FUNDS TRANSFER REQUEST FORM

USD Dollar - AMOUNT: $ ____________________________.

Branch #:

* Mandatory fields required by law, under the Bank Secrecy Act – Record Keeping Requirements [31 CFR 103.33(g)].

Intermediary Bank (If applicable):

___________________________________________________________________________________________

Customer’s Signature: _______________________________ Date (mm/dd/yyyy): ________________

Rev. Jan 2018

701 Brickell Avenue - Suite 2610, Miami, FL 33131-2813 – USA /Email: miami@bb.com.br - Telephone: (407) 608-1800 - Fax: (407) 608-1865

Valor: US Dolar

Beneficiary Information*:

Número da agência: Account Number or IBAN*: _______________________________________________

OTHER CURRENCY _______________ AMOUNT: $ __________________________.

(ABA)Bank Routing Number*: _________________________ Bank SWIFT Code*: ________________________

City*:________________________________________ State: ________________________________________

Informações do beneficiário:

Informações do Banco Intermediário (Se Necessário):

_______________________________________________________________________

Número da Conta ou IBAN:

Zip Code: _____________________________ Country*: _____________________________________________

Assinatura do Cliente: (Mês/Dia/Ano)

I, __________________________________________________ (customer full name) hereby authorize to debit

my BB Miami Account No._______________________, in order to transfer funds to the beneficiary informed

below for the amount of:

Número ABA: Código SWIFT:

Bank Name*: _______________________________________________________________________________

(ABA) Routing Number or SWIFT: ________________________________________________________________ Número do ABA ou Código SWIFT:

Outra Moeda: Valor: $

Eu, ____

da minha conta no BB Miami número ____ para a transferências de fundos ao beneficiário informado

abaixo pelo valor de:

autorizo o débito

Full Name*: ________________________________________________________________________________ Nome Completo:

Address*: __________________________________________________________________________________ Endereço:

Cidade: Estado:

Nome do Banco:

Código Postal País:

Bank name: _________________________________________________________________________________

Reference (If applicable): ______________________________________________________________________

Purpose of the transfer: _______________________________________________________________________ Qual o propósito desta transferência:

A sua referência: (Exemplo: Número de contrato, etc... )

Account Number or IBAN:______________________________________________________________________

Nome do Banco :

Número da conta ou IBAN: