fundacion barcelo facultad de medicina infecciones en pacientes especiales neutropénicos

FUNDACION BARCELO FACULTAD DE MEDICINA

Infecciones en pacientes especiales

Neutropénicos


Hospedero inmunocomprometido

Individuo que tiene uno ó mas defectos

de los mecanismos de defensa natural

del cuerpo, suficientemente

importantes para predisponerlo

a la infección grave y potencialmente

fatal.


Factores que predisponen a la infección

• Granulocitopenia.

• Disfunción celular inmune

• Disfunción humoral inmune

• Daño de la barrera anatómica

• Fenómenos obstructivos

• Disfunción del S.N.C

• Otros


Granulocitopenia

• Común en pacientes con leucemia aguda.

• Luego de tratamientos intensivos con mielo supresores ó radioterapia (procesos malignos, transplante de Médula ósea).

• Anemia aplásica

• La gravedad es inversamente proporcional al recuento absoluto de granulocitos.


Granulocitopenia

Se considera granulopenia cuando el recuento absoluto está por debajo de 500/ul

La incidencia de infección es mayor y más grave cuando el recuento es menor de 100/uL


Neutropenia

• A más rápida la declinación, más incidencia de infección.

• A mayor duración de la granulocitopenia, mayor incidencia de infección.

Fiebre y neutropenia: EMERGENCIA INFECTOLÓGICA


Factores predisponentes

Además de la granulocitopenia se evaluarán la presencia ó ausencia de factores predisponentes:

• Daño de las membranas mucosas por la quimioterapia: faringitis,lesiones perianales.

• Venopunturas, catéteres, rasurado de axilas.• Deterioro de la función ciliar por la

quimioterapia: neumonía.


Factores predisponentes:

• Más del 85% desarrollan infecciones en: tejidos periodontales, orofaringe,pulmones, esófago distal,colon,región perianal,piel.

• Cuando el microorganismo coloniza el área afectada.

• Pueden ser microorganismo de la biota normal del paciente ó perteneciente a la flora hospitalaria (50%-50%).


Leucemia y Linfoma

• 15% de las leucemias de los adultos es leucemia linfoblástica aguda, pero es la más común en niños, en ellos las tasas de curación llegan al 60%.

• La no linfoblástica aguda es más difícil de tratar y la remisión sin enfermedad a los 5 años es de 25% en adultos y 45% en niños.


Fiebre y Neutropenia

• Microorganismos más frecuentes: bacterias y hongos.

• Sólo en 20% de los pacientes febriles se encuentra microbiológicamente documentado con sepsis. En el resto: sin sepsis,relacionados a drogas (bleomicina), transfusión de productos sanguíneos, infecciones relacionadas a la transfusión de productos sanguíneos (HBV, HCV, Paludismo,VEB,CMV, HTLV-1, Pseudomonas fluorescens).


Microorganismos: Bacterias

• Alta tasa de mortalidad con Enterobacterias: Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus.

• Pseudomonas aeruginosa.• En aumento la incidencia de bacterias gram

positivas como Staphylococcus epidermidis, especies de Streptococcus, Staphyloccocus aureus y Enterococos.


Bacterias

• Por presión de selección antimicrobiana aumentó además la incidencia de:

Corynebacterium JK, especies de Serratia, Enterobacter cloacae, Acinetobacter anitratus, P.cepacia y Stenotrophomonas maltophilia.

• Menos del 1% de las infecciones en granulocitopénicos se deben a Clostridium spp. y anaerobios.


Bacterias


Hongos

• En aumento. Documentadas por histopatología en el 10-40% de las autopsias en pacientes neutropénicos.

• El uso de antibióticos y alteraciones del flora normal son predisponentes.

• Cándida: Cándida krusei, Cándida glabrata, Cándida albicans, Cándida tropicalis, Cámdida parasilopsis.

• Aspergillus fumigatus, niger, flavus.• Trichosporon beigelli, especies de Fusarioum,

Pseudoallescheria boydii, Scopulariopsis, Mucorales.• Muchos de ellos son resistentes intrínsecos a la

anfotericina B


Hongos


Virus

• Herpes virus: Herpes simple, Varicela zoster, CMV

• Adenovirus.• Hepatitis B y C.


Parásitos

• Como enfermedad reactivada, ó por transfusiones sanguíneas.

• Poco frecuentes en esta población, más frecuente en aquellos con disfunción celular.


Infecciones• Septicemia: Potencialmente fatal: hasta un 30%

no se identifica la fuente de origen• Ante fiebre mayor de 38,2°C deben tomarse

hemocultivos.• Hasta un 33% debuta con shock.• Para gérmenes controversiales (S.epidermidis,

Corynebacterium JK ) dos hemocultivos positivos ó uno positivo y otro con el mismo agente de otro foco es criterio clínico.

Todos deben iniciar tratamiento empírico antibiótico inicial.


Otras infecciones

• Infecciones orofaríngeas: Mucositis. Estomatitis (por la quimioterapia). Herpes, Cándida, bacterias como Streptococcus.

