation parentérale au moment de la randomisation, atélectasie


75

au moment de la randomisation, durée des symptômes, utilisation de mucolytiques avant la

randomisation, infection par le VRS) en utilisant un modèle de Cox. L’effet centre, qui

correspond à l’existence de différences de niveaux des variables basales et de pratiques

médicales selon les centres a été recherché en utilisant des modèles de fragilité (Aalen, O. O.

1988).

En ce qui concerne les critères de jugement secondaires, nous avons comparé la fréquence de

survenue d’évènements indésirables en utilisant le test de Fischer. La nécessité d’admission

en réanimation et le cas échéant de ventilation artificielle, la survenue d’atélectasies, de

récidive et la nécessité de traitements antibiotiques ou de nouvelle hospitalisation ont été

comparés entre les deux groupes avec le test de chi-2 stratifié sur l’âge. Les données des

échelles visuelles analogiques ont été comparées avec le test de Wilcoxon.

Enfin, nous avons recherché une interaction entre le critère de jugement principal et les

variables pronostiques suivantes : antécédent personnel d’eczéma ou histoire d’atopie chez les

parents ou dans la fratrie, hypoxémie au moment de la randomisation (SpO2<95%), et

présence d’une infection par le VRS. Ces analyses n’étaient initialement pas prévues dans le

protocole et sont des analyses post hoc. Toutes ces interactions quantitatives ont été

recherchées grâce au test de Gail et Simon (Gail, M. and Simon, R. 1985).

L’effet du traitement a été mesuré avec le hazard ratio (HR) pour les données de survie, avec

le risque relatif (RR) pour les variables binaires et avec la différence moyenne pour les

variables continues. Pour chacune de ces mesures, l’intervalle de confiance à 95% a été

calculé. Pour les variables continues qui ne suivaient pas une loi normale, l’intervalle de

confiance à 95% a été calculé grâce à la méthode du bootstrap (Efron, B. and Tibshirani, R.

1998). Tous les tests étaient bilatéraux et les tests étaient considérés comme statistiquement

significatifs pour une valeur de p de 0,05 ou moins.


76

L’analyse statistique a été réalisée avec les logiciels R version 2.10.11 (The R Foundation for

Statistical Computing, http://www.R-project.org) et SAS version 9.2 (SAS Inc, Cary, NC).

3 RESULTATS

3.1 Patients

Quatre cent quatre vingt seize nourrissons ont été inclus entre octobre 2004 et janvier 2008

(Figure 1) : 246 (49,6%) étaient randomisés dans le bras AFE+TP et 250 (50,4%) dans le bras

AN. 153 couples de parents ont refusé que leur enfant participe à l’étude ; les raisons de ce

refus étaient soit leur désir de rester avec leur enfant pendant la procédure ce qui entrainait

une impossibilité de maintenir l’aveugle, soit le désir que leur enfant reçoive le traitement par

AFE+TP.

Au moment de la randomisation, il n’y avait pas de différence notable entre les deux groupes

de randomisation pour les variables démographiques, les pourcentages de nourrissons qui

étaient hypoxémiques ou qui avaient des difficultés alimentaires, pour le nombre de

nourrissons qui avaient une infection par le VRS ou pour la durée des symptômes avant

l’hospitalisation (Tableau 1). Le pourcentage de nourrissons qui avaient une atélectasie mise

en évidence sur la radiographie réalisée à l’admission était plus élevé dans le groupe AN

(12,9% versus 7,6%).

Avant la randomisation, 36 (14,4%) nourrissons dans le groupe AN et 47 (19,1%) dans le

groupe AFE+TP avaient reçu des inhalations de bronchodilatateurs (Salbutamol). Trente-

quatre (13,6%) nourrissons dans le groupe AN et 25 (10,2%) dans le groupe AFE+TP avaient

été traités par corticoïdes oraux (béthamétasone).


77

Figure 1 : Eligibilité, randomisation et suivi des nourrissons ayant participé à l’étude.


78

Tableau 1: Caractéristiques démographiques des nourrissons à leur admission à l’hôpital

AN*

(n=250)

AFE+TP*

(n=246)

Age (mois) – médiane [IQR] 2,,0 [1,,3 –

4,0] 2,1 [1,3 – 3,8]

Garçons – n (%) 141 (56,4) 134 (54,5)

Terme de naissance (semaine) – moyenne ± SD 39,1 ±1,65 39,1 ± 1,67

Tabagisme passif† – n (%) 69 (29,0) 65 (26,9)

Eczéma ou histoire familiale d’atopie† – n (%) 100 (40,7) 97 (39,8)

Garde en crêche – n (%) 37 (15,0) 29 (12,0)

Bronchodilatateurs avant la randomisation – n (%) 36 (14,4) 47 (19,1)

Corticostéroides avant la randomisation – n (%) 34 (13,6) 25 (10,2)

Difficultés alimentaires avant la randomisation† – n (%) 222 (89,2) 207 (84,8)

Durée des symptômes au moment de la randomisation en jours† – médiane [IQR]

3,0 [2,0 – 4,0] 3,0 [2,0 – 4,0]

SpO2<95% au moment de la randomisation – n (%) 110 (44,2) 106 (44,2)

Atélectasie au moment de la randomisationǁ‡ – n (%) 31 (12,9) 18 (7,6)

Supplémention en oxygène et hydratation parentérale – n (%)

Pas d’oxygène 141 (56,4) 135 (54,9)

Oxygène seulement 86 (34,4) 86 (34,9)

Oxygène et hydratation parentérale 23 (9,2) 25 (10,2)

VRS positif – n (%) 152 (76,4) 137 (73,3)

Température à la randomisation (°C) – moyenne ± SD 37,2 ±0,7 37,3 ±0,6

¶IQR = Intervalle interquartile *AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale †Les informations ont été obtenues par un interrogatoire des parents ǁHistoire d’atopie définie par la presence d’un eczema chez le nourrisson ou d’eczema ou d’asthme chez les parents ou dans la fratrie. ‡ 480 (96,7%) ont eu une radiographie de thorax à l’admission


79

3.2 Critère de jugement principal

L’intervention de kinésithérapie (AFE+TP) n’avait pas d’effet sur le délai de guérison. Le

délai médian de guérison [intervalle de confiance à 95%] était de 2,31 [1,97 – 2,73] jours pour

le groupe AN et de 2,02 [1,96 – 2,34] jours pour le groupe AFE+TP (HR [intervalle de

confiance à 95%]=1,09 [0,91 – 1,31], p=0,33, Figure 2, Tableau 2). Une hétérogénéité

significative entre les centres, pour les variables basales et les pratiques médicales, a été

observée (p=0,001), ce qui signifie qu’indépendamment de l’intervention évaluée dans cette

étude, il existait une différence de délai de guérison entre les centres. Après ajustement sur les

variables basales pronostiques, le modèle de Cox à effet aléatoires, qui prend en compte

l’effet centre, a permis de montrer que l’effet de l’AFE+TP restait non significatif sur le délai

de guérison (HR=1,21 [0,97; 1,49], p=0,09). Il faut noter que l’effet centre persistait, bien que

diminué, après prise en compte des variables pronostiques basales (p=0,03).

Tableau 2 : Estimation de l’effet de la technique de l’augmentation de flux expiratoire associée à la toux provoquée sue le délai de guérison (en jours) en fonction de l’âge (analyse univariée)

AN* AFE+TP*

Délai médian de guérison,

jours [95CI*]

HR¶ [95CI§] du

délai de guérison p-value‡

Population totale

(n=496)

2,31

[1,97 – 2,73]

2,02

[1,96 – 2,34]

1,09

[0,91 – 1,31] 0,33

< 2 mois (n=238) 2,64

[2,25 – 3,08]

2,47

[1,98 – 3,31]

1,09

[0,84 – 1,41] 0,51

≥ 2 mois (n=258) 2,01

[1,65 – 2,44]

2,00

[1,51 – 2,25]

1,09

[0,85 – 1,40] 0,48

*AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale ¶Hazard Ratio. §95CI: intervalle de confiance à 95% ‡ degré de signification de la comparaison AFE+TP / AN; test du log-rank (stratifié sur le groupe d’âge pour l’analyse sur toute la population)


80

Figure 2 : Estimation selon la méthode de Kaplan-Meier de la proportion de nourrissons non

guéris en fonction du temps et selon le bras de randomisation

3.3 Critères de jugement secondaires

Le tableau 3 résume les évènements indésirables rapportées par les kinésithérapeutes survenus

durant les procédures dans les deux groupes : il n’y avait pas de différence significative entre

les deux groupes pour le pourcentage de nourrissons qui ont eu un épisode de bradycardie

avec désaturation (RR [intervalle de confiance à 95%]=1,0 [0,2 – 5,0], p=1,00) ou sans

désaturation (RR=3,6 [0,7 – 16,9], p=0,10). En revanche, le pourcentage de nourrissons qui

ont eu soit une déstabilisation respiratoire transitoire, soit un vomissement pendant la

procédure était significativement plus important dans le groupe traité par AFE+TP par rapport

au groupe traité par AN (RR=10,2 [1,3 – 78,8], p=0,005 and RR=5,4 [1,6 – 18,4], p=0,002

respectivement).


81

Tableau 3. Evènements indésirables pendant la procédure rapportés par les kinésithérapeutes

AN*

(n=250)

AFE+TP*

(n=246)

Risque Relatif

[95 CI§] p ¶

Bradycardie avec

désaturation – n (%) 3 (1,2%) 3 (1,2%) 1,0 [0,2 – 5,0] 1,00

Bradycardie sans

désaturation – n (%) 2 (0,8%) 7 (2,8%) 3,6 [0,7 – 16,9] 0,10

Vomissement pendant la

procédure 1 (0,4%) 10 (4,1%) 10,2 [1,3 – 78,8] 0,005

Destabilisation respiratoire 3 (1,2%) 16 (6,5%) 5,4 [1,6 – 18,4] 0,002

Hypotonie 0 (0,0%) 2 (0,8%) NA 0,24 *AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale §95CI: intervalle de confiance à 95% ¶Test exact de Fischer

Nous avons obtenu 371 (74,8%) réponses au questionnaire parental (187 dans le groupe AN et

184 dans le groupe AFE+TP). Le tableau 4 résume les réponses des parents quant à leur

évaluation de l’influence de l’intervention du kinésithérapeute sur le confort de leur

nourrisson et sur son état respiratoire. Selon les parents, la procédure était plus pénible pour

leur enfant dans le groupe traité par AFE+TP (différence moyenne [intervalle de confiance à

95%]=0,88 [0,33 – 1,44], p=0,002), alors qu’il n’y avait pas de différence significative

concernant l’évaluation du confort de leur enfant entre les deux groupes (différence

moyenne= -0,07 [-0,53 – 0,38], p=0,40). Enfin, il n’y avait pas de différence significative

dans l’évaluation par les parents de l’influence de l’intervention sur l’état respiratoire

(RR=0,99 [0,90 – 1,08], p=0,89 ou sur le confort de leur enfant (RR=0,99 [0,94 – 1,05],

p=0,84).


