МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Национальный медицинский университет

им. акад. А.А.Богомольца

“Утверждено” на методическом заседании кафедры педиатрии № 2 и медицинской генетики (название кафедры)

Заведующий кафедрой д.м.н., профессор А.П.Волосовец

(Ф.И.О., подпись)

“_______”____________________2008 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина Факультетская педиатрия Модуль № Тематический модуль № Функциональные и органические заболевания

кишечника и билиарной системы у детей Тема занятия Курс 4 Факультет II медицинский

Киев - 2008

1. Актуальность темы. В последнее время происходит возрастание удельного веса и практической значимости в детской гастроентерологии функциональных заболеваний пищеварительной системы у детей. Особенно важным является изучение данной патологии именно в детском возрасте, т.к. функциональные расстройства органов пищеварения лежат в основе формирования органической патологии у детей и взрослых, поэтому своевременная диагностика и правильная коррекция может успешно препятствовать такому развитию процесса. 2. Конкретные цели. • Уметь собирать анамнез у больного с подозрением на функциональные и

органические заболевания кишечника и билиарной системы. • Проводить объективное обследование пациента с учетом возрастных

особенностей. • Интерпретировать полученные данные объективного обследования. • Анализировать основные синдромы поражения кишечника и билиарной

системы у детей. • Назначать комплекс лабораторного и инструментального обследования при

заболеваниях кишечника и билиарной системы. • Проводить дифференциальную диагностику функциональных и

органических заболеваний кишечника и билиарной системы у детей. • Назначать лечение больному с фунциональными и органическими

заболеваниями кишечника и билиарной системы с учетом ведущих синдромов.

3. Базовый уровень подготовки. Названия предыдущих

дисциплин Необходимые навыки

1. Анатомия

Знать анатомию пищеварительной системы. Строение отделов кишечника, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей а также их возрастные особенности.

2. Нормальная физиология

Знать физиологические особенности пищеварения в детском возрасте. Процессы переваривания и всасывания питательных веществ в разных отделах кишечника, процессы образования и оттока жёлчи.

3. Гистология

Знать гистологическое строение тканей пищеварительной системы. Строение разных отделов кишечника, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей а также возрастные особенности.

4. Топографическая анатомия

Знать топографическое расположение отделов кишечника, жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей, особенности расположения этих органов в детском возрасте.

5. Пропедевтика педиатрии

Уметь собирать анамнез у ребенка и его родителей, оценивать состояние больного, проводить объективное обследование больного с заболеваниями органов пищеварения.

4. Задания для самостоятельной работы. 4.1. Вопросы к занятию: 1. Назовите анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы

у детей. 2. Что такое функциональные и органические заболевания пищеварительной

системы? 3. Назовите функциональные и органические заболевания кишечника и

билиарной системы у детей. Какая существует классификация функциональных заболеваний у детей согласно Римским критериям ІІІ.

4. Из чего состоит методика объективного обследования больного с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы? 5. Какие лабораторные методы обследования необходимо назначить больному с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы? 6. Какие инструментальные методы обследования необходимо назначить больному с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы? 7. С какой патологией проводится дифференциальная диагностика функциональных и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы? 8. Какие методы лечения используются в терапии больных с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы? 4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии: 1. Сбор анамнеза у детей с с функциональными и органическими заболеваниями кишечника и билиарной системы. 2.Беседа с родственниками больного ребенка. 3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка. 4. Проведение объективного обследования ребенка с учетом его возрастных особенностей. 5. Интерпретация результатов проведенного копрологического исследования кала и анализа кала на дисбактериоз. 6. Интерпертация результатов ультразвукового обследования органов брюшной полости у детей разного возраста.

5. Организация содержания учебного материала.

Функциональными заболеваниями пищеварительной системы называют заболевания, которым присущи изменения какой-либо из функций пищеварительной системы – моторики, секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбция), состояния микрофлоры (дисбиоз), активности иммунной системы при отсутствии органических изменений. На симпозиуме в рамках гастроэнтерологической недели 23 мая 2006 года в Риме, который спонсировался Американской ассоциацией гастроэнтерологов, была принята классификация и новые критерии диагностики функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГР) у детей (Римские критерии диагностики ІІІ). Согласно принятой классификации, функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей были разделены на 2 группы: G и H. К группе G были отнесены ФГР, которые встречаются у новорожденных и детей раннего возраста, а к группе Н – ФГР, которые встречаются у детей и подростков. Классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств у детей G. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства: Новорожденные/дети раннего возраста G1. Регургитация у новорожденных G2. Синдром руминации у новорожденных G3. Синдром циклической рвоты G4. Колики у новорожденных. G5. Функциональная диарея. G6. Дишезия у новорожденных. G7. Функциональный запор Н. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства: Дети/подростки Н1. Рвота и аэрофагия Н1а. Синдром руминации у подростков. Н1в. Синдром циклической рвоты. Н1с. Аэрофагия. Н2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестниальными расстройствами Н2а. Функциональная диспепсия. Н2в. Синдром раздражённого кишечника. Н2с. Абдоминальная мигрень. Н2d. Детская функциональная абдоминальная боль. Н2d1. Синдром детской функциональной абдоминальной боли. Н3. Запор и недержание кала. Н3а. Функциональный запор. Н3в. Недержание кала.

