psykoser

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane,

2.samling

4.juni 2013

Nina Elin Andresen psykologspesialist

KoRus Bergen, Stiftelsen Bergensklinikkene

KoRus Bergen arbeider på oppdrag fra Helsedirektoratet

Innledning Begrepsavklaring & definisjon

Kjennetegn

Forekomst

Virkninger av rusbruk

3

Begrepsavklaring * ROP-pasienter (rus og psykiske lidelser): • Komorbiditet :

– samtidig forekomst av både rusproblemer og psykisk lidelse av ulik alvorlighetsgrad.

• Dobbeltdiagnoser (DD) :

– samtidig forekomst av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmiddel avhengighet.

”Double trouble patients”

4

Ulike Grupper Av Psykiske Lidelser *

Nevroser

Psykoser

Stemningslidelser

Spiseforstyrrelser

Posttraumatiske Lidelser

Dissosiative Lidelser

Personlighetsforstyrrelser

5

Komorbiditet psykisk lidelse og

rusproblemer * Hyppigst :

Depresjoner

Angstlidelser

Schizofreni

Bipolare affektive lidelser

Personlighetsforstyrrelser

Pasienter med depressive lidelser og ruslidelser er høyrisikopasienter for selvmord, særlig i aktive rusfaser.

Psykomimetika & langtidsvirkninger

& toksiske reasjoner

på rusmiddelbruk Rusvirkninger kan simulere

symptomer på ulike psykiske lidelser.

6

Psykiske reaksjoner ved rusmiddelbruk

Depresjon

• Langtidsvirkninger av cannabis, amfetamin og opiater

• LSD-rus er uforutsigbar og kan gi sterk depresjon

• Senvirkninger av ecstasy

• Kokain abstinens

Rusvirkninger kan simulere symptomer på ulike psykiske lidelser.

Rusmidler er psykomimetika

Mani:

Amfetamin- og ecstasyrus gir bl.a. følelse av:

- Økt energi og velvære

- Pratsomhet og motorisk uro

- Grandiositet og megalomane forestillinger

- Følelse av mental og fysisk overlegenhet

Schizofreni: Langtidsvirkninger av cannabis gir:

- Likegyldighet

- Sløvhet

- Nedsatt konsentrasjonsevne

- Manglende motivasjon

NB! Forekomsten av cannabismisbruk er signifikant høyere hos schizofrene enn hos andre. Cannabis kan utløse schizofreni.

8

9

Rusutløste psykoser

Toksiske psykoser

• Psykotiske lidelser som oppstår etter inntak av rusmidler, og som varer en tid etter at abstinens fasen er over.

• Tilstanden skal være i klar bedring etter en måned og helt borte 6 måneder etter avsluttet rusinntak. I motsatt fall kan det dreie seg om en funksjonell psykose (f.eks debut av schizofreni)

10

Cannabispsykose

• Dysfori og raske humørsvingninger

• Hypomani og mani

• Konsentrasjonsvansker og forvirring

• Paranoide vrangforestillinger

• Synshallusinose

• Aggresjon og voldelig adferd

11

Amfetaminpsykose

Særlig sprøytenarkomane. Betydelig risiko for alvorlige psykiatriske komplikasjoner. Kan utløse og fremskynde schizofreni • Paranoide vrangforestillinger • Hallusinose • Forvrengte sanseinntrykk • Taktile hallusinasjoner

Psykoselidelser

Psykose er et vidt begrep som

omfatter flere ulike lidelser med det felles at personen opplever

realitetsbrist og forstyrret tenkning, samt ulik grad av

funksjonsfall.

Ordet psykose kommer fra gresk og består av to deler: psyke, som

betyr sinn, og kaos, som betyr ekstrem uorden – til sammen

psykose.

12

13

Psykose begrepet • Samlebetegnelse for en rekke psykiske

symptomer.

• Mange assosierer begrepet med å være hallusinert.

• Hovedsymptomet ved psykose er manglende evne til realitetsvurdering

14

Jegets stabile konstruksjon av verden:

• Hurtige vekslinger mellom inntrykkene fra omverdenen (persepsjoner) og tolkninger (indre representasjoner) av omverdenen.

• Jeget sammenligner og lager en gestalt

• Denne dialektikk opphører helt under søvn og delvis i psykosen

15

Psykose

• Mangelfull evne til å skape en adekvat gestalt av omverdenen

• Den indre, private verden får fortrinn

• Regressivt meningsskaping

• Mening viktigere en rasjonalitet

16

Tre slags virkelighetsforandringer

• Dissosiativ pseudopsykose: – Syns-, hørsel- og andre hallusinasjonslignende opplevelser.

Symbolsk uttrykte konflikter med omverdenen som arena.

• Konfusjon, delir, toksisk psykose: – Organisk utløste persepsjonsforstyrrelser vanligvis med

synshallusinasjoner, orienteringsbrist

• Psykose: – Vrangforestillinger og hallusinasjoner. Selv/objekt grensen er

delvis opphevet. Usikker symbolikk.

17

Tre typer førstegangspsykoser

• A. Engangspsykose ca 30 %

• Ofte utløst av stort traume • Kommer fort ut av den psykotiske tilstanden

• B. Tilbakevendende psykoser – ca 30 % Kan skyldes bipolar psykose Kommer igjen med noen års mellomrom Kan ha en PF – BPF

• C. Tendens til permanent psykose med ulik grad av kognitive og emosjonelle vansker – ca 40 %

• Schizofreni

HALLUSINASJONER

Sansebedrag i alle sansene en har:

o Ser syner

o Hører stemmer

o Lukter lukter

o Smaker smaker

o Kjenner berøringer

Hallusinasjoner kan være:

o påtrengende

o Plagsomme

o Bydende

o Smertefulle

o Skremmende

18

19

VRANGFORESTILLINGER

Følelser eller opplevelser av omverdenen som ikke stemmer overens med virkeligheten

Ikke åpne for argumentasjon

Ikke mottagelige for logikk

Ofte fastlåste

20

Psykotiske symptomer

Affektforstyrrelser (eks: apati, oppstemthet, inadekvate følelser.)

• Autisme (eks: isolering)

• Ambivalens

• Assosiasjonsforstyrrelser (eks: kaotiske tanker og tale)

• Angst

• Bevissthetsforstyrrelser (eks: vansker med å oppfatte og tolke situasjon og omgivelsene)

• Depersonalisasjon (eks: opplever seg selv annerledes, opplever misforhold mellom legemsdeler)

• Derealisasjon (eks: opplever verden som endret, annerledes, uvirkelig.)

• Vrangforestillinger (eks: følelser, opplevelser av omverdenen som ikke stemmer)

Hallusinasjoner (eks: hørsel, syn, lukt, smak, kropp)

Kontaktevne (eks: endring i følelser, forstyrrelser i kontakten med andre)

Oppmerksomhetssvikt/vansker (eks: avledes lett av ytre faktorer)

Tankeblokk/sperring (eks: opplevelse av at tankene stopper opp, umotivert avbrudd av tale)

Tankeforstyrrelser (eks: endret tankeinnhold, form, hastighet)

Unormale følelsesreaksjoner (eks: labil, emosjonelle reaksjoner står ikke i forhold til opplevelsen)

Positive og negative symptom

21

22

TIDLIGE TEGN PÅ PSYKOSE

Isolasjon

Søvnvansker

Konsentrasjonsproblemer

Forsømmer personlig hygiene

Redd for å gå ut

Opptatt av spesielle temaer

Rare følelses reaksjoner

Tror en blir påvirket ... etc.

Symptom og utvikling

Prodromale fase:

- tidlig: atferdsendring - senere: mer uttalte symptom / atferd - variert tidsløp fra person til person

• ”4 a’ene” - ambivalens - assosiasjonsforstyrrelser - affektavflatning - autisme

• Følelse av forendret selv (sex, identitet, projeksjonstendenser)

• Vansker med å arbeide / studere

• Vansker med å skille indre / ytre verden

• Kompensatorisk isolering, sex, misbruk

• Følelsesutbrudd

• Økt indre hastighet; mindre søvn, rastløshet

• Panikkfølelse fordi selvets kontinuitet b rytes

23

24

Tidlig psykosefase (uker – måneder)

