fuss dran oder ab? -...

P21. Infekttag 2016 - Diabetisches Fusssyndrom

Fuss dran oder ab? Diabetisches Fusssyndrom - kurz und knapp

Carol Strahm Infektiologie // Spitalhygiene Kantonsspital St Gallen

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Diabetisches Fusssyndrom (DFS) in Zahlen• DFS: eine der schwersten Spätfolgen des Diabetes

• langwierige Behandlungsprozesse, signifikante Einschränkungder Lebensqualität

• DFS häufigster Grund für Hospitalisation bei Diabetikern

• Schweiz ca 500’000 Patienten betroffen

• ca 20% werden ein Ulkus entwickeln (jährliche Inzidenz ca 2%)

• 80% der Amputationen geht ein Ulkus voraus

• Prävention des Fussulkus ist entscheidend um Amputationen zu verhindern

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Schimke, SMF 2016, submitted

«Zeigt her Eure Füsse»Amputationen verhindern - Empfehlungen zur gezielten Vorbeugung von Fussproblemen bei Menschen mit Diabetes

P21. Infekttag 2016 - Diabetisches Fusssyndrom 3

Neuropathie Arteriopathie Hyperglykämie

trockene rissige Haut

Fussdeformation

Fehlbelastung

Ischämie

Wundheilungsstörung

Gewebedysfunktion

Immundysfunktion

Ulkus

InfektionKolonisation

(Faszien, Sehnen, Muskeln, Gelenke, Knochen) Ausbreitung

Gewebszerstörung

(Hautflora)


Risikoeinteilung des DFS

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Risikostufe RisikoJährliche Inzidenzrate

Ulkus/Amputation

Niedrig keine PNP, keine PAVK 2% / 0%

Erhöht PNP +/- Fussdeformität 5% / 0.5%

Hoch zusätzlich PAVK 15% / 5%

Sehr hochSt.n. Ulkus od Amputation

Terminale Niereninsuffizienz Charcot Fuss

30% / 20%



Risikoadaptierte Behandlung: „Versorgungsstufen“

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niedrigHausarzt

(Podologe, Diabetesfachperson)

Fussuntersuchung 1x/ Jahr

ohne Fussdeformität Fussuntersuchung mind. 2x/ Jahr Haut und Nagelpflege

mit Fussdeformität Hausarzt zusätzlich Konsilium Facharzt

(Diabetologie, Angiologie, Gefässchirurgie, Orthopädie),

Orthopädist

Schuhversorgung? Korrektur-Chirurgie?

hoch Fussuntersuchung mind. 4x/ Jahr

sehr hochHausarzt

zusätzlich spezialisiertes Zentrum

Fussuntersuchung mind. 4x/ Jahr orthop. Schuhversorgung

1x/ Jahr Spezialsprechstunde

1

2

3

erhöht



Was gehört zur regelmässigen Fuss-untersuchung in der Praxis?• Anamnese (brennende oder stechende Schmerzen, Missempfindungen, Taubheitsgefühl etc.)

• Prüfung der Polyneuropathie (PNP)

• Berührungssensibilität (Monofilament) u/o Vibrationssinn (Stimmgabel)

• Hornhautbildung / pathologische Beschwielung, Läsionen, reduzierte Schweissbildung, Hauttrockenheit, Temperatur

• Deformitäten: rigide Grosszehen, Krallenzehen; Nagel-Mykosen, Gelenkbeweglichkeit, Hallux

• PAVK: Fusspulse, Ankle-Brachial-Index (ABI) mittels Doppler

• Schuhwerk: Prüfung auf Grösse, Passform, Fussbett, Beschaffenheit Innenschuh und Eignung (insb. für berufliche und Freizeit-Aktivitäten)

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Abbildung 2 Monofilament-Teststellen Blaue Kreise markieren Stellen, an denen 90% der Patienten mit eingeschränkter protektiver Sensibilität identifiziert werden können, grüne Kreise markieren andere Teststellen, die empfohlen werden. Setzen Sie das Filament ggf. am Rande beschwielter oder stark verhornter Stellen ein. [2]

Abbildung 3 Richtige Nagelpflege [1]

Abbildung 4 Atraumatisches Abtragen von eingeblutetem Kallus (präulzerative Läsion) mit dem Skalpell

Abbildung 5 Innere Weite von Schuhen [1]

www.sgedssed.ch

http://www.sgedssed.ch


Prävention - Patientenschulung

• Patientencompliance - wiederholte Gespräche mit Patienten

• Motivation für diabetesgerechte, orthopädische Schuhversorgung

• mindestens 8 Stunden pro Tag

• tägliche Fussuntersuchung

• nicht Barfussgehen/ Socken

• keine Badezimmerchirurgie

• Haut- und Nagelpflege

• Abtragen von Schwielen durch Fachpersonen

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Abbildung 2 Monofilament-Teststellen Blaue Kreise markieren Stellen, an denen 90% der Patienten mit eingeschränkter protektiver Sensibilität identifiziert werden können, grüne Kreise markieren andere Teststellen, die empfohlen werden. Setzen Sie das Filament ggf. am Rande beschwielter oder stark verhornter Stellen ein. [2]

Abbildung 3 Richtige Nagelpflege [1]

Abbildung 4 Atraumatisches Abtragen von eingeblutetem Kallus (präulzerative Läsion) mit dem Skalpell

Abbildung 5 Innere Weite von Schuhen [1]



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Diabetisches Fussulkus - was nun?

• Ursache? Neuropathisch? Neuroischämisch? Ischämisch?

• Neuropathisch: häufig Fusssohle

• Ischämische/ neuroischämische: häufiger Zehenspitzen und Fussrand

• Fusspulse? Angiologische Beurteilung?

• Druckentlastung? Debridement? Wundmanagement!

• Infektion? Genaue Beurteilung und Ausdehnung der Wunde (ev Debridement)

• Entzündungszeichen (inkl. BSR), konventionelles Röntgen?

• keine Abheilung nach 2-4 Wochen -> Versorgungsstufe 3

8

3

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Lokale Schwellung oder Verhärtung

Erythem

Druckdolenz oder Schmerzen

Überwärmung

Purulente Sekretion

mind 2 Infektzeichen erfüllt

Schweregrad der Infektion - klinisch!

• Patient als Ganzes, Extremität, Wunde

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Lipsky (2016) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242

Grad klinische Zeichen

Kein Infekt keine lokalen Infektionszeichen

Mild Infekt Haut und Subkutis, Erythem >0.5cm, <2cm

Mittelschwerlokaler Infekt PLUS Erythem >2cm oder tiefe Infektion

(Abszess, Osteomyelitis, Arthritis, Fasziitis)

Schwerlokaler Infekt und systemischer Infekt (SIRS T>38, Hf >90, AF>20, Leuk >12)

Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, metabolische Störungen (Azidose, Hygerglykämie, Urämie)


Lokale Schwellung oder Verhärtung

Erythem

Druckdolenz oder Schmerzen

Überwärmung

Purulente Sekretion

mind 2 Infektzeichen erfüllt

Schweregrad der Infektion - klinisch!

• Patient als Ganzes, Extremität, Wunde

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Grad klinische Zeichen

Kein Infekt keine lokalen Infektionszeichen

Mild Infekt Haut und Subkutis, Erythem >0.5cm, <2cm

Mittelschwerlokaler Infekt PLUS Erythem >2cm oder tiefe Infektion

(Abszess, Osteomyelitis, Arthritis, Fasziitis)

Schwerlokaler Infekt und systemischer Infekt (SIRS T>38, Hf >90, AF>20, Leuk >12)

Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, metabolische Störungen (Azidose, Hygerglykämie, Urämie)

Alle Wunden sollten sorgfältig untersucht werden (Palpation und Sondierung (initial und follow-up))


Wann muss an eine Osteomyelitis gedachtwerden?