Ключевым заболеванием группы функциональных заболеваний кишечника безусловно является синдром раздражённого кишечника (СРК) – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в мировой практике, в том числе у детей. Частота заболевания 8-19% населения.

В настоящее время СРК рассматривают как группу заболеваний, сопровождающихся функциональными нарушениями, при которых боли в животе сочетаются с патологическими изменениями дефекации, частоты и характера стула, метеоризмом, постоянными или периодическими на протяжении 3 и более месяцев. Классификация. Клиническая классификация, согласно которой в соответствии с доминирующим синдромом заболевания выделяют 3 основных его варианта:

1. Протекающий с преобладанием боли. 2. Протекающий с преобладанием запора. 3. Протекающий с преобладанием диареи. Этиология СРК во многом до конца не изучена.

Предполагается влияние нескольких групп факторов: 1. Расстройства психоэмоциональной сферы. 2. Моторно-эвакуаторные нарушения. 3. Дисбиотические сдвиги. Среди факторов, способствующих развитию СРК, выделяют патологию

беременности и родов, ранний перевод на искусственное вскармливание, аллергические реакции на продукты питания, гипотрофия на первом году жизни.

Предполагается определённое значение в формированииит СРК генетически обусловленных особенностей нервно-вегетативных реакций, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, а также предрасположенности к развитию аллергии. Несомненную роль среди этиологических факторов играет повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Моторика и чувствительность рецепторного аппарата кишечника нарушаются при несбалансированном и нерациональном питании, а также вследствии перенесенных кишечных инфекций, при гельминтозе.

Патогенез. Основные механизмы патогенеза СРК: 1. Дисфункция центральной и вегетативной нервной систем. 2. Нарушение кишечной моторики. 3. Развитие дисбиоза кишечника. Воздействие стрессового фактора → выброс нейромедиаторов (КХА,

кортикостероиды, серотонин и др.) → нарушение кишечной моторики → изменение состава химуса, обеспечивающего состояние слизистой оболочки и микробиоценоз толстой кишки → изменение тонуса и моторики → срыв механизмов адаптации кишечного биотопа. Таким образом, возникает расстройство регуляции между центральной нервной системой и автономной энтеральной нервной системой, что вызывает нарушение секреции, моторики и повышенное восприятие нервных импульсов.

Клиника СРК. Наиболее характерные клинические симптомы:

Клинические симптомы Характеристика 1. Боль и /или дискомфорт в животе (локализуются чаще в подвздошной области или в области пупка)

- проходят после акта дефекации; - связаны с изменением частоты стула (запорами, поносами или их чередованием; - связаны с измененеием консистенции кала.

2. Изменение частоты стула Чаще, чем 3 раза в день или реже, чем 3 раза в неделю

3. Изменение консистенции кала

- жидкий; - твёрдый, «овечий»; - может быть гетерогенный характер кала: вслед за плотным следует кашицеобразный и жидкий.

4. Изменение акта дефекации

Чаще запор

5. Императивные позывы 6. Неполное опорожнение кишки

7. Дополнительные усилия при дефекации

8. Выделение слизи с калом 9. Вздутие живота, метеоризм

10. Урчание в животе. Также присоединяются: 1. Симптомы интоксикации: вялость, повышенная утомляемость,

раздражительность. 2. Симптомы вегетативной дисфункции: дисфункции сердечно-

сосудистой и дыхательной систем, нарушения терморегуляции, потоотделения, психопатические расстройства.

3. Симптомы функциональной диспепсии: чувство тяжести и переполнения в подложечной области, тошнота, отрыжка.

Объективное обследование: 1. Астенический тип телосложения. 2. Язык обложен белым налётом. 3. Болезненность при пальпации живота может быть по ходу толстого

кишечника, максимально выраженная в области поперечно-ободочной и сигмовидной кишок, урчаний во время пальпации.

