frenectomia libro

8/12/2019 Frenectomia Libro

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Los frenillos bucales son bandas de tejido conectivo fibroso, mus-

cular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa situadas en la l-

nea media y de origen congnito. Existen tres frenillos: labial superior,

labial inferior y lingual. Los frenillos pueden tener una estructura fibrosa,

fibro-muscular o muscular.

Los frenillos labiales y lingual a menudo se pasan por alto en el exa-

men bucal sistemtico porque rara vez son un problema. Sin embargo,estas estructuras pueden causar ciertas anormalidades o tipos de patolo-

gas, que son bsicamente:

Problemas ortodncico-ortopdicos. Problemas protsicos. Alteraciones fonticas. Patologa periodontal.

El frenillo est constituido histolgicamente por tres capas:

Epitelio escamoso estratificado de la mucosa bucal. Tejido conjuntivo conteniendo fibras elsticas y tejido fibroso

blando. Este tejido conectivo contiene en un tercio de los casos,

fibras musculares esquelticas. Submucosa que contiene glndulas mucosas, glndulas saliva-res menores, etc.

17.1. FRENILLO LABIAL SUPERIOR

Este frenillo se desarrolla junto con las estructuras palatinas de la l-

nea media en la vida fetal. En el nacimiento ocupa un lugar prominente

bajo el labio superior, conectando el labio con el paladar. Sin embargo,

cuando los dientes temporales son reemplazados por los permanentes,

el frenillo parece alejarse hacia el borde alveolar.

As pues el frenillo labial superior es un repliegue de la mucosa

bucal que parte de la cara interna del labio y va a insertarse sobre la l-nea media de la encia adherida interincisiva del maxilar superior. En al-

gunos casos el frenillo desciende hasta el borde alveolar y termina en la

papila interdentaria en la bveda palatina.

La formacin del frenillo empieza en la dcima semana de gesta-

cin. En el feto constituye una banda continua que conecta el tubr-

culo labial a la papila palatina atravesando el reborde alveolar. En el mo-

mento del nacimiento queda dividido en una porcin palatina, la papila,

y una porcin vestibular, el frenillo. Con el desarrollo de la denticin

temporal se produce un aumento de altura del reborde alveolar y un as-

censo relativo de la insercin del frenillo. Con la erupcin de los inci-

sivos centrales permanentes se vuelve a producir un depsito seo que

aleja nuevamente la insercin del frenillo. En ese momento los incisivoscentrales pueden estar abanicados por la presin de los incisivos late-

rales sobre sus races, aspecto conocido como de patito feo. Este dias-

tema se ir cerrando progresivamente con la erupcin de los incisivos

laterales y caninos permanentes.

17.1.1. TIPOSDependiendo de las estructuras que forman el frenillo podemos dis-

tinguir:

17.1.1.1. Frenillo fibroso

Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.

17.1.1.2. Frenillo muscular

Pueden estar integrados distintos msculos dentro del frenillo:

- Msculo elevador propio del labio superior. Es una pequea banda

muscular que se origina en la parte externa del proceso alveolar del ma-

xilar superior. Tiene dos orgenes, por encima del canino y del incisivo

lateral y se inserta en el espesor de las fibras del msculo orbicular de la

boca. Su funcin es tensar el labio.

- Msculos nasal y depresor septal. Estos msculos se originan en la

parte ms baja del maxilar superior y su funcin est casi completamenterestringida a accionar el ala de la nariz. La pars alaris se conoce con

el nombre de msculo mirtiforme.

- Msculo elevador del ngulo de la boca. Se origina en la fosa ca-

nina del maxilar superior y se inserta en el tejido blando, cerca del n-

gulo de la boca. Cuando se contrae junto con el elevador del labio su-

perior, se acenta el surco nasolabial. La porcin inferior de este msculo

se encuentra por debajo de la arteria angular, por lo que al manipular esta

zona puede producirse una hemorragia arterial profusa. Por tanto debe

realizarse diseccin roma de los tejidos en lugar de la cortante.