Tableau 4 Evaluation des parents concernant le confort de leur nourrisson et du retentissement de la procédure sur le confort et l’état respiratoire de leur nourrisson**

AN*

(n=187)

AFE+TP*

(n=184)

Moyenne de la

Différence [95 CI§] p-value

Evaluation du confort de votre enfant pendant l’hospitalisation – médiane (IQR)

7,8 [5,7 – 9,0] 7,5 [6,2 – 8,7] -0,07 [-0,53 – 0,38] 0,40‡

Evaluation de la pénibilité de la procédure – médiane (IQR) 4,3 [2,0 – 6,3] 5,0 [3,0 – 7,1] 0,88 [0,33 – 1,44] 0,002‡

Risque Relatif

[95CI*]

Influence du passage du kinésithérapeute sur le confort de votre enfant – n (%)

0,99 [0,90 – 1,08]† 0,89¶

Détérioration 5 (2,7%) 12 (6,5%)

Aucune modification 25 (13,4%) 19 (10,3%)

Amélioration 157 (83,9%) 153 (83,2%) Influence du passage du kinésithérapeute sur le statut respiratoire de votre enfant – n (%) 0,99 [0,94 – 1,05]† 0,84¶

Détérioration 4 (2,1%) 1 (0,5%)

Aucune modification 8 (4,3%) 12 (6,6%)

Amélioration 175 (93,6%) 170 (92,9%)

**371 couples de parents (74,8%) ont complété le questionnaire. Les pourcentages sont calculés dur la population de répondants (n= 371) *AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale §95CI: intervalle de confiance à 95% ‡ Test de Wilcoxon ¶Test exact de Fischer †Le Risque Relatif a été calculé pour l’amélioration versus (Aucune modification + Aggravation)


83

Dix-sept (3,4%) nourrissons ont été admis en réanimation dont 7 (1,4%) ont nécessité une

assistance ventilatoire. Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes pour le nombre de

nourrissons nécessitant une admission en réanimation (RR=0,7 [0,3 1,8], p=0,62) ou une

assistance ventilatoire (RR=2,5 [0,5 – 13,0], p=0,29). Soixante-neuf (28,5%) nourrissons dans

le groupe AN et 67 (28,6%) dans le groupe AFE+TP ont reçu des antibiotiques (RR=1,0 [0,7

– 1,3], 1,00). 53 nourrissons dans chaque groupe (31,0% dans le groupe AFE+TP) ont eu une

récidive dans les 30 jours qui suivaient la sortie d’hospitalisation (RR=1,1 [0,8 – 1,5],

p=0,73). Vingt-six nourrissons ont été hospitalisés dans le mois qui suivait la sortie

d’hospitalisation (12 dans le groupe AN et 14 dans le groupe AFE+TP; RR=1,2 [0,6 – 2,6],

p=0,68) (tableau 5). Des symptômes respiratoires étaient responsables de l’hospitalisation de

16 nourrissons (6 dans le groupe AN et 10 dans le groupe AFE+TP) sur les 26 cas. La

survenue d’une gastro-entérite aiguë était la seconde cause (7/26) de nouvelle hospitalisation.

Les trois dernières hospitalisations secondaires étaient consécutives à des affections diverses

non respiratoires.

Tableau 5 : Critères de jugement secondaires‡

AN*

(n=250)

AFE+TP*

(n=246)

Risque Relatif

[95 CI§] p-value ¶

Admission en

réanimation – n (%) 10 (4,1%) 7 (2,9%) 0,7 [0,3 – 1,8] 0,62

Ventilation – n (%) 2 (0,8%) 5 (2,0%) 2,5 [0,5 – 13,0] 0,29

Antibiotiques 69 (28,5%) 67 (28,6%) 1,0 [0,7 – 1,3] 1,0

Récidive* 53/182 (29,1%) 53/171 (31,0%) 1,1 [0,8 – 1,5] 0,73

Ré-hospitalisation* 12/182 (6,6%) 14/171 (8,2%) 1,2 [0,6 – 2,6] 0,68 ‡Les données ont été obtenues au cours d’un entretien téléphonique avec les parents réalisé 30 jours après la sortie d’hospitalisation. Nous avons obtenu 353 réponses (71,2%) et les pourcentages sont calculés sur la population de répondants (n= 353). *AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale §95CI: intervalle de confiance à 95% ¶ Test exact de Fischer pour la comparaison des pourcentages


84

3.4 Analyse post hoc : recherche d’interaction et analyses en sous-groupes (Tableau

tableau 6 et figure 3)

Il n’a pas été retrouvé d’interaction quantitative statistiquement significative sur le délai de

guérison entre le traitement et l’existence d’un eczéma ou d’une histoire familiale d’atopie

(p= 0,06). Le Hazard ratio [intervalle de confiance à 95%] était égal à 1,25 [0,99; 1,58] pour

les nourrissons sans eczéma ou histoire familiale d’atopie et 0,88 [0,66; 1,17] pour ceux qui

avaient un eczéma ou une histoire familiale d’atopie. De même, il n’y avait pas de différence

de hazard ratio en fonction du statut pour le VRS (HR=1,01 [0,79; 1,28] pour les nourrissons

avec, et 1,43 [0,94; 2,16] pour les nourrissons sans infection à VRS, p=0,15). Enfin, il n’y

avait pas de différence de hazard ratio selon qu’il existait ou non une hypoxémie lors de la

randomisation (HR=1,23 [0,96; 1,56] pour les nourrissons sans et 0,99 [0,75; 1,30] pour les

nourrissons hypoxémiques lors de la randomisation, p=0,25).

Figure 3 : Hazard ratios et leur intervalle de confiance à 95% des délais de guérison dans le groupe de nourrissons recevant le traitement par AFE+TP comparé au groupe AN en fonction des facteurs pronostiques

L’histoire d’atopie est définie par un antécédent personnel d’eczéma ou d’eczéma ou d’atopie dans la fratrie.


Tableau 6 : Recherche d’une interaction entre le traitement et les covariables pronostiques sur le délai de guérison

AN* AFE+TP*

Délai médian de guérison, days [95CI§]

HR [95CI§] de guérison

p-value ‡

Eczéma ou histoire d’atopie†¶ 0,06

oui (n = 197) 1,96 [1,36 – 2,73] 2,30 [1,73 – 3,07] 0,88 [0,66 – 1,17]

non (n=293) 2,42 [2,04 – 2,85] 2,02 [1,92 – 2,33] 1,25 [0,99 – 1,58]

VRS‡‡ 0,15

positif (n= 289) 2,34 [1,97 – 2,99] 2,33 [1,94 – 2,88] 1,01 [0,79 – 1,28]

négatif (n= 97) 2,33 [1,35 – 3,32] 1,92 [1,29 – 2,08] 1,43 [0,94 – 2,16]

Hypoxémie lors de la randomisation 0,25

oui (n=216) 2,73 [2,30 – 3,32] 2,47 [2,02 – 3,17] 0,99 [0,75 – 1,30]

non (n=273) 1,90 [1,36 – 2,52] 1,96 [1,51 – 2,08] 1,23 [0,96 – 1,56]

*AFE + TP = augmentation du flux expiratoire + toux provoquée. AN = aspiration nasale §95CI: intervalle de confiance à 95% †Les informations ont été obtenues par un interrogatoire des parents ¶Histoire d’atopie définie par la présence d’un eczéma chez le nourrisson ou d’eczéma ou d’atopie dans la fratrie ou chez les parents ‡la p-value fait référence au test de Gail and Simon pour la recherché d’une interaction quantitative (chi-2 à 1 ddl) ‡‡Le VRS n’a été recherché que chez 386 nourrissons.


86

4 DISCUSSION

Cette étude est à notre connaissance la première à évaluer l’efficacité de la kinésithérapie

respiratoire avec AFE+TP dans une large population de nourrissons hospitalisés pour une

première bronchiolite et utilisant le délai de guérison comme critère de jugement. Dans cette

étude multicentrique (7 centres), nous n’avons pas mis en évidence de différence de délai de

guérison entre les nourrissons traités par AFE+TP et ceux traités par AN. Nous n’avons pas

non plus mis en évidence d’effet de l’âge sur l’efficacité de l’AFE+TP. L’intervalle de

confiance autour de la mesure de l’effet excluait l’existence d’une différence cliniquement

significative des délais de guérison entre les deux groupes sur l’ensemble de la population.

Par ailleurs, nous n’avons pas mis en évidence de différence pour les critères de jugement

secondaires entre les nourrissons traités ou non par AFE+TP, excepté pour la survenue de

vomissements et de déstabilisation respiratoire transitoire pendant l’intervention. Ces deux

différences étaient prévisibles au regard de l’expérience des kinésithérapeutes. Toutefois, il

est essentiel de noter que les vomissements et la déstabilisation respiratoire étaient toujours

des évènements transitoires, spontanément résolutifs dès l’arrêt de l’intervention. Bien que

non statistiquement significatif, le pourcentage de bradycardies durant l’intervention était trois

fois plus important dans le groupe AFE+TP. Il s’agit là d’un évènement indésirable rare mais

connu de l’AFE et il faut noter que les bradycardies ont régressé rapidement chez l’ensemble

des nourrissons.

Comme cela était prévisible, la perception par les parents de la pénibilité de l’intervention

était significativement plus importante dans le groupe AFE+TP que dans le groupe AN. En

effet, l’AFE+TP est une intervention fatigante pour les nourrissons qui récupèrent vite une


87

fois celle-ci terminée. Cela peut expliquer l’absence de différence dans l’évaluation du confort

global entre les deux groupes.