• Ukritisk tenkning (regressivt) gir mening

• ”være verden” istedenfor å være i verden

• Angstnivået senkes

• Hallusinasjoner bekrefter vrangforstillingene

• Andre kontrollerer tanker og handlinger

• Frykt for å ”ta inn” noe fra andre (tillit, omsorg, medisiner etc)

• Omnipotens og dyp ensomhet

25

Sen psykosefase (uker – måneder)

• Hallusinasjonene mindre påtrengende

• ”Øyer av normalitet vanligere

• Depressive tanker vanligere

• Tendens til å søke tilflukt i psykosen

• Samarbeidet med behandler blir lettere

26

Resolusjonsfasen • Separasjon mellom indre og ytre verden fungerer

igjen

• Psykotiske ”skygger” kan forekomme

• Skam / lettelse

• PTSD?

• Fornektelse av psykosen

Sårbarhetsdimensjoner ved schizofreni

Genetisk

Traume / tilknytningsproblem Pre/perinatale skader

27

1 sårbarhetsfaktor lav risiko 2 faktorer høyere risiko 3 faktorer stor risiko

Tre grupper beskyttelsesfaktorer

Arbeid

Mening & sammenheng Nettverk

28

29

Schizofreni o Et syndrom

o Sykdomsforløpet individuelt

o Symptombilde individuelt

o Hallusinasjoner

o Vrangforestillinger

o Funksjonsnedsettelse

o Rammer unge

o Langvarig

ULIKE TYPER PSYKOSE

Reaktive Paranoide

Schizofrenier Manisk depressive

Schizoaffektive Organiske

30

REAKTIVE PSYKOSER

Store ytre påkjenninger

Kan ramme alle

Kortvarig

Alle aldre

Blir helt friske

31

PARANOID PSYKOSE

Avgrenset symptombilde

Vrangforestillinger

Kan beholde funksjonsevnen

Debuterer opp til 50-årsalderen

Langvarig

32

SCHIZOFRENI Positive symptomer

og

Negative symptomer som :

Tilbaketrekning fra kontakt

Manglende tiltakslyst, passivitet

Tegn på sykdommen - ikke latskap

Ex .Snu døgnet

Ex. Ligge i sengen

33

schizofreni

1911; Eugin Bleuler

Schizofreni betyr spaltet sinn, men er noe helt annet

34

John Nash

Nobelprisvinner i økonomi 1994

A beautiful mind

Selvopplevelse ved schizofreni

Selvbevissthet og primær tilstedeværelse: • Normal følelse av ekistens, innebærer en automatisk

urefkelktet tilstedeværelse I seg selv, og samtidig I verden

• Tanker, persepsjoner, følelser, smerter osv. Blir oss direkte og umiddelbart bevisst som våre egne

Kroppslige opplevleser/kroppsbevissthet: • Normal følelse av psykofysisk enhet og

sammenheng, et normalt samspill mellom kroppen som ikke-romlig subjekt, levd innenfra, og kroppen som et romlig fysisk objekt 35

Demarkasjon og transitivisme

• Normal følelse av grensen mellom en selv og verden som intakt og ugjennomtrengelig

• Transitivisme er en spesiell variant av

demarkasjonssvikt, en fordreid opplelelse av avspaltning og forskyvning av en del av personligheten over på en annen person

36

Esksistensiell re-orientering

• Opplevelse av en fundamental følelse av forandring I ens generelle metafysiske syn på verden og seg selv og/eller hierarki av verdier, livsmål og interesser

37

Studie selvopplevelse

• En undersøkelse av forstyrret elvopplelvelse ved schizofreni utført av phD Elisabeth haug I 2009:

• Betydelig mer selvforstyrrelse ved schizofrenispektrumlidelsene enn ve bipolar lidelse og vrangforestillingslidelse

38

Forts.:

• Schizofrene oftere vansker med å vite hvem de er og om de eksisterer,

• mens pasienter med bipolar lidelse tenderer til ikke å vite hva de føler

• Lyd på egne tanker forekommer svært hyppig og nesten utelukkende på schizofreni-spektrumlidelsene

• Ved schizoaffektiv lidelse: like mye eller mer selvforstyrrelser enn ved schizofreni

39

Stemnings-lidelser

Bipolar lidelse (manisk/depressiv)

Unipolar (depresjon)