Диагностика. 1. Данные анамнеза. 2. Результаты объективного обследования. 3. Ректороманоскопия и морфологическое исследование слизистой

оболочки толстой кишки позволяют исключить наличие органической патологии.

4. Ирригография и электроколонография – для оценки кишечной моторики.

5. Копрологическое исследование – для оценки характера пищеварительной и всасывательной функций кишечника.

Дифференциальная диагностика. 1. Хронический неспецифический неязвенный колит. 2. Неспецифический язвенный колит. 3. Болезнь Крона. 4. Реже: глистные инвазии, лямблиоз, долихосигма, целиакия, синдром

мальабсорбции. Лечение. 1. Адекватный гигиено-диетический режим (ограждение от

психотравмирующих ситуаций, двигательный режим, благоприятный микроклимат в семье и детском коллективе, и др.)

Диета №3 (вариант с запором) или диета № 4 (вариант с поносом) 5-6 раз в день, небольшими порциями. 2. Психотерапия. 3. ЛФК, массаж. 4. Физиотерапевтические методы лечения (гальванические токи,

тепловые процедуры, диатермия, грязелечение и др.). 5. Слабительные препараты (растительного происхождения,

целлюлоза, лактулоза, нормазе-сироп, дюфалак, кофеол, форлакс). 6. Прокинетики (мотилиум, перилиум, координакс). 7. Фитотерапия, витаминотерапия. 8. Пробиотики (энтерол-250, линекс, бифиформ, хилак форте). 9. При болевом синдроме – миотропные спазмолтитики (но-шпа,

папаверин, дуспаталин, метеоспазмил, риабал). Функциональный запор. Этиология. 1. Алиментарный фактор – нарушение режима и характера питания,

ранний перевод ребёнка на смешанное или искусственное вскармливание.

2. Психогенный фактор – при наличии у детей-невропатов астенического, депрессивного, истерического или фобического синдромов.

3. При хронических заболеваниях пищеварительной системы, эндокринной патологии, нервной системы.

Патогенез.

Нарушение моторной деятельности кишечника→гипокинетическая дискинезия→снижение тонуса кишечной стенки→нарушения центральной и вегетативной регуляции пищеварения→гормональные сдвиги→хроническая гипоксия→мышечная гипотония, гиподинамия. Клиника.

Виды функциональных запоров и их клинические симптомы Вид Характеристика Клинические проявления

1.Кологенный запор Замедление пассажа по толстой кишке

1. Интоксикационный синдром: снижение аппетита, слабость, утомляемость, субфебрильная температура тела). 2. Диспепсический синдром: отрыжка, неприятный вкус во рту, вздутие живота, метеоризм, урчание живота). 3. Симптомы вегетативных дисфункций: головная боль, боли в области сердца. 4. Болевой синдром: гиперкинетическая форма – схваткообразная боль по всему животу; при пипокинетической форме – чувство тяжести, исчезающее после акта дефекации.

2. Проктогенный запор

Нарушение акта дефекации

1.Дискомфорт, ощущение давления или распирания в прямой кишке, чувство неполного её опорожнения. 2.Затруднение и болезненность акта дефекации: может быть несколько раз в день малыми порциями. 3.Выделение твёрдого сухого кала, часто фрагментированного.

3. Смешанный (колопроктогенный) запор

Нарушение акта дефекации и замедление пассажа по толстой кишке

Сочетание симптомов кологенного и проктогенного запоров.

Лечение. 1. Диетотерапия – стол № 3 + двигательный режим. 2. ЛФК, массаж, физиотерапия. 3. Слабительные препараты (см. выше). 4. Прокинетики. 5. Психокоррекция.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое заболевание с

прогрессирующим течением, в основе которого лежит воспалительный процесс в толстой кишке с выраженными деструктивными изменениями слизистой и подслизистой оболочек. Частота у детей составляет около 1%. Этиология и патогенез.

Является полиэтиологическим заболеванием. Факторы риска возникновения НЯК: 1. Наследственная предрасположенность. 2. Сенсибилизация различными видами агтигенов. 3. Психотравмы. 4. Генетические особенности организма ребёнка.