Bien que nous ayions initialement prévu la réalisation d’une analyse médico-économique,

celle-ci n’a pas été réalisée en raison de l’absence de démonstration d’une efficacité de

l’AFE+TP.

La kinésithérapie respiratoire est recommandée par la conférence de consensus française sur

la prise en charge de la bronchiolite aiguë du nourrisson (ANAES 2001). La justification de

cette recommandation repose sur le fait que la kinésithérapie respiratoire pourrait augmenter

le drainage des secrétions bronchiques et ainsi, diminuer le travail respiratoire et les signes de

lutte, tout en améliorant l’oxygénation. L’effet de l’AFE sur le flux aérien n’a pas été évalué

chez les nourrissons ayant été traités par AFE mais la possibilité d’atteindre les débits

maximaux (i.e. la limitation du flux aérien à faible volume pulmonaire) a été démontrée chez

des nourrissons sains endormis dont le thorax était comprimé par un gilet gonflable à la fin

d’une inspiration normale (Hoskyns, E. W. et al. 1987; Marsh, M. J. et al. 1994) ou après une

inflation pulmonaire jusqu’à la capacité pulmonaire totale (Feher, A. et al. 1996; Hayden, M.

J. et al. 1997). Lorsque le thorax était comprimé de la capacité pulmonaire totale à la capacité

résiduelle, la limitation du flux aérien à faible volume pulmonaire (voies aériennes distales)

était atteinte pour des pressions transpulmonaires plus faibles que celle requise pour la

limitation de flux à haut volume pulmonaire (grosses voies aériennes) (Feher, A. et al. 1996;

Hayden, M. J. et al. 1997), mais une augmentation plus importante de la pression

transpulmonaire pourrait avoir un effet délétère sur le débit maximal à faible volume

pulmonaire. Ces études conduites chez des nourrissons sains endormis ne reproduisent pas

l’AFE+TP effectués chez les nourrissons atteints de bronchiolite aiguë. Dans notre étude, la


88

distension pulmonaire liée à la maladie pouvait altérer la compliance du gril costal et donc la

transmission de la pression transpulmonaire. Les nourrissons étaient éveillés et il est possible

que la compliance thoraco-pulmonaire ait été diminuée en réaction aux manipulations du

kinésithérapeute. Enfin, la variabilité inter-individuelle dans la réalisation de l’AFE+TP ne

pouvait pas être totalement réduite, malgré un entrainement optimal et une surveillance des

modalités de la réalisation de l’AFE+TP pendant l’étude. Toutefois, l’AFE+TP est une

pratique courante en France, les kinésithérapeutes en ont une grande expérience puisqu’ils

réalisent ce geste très régulièrement. Ainsi, cette étude reflète bien l’efficacité de la

kinésithérapie respiratoire en pratique clinique courante chez les nourrissons hospitalisés

atteints de bronchiolite aiguë. Nous avons comparé l’AFE+TP à l’AN car cette dernière

permet de lever temporairement l’obstruction nasale et est utilisée en pratique courante.

Les études existantes sur la kinésithérapie respiratoire se singularisent par les petits effectifs

de patients inclus et par leur critère de jugement principal qui est, le plus souvent, un score

clinique et non la guérison. Enfin, dans ces études, les critères de jugement secondaires ne

sont pas toujours pertinents (durée de l’oxygénothérapie, durée d’hospitalisation) (Bohe, L. et

al. 2004; Nicholas, K. J. et al. 1999; Webb, M. S. et al. 1985). En effet, la durée

d’oxygénothérapie est un critère qui n’est que partiellement intéressant dans la mesure où

l’hypoxémie n’était retrouvée que chez 56,5% des nourrissons inclus. Ainsi, les résultats

d’études réalisées uniquement chez des nourrissons oxygéno-dépendants ne peuvent pas être

extrapolés aux nourrissons qui ne seraient pas hypoxémiques.


89

Nous avons essayé de déterminer le délai de guérison aussi précisément que possible. Pour

cela, il était indispensable de pouvoir évaluer l’état respiratoire des nourrissons 24 heures sur

24 et non simplement pendant les périodes de présence médicale. Les infirmières ont évalué

les signes respiratoires et enregistré la fréquence cardiaque et la SpO2 au moins toutes les huit

heures comme précédemment décrit (Wainwright, C. et al. 2003). Ainsi, la différence

médiane de délai de guérison de 0,3 jours (à peu près équivalente à huit heures) observée

entre les deux groupes peut en partie être expliquée par le schéma d’étude qui ne permettait

pas la détection d’une différence plus petite. Toutefois, une diminution du délai de guérison

de moins de huit heures n’aurait pas eu une grande pertinence clinique. Nous avons par

ailleurs préalablement montré que les signes cliniques utilisés pour le suivi des nourrissons

(fréquence respiratoire et signes de lutte) étaient évalués de façon similaire par l’ensemble des

soignants (médecins, infirmières, kinésithérapeutes) avec une bonne reproductibilité inter-

individuelle (Gajdos, V. et al. 2009).

L’âge qui aurait pu être un déterminant important de l’efficacité de l’AFE n’influençait pas

l’efficacité du traitement dans cette étude. Nous avons stratifié les inclusions sur l’âge en

choisissant le seuil de 2 mois pour tenir compte de recommandations qui considèrent que la

gravité de la maladie est souvent plus importante avant l’âge de 6 à 8 semaines. Ainsi, bien

qu’une telle dichotomisation entraîne une perte d’information sur l’effet de l’âge, nous

aurions pu observer une efficacité moindre de la kinésithérapie respiratoire chez les

nourrissons les plus jeunes en raison du plus grand risque de maladie sévère. En effet, le

calibre des voies aériennes augmente avec l’âge et nous faisions l’hypothèse que le petit

calibre des voies aériennes des nourrissons les plus jeunes rendrait plus difficile

l’augmentation du drainage des secrétions bronchiolaires par la kinésithérapie respiratoire.


90

Compte tenu du peu de documentation sur les mécanismes spécifiques conduisant à la

modification de l’état respiratoire après kinésithérapie, il est difficile de tirer des conclusions

définitives sur l’influence de l’âge des nourrissons sur l’efficacité de la kinésithérapie.

Les analyses post hoc n’ont pas montré d’interaction quantitative significative entre l’effet de

l’AFE+TP sur le délai de guérison et la notion d’antécédent personnel d’eczéma ou d’atopie

dans la famille (parents, fratrie), le type de virus ou l’hypoxémie à l’inclusion. Bien

qu’exploratoires, nos résultats obtenus chez les nourrissons sans antécédent personnel

d’eczéma ou d’atopie familiale et ceux chez les nourrissons non hypoxémiques sont proches

de la significativité comme le montre l’intervalle de confiance autour de l’estimateur de l’effet

du traitement pour ces sous-groupes (respectivement [0,99 – 1,58] et [0,96 – 1,56]). Cela

pourrait inciter à mieux évaluer l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire dans ces

populations particulières.

Les nourrissons inclus dans la présente étude représentent un spectre phénotypique de

bronchiolite qui survient chez des nourrissons dont seulement un certain nombre présenteront

ultérieurement des épisodes répétés de dyspnée sifflante.

Il y a des années, Reynolds et al. (Reynolds, E. O. and Cook, C. D. 1963) ont suggéré qu'il

pourrait y avoir deux groupes de patients: ceux ayant une maladie obstructive résultant

entièrement de l'infection, avec pour conséquence un épaississement des parois des

bronchioles et une majoration des sécrétions intrabronchiques, et ceux qui ont une

prédisposition à l'asthme, qui développent une obstruction due à l'inflammation et au

bronchospasme. Il est, la plupart du temps, impossible de déterminer quel enfant hospitalisé

pour une première bronchiolite développera de l'asthme, même si les antécédents familiaux ou


91

personnels d’atopie ont été démontrés être des facteurs prédictifs d’asthme (Castro-Rodriguez,

J. A. et al. 2000). Il est possible que de futures études aboutissent à des recommandations

pour le traitement de la bronchiolite en fonction du phénotype du nourrisson, et non

simplement basées sur le seul diagnostic de la maladie (Frey, U. and von Mutius, E. 2009).

Notre étude n'a pas été conçue pour résoudre ce problème et n’a pas permis de montrer que

l’atopie pouvait influencer l'effet de l'AFE+TP.

La physiopathologie de la bronchiolite aiguë du nourrisson n’est pas encore parfaitement

claire mais l’oxygénodépendance est considérée comme un marqueur d’importante

hétérogénéité de la ventilation due à la présence concomitante de nombreuses alvéoles

faiblement ventilées (à cause de l’obstruction) et qui sont bien perfusées alors que d’autres

sont bien ventilées (et distendues) et mal perfusées. En l’absence d’atélectasie segmentaire ou

lobaire, Il est peu probable que la kinésithérapie puisse jouer un rôle sur l’hétérogénéité

ventilatoire qui est un phénomène très périphérique. Les enfants nécessitant une

oxygénothérapie sont donc probablement moins à même de bénéficier de la kinésithérapie ;

toutefois, l’effet de la kinésithérapie chez les nourrissons non oxygénodépendants n’atteignait

pas la significativité statistique dans notre étude (tableau 5, figure 3). L’étude d’une

population hétérogène (atopique, non atopique, hypoxémique, non hypoxémique) peut

conduire à des résultats imprécis, voire incorrects pour certaines populations. Cela pose la

question des limites des études réalisées sur des populations hétérogènes et plaide pour la

réalisation des futures études sur des populations plus homogènes, avec comme corollaires 1)

l’impossibilité d’extrapoler les résultats obtenus à des patients différents de ceux inclus dans

l’étude, 2) le risque de ne jamais évaluer correctement la kinésithérapie respiratoire du fait du

nombre trop élevé d’études à mener.


92

La variabilité inter-kinésithérapeutes est également un point important. Bien qu'ayant pris soin

d’optimiser la formation des kinésithérapeutes, une certaine variabilité dans la façon dont la

compression thoracique a été réalisée peut persister et est difficile à évaluer. Nous avons

délibérément choisi d'impliquer plusieurs kinésithérapeutes par centre afin d’être dans des

conditions aussi proches que possible de la vie réelle pour être en mesure d'extrapoler nos

résultats, s’ils avaient été positifs. Il s'agit d'un problème général dans les essais non

pharmacologiques. Pour réduire au maximum cette variabilité inter-kinésithérapeute, nous

avions pris soin de définir clairement les critères auscultatoires permettant de conclure que

l’intervention avait été efficace et pouvait être interrompue.

En résumé, cette large étude randomisée, contrôlée, dans laquelle les personnes évaluant le

critère de jugement et les parents des nourrissons étaient aveugles pour l’intervention reçue,

n’a pas permis de montrer une réduction du délai de guérison des nourrissons hospitalisés

pour première bronchiolite par la réalisation de kinésithérapie respiratoire avec augmentation

de flux expiratoire et de toux provoquée à raison de trois séances par jour . Ces résultats ne

permettent pas de soutenir la réalisation en pratique courante de kinésithérapie respiratoire

chez les nourrissons hospitalisés pour bronchiolite aiguë.

Nos conclusions ne peuvent toutefois pas être extrapolées aux nourrissons qui ont une

bronchiolite aiguë peu à modérément sévère. D’autres études sont nécessaires pour évaluer

l’effet de la kinésithérapie respiratoire chez les nourrissons traités en ambulatoires et n’ayant

pas d’histoire familiale d’atopie.

CHAPITRE 5 : INTERET DE LA RADIOGRAPHIE DE THORAX DANS LES DYSPNEES SIFFLANTES

94

CHAPITRE 5

ETUDE DES FACTEURS ASSOCIES A LA REALISATION D’UNE RADIOGRAPHIE DE THORAX CHEZ

LES NOURRISSONS CONSULTANT POUR DYSPNEE SIFFLANTE ET DES FACTEURS CLINIQUES

ASSOCIES A UNE ANOMALIE RADIOLOGIQUE

1 Introduction

L’examen complémentaire le plus souvent réalisé chez un nourrisson consultant aux urgences

pédiatriques pour dyspnée sifflante est la radiographie de thorax. Qu'il s'agisse d'une dyspnée

sifflante épisodique (définie par des sibilants peu intenses, souvent associés à des signes

cliniques évidents d’infection virale et avec absence complète de sibilants entre ces épisodes)

ou d'une dyspnée sifflante récidivante (définie par des exacerbations d’épisodes de sibilants

pouvant être déclenchées par une infection virale ou par d’autres facteurs déclenchants et qui

se caractérise par la présence de sibilants entres les épisodes) (Brand, P. L. et al. 2008), il peut

y avoir trois objectifs à la réalisation d'une radiographie de thorax : le premier est la recherche

d'un foyer infectieux pulmonaire qui justifierait la prescription d'antibiotiques, le deuxième est

la recherche d'éventuelles complications (atélectasie, pneumothorax...) et le troisième est la

recherche d'un éventuel diagnostic différentiel (notamment une cardiomégalie qui

témoignerait de l’existence d’une cardiopathie).

Les différentes recommandations existantes suggèrent de ne pas réaliser de manière

systématique de radiographie de thorax chez les nourrissons consultant pour dyspnée sifflante

et de réserver cet examen aux nourrissons qui présentent les formes les plus graves (2001;

Agency for Healthcare Research and Quality 2003; Brand, P. L. et al. 2008). Cependant, ces

recommandations ne définissent pas de critères précisant l’indication de la réalisation d’une


95

radiographie de thorax. Certaines études ont tenté de répondre à la question de savoir quels

facteurs cliniques étaient associés à une augmentation du risque d'anomalies radiologiques et

devaient donc conduire la réalisation d'une radiographie de thorax (Farah, M. M. et al. 2002;

García García, M. L. et al. 2004; Gershel, J. C. et al. 1983; Kneyber, M. C. et al. 2001;

Mathews, B. et al. 2009; Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998; Schuh, S. et al. 2007;

Walsh-Kelly, C. M. et al. 1996). Pour autant, peu d'études ont évalué dans quelle mesure ces

recommandations étaient suivies en pratique clinique courante et cette question a

particulièrement peu été étudiée en France.

La rationalisation des prescriptions de radiographie de thorax est un objectif important car

outre l’irradiation entraînée par cet examen ainsi que son poids économique, la réalisation

d'une radiographie de thorax pourrait être associée à une sur-prescription d'antibiotiques

comme cela a été évoqué dans plusieurs études (Christakis, D. A. et al. 2005; Schuh, S. et al.

2007; Swingler, G. H. et al. 1998).

Mais répondre précisément à la question du lien entre la réalisation d’une radiographie de

thorax et la prescription d’une antibiothérapie est extrêmement difficile. En effet, en dehors

d'un essai contrôlé, il n'y a pas de possibilité de déterminer quelle est la part d'antibiothérapies

induite par une radiographie de thorax. Ce type d’étude est difficile à mettre en œuvre en

pratique, notamment car il parait difficile d’imposer la réalisation d’une radiographie à un

nourrisson au seul prétexte qu’il a été randomisé dans un bras d’étude et alors même que le

praticien n’estime pas cet examen utile ou au contraire d’interdire à un praticien de réaliser

l’examen alors que celui-ci aurait pour lui (ou selon les recommandations en vigueur) une

indication, Pour avancer dans la réflexion des moyens de rationaliser la prescription de la

radiographie de thorax, il est nécessaire de mieux comprendre les facteurs associés à cette


96

prescription ainsi que les facteurs associés à la présence d’une anomalie. Ce sont les objectifs

de l'étude que nous avons réalisée.

2 Patients et Méthodes

Nous avons réalisé une étude prospective sur une période correspondant à la durée d’une

épidémie de bronchiolite. Celle-ci s’est déroulée dans le service des urgences pédiatriques de

l’hôpital Antoine-Béclère (AP – HP) à Clamart (Ile de France). Nous avons inclus tous les

nourrissons âgés de moins de 24 mois, se présentant aux urgences pédiatriques pour un

épisode de dyspnée sifflante entre le 5 octobre 2006 et le 28 février 2007.

2.1 Recueil des données

Pour chaque enfant inclus, le praticien complétait un questionnaire permettant de recueillir les

antécédents (âge, sexe, antécédent de prématurité, de cardiopathie ou de pathologie

pulmonaire chronique), ainsi que l’histoire de la maladie respiratoire motivant la consultation

(durée des symptômes respiratoires, existence et durée de la fièvre, qualité de l’alimentation,

prise d’un antibiotique avant la consultation aux urgences).

Ce questionnaire résumait les données de l’examen clinique (état général, fréquence

respiratoire, fréquence cardiaque, saturation transcutanée en oxygène mesuré par oxymétrie

de pouls, présence de signes de luttes cotés selon leur intensité, existence de pathologie

associée telle qu’une otite ou une conjonctivite).

Le questionnaire renseignait enfin sur la réalisation ou non d’une radiographie de thorax et sur

le devenir de l’enfant (prescription ou non d’une antibiothérapie et décision ou non d’une

hospitalisation).


97

Le choix des items du questionnaire était justifié par la simplicité de leur recueil et leur

utilisation courante aux urgences pédiatriques.

2.2 Interprétation des radiographies de thorax

Chaque radiographie de thorax a été relue de manière indépendante par un binôme de

radiologues ayant une expertise en radiopédiatrie. La relecture a été réalisée sur support

informatique (fichiers jpeg ou dicom) ou sur film quand le support informatique n’était pas

disponible.

Avant le début de la relecture des radiographies de thorax, les deux experts se sont entendus

sur une grille d’analyse standardisée des radiographies. Cette grille comportait des critères

relatifs à la qualité technique de la radiographie (incidence, inspiration, pénétration), à la

présence ou non d’une cardiomégalie, d’une distension thoracique, d’un syndrome

bronchique, d’une condensation alvéolaire systématisée, d’une atélectasie (en différenciant les

atélectasies sous-segmentaires, segmentaires ou lobaires), d’un épanchement pleural liquidien

ou gazeux ou d’un pneumo médiastin.

Les radiologues avaient connaissance du motif de consultation (dyspnée sifflante) puisqu’il

constituait un critère d’inclusion dans l’étude mais ne disposaient d’aucune information

relative à la présentation clinique et à la prise en charge.

En cas de discordance entre l’interprétation des deux experts, une troisième interprétation

commune réalisée par les deux experts a été réalisée (réunion de consensus pendant laquelle

chaque radiographie pour laquelle leur avis était discordant leur était à nouveau présenté). Les

nourrissons dont les radiographies de thorax étaient de mauvaise qualité et jugées comme

ininterprétables par les radiologues ont été exclus de l’étude.


98

Dans la mesure où le but de l’étude était d’évaluer quel était l’apport de la radiographie de

thorax dans la prise en charge des nourrissons consultant aux urgences pour dyspnée sifflante,

nous avons considéré comme anomalie radiologique la présence d’une cardiomégalie, d’une

condensation alvéolaire systématisée, et/ou d’une atélectasie lobaire ou segmentaire. Les

images de distension, de syndrome bronchique et/ou d’atélectasie sous segmentaire n’ont pas

été considérées comme anormales dans le contexte ; en effet, ces images sont compatibles

avec le diagnostic de bronchiolite aiguë et ne justifie pas en soi la prescription d’une

antibiothérapie ou d’une prise en charge particulière.


L'analyse de l'association entre certains critères cliniques et la décision de réaliser une

radiographie de thorax a été réalisée par une analyse multivariée incluant tous les facteurs

présentant un seuil de significativité avec une valeur de p inférieure ou égale à 0,20 en analyse

univariée. Cette analyse a concerné les 821 enfants inclus dans l’étude.

L'analyse de l'association entre certains des facteurs cliniques et la présence d’une anomalie

radiologique (condensation alvéolaire systématisée, et/ou atélectasie lobaire ou segmentaire) a

été conduite selon le même principe et a porté sur les 410 enfants chez lesquels avait été

réalisé une radiographie de thorax.

Pour ces analyses, nous avons utilisé un modèle de Poisson qui permet d'estimer des risques

relatifs (McNutt, L.-A. et al. 2003). La fréquence de l'événement étudié (réalisation d’une

radiographie de thorax) est en effet élevée (environ 50% dans l’échantillon). Le recours à

l'odds ratio avec un modèle logistique rend alors les résultats plus difficiles à interpréter sur le

plan quantitatif.