Depressive perioder

Suicid / parasuicid

40

Nasjonale retninglinjer for

diagnostisering og behandling

av voksne med depresjon i

primær- og

spesialisthelsetjenesten (2009)

Link;

http://www.helsedirektoratet.no/pub

likasjoner/ 41

Generelt om depresjon

Høy forekomst i befolkningen

Anslag ca hver femte person opplever depresjon I løpet av sitt liv

WHO: depresjon på 4.plass over de ti lidelser som medfører størst tap av

livskvalitet og leveår

Kvinner > menn, men økende forekomst for menn

42

Depresjon - kjennetegn:

• Redusert konsentrasjon,

oppmerksomhet og hukommelse

• Redusert selvfølelse & selvtillit

• Skyldfølelse & mindreverdighetsfølelse

• Negative og pessimistiske tanker om fremtiden

• Tretthet, initiativløsthet og beslutningsvergring

• Søvnforstyrrelser

• Redusert eller økt appetitt

• Tanker og planer om selvmord

• Psykomotirisk retardasjon eller agitasjon

43

Personer som har forhøyet risiko for

depresjon: • Tidligere hatt behandlingstrengende

depesjon

• Har rusproblemer

• Har somatiske lidleser som forårsaker funksjonstap

• Har opplevd traumer

• Har kroniske smerter

• Har opplevd tap

• Har andre psyksiske lidelser

44

Ved mistanke om depresjon bør følgende

undersøkes:

• Fysiske, psykiske, sosiale og materielle vansker og behov

• Tidligere og nåværende somatiske og psykiske lidelser

• Psykiske lidelser i familien

• Selvmordsfare

• Bruk av rusmidler

• Barndoms- og oppvekstforhold

• Negative livshendelser

• Mellommenneskelige problemer

45

46

Bipolar lidelse • Bedre kjent som manisk-depressiv

• Svingninger i stemningsleie i varierende og individuell grad. Hypomani, mani.

• Kjennetegnes ofte ved to grunnstemninger (2 poler): oppstemt eller nedstemt (Manisk/hypoman eller depressiv)

47

Manisk fase Forhøyet stemningsleie

Økt aktivitetstrang

Ideflukt

Irritabel

Oppleves ”unormal”

Har mye overskudd

Stort pågangsmot

Mangler hemninger (eks: , ukritisk tale, handlinger, økte seksuelle drifter)

Lite behov for søvn Følelser uttrykkes sterkt

Storhetsideer / -planer

Kreativ

Humoristisk

Økt pengeforbruk

Realitetsbrist/manglende virkelighetsoppfatning

Sosialt upassende atferd

Psykotiske symptomer

Depressiv fase

Opplevelse av at livet ikke er verdt å leve

Redusert evne til å oppleve følelser

Angst / angstanfall

Realitetsbrist

Appellerende

Irritabilitet

Uforklarlig indre uro / rastløshet

48

Kartlegging av selvmordsfare innebærer :

Å spørre direkte om personen har :

• Har selvmordstanker og/eller selvmordsplaner

• Har gjort selvmordsforsøk tidligere

49

Vurdering av suicidalfare • Har personen tidligere selvmordsforsøk

bak seg?

• Overlevde ved tilfeldigheter

• Overhengende sannsynlig å bli funnet/oppdaget

• Har personen (hatt) selvmordstanker?

• Mistenkes det planlegging av selvmord?

• Meddeler selvmordstanker spontant i samtale

• Bekrefter selvmordstanker ved direkte spørsmål

• Kommer personen med selvmordstrusler?

• Har negativ opplevelse av sin livssituasjon

• Har personen et negativt syn på fremtiden?

• Ser personen på seg selv som selvmordstruet?

• Forekommer det indirekte selvdestruktiv atferd?

• Oppleves det at personen er selvmordstruet?

• Har personen psykisk lidelse?

• Har personen rusproblemer?