Основные звенья патогенеза: 1. Изменение кишечной микрофлоры с развитием дисбактериоза. 2. Аутоиммунные процессы. 3. Реакции гиперчувствительности замедленного типа. 4. Нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника. В результате угнетения защитной функции фагоцитарной системы в

кишечнике резко увеличивается количество патогенных и условно-патогенных бактерий, что способствует массированному поступлению в кровь микробных метаболитов с развитием аллергизации организма и тяжёлых токсических реакций → при контакте со специфическим антигеном (микроорганизмы, паразиты, пищевые ингредиенты) образуются сенсибилизированные Т-лимфоциты → развитие реакций гиперчувствительности замедленного типа, образуются антитела к антигенам слизистой оболочке толстого кишечника → воспалительная реакция и процессы, близкие к кризам отторжения. Изменения со стороны иммунной системы:

1. Повышение концентрации Ig G и снижение уровня Ig А в сыворотке крови.

2. Снижение абсолютного числа лимфоцитов, уменьшение содержания Т-супрессоров.

3. Угнетается фагоцитарная функция нейтрофилов. Классификация Форма болезни Степень

тяжести Протяжённость поражения толстой кишки

Течение болезни

Фаза болезни

Непрерывный колит Рецидивирующий колит

Лёгкий колит Среднетяжёлый колит Тяжёлый колит

Сегментарный Тотальный колит

Молниеносное Острое Хроническое

Активная фаза Ремиссии

Клиника.

1. Появление примеси крови к оформленному или кашицеобразному стулу.

2. Через 2-3 мес. или позже присоединяются другие симптомы колита такие как диарея, приступообразная боль в животе.

Осложнения НЯК – местные:

1. Тяжёлое кишечное кровотечение.

2. Перфорация кишки с исходом в перитонит. 3. Токсическая дилатация толстой кишки. 4. Стриктура толстой кишки. 5. Параректальные свищи. 6. Аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные

трещины, кондиломы, парапроктит). Общие: поражение суставов, кожи, печени, почек, центральной и периферической нервной системы.

Клинические симптомы НЯК у детей в зависимости от степени тяжести Степень тяжести

Час-тота стула

При-месь крови

При-месь слизи, гноя

Боль в животе

Интоксикационный синдром и другие симптомы

Уро-вень Hb

СОЭ

Лёгкая 3-4 раза в сут.

Сгуст-ки и мазки (немного)

Слизь Схваткообраз-ная в левой полови-не живота

Субфебрильная температура тела, снижение аппетита, бледность кожных покровов

ниже 100 г/л

Повышение до 16-30 мм/ч

Средняя 5-6 раз в сут.

Умеренное кол-во

Много слизи

Умерен-но выражена

Субфебрильная температура тела,снижение аппетита,бледность кожных покровов, снижение тургора тканей, адинамия, снижение массы тела

83 г/л и ниже

25-30 мм/ч

Тяжёлая 8-10 раз в сут.

Кровянис-тые выде-ления (много)

Много слизи и гноя

Интенсивная по всему животу

Анорексия, фебрильна температура тела, значительная потеря массы тела, отставание в физическом развитии, бледность и сухость кожных покровов, снижение тургора тканей, лабильность пульса, приглушенность сердечных тонов,

Выраженная анемия

50-70 мм/ч

снижение АД Диагностика.

1. Тщательный сбор анамнеза. 2. Жалобы (частота и характер стула). 3. Общий осмотр + осмотр анальной области. 4. Ректороманоскопическое исследование. 5. Исследование периферической крови в динамике. 6. Копрологическое исследование. 7. Бактериологическое исследование кала. 8. Биохимическое исследование крови. 9. Колонофиброскопия. 10. Ирригография. 11. По показаниям – биопсия слизистой толстой кишки.

Дифференциальная диагностика. 1. Дизентерия и другие острые бактериальные колиты характеризуются

острым началом, выраженным интоксикационным синдромом и гемоколитом. При НЯК начало заболевания характеризуется появлением примесей в кале без признаков интоксикации, отсутствует эффект от антибактериальной терапии, при ректороманоскопии – повышенная зернистость и кровоточивость слизистой оболочки кишечника.

2. Болезнь Крона – при ректороманоскрпии и ирригографии характерно очаговое поражение с чёткими границами между неизменёнными и поражёнными участками слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой».

3. Хронический НЯК (проктосигмоидит) редко сопровождается гемоколитом, не характерен интоксикационный синдром, повышение СОЭ, чёткие рецидивы, при адекватной терапии отмечается быстрая положительная динамика. При ректороманоскопии отсутствет контактное кровотечение, более характерны субатрофические изменения слизистой оболочки.

4. Заболевания аноректальной области (полипы толстой кишки, геморрой, гемангиома прямой кишки, папиллома) – осмотр аноректальной области и ректоскопия.