• Infecciones pulmonares: bacilos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa, cocos gram positivos y hongos: Aspergilosis invasiva, mucormicosis: depende de la rápidez del diagnóstico. Neumonitis por CMV.


Lesiones en piel por Cándida, feohifomicosis y Mucorales invadiendo

tejidos


Infecciones

• Infecciones de piel y tejidos blandos: signos cutáneos pueden ser multiples en esta población: pueden ser el foco primario ó embolias sépticas.

• Mucormicosis facial (extensión de los senos paranasales), lesiones por S.aureus, estomatitis herpética grave, venopunturas infectadas (Cándida, S.epidermidis, Corynebacterium JK), Ectima gangrenoso (Pseudomonas aeruginosa) Pápulas, en las candidiasis diseminadas.


Infecciones

• La fusariosis produce funguemia con embolias sépticas a piel.

• Varicela-zoster: infección grave y diseminada, con formas hemorrágicas.

• Aspergilosis invasiva: trombosis

• Catéteres endovenosos: S.epidermidis, P.maltophilia, P.cepacia,P.putida


Cándida y lesiones cutáneas


Infecciones• Hepatitis infecciosa, por virus de hepatitis

A, B, C.• Aumento de la fosfatasa alcalina, diarreas y

compromiso hepatoesplénico: candidiasis diseminada crónica. También lo pueden hacer la tricosporonosis, fusariosis y aspergilosis.

• Foco gastrointestinal: Clostridium: C.difficile.


Septicemia: Toma de muestras: Hemocultivos:

• En lo posible, 3 (tres) muestras.• CADA PUNCIÓN ES UNA MUESTRA:• Volúmen: 10 ml por punción en adulto• 1-2 ml en neonato, hasta 5 ml en niños mayores de

5 años.• Antes del tratamiento antibiótico• 2 a 3 muestras separadas en períodos de 20 a 30

minutos (depende de la gravedad)


Hemocultivos: para métodos convencionales


Métodos automatizados:• Disminuye la

sobrecarga de trabajo y el tiempo requerido respecto a los métodos convenionales.

• Técnica radiométricas: BACTEC 460

• Métodos indirectos: Bact-alert

• Métodos fluorescentes• Métodos de presión.• Isolator


Otras tomas de muestra

• Toma de muestras: dependerá del posible foco: • Biopsia de lesiones cutáneas, escarificación,

observación de las mismas en fresco ó con coloraciones. Cultivos.

• L.C.R, esputo, lavado broncoalveolar, biopsia trasnbronquial,biopsia de pulmón a cielo abierto. Directo, tinciones, cultivos.

• Urocultivos, materia fecal, biopsias de intestino, de hueso,etc.


Candidiasis diagnóstico

• Toma de muestra: escarificación ó hisopado de las lesiones.Exámen con HOK 40% de las escamas

• Observación microscópica: levaduras con ó sin pseudomicelio.

• Cultivos Sabouraud a 28°C: colonias pastosas blanco amarillentas

• Identificación bioquímica y morfológica para la determinación de especie


Aspergilosis invasiva y semiinvasiva

Los esporos desarrollan su micelio en el parénquima pulmonar

Por falta ó defectos de los neutrófilos del hospedero

Visualización de micelios en la muestra

Aislamiento e identificación del hongo en muestras seriadas

Detección de fracciones antigénicas en suero. orina

ELISA PCR


MUCORMICOSIS DIAGNÓSTICO

LOS EXÁMENES EN FRESCO Y ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS

SON LOS MÁS RELEVANTES

Muestras: Biopsias, secreciones, LBA

EL MICELIO DE LOS MUCORALES ES FRÁGILY PIERDE SU VITALIDAD CON FACILIDAD


Mucormicosis: diagnóstico:exámen en fresco: Micelio grueso, ramificado,

hialino sin tabiques (cenocítico)

Cultivo a 28 y 37°C: Esporangio


EVALUACIÓN INICIAL PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL

Con foco:Tratamiento combinado + tratamiento del foco

Sin foco: Tratamiento con aminoglucósido

+ betalactámico antipseudomónico

Evaluacíón a las 48 horas Uso de Factor

estimulante de colonias

Identificación del agenteAdecuar el tratamiento

No identificación del patógeno


Persiste febril

Buscar otro foco

Evaluar recuento de neutrófilos

Persisten bajos

Ampliar esquema antibiótico: agregar Vancomicina

Persiste febril 5to día sin foco Agregar anfotericina B


Alteración de la función de los granulocitos

Se observan en pacientes que reciben corticoides, quimioterapia oncológica ó radioterapia.

• 85% de las veces serán por 6 microorganismos: bacilos gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Pseudomonas aeruginosa, y tres por cocos grampositivos: Streptococcus alfahemolíticos,S. aureus, S.epidermidis.

• Las infecciones micóticas: Aspergillus fumigatus, Cándida albicans, Cándida tropicalis, Mucorales.

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