50

Selvmord og rus Suicidrate klart høyest i land med høyt

alkoholforbruk (Grønnland, Russland, Baltiske land)

Eks: Sovjet:

- 1984- 86: Gorbatsjov, Perestrojka=> Strenge restriksjoner i forhold til salg og forbruk av alkohol

- Betydelig fall i selvmordsrate disse år. (40% reduksjon blant menn 25- 54 år)

- Etter 1990: Eksplosiv økning i alkoholbruk, selvmord og generell dødelighet i Russland

• Rossov (1993):

• En økning i gjennomsnittlig alkoholbruk m/ 1 l. per innbygger i året => Økning med 10% i selvmordsrate

• Antagelig forskjell på ”tørre” og ”våte” kulturer. Endringer gir større utslag i ”tørre kulturer

• Mulig forklaring: Et mer selektivt utvalg som misbruker-> økt risiko

Selvmord og Rus • I hvilken grad tar rusmisbrukere livet sitt?

• Retterstøl (2002): Hver 3. som begår suicid har et rusproblem. Som regel med samtidig psykisk lidelse

- Ulike studier viser at 5- 6 % av alkoholmisbrukere som har vært i behandling tar sitt eget liv.

- Alkoholmisbrukere ca 15 X større risiko for suicidforsøk.

- Hver 5. alkoholavhengig har på et eller annet tidspunkt forsøkt å ta sitt eget liv

- Også økt risiko blant dem med forhøyet forbruk, men som ikke har misbruksdiagnose.

Selvmord og Rus

- Murphy (2000): Rusmisbrukere gjør 25- 55 % av alle selvmord

- 95% av selvmord utføres av mennesker med psykiatrisk diagnose

Ca 25 % av befolkningen får en psykiatrisk

diagnose i løpet av livet => alkoholavhengige har 115 X større

selvmordsrisiko enn mennesker uten psykiatrisk diagnose.

Suicid og rusmisbruk

Riskofaktorer hos alkoholavhengige:

Murphy (2000): stort sett de samme som hos andre. 7 faktorer skilte seg ut:

1. Aktiv drikkeperiode (den som øker andre faktorer mest)

2. Alvorlig depressiv lidelse

3. Manglende sosial støtte og nettverk

4. Arbeidsløshet

5. Alvorlig legemlig sykdom

6. Bor alene

7. Suicidal formidling

Ved tilstedeværelse av 4 av disse 7 vil en ha identifisert ca 80% av høyeste risikogruppe

Stoffmisbruk og suicid • Retterstøl (2002): Mange studier som viser at bortimot halvparten av alle

dødsfall blant de med illegal rusavhengighet er selvmord

• Rossou (2001): Overdødelighet ved selvmord blant stoffavhengige ved selvmord er i størrelsesorden 20- 30 %. Mye høyere enn for alkoholavhengige.

• 1 av 15 stoffmisbrukere dør ved selvmord før fylte 50 år

• Suicidforsøk: Rossou (2001): Hver 3. stoffmisbruker har forsøkt suicid en el flere ganger. (Mørketall; overdose regnes som regel ikke som suicidforsøk)

Forts., Hvorfor er suicid så vanlig hos

rusmisbrukere? • Vanskelig livssituasjon. Rus kompliserer ytterligere

- Faller tidlig utpå

- Mangler skole, sos nettverk, familie, dårlige boforhold

- Håpløshet i forhold til fremtid

- Mangler skole, arbeid, kriminelt rulleblad,

- Ofte vanskelig oppvekst, traumer

- Tidlige relasjonsbrudd. Ofte mistet foreldre i død, skilsmisse, omsorgsvikt

• Rus reduserer kognitiv kapasitet; vanskeligere å finne alternative mestringstrategier

• Mange selvmord skjer i ruset tilstand der tallrike tilsynelatende uløselige problemer har hopet seg opp.

• Hangover og avtenning: økt angst og depresjon

• Folk i arbeid tar oftere livet sitt i helger

Hvorfor er suicid så vanlig hos rusmisbrukere?

Personlighetsmessige variabler

- Personlighetsforstyrrelser: Svake og lite fleksible mestringsstrategier

Svekkes ytterligere i rus

- ”Fluktadferd”: rusmisbruk og suicidatferd; samme mekanismer?