Лечение. 1. В стадии обострения постельный режим. 2. Диета №4, №4б, №4в последовательно, приём пищи 5-6 раз в день. 3. Препараты группы 5-аминсалициловой кислоты (сульфасалазин,

салазопиридин, месалозин, асакол, олсалазин, пентаса, салазинал), обладающие противовоспалительным, антибактериальным, противоаллергическим эффектом. Суточная доза для детей

сульфасалазина для детей 3-5 лет – 1-2,5 г; 5-7 лет – 1,5-3,5 г; старше 7 лет – 2,5-7 г на 3-6 приёмов. Первоначальная доза сохраняется до получения клинического

эффекта, затем уменьшается на треть. Если на протяжении 2 недель состояние ребёнка не ухудшится, суточную дозу вновь снижают на треть, постпенно подбирают минимальную дозу, обеспечивающую клиническую ремиссию и используют её до концы курса лечения в стационаре и затем в амбулаторных условиях: при лёгкой и среднетяжёлой формах – не менее 2-4 мес., тяжёлой – не менее 6 мес. 4. Глюкокортикоиды назначают при остром течение НЯК; тяжёлой

форме заболевания; отсутствии эффекта от двухнедельного курса терапии препаратами 5-АСК; системных (внекишечных) проявлениях НЯК. Преднизолон, метилпроднизолон первоначально вдозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела до получения клинического эффекта, после чего дозу снижают еженедельно на 2.5 г. Поддерживающую дозу 2.5-5 г назначают на 1 мес.

5. Цитостатики – азатиоприн – 1,5-2 мг на 1 кг массы тела 2-4 раза в сут. 6. Антибактериальная терапия (гентамицин, амикацин, цефалоспорины

7-10 дней в возрастных дозировках. 7. Эубиотики – энтеросептол, интестопан, мегсаза 1 т. 3-4 раза в день

курсами по 7-8 дней с интервалом 3-4 недели – всего 2-3 курса лечения.

8. Энтеросорбенты: смекта, энтеросгель. 9. Ферментные препараты, не содержащие жёлчные кислоты:

панкреатин, креон. 10. Пробиотики – бифидо- и лактобактерин, хилак-форте 3-6 недель. 11. Витамины С, В1, В2, В6, А), 12. Адаптогены, иммуномодуляторы и препараты, нормализующие

микроциркуляцию. 13. Инфузионная терапия при выраженном токсикозе с эксикозом. 14. При анемии – препараты железа: феррум-лек и др.

Болезнь Крона Хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся гранулематозно-язвенным поражением преимущественно терминального отдела подвздошной части ободочной кишки.

Этиология и патогенез Этиология неизвестна. Патогенетические факторы: 1. Генетически детерминированные аномалии функции нейтрофильных

фагоцитов (низкая фагоцитарная активность). 2. Наличие генетически обусловленных маркеров – антигенов главного

комплекса гистосовместимости HLA. 3. Наличие антигена, имеющего детерминанты с нативным кишечным

эпителием.

4. Формирование аутоиммунных реакций, приводящих к развитию тяжёлых системных и локальных воспалительных реакций в слизистой кишечника.

Клиника 1. Постепенное развитие заболевания. 2. Характерно волнообразное рецидивирующее течение. 3. Схваткообразная боль в животе во время акта дефекации, тенезмы и

позывы к дефекации по ночам. 4. Диарея предшествует гемоколиту. 5. Наличие большого количества гноя и тёмной крови в зловонном стуле,

кал плавает в воде. 6. Лихорадка или субфебрильная температура. 7. Снижение массы тела, задержка роста и полового развития. 8. Анемия. 9. Пальпаторно определяются метеоризм, «шум плеска», болезненность по

ходу толстой кишки. 10. Поражения глаз (увеит, ирит, конъюнктивит), кожи (пиодермия,

узловатая эритема), суставов и печени. 11. Признаки гиповитаминоза. 12. Живот при пальпации мягкий, несколько вздут. Диагностика 1. Эндоскопическое исследование. 2. Рентгенологическое исследование. 3. Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Дифференциальная диагностика 1. НЯК (см. выше). 2. Острый аппендицит (отсутствуют признаки патологического процесса в

кишке, диарея, гемоколит). 3. Острые инфекционные заболевания (дизентеерия, сальмонеллёз,

шигеллёз). Лечение 1. Голодная диета на 24-48 ч. С одновременным парентеральным питанием

и последующим переходом на диету №4. 2. Препараты группы 5-аминсалициловой кислоты в сочетании с

кортикостероидами в течение 3-4 мес. 3. Иммунодепрессанты – азатиоприн по 1,5-2 мг на 1 кг массы тела 2-4 раза

в сут. 4. Имодиум, витамины, иммуномодуляторы, симптоматические препараты. 5. При наличии лихорадки – антибактериальная терапия.