99

Pour les deux analyses, la variable relative aux signes de luttes respiratoires a été exprimée en

classes selon leur intensité. De même, la fréquence respiratoire a été rapportée à l’âge selon

la classification de Liu et codée en 4 classes (tableau1) (Liu, L. L. et al. 2004) :

Tableau 1 : Fréquence respiratoire rapportée à l’âge d’après Liu et al

1 point 2 points 3 points

Fréquence respiratoire (/min)

Age < 2 mois ≤ 60 61 – 69 ≥ 70

Age 2 – 12 mois ≤ 50 51 – 59 ≥ 60

Age 12 – 24 mois ≤ 40 41 – 44 ≥ 45

Afin de limiter la perte de puissance liée à l’existence de données manquantes, nous avons eu

recours à l'imputation multiple (Royston, P. 2004, 2005; Rubin, D. B. 1987).

Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel Stata 11 (StataCorp. 2007.

Stata Statistical Software: Release 11. College Station, TX: StataCorp LP).

3 Résultats

3.1 Patients (tableau 2)Tableau

Pendant la période d’étude (du 5/10/2006 au 28/02/2007), 821 enfants âgés de moins de 24

mois ont consulté aux urgences pour dyspnée sifflante (Tableau 2).

La population comprenait 476 garçons (58%) et la moyenne d’âge (+/-écart type) était de 7,9

(+/- 5,7) mois. 170 nourrissons inclus étaient âgés de moins de 3 mois. Quatre cent quatre

vingt douze nourrissons (59,9%) consultaient pour leur premier épisode de dyspnée sifflante.

Cent huit étaient nés prématurément, 11 nourrissons (1,4%) avaient une cardiopathie

congénitale connue ou en cours d’exploration et 13 avaient une pathologie respiratoire

chronique.


100

La durée moyenne d’évolution de leur pathologie respiratoire avant la consultation était de 4,1

jours +/- 5,3 jours. Trois cent neuf nourrissons avaient des difficultés alimentaires (37,6%).

Cent cinq nourrissons (12,8%) avaient une saturation transcutanée en oxygène mesurée

inférieure à 95%, et 35 (4,3%) présentaient un aspect toxique à l’admission. Trois cent

soixante cinq nourrissons (44,5%) étaient fébriles et 154 (18,8%) présentaient une

température corporelle de 39°C ou plus. La fièvre, quand elle était présente, évoluait en

moyenne depuis 1,7 jours +/- 1,5 jours. Cent quatre enfants (12,7%) avaient une otite

moyenne aiguë, 27 (3,3%) une conjonctivite. L’auscultation mettait en évidence des crépitants

chez 81 des nourrissons inclus (9,9%) et des râles bronchiques chez 318 d’entre eux (38,7%).

Une antibiothérapie avait été débutée avant la consultation chez 124 nourrissons (15,1%).

Une radiographie de thorax a été réalisée chez 427 nourrissons inclus (52,0%) et 350 des

nourrissons inclus ont été hospitalisés (42,6%). Une antibiothérapie a été instaurée aux

urgences pour 137 nourrissons (16,7%) ou poursuivie chez 78 des 124 nourrissons chez

lesquels une antibiothérapie avait été prescrite avant la consultation aux urgences.


101

Tableau 2 : Description de la population

N

Premier épisode de dyspnée sifflante – n (%) 801 492 (61,4%)

Garçons – n (%) 821 476 (58,0%)

Age < 3 mois – n (%) 821 170 (20,7%)

Prématurité <37 SA – n (%) 780 108 (13,1%)

Durée des symptômes respiratoires (j) – moyenne (SD) 806 4,1 (5,3)

Trouble alimentaire – n (%) 799 309 (38,7%)

Température – n (%)

< 38°C

[38-39[°C

≥ 39°C

738

373

211

154

(50,5%)

(28,6%)

(20,9%)

Durée de la fièvre* – n (%)

< 2 jours

[2 - 5 jours[

> 5 jours

359

221

121

17

(61,6%)

(33,7%)

(4,7%)

Prise d’antibiotique au moment de la consultation – n (%) 816 124 (15,2 %)

FR rapportée à l’âge‡ – n (%)

Classe=1

Classe=2

Classe=3

747

427

101

219

(57,2%)

(13,5%)

(29,3%)

SpO2 – n (%)

≥95%

92 - 94%

<92%

793

683

68

42

(86,1%)

(8,6%)

(5,3%)

Présence de crépitants – n (%) 814 81 (10,0%)

Présence de râles bronchiques – n (%) 814 272 (33,4%)

Otite moyenne aiguë – n (%) 789 104 (13,2%)

Conjonctivite – n (%) 802 27 (3,4%)

Aspect toxique – n (%) 817 35 (4,3%)

Radiographie de thorax – n (%) 821 427 (52,0%)

Hospitalisation – n (%) 821 350 (42,6%)

(N=nombre de patients pour lequel l’information était disponible ; n=fréquence SA=semaines d’aménorrhée ; FR= fréquence respiratoire ; SpO2=saturation transcutanée en oxygène). *l’information concernant la durée de la fièvre était disponible pour 359 des 365 nourrissons fébriles. ‡selon Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004). En cas de données manquantes, les pourcentages étaient calculés sur le nombre de sujets pour lesquelles la donnée était disponible.


102

3.2 Description des radiographies (figure 1)

Parmi les 427 radiographies de thorax réalisées, 410 ont pu être interprétées par les deux

experts en double aveugle ; deux radiographies ont été exclues lors de la deuxième lecture en

raison de leur mauvaise qualité et 15 radiographies (3,5%) n’ont pu être retrouvées.

Figure 1 : Description du nombre de radiographies de thorax réalisées

La majorité des nourrissons avaient une distension thoracique, un syndrome bronchique

radiologique et/ou une atélectasie sous-segmentaire, compatibles avec une dyspnée sifflante

non compliquée (tableau 3).

Quarante radiographies ont été considérées comme anormales. Une cardiomégalie a été

détectée. Aucune atélectasie segmentaire, aucun épanchement pleural liquidien ou gazeux ni

Exclus d’étude - Clichés perdus : 15 - Clichés ininterprétables : 2

Radiographies interprétées n = 410

Lecture double aveugle.

821 nourrissons

consultant entre le 5/10/2006 et le 28/02/2007

Réalisation d’une radiographies de thorax

OUI n=427

NON n=394


103

pneumo-médiastin n’ont été retrouvés dans notre population. Les anomalies pulmonaires

notables retrouvées étaient un foyer de condensation chez 39 nourrissons (associé à une

cardiomégalie pour un enfant et à une atélectasie sous-segmentaire pour 4 enfants) et une

atélectasie lobaire chez un nourrisson.

Tableau 3: Description des radiographies. (N=410)

Anomalie radiologique n (%)

Condensation alvéolaire systématisée 39 (9,2)

Atélectasie lobaire 1 (0,2)

Atélectasie sous-segmentaire 22 (5,4)

Syndrome bronchique 318 (78,3)

Distension thoracique 331 (80,9)

3.3 Facteurs associés à l’indication d’une radiographie

3.3.1 Analyse univariée (tableau 4)

L’analyse univariée a mis en évidence comme facteur significativement associé à la

prescription d’une radiographie de thorax l’âge inférieur à 3 mois (p=0,001), la prématurité

(p=0,02), les troubles alimentaires (p<0,001), la fièvre d’autant plus qu’elle était élevée

(p<0,001), l’existence d’une polypnée (p<0,001), la présence de signes de lutte d’autant plus

qu’ils étaient intenses (p<0,01), l’existence d’une hypoxémie (SpO2 < 95%, p<0,001), la

présence de crépitants (p<0,001) et de râles bronchiques (p=0,003) à l’auscultation et la

présence d’un aspect toxique (p<0,001).

Le nombre d’épisodes de dyspnée sifflante avant la consultation n’était pas significativement

lié à la réalisation d’une radiographie thoracique chez un nourrisson consultant pour dyspnée

sifflante.


104

Tableau 4 Facteurs associés à la prescription d’une radiographie de thorax ; analyse univariée.

RR IC.95 p

Age ≤ 3 mois 1,3 [1,1 – 1,5] 0,001

Prématurité 1,2 [1,0 – 1,4] 0,02

Antécédent de sibilance 1,0 [0,9 – 1,1] 0,93

Durée des symptômes respiratoires 1,0 [0,9 – 1,1] 0,96

Difficultés alimentaires 1,6 [1,4 – 1,9] <0,001

FR rapportée à l’âge*

Classe=2 1,3 [1,1 – 1,6] <0,001

Classe=3 1,4 [1,2 – 1,7]

SpO2 < 95% 1,7 [1,5 – 1,9] <0,001

Fièvre

[38-39°C[ 1,4 [1,2 – 1,7] <0,001

≥ 39°C 1,9 [1,7 – 2,2]

Score de lutte‡

Classe=1 1,6 [1,3 – 2,0] <0,001

Classe=2 2,2 [1,8 – 2,8]

Classe=3 2,5 [2,0 – 3,2]

Râles bronchiques 1,2 [1,1 – 1,4] 0,002

Râles crépitants 1,8 [1,6 – 2,0] <0,001

Râles sibilants 1,0 [0,8 – 1,1] 0,70

Aspect toxique 1,5 [1,2 – 1,8] <0,001

Otite 1,1 [0,9 – 1,3] 0,36

Conjonctivite 1,0 [0,7 – 1,4] 0,96

* selon Liu et al (Liu, L. L. et al. 2004) ‡Score codant l’intensité des signes de lutte (cf. chapitre 3, tableau 1, page 42)

3.3.2 Analyse multivariée (tableau 5)

Les facteurs significativement liés à la réalisation d’une radiographie de thorax identifiés par

l’analyse multivariée sont l’âge inférieur à 3 mois (p<0,001), la prématurité (p=0,01), la

présence de difficultés alimentaires (p<0,001), l’existence d’une fièvre (p<0,001), d’une

hypoxémie (p=0,009), d’une polypnée (p=0,02), la présence de signes de lutte respiratoire

(p<0,001), de râles bronchiques ou de crépitants à l’auscultation (p<0,001).


105

Tableau 5: Facteurs associés à la prescription d’une radiographie de thorax ; analyse multivariée.