- Høy krenkelsesberedskap;

sensitiv for avvisning

tolker signaler fra andre negativt

provoserer frem negative reaksjoner fra andre

- Ond sirkel av avvisning og eksklusjon

=> Isolasjon

- Impulsivitet + rus = nedsatt dømmekraft

Komorbiditet: Depresjon, schizofreni, personlighetsforstyrrelser (borderline)

6 risikofaktorer for selvmord blant

stoffmisbrukere: • Burkstein et al.(1993):

1. Aktiv rusbruk

2. Alvorlig depresjon

3. Selvmordstanker siste uke

4. Depresjon og stoffmisbruk i familien

5. Kriminalitet

6. Håndvåpen hjemme (tilgang på metode)

Forebygging av suicid hos rusmisbrukere

• Oppdage og behandle misbruk tidlig

• Oppdage og utrede komorbiditet.

• Riktig diagnose og behandling av denne

• Heve kompetansenivå om suicidologi blant fagfolk

• Bedre samarbeid mellom ulike etater, instanser og behandlingsteder (rus psykisk helsevern, fastlege, sosial kontor

Individuell plan

60

SCHIZOAFFEKTIV LIDELSE

Både SCHIZOFRENISYMPTOMER og

AFFEKTIVE SYMPTOMER

Video:

• http://www.youtube.com/watch?v=OYTugxUi23c

• http://www.youtube.com/watch?v=HY96yoq039o

• http://rop.no/

• http://rop.no/Video/Annet/hvordan-gi-god-oppfoelging-til-personer-med-rusproblemer

• http://www.youtube.com/watch?v=y1_0diUudNo

• http://www.youtube.com/watch?v=h071UzgEtyM

• http://www.youtube.com/watch?v=9B5_Xcaffiw

Petter og faren Rusbrukere forteller : “Hvordan gi god oppfølging til personer med

rusproblemer”

61

Behandlings-tilnærming psykose og

rus

62

63

RUS

RUSER SEGBLIR DÅRLIG

BLIR DÅRLIGRUSER SEG

NEDSATT DØMMEKRAFTRUSER SEG

ENSOMSØKER SOSIAL KONTAKT RUSER SEG

64

Å forholde seg Utfordringer o Emosjonelt o Intellektuelt o Moralsk o Terapeutisk

BEHANDLING OG OPPFØLGING *

(ROP-retningslinjene)

Målsetningen varierer fra pasient til pasient, fra skadereduksjon og økt livskvalitet til full symptomfrihet, rusfrihet, god funksjonsevne og integrering i samfunnet

Målsetningen kan også endre seg I løpet av behandlingsforøpet.

Rimelig god dokumentasjon på effekten av integrert behandlingsmodell for ROP pasienter

Oppfølgingstiltak ses som viktige i behandlingsforløpet, feks opplæring & utdanning, aktivitetstiltak, hjelp til å klare økonomi, arbeid, bolig, fritid ogsystematsik arbeid med personens nettverk og ressurser.

Integrert behandling

• Samtidig behandling av både psykisk lidelse og ruslidelse

• Av samme team eller gruppe behandlere

• I samme behandlingsprogram

• Integrering av psykiatri og somatikk

• Integrering av tilbudet i primærhelse- og spesialisthelsetjenesten

• Koordinering og felles plattform

• Tett løpende samarbeid

66

67

Samarbeid mellom fagpersoner og

instanser

Samarbeid Samarbeid

Samarbeid Samarbeid

Behandling Vurdering av dagens behandlingstilbud

Psykisk helsevern

• Har ikke maktet å gi denne gruppen gode nok tilbud

”Ikke vårt bord”.

• Diagnostikk, utredning og behandling av ruslidelser er mangelfull.

• Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier.

Rusfeltet:

• For lite fokus og kompetanse på de alvorlige psykiske lidelsene – en antipsykiatrisk tradisjon

69

Behandlingstilnærming basert på aktuell

forskning

• Integrert behandling er bedre enn sekvensiell/parallell beh.

• Ambulante oppsøkende tverrfaglige team i tett samarbeid med primærhelsetjenesten. De samme fagpersonene står for behandlingen av begge lidelsene. (New Hampshire modellen).

• Behandlingen må tilpasses den enkelte pasient - ”matching”

• Behandling med lav intensitet over lengre tid

• Unngå sterk konfrontasjon og skyldinduksjon.

Ruslidelsen ses som en tilstand som personen ikke er mer ansvarlig for enn sin psykiske lidelse. personene gjør så godt de kan.

• Fokus på skadereduksjon. Små endringer hos personen kan gi store forandringer i livskvalitet

70

Behandlingstilnærming

• Ikke absolutt krav til rusfrihet.