Дискинезии жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей Комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей. Этиология и патогенез. 1. Вегетоневроз: преобладание тонуса блуждающего нерва способствует

возбуждению моторики (гиперкинезия) жёлчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику жёлчного пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров.

2. Гормональный механизм: нарушение гормональной регуляции жёлчеотделения. Например, гастрин, холецистокинин, секретин, гормоны гипофиза усиливают сократительную активность жёлчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди. В противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику жёлчного пузыря.

Факторы, способствующие развитию дискинезий: 1. Нарушение режима питания, переедание, злоупотребление жирной или

острой пищей. 2. Гиподинамия. 3. Инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллёз, вирусный

гепатит). 4. Аллергический диатез. 5. Отягощённая наследственность.

В зависимости от вызвавшей их причины дискинезии билиарного тракта делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта, явившиеся следствием нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики жёлчного пузыря на фоне невроза или дисгормоноза. Составляют 10-15% случаев. Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – сахарному диабету, миотонии, гормональным расстройствам. Клиника.

Клинические симптомы при различных формах дискинезий у детей Форма дискине-зии

Болевой синдром Данные пальпации живота

Увеличение печени

Диспепсический синдром

Астено-вегетативный синдром

Гиперкинетичес-кая

После погрешности в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса – интенсивная

Болезнен-ность в т.Кера во время и после приступа, вне обострения – чувствитель-

_ Тошно-та, рвота во время болевого приступа

Эмоциональная нестабильность, признаки вегето-дистонии

приступообразная в области правого подреберья, иррадиирующая в правое плечо, правую лопатку

ность в правом подреберье

Гипоки-нетичес-кая

Постоянная, неинтенсивная, ноющего характера, тяжесть, распирание в правом подреберье

Болезнен-ность в т.Кера

+ Тошнота, горечь во рту, снижение аппетита

Эмоциональная нестабильность, признаки вегето-дистонии

Диагностика 1. Ультразвуковое исследование ОБП – позволяет определить форму,

размер жёлчного пузыря, выявить наличие деформаций, аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты, тип дискинетических расстройств.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – позволяет диагностировать гипертонус сфинтера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в диатльной части общего жёлчного протока.

3. Динамическая холесцинтиграфия даёт возможность косвенно судить об эвакуаторной способности жёлчного пузыря, выявить нарушения оттока жёлчи.

4. Холецистография и фракционное многомоментное дуоденальное зондирование являются инвазивными методами и ограниченно используются в педиатрической практике.

5. Биохимические методы: определение в порциях жёлчи В и С концентрации жёлчных кислот, холестерина и билирубина. При гипрекинетической дискинезии жёлчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря концентрации холестерина, билирубина и жёлчных кислот в порции В возрастает.

Лечение. 1. Диета стол № 5, дробная еда 4-5 раз в день. 2. При гиперкинетической дискинезии: холеспазмолитики в сочетании с

холеретиками на фоне седативной терапии. Холеспазмолитики: миотропные (дротаверин – но-шпа, галидор, бускопан, мебеверин, метеоспазмил в возрастных дозировках на 2-3 недели. Холеретики: холензим, никодин, фламин, дехолин, аллохол, оксафенамид перед едой на 2-3 недели. После истинных холеретиков возможно назначение гидрохолеретиков, которые усиливают жёлчеобразование преимущественно за счёт водного компонента: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды, сборы лекарственных трав.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис

обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула, шиповник. Холеспазмолитики растительного происхождения: мята перечная, барбарис, чистотел. У детей успешно применяется гепабене, обладающий спазмолитическим и гепатотропным эффектом по 1к. 3 раза в день 2-3 недели.

Физиотерапевтические процедуры: тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермия) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук.

3. При гипокинетической дискинезии: холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, манит, сырой яичный желток, растительные масла. Ксилит или сорбит назначают по 1-2 ст. л. 3 раза в день за 30 мин. до еды 3-4 недели. Одновременно проводят «слепые» зондирования (тюбажи) не реже 2 раз в неделю. После курса терапии назначают холекинетики растительного происхождения: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них (хофитол). Одновременно с холекинетиками назначают холеретики. Физиотерапевтические процедуры: гальванизация жёлчного пузыря, диадинамотерапия, ЛФК.