RR IC.95 p

Age ≤ 3 mois 1,5 [1,1 – 1,9] 0,002

Prématurité 1,3 [1,0 – 1,7] 0,07

Difficultés

alimentaires 1,3 [1,0 – 1,6] 0,02

Fièvre

[38-39°C[ 1,5 [1,1 – 1,9] <0,001

≥ 39°C 2,0 [1,5 – 2,6]

SpO2 < 95% 1,3 [1,0 – 1,7] 0,03


Classe=2 1,2 [0,9 – 1,7] 0,20

Classe=3 1,2 [0,9 – 1,7]

Score de lutte‡

Classe=1 1,4 [1,1 – 1,8]

0,02 Classe=2 1,7 [1,2 – 2,4]

Classe=3 1,8 [1,1 – 3,0]

Aspect toxique 1,0 [0,7 – 1,5] 1,00

Râles crépitants 1,5 [1,1 – 2,0] 0,004



3.4 Facteurs associés à la présence d’une anomalie radiologique.

3.4.1 Analyse univariée (tableau 6)

La présence d’une anomalie radiologique était significativement associée à l’existence d’une

fièvre supérieure à 39°C (p=0,006), la saturation transcutanée en oxygène inférieure à 95%

(p=0,04) ainsi que l’existence d’une conjonctivite (p=0,03). Le lien entre la présence d’une

anomalie radiologique et la présence de râles crépitants à l’auscultation était à la limite de la

significativité (p=0,08).


106

Tableau 6: Facteurs associés à la présence d’un foyer ou d’une atélectasie lobaire ; analyse univariée.

RR IC.95 P

Age ≤ 3 mois 0,7 [0,3 – 1,6] 0,44

Prématurité 1,3 [0,6 – 2,7] 0,70

Antécédent de sibilance 1,5 [0,8 – 2,8] 0,15

Durée des symptômes

respiratoires (jours) 1,0 [0,9 – 1,1] 0,76

Difficultés alimentaires 1,4 [0,8 – 2,6] 0,25


Classe=2 0,01 [0,0 – +∝] 0,60

Classe=3 1,1 [0,6 – 2,0]

SpO2 < 95% 1,9 [1,0 – 3,5] 0,04

Fièvre :

[38-39°C[ 1, 1 [0,4 – 2,6] 0,007

≥ 39°C 2,7 [1,3 – 5,6]

Score de lutte‡ :

Classe=1 1,6 [0,6 – 4,0]

0,57 Classe=2 1,9 [0,7 – 5,8]

Classe=3 0,7 [0,1 – 6,1]




3.4.2 Analyse multivariée (tableau7)

L’analyse multivariée n’a mis en évidence comme facteur clinique significativement lié à la

présence d’une anomalie radiologique que l’intensité de la fièvre (p=0,02), et à la limite de la

significativité, la présence d’une hypoxémie (p=0,07) ou d’une conjonctivite (p=0,08). Ainsi,

dans notre étude, la constatation d’une fièvre ou d’une hypoxémie permettait d’identifier 35

des 40 nourrissons dont la radiographie s’est révélée pathologique.


107

Tableau 7 : Facteurs associés à la présence d’un foyer ou d’une atélectasie lobaire ; analyse multivariée.

RR IC.95 p

Fièvre

[38-39°C[ 1,1 [0,4 – 2,6] 0,02

≥ 39°C 2,5 [1,1 – 5,4]

SpO2 < 95% 1,8 [0,9 – 3,5] 0,07

Conjonctivite 2,6 [0,9 – 10,4] 0,08

Antécédent sibilance 1,4 [0,7 – 2,7] 0,28


4 Discussion

Le nombre et la nature des anomalies radiologiques mises en évidence chez des nourrissons

qui ont une dyspnée sifflante est apprécié de façon diverses selon les études, les pourcentages

d’anomalies radiologiques allant de 0,75% à 63%. Le Tableau 8 résume les différentes études

qui se sont intéressées à cette question et permet de comprendre que la variabilité des

pourcentages d’anomalies radiologiques est en partie expliquée par la diversité des

méthodologies utilisées ainsi que par les modalités d’interprétation des radiographies.

La validité des interprétations radiologique peut être considérée comme rigoureuse, celles-ci

ayant été réalisées en double aveugle par des radiologues spécialisés en pédiatrie. Deux études

ont montré que le radiologue est hautement influencé dans son interprétation d’un cliché par

la connaissance de l’interprétation d’un autre radiologue ou d’un clinicien (Kramer, M. et al.

1992; Swingler, G. 2001). L’aveugle était donc un élément important pour la validité de nos

résultats.


Tableau 8: Etudes disponibles sur la réalisation de radiographies de thorax dans les dyspnées sifflantes

n Age N (%) de RP

Nb de RP anormales

Anomalies considérées commentaires

Schuh 265 2 – 23 mois 100% 2 (0,75%) Cardiomégalies pneumopathies

Exclusion des prématurés et des nourrissons ayant déjà eu une dyspnée sifflante Facteurs associés une anomalie radiologique : hypoxémie, score RDAI (Respiratory distress assessment instrument) élevé

Mathews 526 0 – 21 ans 100% 26 (4,9%) Pneumopathies Facteurs associés à une anomalie radiologique : histoire de fièvre, douleur abdominales, hypoxémie, fièvre aux urgences

Walsh-Kelly

633 0 – 18 ans 100% 39 (6,2%) Distension unilatérale, consolidation, pneumomédiastin, cardiomégalie, malformation pulmonaire

Facteurs associés à une anomalie radiologique : aucun

Gershel 371 0 – 12 mois 100% 21 (5,7%) Pneumopathies Atélectasies lobaires et segmentaires Pneumomédiastin

Facteurs associés à une anomalie radiologique : Polypnée, tachycardie, fièvre, râles, wheezing ou diminution du murmure vésiculaire (MV) localisés

Farah 140 0 – 12 mois 100% 24 (17,1%) Cardiomégalie Pneumopathie Atelectasie

Facteurs associés à une anomalie radiologique : Polypnée, hypoxie, fièvre

Garcia 252 0 – 24 mois 100% 36 (14,3%) Pneumopathie, atélectasie Facteurs associés à une anomalie radiologique : Fièvre, hypoxémie Kneyber 232 0 – 12 mois 87% 127 (63%) Atélectasie, distension,

pneumopathie Facteurs associés à une anomalie radiologique :Jeune âge, absence de rhinite, de signes de lutte, d’hypoxémie

Mahabee Gittens

495 0 – 18 mois 270 (55%) 48 (18%) Infiltrat Facteurs associés à la réalisation d’une RP : 1er épisode de wheezing, âge < 6 mois, T°≥38°C, FR≥60/minSpO2<93%, signes de lutte ou crépitants. Facteurs associés à une anomalie radiologique : histoire de fièvre, Fièvre≥38,4°C, crépitants

Roback 298 0 – 18 ans 121 (41%) 29 (24%) Infiltrat, consolidation ou hyperdensité locale

Facteurs associés à la réalisation d’une RP : Age plus élevé, hypoxémie, absence d’asthme, ou d’atopie dans la famille, sibilants, râles ou diminution du MV localisés Facteurs associés à une anomalie radiologique : fièvre, râles ou sibilants localisés, absence d’atopie familiale


109

La première grande différence réside dans l’âge des enfants inclus : certaines études se

limitent aux nourrissons les plus jeunes tandis que d’autres ont concerné des enfants jusqu’à

un âge de 18, voire de 21 ans. Cela introduit une grande variabilité dans les résultats attendus

puisque la pathologie respiratoire du nourrisson diffère de celle de l’enfant plus âgé. En effet,

les données épidémiologiques montrent que l’incidence annuelle des pneumopathies

bactériennes communautaires oscille entre 36 et 40 épisodes/1000 enfants avant l’âge de 5

ans, et entre 11 et 16 épisodes/1000 enfants quand il sont âgés de 5 à 14 ans (Korppi, M. et al.

1993; Murphy, T. F. et al. 1981). Cela peut être un des facteurs qui explique le plus grand

nombre de pneumopathies chez les enfants les plus jeunes.

Un autre facteur qui peut expliquer les différences dans les estimations des pourcentages

d’anomalies radiologiques est que dans certaines de ces études, l’ensemble des enfants ont eu

une radiographie de thorax (Farah, M. M. et al. 2002; García García, M. L. et al. 2004;

Gershel, J. C. et al. 1983; Mathews, B. et al. 2009; Schuh, S. et al. 2007; Walsh-Kelly, C. M.

et al. 1996), alors que dans d’autres, la décision de réaliser cet examen était laissée au libre

choix du médecin (Kneyber, M. C. et al. 2001; Mahabee-Gittens, E. M. et al. 1999; Roback,

M. G. and Dreitlein, D. A. 1998). Le fait que tous les enfants n’aient pas eu de radiographie

de thorax peut introduire un biais d’indication : il est en effet probable que la réalisation

systématique d’une radiographie de thorax augmente le nombre d’examens normaux et

diminue donc le pourcentage d’anomalies retrouvées. Nous avions pour notre part fait le

choix de ne pas rendre la radiographie de thorax systématique pour des raisons éthiques, ne

souhaitant pas exposer des nourrissons aux radiations ionisantes alors que leur prise en charge

ne le nécessitait pas et pour rester dans le cadre des soins courants.

Enfin, les anomalies radiologiques prises en compte dans les différentes études ainsi que la

qualité des interprétations (selon qu’elles ont été réalisées par le pédiatre ou a posteriori par


110

un radiologue) sont deux éléments susceptibles d’introduire un biais de classement dans

certaines études. Certaines études ont en effet considéré qu’une radiographie était anormale

dès lors qu’une distension était présente (Kneyber, M. C. et al. 2001; Roback, M. G. and

Dreitlein, D. A. 1998). D’autres autres n’ont considéré comme anomalie radiologique que la

présence de foyer de condensation lobaire, voire pour certaines d’entre-elles, la présence

d’une atélectasie ou d’une cardiomégalie (Farah, M. M. et al. 2002; García García, M. L. et al.