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• Prinzipiell bei jedem Ulkus eines diabetischen Fusses (in 10-20%)

• Hinweise: Über einem prominenten Knochen, keine Abheilung des Ulkus (Zeitdauer: 6 Wochen (normale Durchblutung/ Entlastung) od. 2 Wochen (Infekt),‚sausage toe‘, Ulkus >2cm2, Tiefe >3mm, Drainage von Knochenstückchen

• Definitive Diagnose (meist wegen Erregernachweis und nicht wegen Diagnose):

• Aseptisch entnommene Knochenbiopsie mit positiver Kultur/ Histologie

• Hochwahrscheinliche Diagnose: Kombination von Tests ist positiv

• ‚probe-to-bone‘, Entzündungszeichen (BSR>70 mm/h), konventionelles Röntgen, MRI (bei Kontraindikation: SPECT/CT (Leukozytenszinti))


2 Monate

• Periostreaktion

• Kortikalisunterbruch, Erosion

• Knochenzerstörung, Osteolyse

• Verlust Trabekel, Demineralisierung

• Sequester

• Knochenneubildung

(mind 2-3 Wochen)


• seltenes aber schweres Krankheitsbild (Voraussetzung diabetische Polyneuropathie), 0.8-8% der Diabetiker

• akut: lokale teilweise schmerzhafte Entzündungsreaktion, systemische Entzündungszeichen normal (BSR!)

• chronisch: schmerzlose, nicht-infektiöse Zerstörung lasttragender Knochen und Gelenke

• schwierig von Osteomyelitis zu unterscheiden (aber seltener, meist PNP >> PAVK, Mittelfuss betroffen (OM Grosszehe und Vorfuss), in der Regel kein Ulkus (Anamnese!), Rötung nimmt ab bei Elevation

Charcot-Fuss: wichtige Differentialdiagnose (Neuro-Osteo-Arthropathie)

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Ertugrul (2012) PMID 24205433 ++Lipsky (2015) PMID 26386266

Blood leukocyte counts, serum C-reactive protein

(CRP) and procalcitonin concentrations are also usually

normal in CN while high in DFO, but these laboratory

parameters are relatively non-specific (44). In one study of

severe diabetic foot infections, both the leukocyte count

and the CRP level were higher in those with exclusively

soft-tissue infection than in those with concomitant

osteomyelitis (45). In another study (46) leukocyte count,

CRP, procalcitonin, and ESR levels were each signific-

antly higher in patients with foot infections, including

osteomyelitis, than patients without foot infection. Be-

cause DFO is usually a chronic condition, acute infection

markers, such as the leukocyte count and procalcitonin,

are generally within normal ranges (47, 48). Combined

with clinical findings (as discussed above) a highly elevated

ESR is likely to suggest osteomyelitis than cellulitis (39).High CRP levels and elevated leukocyte counts are not

common in CN (49). In one study, levels of bone-specific

alkaline phosphatase (a marker of bone formation) and

urinary deoxypyridinoline (a marker of bone resorption)

were found to be increased in acute CN compared to

diabetic persons without CN, reflecting ongoing bone

turnover and remodelling (50). Two other studies found

an increase in the bone resorption marker pyridinoline

cross-linked carboxy-terminal telopeptide domain of

type 1 collagen in acute CN (51, 52). Preliminary reports

suggest, however, that conventional markers of bone

turnover are of no value in differentiating osteomyelitis

from Charcot arthropathy (53).

Bone biopsyThe criterion standard for diagnosing DFO is demon-

strating positive findings on a bone specimen for both

culture and histopathology. Bone culture alone has been

reported to have a sensitivity of 92% and a specificity

of 60%. The major advantage of bone culture is that

it is the only method to define the causative pathogen(s),

thereby allowing determination of their antibiotic sen-

sitivities and accurate targeting of therapy (54, 55). Bone

samples can be obtained during an open operative pro-

cedure or by percutaneous biopsy (34). Biopsy should

be done through clinically uninfected skin after skin

antisepsis, can be undertaken at the bedside or in the

radiology suite with imaging guidance, and often does

not require anaesthesia (because of sensory neuropathy).