Хронический холецистохолангит – хронический рецидивирующий воспалительный процесс жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных ходов, сопровождающийся нарушениями моторики жёлчевыводящих путей и изменениями физико-химического состава жёлчи. Этиология и патогенез. 1. Инфекция, вызванная бактериальной флорой (кишечная палочка,

стрептококк, энтерококк, протей), вирусной (энтеровирусы, вирусы инфекционного гепатита), патогенные грибы, гельминты (описторхоз).

2. Токсико-аллергический механизм под влиянием токсинов микробов, при попадании в жёлчный пузырь ферментов поджелудочной железы. Воспалительный процесс формируется на фоне дискинетических расстройств, обусловленных аномалиями развития жёлчевыводящих путей, которые способствуют развитию холестаза и нарушению физико-химического состава жёлчи и её компонентов. Сопутствующие факторы: гиподинамия, нерегулярный приём пищи и несбалансированное питание, поджелудочно-дуоденальный рефлюкс, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения, аллергические, иммунные и аутоиммунные факторы. Клиника.

В стадии обострения: 1.Болевой синдром (боль в правом подреберье): интенсивность и

выраженность боли зависят от дискинетических расстройств (см. дискинезии ЖВП).

2. Диспепсический синдром: ухудшение аппетита, плохая переносимость жирной, жареной, острой пищи, тошнота, реже – рвота, горечь во рту, отрыжка, расстройства стула (чаще запор). 3. Астено-вегетативный синдром: повышенная утомляемость, общая слабость, вялость, головная боль, расстройство сна, субфебрильная температура тела. Объективное обследование: бледность кожных покровов, обложенность языка, иногда неприятный запах из рта. При пальпации живота определяется болезненность, максимально выраженная в области правого подреберья, можно пропальпировать жёлчный пузырь при увеличении его размеров (в горизонтальном положении). Отмечаются положительные симптомы Керра-Образцова, Харитонова-Лепене, Ортнера-Грекова, Мюсси-Грекова, Мерфи. Характерный симптом хронического холецистохолангита – увеличение (на 1,5-4 см), уплотнение и чувствительность при пальпации печени. Наличие этого признака наряду с хронической интоксикацией служат основными клиническими симптомами, позволяющими дифференцировать воспалительные и дискинетические расстройства билиарной системы. В стадии неполной клинической ремиссии жалобы как правило отсутствуют, но умеренная болевая чувствительность при пальпации правого подребереья сохраняется. В стадии полной клинической ремиссии жалобы отсутствуют и пальпация живота не вызывает болевых ощущений. Диагностика.

6. Ультразвуковое исследование ОБП – позволяет определить форму, размер жёлчного пузыря, выявить наличие деформаций, аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты, тип дискинетических расстройств. Характерна триада симптомов холецистохолангита: уплотнение и утолщение (более 2-3 см) стенок жёлчного пузыря, наличие вокеруг него дополнительных эхо-сигналов, большое количество хлопьев жёлчи в его проекции.

7. Холецистография и фракционное многомоментное дуоденальное зондирование являются инвазивными методами и ограниченно используются в педиатрической практике.

8. Термография. Лечение. 1. В фазе обострения – госпитализация на 2-3 недели. Полупостельный или

щадящий режим. 2. Диета стол № 5 , приём пищи 5-6 раз в день. 3. Витамины внутрь и парентерально на протяжении 6-8 недель. 4. Антибактериальная терапия назначается строго по показаниям:

обострение хронического холецистохолангита, сопровождающееся воспалительными изменениями крови (нейтрофильный лейкоцитоз,

увеличение СОЭ), выраженные признаки интоксикации, наличие хронических очагов инфекции. Используюь антибиотики широкого спектра действия, хорошо проникающие в жёлчь. При стафилококковой инфекции отдают предпочтение полусинтетическим пенициллинам: оксациллин, ампиокс, амоксиклав, аугментин или цефалоспоринам 1-го и 2-го поколений: цефаклор, цефодизим, кетоцеф, клафоран и др. При протейной инфекции используют метронидазол, нитрофурановые препараты, полусинтетические аминогликозиды: гентамицин, амикацин; при синегнойной инфекции: карбенициллин, тазоцин, цефалоспорины (цефтазидим); полусинтетические аминогликозиды, монобактамы, карбепенемы (тиенам); при грибковой инфекции – фунгицидные препараты. Курс антибиотикотерапии составляет 7-14 дней.