• Konkrete hjelpetiltak må være tilgjengelig i personens nærmiljø

• Helhetlig rehabilitering, etablering av trygg boligsituasjon, stabilisering av økonomi, familiestøtte,

og attføring.

• Muligheter for innleggelse i psykiatrisk døgnavd.

• Langvarig oppfølgingsansvar INDIVIDUELL PLAN

71

Frivillighet og tvang

Mange som søker behandling for ruslidelsen føler et betydelig ytre press.

- Fare for å miste kontakt med nære pårørende og venner

- Fare for tap av arbeid

- Risiko for fengsling

- Tap av omsorgsrett

Glidende overgang til ulike typer formell tvang

72

Intergret behandling av psykiske

lidelser og ruslidelser

• Nyere forskning viser at integrerte behandlingsprogrammer som kombinerer psykisk helsevern med rusintervensjoner gir mer lovende resultater enn separat behandling av lidelsene

• Mueser et al, 1998 og 2003. • Drake et al, 1998 og 2001

• Graham et al, 2003

73

Den kliniske «gullstandarden»

• Behandlingskomponenter som møter personenes behov

Kjernekomponentene i integrert

behandling • Integrerte helsetiltak

• Helhetlige tiltak

• Aktivt oppsøkende tiltak

• Fokus på å redusere de negative konsekvensene av rusbruket (skadereduksjon)

• Motivasjonsfremmende- og styrkende tiltak

• Tilgjengelighet av flere psykoterapeutiske tiltak

• Tiltak som er tilpasset personens rusbruk og behandlingsønske (stadietilpasset behandling)

• Farmakologiske tiltak.

Hver av disse komponentene

representerer ulike

behandlingsdimensjoner og utgjør sammen en

integrert

og effektiv behandlingsmodell

(Mueser et al, 2003)

74

Helhetlige tiltak • Fokus både på symptomene og på andre viktige forhold som påvirker psykiske

lidelser, for eksempel • arbeid og sysselsetting, boligforhold, økonomi, fritid, familie og nettverk, m.m.

• Kartlegge og behandle hvordan de psykiske vanskene og rusbruken gjensidig påvirker hverandre og forsterker problemene. • for eksempel om å forstå at en person ruser seg for å våge å fungere sosialt,

for å dempe anspenthet eller for å få sove.

• Viktig at rusbehandling suppleres med behandling av f.eks. sosial angst, bekymringsangst eller insomni.

• Slike helhetlige dobbeltdiagnosetiltak bør fremgå av personens individuelle behandlingsplan.

Aktivt oppsøkende tiltak

• Behandlingen tar hensyn til at både alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser er langvarige lidelser preget av tilbakefall og ustabil motivasjon

• Det anbefales sterkt at helsepersonellet er aktive med hensyn til å engasjere og re-engasjere personene i behandlingen og ikke sitter på kontoret og venter på at klientene skal dukke opp av seg selv.

Skadereduksjon

• Å gi målrettede tiltak som reduserer de negative konsekvensene av rusbruken.

• Dette kan være tiltak rettet mot sikker sex, bruk av rene sprøyter, inhalere stoffet i stedet for å injisere det, bruke hasj i stedet for opiater, drikke øl i stedet for brennevin, m.m.

Langvarig behandling

• Tids-uavgrenset behandling

• Da ingen studier har dokumentert gode langvarige effekter av korttidsbehandling og fordi både alvorlige psykiske lidelser og ruslidelser er langvarige og preget av et svingende sykdomsforløp, frarådes det å etablere tidsavgrensede behandlingstilbud.

79

Motivasjonsfremmende- og styrkende tiltak

Benytte motivasjonsfremmende intervensjoner (MI)

Og unngå konfronterende uttalelser for å :

• hjelpe personene til å selv innse at de har et rusproblem og å selv ønske hjelp til å redusere eller å slutte.

• å hjelpe rusavhengige til å forstå de negative konsekvensene av rusbruken på deres liv og dermed bidra til å økt motivasjon for å motta hjelp til å redusere eller slutte.

Tilgjengelighet av flere psykoterapeutiske

tiltak

• personene bør få den formen for psykoterapi som de har behov for , helseinstitusjonen skal ikke avgrense seg til én bestemt behandlingsmodell.