Studies have shown that cultures of overlying soft tissue

or sinus tracts are not sufficiently accurate in predicting

bone pathogens (56, 57). Clinicians should note that

bone specimens may yield false-positive results because

of contamination by wound-colonising flora, or false-

negative results because of sampling errors, prior antibi-

otic therapy or a failure to isolate fastidious organisms (5).Because of the potential problems noted with bone

culture, many favour histopathology as the gold standard

in diagnosing osteomyelitis (5, 11, 14, 16, 17, 22, 48).

Characteristic histological findings include aggregates

of inflammatory cells (neutrophils, lymphocytes, histio-

cytes, and plasma cells), erosion of trabecular bone and

marrow changes, including loss of normal fat, fibrosis,

and reactive bone formation (58). Although bone biopsy

is safe, it does require some time, skill, and expense; it is

therefore most recommended in specific circumstances, as

outlined in Table 2 (11). Biopsying bone is not generally

recommended in suspected CN, but reports of histological

examination of surgical specimens reveal that osteoclasts

significantly outnumber osteoblasts in reactive bone (50).

Fig. 1. (A) Plain radiographs with the left foot showing typical bony changes in Charcot neuro-osteoarthropathy (bone destruction,joint fragmentation, and dislocation). (B) Photograph of the same patient’s left foot with great toe and midfoot deformities, includingcollapsed arch.

Differentiating osteomyelitis from neuro-osteoarthropathy

Citation: Diabetic Foot & Ankle 2013, 4: 21855 - http://dx.doi.org/10.3402/dfa.v4i0.21855 3(page number not for citation purpose)


Therapie des infizierten diabetischen Fusses• Alle klinisch infizierten diabetischen Füsse brauchen eine antibiotische Therapie

• ABER: Ulkus ohne Infektion braucht KEINE antibiotische Therapie

• milde und meiste mittelschwere Infektionen (Weichteil)

• 1-2 Wochen antibiotische Therapie ausreichend (meist PO)

• schwere und einige mittelschwere Infektionen

• Hospitalisation und initial IV Therapie, Chirurgie? (Abszess, Nekrosen), PAVK?

• Osteomyelitis

• Vaskuläre Abklärung? Chirurgie? (Nekrose, schlechte Weichteile, Diagnostik)

• gezielte Therapie je nach Erreger (meist 6 Wochen); Amputation im Gesunden max 7 Tage

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3

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Mikrobiologie der Osteomyelitis• akut: meist monomikrobiell; chronisch/ vorbehandelt: meist polymikrobielle Infektionen

• Staphylococcus aureus (~50%)

• coagulase-negative Staphylokokken (~25%): Relevanz debattiert; sterile Entnahme muss garantiert sein

• Streptokokken (~30%)

• Enterobakterien (~40%) (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., … ): (mittel)schwere u/o vorbehandelte Infekte

• wärmeres Klima (Afrika und Asien), Leukozytose, Traumata

• Pseudomonas aeruginosa

• Fussbäder, penetrierende Fussverletzungen (vor allem Ferse und bei Gummisohlen), nosokomial

• Anaerobier (v.a. Peptostreptokokken und Bacteroides): Relevanz? Öfter bei vorbehandelten / tieferen / älteren Wunden; Nekrosen und schlechter Durchblutung; stinkende Wunden), schwierig zu kultivieren

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Gerding (1995) PMID 7548576 ++ Charles (2015) PMID 25841893 ++ Lipsky (2015) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242 ++ Lipsky (1997) PMID 9431370

leic

hte

Infe

ktio

nen

mitt

elsc

hwer

e/ s

chw

ere

Infe

ktio

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Mikrobiologie der Osteomyelitis• akut: meist monomikrobiell; chronisch/ vorbehandelt: meist polymikrobielle Infektionen

• Staphylococcus aureus (~50%)

• coagulase-negative Staphylokokken (~25%): Relevanz debattiert; sterile Entnahme muss garantiert sein

