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Funktionelle Dyspepsie
Christoph Beglinger Klinik für Gastroenterologie & Hepatologie
Universitätsspital Basel
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• Definitionen und klinisches Bild der Dyspepsie • Dyspepsie verstehen, Differenzialdiagnosen • Praktisches Vorgehen • Therapeutische Möglichkeiten
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Unterer GI Trakt
Oberer GI Trakt
Dysphagie
Noncardiac chest pain
Sodbrennen
Nonulcerative dyspepsia (NUD)
Blähungen/Schmerzen
IBS
Funktionelle Verstopfung/Durchfall
Funktionelle Gallestörungen
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• Eine Gruppe von Symptomen, welche den Arzt veranlassen, an eine Krankheit im oberen Magendarmtrakt zu denken
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• Symptomenkomplex mit - epigastrischen Schmerzen - Appetitlosigkeit - Völlegefühl - Aufstossen - Übelkeit oder Erberechen - ....
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Dyspepsie:
Funktionelle Dyspepsie
Non-GI Ursachen der Symptome
Strukturelle Dyspepsie (GERD, Ulkus,
Gallensteine, etc.)
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• Was für Untersuchungen? • Endoskopie?
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• Hinweise für eine gastrointestinale Blutung • Schluckbeschwerden • Gewichtsverlust • Systemerkrankung • Frühzeitiges Sättigungsgefühl/
Nahrungsmittelaversion
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Symptome erfassen • Abdominelle Schmerzen/ Unwohlsein (discomfort) • Völlegefühl, vorzeitiges Sättigungsgefühl • Blähungen uns sichtbar gebläht, Gewichtsverlust
Beschränktes Labor • Hb, CRP • Thyroid function tests • Calprotectin im Stuhl (?)
Manz, Burri. 2012;Hammer, Talley. 2005; Schmulson, Chang. 1999
Check for red flags
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Manz, Burri et al. 2012"
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• Eines oder mehrere der fogenden Symptome: - ungenehmes postprandiales Völlegefühl - vorzeitiges Sättigungsgefühl - epigastrischer Schmerz - epigastrisches Brennen
Ausschluss einer strukturellen Erkrankung, welche Beschwerden erklären können (obere Endoskopie obligat)
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• Der Begriff FD bezeichnet eine GI Erkrankung als deren Ursprungsort eine GI Erkrankung angenommen wird, deren Ursachen trotz adequater Diagnostik nicht gefunden werden.
• Symptome entsprechen Rom-III-Kriterien.
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Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) und Reizdarm
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(Jones R. Gut 1990;31:401)
Ulcer-like Dysmotility-like Dyspepsia Dyspepsia
29%
44%
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• Veränderte Perzeption (Hyperalgesia)
• Veränderte Motilität (Magen)
• Veränderte ZNS Funktion
• Helicobacter pylori
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Veränderte Perzeption
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Mechanismen der Hyperalgesia Rolle der Entzündung
Mucosa Lamina propria Neuromuscular
layer
Acute Inflammation
Immune Activation
“Normal”
Altered Neuromuscular
Function
Resolution
Persistent Altered Neuromuscular
Function
In some (Genetic)
Irritation or Infection
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Mechanismen der Hyperalgesie Normal Pathways
RM - ANS. Input Neuronen 2. Ord.
Ganglion
Dorsales Ganglion
Sensorische Nervenenden
in gut
Schmerz Perzeption Cortex
Absteigende hemmende Fasern
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Peripheral Hyperalgesia
Irritation or Low Grade
Inflammation Recruitment of “silent”
sensory fibres - Amplification
Amplification
Amplification
Mechanismen der Hyperalgesie
Traffic
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GI Motilität im oberen GI Trakt bei Dyspepsie
Normal
Gestörte Akkommodation
Mit Neuverteilung der Nahrung ins
Antrum
Fundus- akkommodation oder Relaxation
Meal
Funktionelle Dyspepsie
(Gilja O. Dig Dis Sci 1996;41:689)
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• Keine teure Abklärung
aber
• Keine klare Diagnose
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• Kontrovers
• Evidenz - biologisch plausibel - Prävalenz erhöht (45% - 70% in FD vs 8% - 35% in Kontrollen) - Eradikations Studien
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• Helicobacterbehandlung nur mässig wirksam (Cochrane Meta-Analyse) RRR 10%, NNT 14
Moayyedi et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002096
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• Säuresekretionshemmung nur mässig wirksam (Meta-Analyse) RRR 10%, NNT 14
Talley et al. APT 1998;12:1055-65
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• Prinzipiell muss bei Patienten mit Symptomen einer FD und Sodbrennen, die gut auf PPI ansprechen, an eine NERD gedacht werden.