• Dette innebærer tilbud om ulike former for gruppe-, individual- og familieterapi og psykoedukasjon med ulikt innhold og fokus.

Stadietilpasset behandling og tiltak

• Å tilpasse hjelpetiltakene til personens rusbruk og behov for hjelp.

• Det er opplagt at hjelpetiltakene for en rusmisbruker som ikke innser at han/hun har et rusproblem og selvfølgelig heller ikke ønsker hjelp for å slutte, bør være svært forskjellig fra en annen som har en slik innsikt og som ønsker å delta i aktive tiltak med mål om å slutte med rusmidler.

• Videre vil tiltak til en pasient som har vært rusfri i mer enn ett år være forskjellig fra tiltak til en som trenger avrusing.

Psykofarmakologiske tiltak

Handler om å

• ikke medisinere rusutløste symptomer

• benytte medisiner som har et lavt misbrukspotensiale og er lite toksiske

• foreskrive små mengder og ha hyppig pasientkontakt

• benytte tilfeldige urin- og plasmamålinger når det kan bidra til å identifisere rusbruk

• foretrekke medisiner mot psykiske lidelser som også har potensiale til redusere rus-sug

• og vurdere å foreskrive medisiner med spesifikk rusmisbruks-indikasjoner

Dilemma ved behandling

• Uteblivelse / drop-out

• Rusmønster og forsvarsmekanismer vanskeliggjør psykoterapeutisk bearbeiding

• Motstand uttrykkes gjennom inntak av rusmidler – kommunikasjon gjennom inntak

• Bearbeiding kan lede til økt rusinntak eller tilbakefall

• Ruspåvirket eller abstinent i samtalen

84

Fokus på hjelperollen

• Dobbeltrollen; observatør til personens liv, samtidig deltakende i det

• Krav til hjelpers egen evne til å skape kontakt og struktur

• Hjelpers evne til kontakt med egne følelser av ubehag / behag i relasjonen

85

Kompetansekrav til hjelperen

Holdnings- og personlighetskrav – et mentaliserende ståsted:

• Nysgjerrighet

• Empati

• Ydmykhet

• Tålmodighet

• Selvkritisk sans

Kunnskaps- og ferdighetskrav:

• Faglig oppdatert

• Selvstendighetspedagogikk

• Motiverende samtale

• Brukermedvirkning

• Tverrfaglighet

Perspektiv

86

Er doktoren

sjuk? Nei, jeg bytter bare perspektiv en stund …

Perspektivet

Samarbeid → Samhandling → Samspill

87

• Samarbeid = at alle gjør sin del av jobben

• Samhandling = at alle gjør sin del av jobben og gjør de andre bedre

• Samspill = at alle gjør sin del av jobben, gjør de andre bedre og tar ansvar for sluttresultatet

Kjennetegn på

samhandlingskompetanse

88

• Å forstå at å lytte er viktigere enn å snakke

• Å være seg bevisst at det viktigste ikke er at jeg sier det, men at det blir sagt

• Å være i stand til å se egen kompetanse og egen begrensning

• Å vite hva de andre kan og hva som er deres rolle og funksjon

• Å evne å ta imot kontinuerlig tilbakemelding på hvordan jeg virker i samspill med andre

• Å være i stand til å stå i en vedvarende prosess

• Å evne å bruke personlige egenskaper og styrker som ikke nødvendigvis har mye med fag og profesjon å gjøre, men som har mye med meg som person å gjøre

89

… den Taalmodigste …

”Men all sand Hjælpen begynder med en Ydmygelse. Hjælperen maa først ydmyge seg under den Han vil hjælpe og derved forstaa, at det at hjælpe IKKE er at være den Hærskesygeste, men den Taalmodigste.

At det at hjælpe er Villighed til, indtil videre at finde seg i at have uret naar du ikke forstaar det din Næste forstaar.” Søren Kierkegaard. Synspunktet for min forfattervirksomhed. 1848.

Viktigst er det lyse sinn …

90

Møte hvert menneske som enestående, aldri som en diagnose

Diagnosen (e) skal øke vår empati og forståelse, ikke innsnevre & lukke til

Bruke vår kunnskap med visdom

92

Takk for meg

93