2004; Gershel, J. C. et al. 1983; Mathews, B. et al. 2009; Schuh, S. et al. 2007). La distension

thoracique est un élément extrêmement fréquent dans les dyspnées sifflantes du fait même de

leur mécanisme (réduction du calibre bronchique et/ou bronchiolaire constituant un obstacle à

l’expiration). La mise en évidence d’une distension ne modifie pas les modalités de la prise en

charge ; il est donc normal que les études qui considèrent la distension comme une anomalie

rapportent un pourcentage plus élevé de radiographies anormales. Bien qu’une étude ait

évoqué l’existence d’une relation entre la présence d’une distension radiologique et la sévérité

de la dyspnée sifflante (Shaw, K. N. et al. 1991), celle-ci ne démontre pas que la présence

d’une distension thoracique radiologique doit modifier l’attitude thérapeutique. Considérant

que la présence d’une distension thoracique ne modifiait pas le traitement et notamment

qu’elle n’était pas une indication à la mise en route d’une antibiothérapie, nous n’avons pas

retenu celle-ci comme une anomalie devant être recherchée et justifiant la réalisation d’une

radiographie de thorax.

En résumé, le pourcentage d’anomalies radiologiques retrouvées dans la dyspnée sifflante est

très variable selon les études mais cette variation est probablement en grande partie expliquée

par une grande différence d’âge des nourrissons inclus, du caractère systématique ou non de la

réalisation de la radiographie de thorax ainsi que de la définition retenue pour considérer une

radiographie de thorax somme anormale.


111

Pour comparer nos résultats concernant les facteurs de risque à ceux de la littérature, il faut

s’intéresser aux études dans lesquelles la radiographie de thorax n’était pas réalisée de

manière systématique (Mahabee-Gittens, E. M. et al. 1999; Roback, M. G. and Dreitlein, D.

A. 1998). Le lien entre certaines des variables et la réalisation d’une radiographie de thorax

retrouvé dans ces études n’a pas été retrouvé dans notre étude (âge, absence d’antécédent

familial d’asthme ou d’atopie). Cependant, les résultats de ces études étaient contradictoires

puisque dans l’une d’entre-elle le jeune âge était associé à un plus grand risque de prescription

de radiographies de thorax (Mahabee-Gittens, E. M. et al. 1999) tandis que pour l’autre étude,

les enfants plus âgés étaient plus à risque de se voir prescrire une radiographie de thorax

(Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998). Ces deux études allaient dans le sens d’une

relation entre la prescription d’une radiographie de thorax et le fait qu’il s’agisse d’un premier

épisode de dyspnée sifflante, ce qui n’a pas été mis en évidence dans notre étude.

Parmi les variables liées de manière indépendantes à la présence d’une anomalie radiologique,

nous n’avons retrouvé que la fièvre, et dans une moindre mesure, l’hypoxémie. En revanche,

la présence de crépitants, habituellement considérée comme évocatrice de pneumopathie ne

semble pas associée à la présence d’une anomalie radiologique, pas plus que l’importance de

la polypnée et des signes de détresse respiratoire. Une des explications réside dans le fait que

les dyspnées sifflantes d’origine virale peuvent donner des tableaux de détresse respiratoire

aussi importants que les pneumopathies.

Les facteurs considérés dans la littérature de manière quasi constante comme prédictifs

d’anomalies radiologiques chez les enfants qui ont une dyspnée sifflante sont l’importance de

la fièvre, la présence de crépitants à l’auscultation, et l’hypoxémie (Farah, M. M. et al. 2002;

García García, M. L. et al. 2004; Gershel, J. C. et al. 1983; Mahabee-Gittens, E. M. et al.

1999; Perlstein, P. H. et al. 1999; Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998; Schuh, S. et al.


112

2007). D’autres paramètres ne sont retrouvés comme significativement associés à la présence

d’une anomalie radiologique que dans certaines études. Il s’agit de l’âge (Kneyber, M. C. et

al. 2001), la polypnée (Farah, M. M. et al. 2002; Gershel, J. C. et al. 1983), de la présence de

signes de lutte (Kneyber, M. C. et al. 2001; Schuh, S. et al. 2007) ou de la présence de signes

auscultatoires localisés (Gershel, J. C. et al. 1983; Roback, M. G. and Dreitlein, D. A. 1998).

Certaines variables cliniques sont des facteurs associés de manière indépendante à la

réalisation d’une radiographie de thorax alors qu’ils ne semblent pas être des facteurs de

risque d’anomalie radiologique. Il y a donc là matière à optimiser la qualité des soins en

réduisant le nombre de radiographies de thorax réalisées. Cet objectif est important à plusieurs

titres. Même si cette irradiation est négligeable, chaque radiographie de thorax expose à des

radiations ionisantes et il est toujours bienvenu d’éviter ce type d’exposition quand elle est

inutile. La deuxième raison pour limiter ce type d’examen est d’ordre économique car même

s’il n’est pas excessivement cher, il s’agit d’un motif de consultation extrêmement fréquent et

c’est la répétition de ce type d’examen qui conduit à des dépenses finalement non

négligeables. Surtout, il faut s’interroger sur l’impact de la réalisation d’une radiographie de

thorax sur le reste de la prise en charge et notamment sur les prescriptions d’antibiotiques,

problème majeur, que ce soit pour des raisons écologiques (émergence de résistances

bactériennes) ou économiques. Il y a là deux questions successives : la première est de savoir

dans quelle mesure les informations apportées par la radiographie de thorax vont permettre

d’améliorer la qualité de la prise de décision de mise en route d’une antibiothérapie (en

d’autres termes, comment la radiographie de thorax permet-elle de diminuer l’incertitude sur

le caractère viral ou bactérien d’une atteinte respiratoire) ; la seconde est comprendre le lien


113

qu’il peut y a voir entre la réalisation d’une radiographie de thorax et la prescription d’une

antibiothérapie.

Il existe quelques éléments de réflexion pour répondre à la première question : il est

maintenant assez bien établi qu’il est difficile de différencier une infection virale d’une

infection bactérienne sur une simple radiographie. Une étude sur une population de 36 enfants

âgés de 2 mois à 15 ans a montré qu’en présence d’un infiltrat évocateur d’infection, les

praticiens évoquaient une infection virale alors que les prélèvements bactériologiques

(hémocultures ou recherche d’antigène urinaire) étaient positifs (Courtoy, I. et al. 1989). Le

faible effectif de cette étude limite toutefois la portée de ses résultats. D’autres auteurs ont des

résultats concordants (Korppi, M. et al. 1993) mais aussi discordants comme dans une étude

qui portait sur 254 enfants ayant une pneumopathie communautaire et qui montrait qu’un

infiltrat alvéolaire était plus souvent observé dans les infections bactériennes (72% vs 49%,

p=0,001) (Virkki, R. et al. 2002). D’autre part, l’évaluation d’une radiographie de thorax n’est

pas toujours aisée et il faut discuter la reproductibilité de celle-ci ; une étude a évalué la

concordance entre l’interprétation d’une radiographie de thorax réalisée chez 371 enfants

ayant un premier épisode de dyspnée sifflante entre le radiologue et le praticien :

l’interprétation radiologique effectuée aux urgences était considérée comme étant anormale

dans seulement 10 des 21 (47,6%) cas de réelle anormalité et pour 22 des 350 (6,2%)

radiographies interprétées comme étant compatibles avec une dyspnée sifflante non

compliquée par les radiologues experts (Gershel, J. C. et al. 1983).

Des études ont tenté d’étudier l’éventuel lien direct entre la réalisation d’une radiographie de

thorax et la prescription d’antibiotiques. Dans une étude randomisée et contrôlée réalisée sur

552 nourrissons âgés de 2 à 59 mois et qui avaient une infection respiratoire basse selon les

critères de l’OMS, il a été montré que la radiographie de thorax n’était pas associée à une


114

diminution du délai de guérison alors même que l’administration d’antibiotiques était plus

fréquente dans le groupe des enfants qui avaient une radiographie de thorax (60,8% versus

52,2%, p=0,05) (Swingler, G. H. et al. 1998). Cette étude suggère donc que la radiographie de

thorax incite à la prescription d’antibiotiques (à "gravité" égale). Toutefois, d’une part les

critères d’inclusion dans cette étude faisaient qu’elle n’évaluait que les nourrissons les moins

sévères et d’autre part, les bronchiolites ne représentaient que 50% des nourrissons inclus. Il

convient donc de rester prudent dans l’extrapolation de ces résultats à la population des

dyspnées sifflantes. Deux autres études ont étudié le lien entre la réalisation d’une

radiographie thoracique et la prescription d’antibiotiques chez les nourrissons présentant une

dyspnée sifflante : une première étude a été réalisée de façon rétrospective dans 36 hôpitaux

pédiatriques et a porté sur 17397 nourrissons âgés de moins d’un an, hospitalisés pour une

bronchiolite (Christakis, D. A. et al. 2005) ; En moyenne, 72% des nourrissons avaient eu une

radiographie de thorax (38% à 89%). Cette étude montre que la réalisation d’une radiographie

de thorax était un facteur indépendamment associé à une augmentation de l’utilisation d’une

antibiothérapie quel que soit l’âge du nourrisson (OR=1,22 ; IC95% [1,1-1,36] ; p<0,001). La

seconde étude qui mérite d’être rapportée a été réalisée de manière prospective sur une

population de 265 nourrissons qui consultaient aux urgences pour le premier épisode de

bronchiolite et qui avaient une radiographie de thorax (Schuh, S. et al. 2007) ; les auteurs

mettaient en évidence une augmentation de la probabilité de prescription d’antibiotiques par

rapport à l’intention de traitement avant la radiographie de thorax. Ainsi, après la réalisation

de la radiographie de thorax, 39 enfants (14,7%) ont reçu une antibiothérapie alors que pour

seulement 7 enfants (2,6%), il y avait une intention de traitement avant la réalisation de la

radiographie de thorax. Les auteurs évaluent que la réalisation d’une radiographie de thorax

multiplie la probabilité d’utilisation des antibiotiques de façon significative (2,6% versus

14,7%, IC95% [0,08 – 0,16]). Ces études plaident donc pour l’existence d’un lien entre la


115

réalisation d’une radiographie thoracique et la prescription d’une antibiothérapie et ce, même

si la radiographie est normale.