• Eine Impedanzmessung kann Klarheit schaffen, erfolgt in der Praxis allerdings fast nie.
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• Grundlage: ein Drittel der Patienten mit FD haben eine gestörte Magenentleerung
• Meta-Analyse von > 3400 Patienten mit folgenden Substanzen: Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon, Mosaprid, Itoprid, Trimbutin
• Domperidon: 10/11 Studien dokumentieren eine höhere Wirksamkeit als Plazebo
• Domperidon ist Metoclopramid vorzuziehen, da weniger extrapyramidale NW
Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:304-310
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• Patienten mit Symptomen wie postprandiales Unwohlsein oder vorzeitiges Sättigungsgefühl profitieren von einer motilitätswirksamen Therapie.
• Die Datenlage ist unterschiedlich, da viele Studien älter sind.
• Cisaprid ist nicht mehr verfügbar.
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Pathogenese Meteorismus
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Gas im oberen Gastrointestinaltrakt
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Gas im unteren Gastrointestinaltrakt
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• Angst • Depression • Sexueller Missbrauch • Schlafentzug • Stress
Die Bedeutung der psychologischen Faktoren in FD ist weniger etabliert im Vergleich zum Reizdarm
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• Grundlage: antinozizeptive Wirkung mit Reduktion der gastralen Sensitivität
• Meta-Analyse identifiziert 4 Studien für Antidepresiva (Amitriptylin, SSRI), RR 0.55; 95% [CI], 0.36-0.85
• Anxiolytika nicht wirksam
Hojo et al. J Gastroenterol 2005;40:1036-1042
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• Auf Grund ihrer antinozizeptiven Wirkung können Antidepressiva bei FD mit chronisch epigastralen Schmerzen im Einzelfall indiziert sein.
• Die klinische Wirkung ist aber nur mässiggradig.
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• Nur STW5 (Iberogast) mittels randomisierter, plazebo-kontrollierter Studien evaluiert.
• STW5 besteht aus Extrakten von 5 verschiedenen Pflanzen.
• Experimentell verändert STW5 die motorische Aktivität im Magendarmtrakt
• Eine Meta-Analyse dokumentiert Wirksamkeit gegenüber Plazebo
Melzer et al. APT 2004;20:1279-1287
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• Die Wirksamkeit von andern Phytopharmaka ist nicht genügend dokumentiert.
• Pfefferminzöl, Kümmelöl oder Artischockenblätter wurden verwendet, die Daten sind aber ungenügend, um evidenz-basierte Empfehlungen zu geben.
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Häufigste Symptome: • Postprandiales Völlegefühl
• Epigastrische Schmerzen/Brennen
Symptom(e) jeweils seit 3 Monaten, mit Erstmanifestation vor 6 Monaten (Rom III)
Alarmsymptome: • Gewichtsverlust
• Bluterbrechen, Teerstuhl • Zunehmende Dysphagie
• Rezidivierendes Erbrechen • Hinweise für Ulkus, Karzinom Anamnese
• Positive Familienanamnese für GI Karzinome • Anämie
• Alter > 45 Jahre
ja Abklärung beim Gastroenterologen:
• Gastroskopie • Sonographie • Leberwerte
• Pankreasenzyme
nein
Empirische Therapie
Reizmagen (= funktionelle Dyspepsie)
C13 Atemtest für H. pylori positiv
nein ja
Eradikation