• Streptokokken (~30%)

• Enterobakterien (~40%) (E. coli, Proteus sp., Klebsiella sp., … ): (mittel)schwere u/o vorbehandelte Infekte

• wärmeres Klima (Afrika und Asien), Leukozytose, Traumata

• Pseudomonas aeruginosa

• Fussbäder, penetrierende Fussverletzungen (vor allem Ferse und bei Gummisohlen), nosokomial

• Anaerobier (v.a. Peptostreptokokken und Bacteroides): Relevanz? Öfter bei vorbehandelten / tieferen / älteren Wunden; Nekrosen und schlechter Durchblutung; stinkende Wunden), schwierig zu kultivieren

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Gerding (1995) PMID 7548576 ++ Charles (2015) PMID 25841893 ++ Lipsky (2015) PMID 26386266 ++ Lipsky (2012) PMID 22619242 ++ Lipsky (1997) PMID 9431370

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Keine Abstriche, nur tiefe Gewebs- oder Knochenbiopsien


Infektion Erwartete Erreger Antibiotika Gabe

MildStaphylococcus aureus

StreptokokkenCo-Amoxi, Cefuroxime, Clindamycin per os

Mittelschwerzusätzlich

EnterobakterienCo-Amoxi, Clindamycin und Chinolon

per os oder initial IV

Schwerev zusätzlich Anaerobier und

Pseudomonas Co-Amoxi, Pip/Tazo, Cefepime,

Carbapenem IV

vorbehandeltPseudomonas? MRSA?

ESBL?Pip/Tazo, Cefepime, Carbapenem IV

OsteomyelitisS. aureus, Streptokokken,

Enterobakterien

nach Knochenkulturen (Clindamycin, Chinolon, Rifampicin, Bactrim,

Doxycyclin, …)

per os, (initial IV)

Uckay (2014) PMID 23911085

• Co-Amoxi 3xtgl dosieren // Clindamycin 3x600mg

• Chinolone: meist keine Monotherapie (Staphylokokken/ Streptokokken!!)

• in der Regel keine Penicilline/Cephalosporine per os bei Knocheninfekten

• Rifampicin NIE als Monotherapie

Empirische Therapie: Wahl des Antibiotikums


Antibiotische Therapie-Dauer: Richtwerte

17

3-5d

7-14d

bis 3 Wochen

6 Wochen

8-12 Wochen

Osteomyelitis Amputation im

Gesunden

leichte und mittelschwere diabetische

Fussinfektionen

(mittel)schwere diabetische

Fussinfektionen

debridierte Osteomyelitis; (alle Osteomyelitiden)?

nicht debridierte Osteomyelitis?

Lipsky (2016) PMID 26386266


Antibiotische Therapie-Dauer: Richtwerte

17

3-5d

7-14d

bis 3 Wochen

6 Wochen

8-12 Wochen

Osteomyelitis Amputation im

Gesunden

leichte und mittelschwere diabetische

Fussinfektionen

(mittel)schwere diabetische

Fussinfektionen

debridierte Osteomyelitis; (alle Osteomyelitiden)?

nicht debridierte Osteomyelitis?

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Lipsky (2016) PMID 26386266


Take home messages• Diabetisches Fusssyndrom mit Komplikationen (Ulkus, infizierter diabetischer Fuss bis

Osteomyelitis) ist häufig und schwerwiegend

• Vorbeugung wichtigste Massnahme um Komplikationen inklusive Amputation zu verhindern

• Diabetes und RF einstellen, Fussuntersuchungen, Neuropathie und PAVK

• Jeder Infekt braucht rasche klinische Beurteilung und entsprechende Therapie (Amputationsgefahr!)

• individuelle Therapie nach Schweregrad und Risikofaktoren

• Osteomyelitis schwierige aber häufige Diagnose

• oft konservative oder minimale Chirurgie

• prolongierte gezielte antibiotische Therapie (in der Regel 6 Wochen)

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Herzlichen Dank für die AufmerksamkeitFragen?

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