Quelques limites affectent les résultats de notre étude. Son caractère monocentrique doit

rendre prudent quant à l’extrapolation de nos résultats à d’autres centres et incite à les valider

sur d’autres échantillons. Le fait que la radiographie de thorax n’ait été réalisée que pour 52%

des nourrissons limite également la portée des résultats de notre évaluation des facteurs

associés à l’existence d’une anomalie pulmonaire. Toutefois le nombre de radiographies

étudiées (410) représente un échantillon conséquent comparé aux autres études. De plus, au

vu des données actuelles de la littérature et des recommandations, il ne paraitrait pas éthique

de soumettre des nourrissons aux radiations ionisantes sans but thérapeutique. Enfin, notre

population d’étude ayant été recrutée dans une structure d’urgences pédiatriques, nos résultats

sont difficilement extrapolables en l’état à une population d’enfants consultant en médecine

de ville ; nous pouvons notamment faire l’hypothèse que les enfants qui consultent aux

urgences pédiatriques sont potentiellement plus sévèrement atteints que les enfants pris en

charge en médecine de ville. Il est également facilement concevable que la facilité

d’accessibilité du plateau technique est un facteur susceptible d’augmenter la probabilité

qu’un enfant se voit prescrire un examen radiologique.

Enfin, notre étude n’a pas évalué le lien entre la réalisation d’une radiographie de thorax et la

décision de prescription d’une antibiothérapie. Nous n’avons notamment pas fait estimer par

les cliniciens les probabilités pré-test et pos-test que l’enfant ait une infection pulmonaire.

Nous n’avons pas non plus interrogé les médecins sur leur intention pré-test de prescrire des

antibiotiques. Il nous semble nécessaire de vérifier au préalable que le fait même de poser ce

type de question n’induit pas une modification des comportements qui risquerait de biaiser


116

l’évaluation du réel lien entre la réalisation d’une radiographie de thorax et la prescription

d’une antibiothérapie.

Notre étude a permis de montrer que les paramètres cliniques statistiquement associés à la

réalisation d’une radiographie de thorax chez un nourrisson consultant pour dyspnée sifflante

dans notre centre était en accord avec les recommandations actuelles et que parmi les

nourrissons auxquels étaient prescrit une radiographie, les facteurs liés à la présence d’un

foyer de condensation lobaire ou d’une atélectasie était la fièvre et l’hypoxémie. Ces résultats

incitent à limiter la prescription de radiographies de thorax aux les nourrissons les plus

fébriles et, dans une moindre mesure, hypoxémiques. Ils plaident pour diminuer le nombre de

radiographies réalisées et pour que des facteurs comme le jeune âge, des difficultés

alimentaires la présence des signes de lutte importants mais sans insuffisance respiratoire ou

de râles bronchiques ou crépitants ne soient pas considérés comme une indication à la

réalisation d’une radiographie de thorax chez les nourrissons qui consultent aux urgences

pédiatriques pour dyspnée sifflante. Par ailleurs, l’étude du réel lien entre la réalisation d’une

radiographie de thorax et la décision de prescription d’antibiotiques mérite d’être affinée par

des méthodes permettant de prendre en compte l’existence d’un biais d’indication dans une

étude rétrospective et/ou par des études prospectives étudiants les processus de décisions des

praticiens.

CHAPITRE 6 : CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

118

CHAPITRE 6

CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES

Les différents travaux entrepris dans le cadre de cette thèse ont permis répondre à quelques

unes des questions qui se posent à propos de la prise en charge des nourrissons qui ont une

bronchiolite aiguë. Il persiste cependant de nombreuses questions non résolues auxquelles de

nouvelles études devront essayer de répondre.

Nous avons contribué à la réflexion sur la question de la reproductibilité inter-observateurs de

l’évaluation de l’état respiratoire. La possibilité de partager l’évaluation des nourrissons

atteints de bronchiolite aiguë est indispensable que ce soit dans le cadre du soin ou dans celui

de la recherche. Il est en effet indispensable que chacun comprenne ce que signifie une

évaluation réalisée par un autre et il est en particulier important que les informations tirées des

surveillances réalisées par les soignants puissent être considérées comme fiables ; ainsi, celui

qui décidera de la suite de la prise en charge (traitements, hospitalisation, transfert, sortie…)

s’il s’agit du soin (ou de l’évaluation d’un critère de jugement s’il s’agit de la recherche)

pourra se reposer sur les évaluations cliniques faites par les soignants ; cela est d’autant plus

important qu’il s’agit d’une pathologie dans laquelle la situation clinique évolue rapidement,

que le clinicien ne peut être présent 24 heures sur 24 auprès de l’enfant et qu’il s’agit de

prendre des décisions sans « perte de temps » afin d’optimiser la qualité des soins. Il reste

cependant à valider les autres propriétés de ce score, notamment la validité et la sensibilité.

D’autres études sont nécessaires pour évaluer ses deux propriétés ; la réalisation de ces études

nécessite de disposer d’un « étalon-or » de l’état respiratoire ce qui n’est pas simple. Le


119

critère le plus objectif est la saturation en oxygène mais outre les problèmes liés à la

variabilité de la mesure, il ne peut résumer l’état respiratoire et son retentissement. Il faut

donc tenir compte du retentissement de la détresse respiratoire et prendre en compte des

critères subjectifs comme la qualité de l’alimentation, du sommeil, voire du confort de

l’enfant.

Nous avons dans un second temps évalué l’efficacité de la kinésithérapie respiratoire qui est

la seule intervention reconnue en France pour le traitement de la bronchiolite aiguë du

nourrisson. Nous n’avons pas réussi à mettre en évidence d’efficacité de ce traitement en

termes de délai de guérison chez les nourrissons hospitalisés. Il s’agit là d’un résultat

important qui nous oblige à nous interroger sur les modalités de prise en charge de ces

nourrissons hospitalisés et à diminuer le nombre de prescriptions de kinésithérapies

respiratoire dans la prise en charge des bronchiolites. Nos résultats ne permettent en effet pas

de soutenir la recommandation de réalisation systématique de kinésithérapie respiratoire dans

cette indication. Ils incitent à réfléchir aux moyens qui permettraient d’identifier les

nourrissons qui pourraient profiter d’un désencombrement pour évaluer l’intérêt de cette

technique dans ce groupe d’enfants. Pour cela, il est nécessaire de disposer de méthodes

objectives de mesure de l’encombrement. Les études à venir devront par ailleurs tenir compte

d’un certain nombre de paramètres qui caractérisent les nourrissons qui ont une bronchiolite

du nourrisson : il y a en effet une grande variabilité en ce qui concerne le terrain sous-jacent

(l’état respiratoire sous-jacent du nourrisson est-il normal ou s’agit-il d’un enfant qui a une

hyperréactivité bronchique ou une atopie sous jacente ?) ainsi que de la présentation clinique

(hypoxémie ou non, encombrement ou non…). Enfin, les résultats de notre étude ne sont pas

extrapolables aux nourrissons non hospitalisés qui ont un état respiratoire moins sévère que


120

ceux qui étaient inclus dans notre étude. Ils incitent en revanche à évaluer l’efficacité de cette

technique chez les nourrissons qui ont une bronchiolite et qui sont pris en charge en ville. Il

est donc important de poursuivre ces recherches en conduisant des essais cliniques évaluant

l’intérêt des techniques de kinésithérapie respiratoire chez ces nourrissons. De telles études

nécessitent de choisir des critères de jugement cliniquement pertinents et il faut donc

s’interroger sur ce que l’on pourrait attendre d’un tel traitement : s’agit-il d’obtenir un

meilleur confort, une meilleure alimentation, un meilleur sommeil ? Si oui, quel critère(s)

objectif(s) permetrai(en)t de rendre compte de tels bénéfices ? S’agit-il d’évaluer l’efficacité

de la kinésithérapie respiratoire sur le risque d’hospitalisation des nourrissons ? Il s’agit là

d’un critère objectif intéressant mais une telle étude nécessiterait un effectif considérable (à

titre d’exemple, mettre en évidence une réduction de 50% du taux d’hospitalisation nécessite

l’inclusion de 2000 à 4000 nourrissons selon que l’on considère un taux d’hospitalisation de

base des nourrissons qui ont une bronchiolite de 6% ou de 3%. Enfin, à l’interface entre les

prises en charge ambulatoire et hospitalière se trouvent les urgences. Les enfants qui y

consultent sont, en moyenne, dans une situation clinique plus sévère que ceux qui sont pris en

charge en médecine ambulatoire. Le taux d’hospitalisation y est estimé à 35% et la plupart des

hospitalisations sont liées à un défaut d’alimentation ou à une hypoxémie. L’encombrement

bronchiolaire est possiblement en grande partie responsable de cette situation clinique et il

faut donc se poser la question de ce que pourrait apporter la kinésithérapie à cette population

de nourrissons bien particulière. Des études devront évaluer dans quelle mesure la

kinésithérapie respiratoire permet ou non de diminuer et/ou de retarder (et donc raccourcir)

l’hospitalisation de ces nourrissons ; il s’agit là encore d’études nécessitant de grands effectifs

(la démonstration d’une diminution de 10% du taux d’hospitalisation nécessite l’inclusion

d’environ 700 nourrissons).


121

La dernière partie de notre travail a porté sur l’évaluation des facteurs associés à une

augmentation des prescriptions de radiographies de thorax. Les résultats obtenus doivent être

confirmés par des études multicentriques. S’ils se confirment, ils pourraient permettre de

diminuer le nombre d’examens radiologiques réalisés dans cette indication. Ils incitent surtout

à mener des études permettant d’évaluer plus précisément l’information qui est tirée de

l’interprétation de la radiographie par le praticien en termes de probabilité d’infection

pulmonaire ou d’atélectasie (c'est-à-dire étudier la différence entre la probabilité pré-test et

celle post-test) et surtout d’étudier le lien entre la réalisation d’une radiographie de thorax et

la prescription d’une antibiothérapie. Une telle évaluation pourrait être réalisée dans un

premier temps sur des séries rétrospectives en utilisant des méthodes permettant d’apparier les

patients ayant eu ou non une radiographie de thorax selon leur probabilité d’en avoir une (par

exemple scores de propension). Dans un second temps, des études prospectives comparant la

suite de la prise en charge de nourrissons selon qu’ils ont eu ou non une radiographie de

thorax pourront contribuer à répondre à cette question. Il est probable qu’il y a là matière à

optimiser la prise en charge des nourrissons qui consultent aux urgences pour une dyspnée

sifflante et à réduire le nombre de radiographies de thorax inutiles.

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