5. Пре- и пробиотики: хилак-форте, линекс, симбитер. 6. Желчегонные препараты в зависимости от вида дискинетических

расстройств назначаются так же как при дискинезиии ЖВП (см. выше.) 7. Физиотерапия, фитотерапия и минеральные воды назначают в фазе

ремиссии. Материалы для самоконтроля: ТЕСТЫ:

1. В основе возникновения СРК у детей чаще всего находится: А. Хроническая патология органов пищеварения Б. Нарушение переваривания в кишечнике В. Моторно-эвакуаторные нарушения органов пищеварения Г. Нарушение всасывания в кишечнике Д. Аномалии развития органов пищеварения 2. Для лечения СРК чаще всего используют: А. Прокинетики Б. Спазмолитики В. Желчегонные препараты Г. Ферментные препараты Д. Репаранты 3. Диспепсический синдром при функциональном запоре чаще всего характеризуется: А. Рвотой Б. Диареей В. Изжогой Г. Метеоризмом Д. Нарушением аппетита 4. Для кологенного функционального запора характерны: А. Интоксикационный синдром

Б. Синдром вегетативных дисфункций В. Болевой синдром (боль в животе) Г. Диспепсический синдром Д. Всё перечисленное

5. Для средней степени тяжести НЯК характерна частота стула в сутки: А. 1-2 раза Б. 3-4 раза В. 5-6 раз Г. 7-8 раз Д. 8-10 раз 6. Для лечения НЯК используют: А. Препараты группы 5-аминсалициловой кислоты Б. Глюкокортикоиды В. Цитостатики Г. Антибактериальную терапию Д. Всё перечисленное 7. При болезни Крона поражается следующий отдел кишечника: А. Сигмовидная кишки Б. Ободочная кишка В. Слепая кишка Г. Подвздошная кишка Д. Тощая кишка 8. Наиболее часто дифференциальную диагностику болезни Крона проводят со следующими заболеваниями: А. СРК Б. Дискинезия жёлчевыводящих путей В. НЯК Г. Функциональный запор Д. Функциональная диарея 9. Для лечения гипокинетической дискинезии назначают: А. Холекинетики и холеретики Б. Холекинетики и прокинетики В. Холеспазмолитики и холеретики Г. Холеретики и ферментные препараты Д. Холеспазмолитики и гепатопротекторы 10. Для лечения гиперкинетической дискинезии назначают: А. Холекинетики и прокинетики Б. Холеспазмолитики и холеретики В. Холекинетики и холеретики

Г. Холеретики и антацидные препараты Д. Холекинетики и гепатопротекторы 11. Для хронического холецистита характерно наличие: А. Интоксикационного синдрома Б. Болевого синдрома (боль в животе) В. Диспепсического синдрома Г. Синдрома вегетативных дисфункций Д. Всё перечисленное 12. Для лечения хронического холецистита чаще всего используют: А. Антибиотики широкого спектра действия Б. Пробиотики В. Спазмолитики Г. Прокинетики Д. Ферментные препараты Правильные ответы:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 В А Г Д В Д Б В А Б Д А

ЗАДАЧИ: 1. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами на запор, который беспокоит ребёнка в течение последних 6 месяцев, снижение аппетита, повышенную утомляемость. Со слов матери стул у ребёнка бывает 1 раз в 2-3 дня, иногда приходится делать клизму или давать слабительные препараты растительного происхождения. При объективном обследовании: ребёнок вялый, капризный, пониженного питания, астенического телосложения. При пальпации живот умеренно вздут, безболезненный.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку. 2. Какие методы обследования необходимо назначить? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную

диагностику данной патологии? 2. На приёме у педиатра находится ребёнок 6 лет с жалобами на боли внизу живота и периодическими запорами, небольшим снижением аппетита. Данные жалобы появились у ребёнка после того, как он пошёл в 1-й класс школы. При объективном обследовании: ребёнок возбудимый, эмоциональный. Кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белесоватым налётом. При пальпации живот вздут, урчание и небольшая болезненность по ходу поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку. 2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане

обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

4. Какие подходы к лечению данной патологии. 3. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами со стороны матери на периодические поносы с выделением зловонного стула с примесью гноя и крови, субфебрильную температуру тела, боль в животе во время дефекации, позывы к дефекации по ночам. Ребёнок часто более ОРИ, конъюнктивитами. При объективном обследовании: ребёнок пониженного питания, отмечается отставание в физическом развитии. Кожные покровы бледные. Живот при пальпации вздут, болезненный по ходу толстого кишечника. Общий анализ крови: Эр. –3х1012/л, Нв.- 90 г/л, Л- 4х109/л, СОЭ – 15 мм/ч.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку. 2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане

обследования. 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную

диагностику данной патологии? 4. Какие подходы к лечению данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.

2. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.- М.- 1998. -134с. 3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2007.-№3.-с.5-13.