17.1.1.3. Frenillo mixto o fibromuscular

17.1.2. FORMASExisten distintas clasificaciones de los frenillos labiales segn su

morfologa:

Jacobs describe cuatro tipos de frenillos anormales: Base ancha en forma de abanico en el labio.

Base ancha en forma de abanico entre los incisivos.

Bases anchas con forma de abanico en el labio y entre los inci-

sivos.

Amplio frenillo difusoadiposo.

Monti distingue tres tipos de frenillos: Frenillo de tipo alargado, pero que presenta sus bordes derecho

e izquierdo paralelos (figura 17.1A). Frenillo de forma triangular, cuya base coincide con el fondo

vestibular (figura 17.1B).

Frenillos bucales

Cosme Gay Escoda

17


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Frenillo triangular de base inferior (figura 17.1C).

Placek y cols. proponen una clasificacin basada en criterios clni-

cos que puede proporcionarnos una gua de su tratamiento: Frenillo mucoso con insercin en la unin mucogingival.

Frenillo gingival con insercin en la enca adherida.

Frenillo papilar con insercin en la papila interincisiva.

Frenillo penetrante papilar con insercin en la papila interinci-

siva pero que penetra hasta la papila palatina.

17.1.3. SIGNOS CLNICOS

17.1.3.1. Diastema interincisal medial superior

El diastema medial superior designa un espacio de 1 a 6 mm. o ma-

yor entre los incisivos centrales del maxilar superior. Los ejes longitu-

dinales de los incisivos centrales con diastema medial suelen ser di-vergentes o paralelos. Cuando son convergentes, se puede sospechar la

presencia de un diente supernumerario interincisivo (mesiodens), aun-

que su frecuencia es relativamente baja.

Para evaluar si la causa de un diastema es un frenillo hipertrfico,

se realiza el test de isquemia o maniobra de Graber, que consiste en

la traccin o estiramiento del labio superior y la observacin del grado

de isquemia o blanqueamiento producido en la papila palatina. Si el fre-

nillo labial superior se prolonga dentro de la papila incisiva el estira-

miento del frenillo producir palidez y movimiento de la papila inter-

dental (signo de la papila positivo).

Los frenillos alargados con bordes paralelos (figura 17.2), ocasio-

nan un diastema que se caracteriza porque los ejes longitudinales de losincisivos centrales son sensiblemente paralelos. El frenillo de forma

triangular de base superior, origina un diastema en que los ejes de los

incisivos son convergentes, con sus coronas ms prximas que sus pi-

ces (figura 17.3). Por el contrario, los frenillos de forma triangular de

base inferior, originan un diastema en el cual los incisivos tienen sus co-ronas ampliamente separadas y sus pices se aproximan (figura 17.1C).

Podemos distinguir dos clases de diastema: diastema verdadero y

pseudodiastema. El verdadero diastema lo suele originar la persistencia

del frenillo labial superior despus de la salida de los dientes perma-

nentes. Todos los dems casos son pseudodiastemas.

Muchas veces se tropieza con dificultades para diferenciarlos. Si

el espacio fisiolgico no se cierra al erupcionar los incisivos laterales

o los caninos superiores, se convierte en un verdadero diastema. Sin em-

bargo, si no se cierra porque los incisivos laterales estn malformados

o ausentes o porque hay microdoncia se convierte en un pseudodiastema.

Hay que tener en cuenta la posibilidad de pseudodiastema en todos los

pacientes en los cuales los incisivos centrales salen con ejes longitudi-nales divergentes y donde el frenillo tiene una situacin baja, ya que al

adoptar los dientes una posicin ms paralela, el diastema suele desa-

parecer.

El diastema interincisal superior es normal en un 98% de los nios

de 6 a 7 aos, pero la incidencia disminuye a slo el 7% en jvenes de

12 a 18 aos. As pues el frenillo labial superior puede valorarse mejor

despus de la erupcin de los caninos permanentes. Los padres dan

por hecha una relacin de causa-efecto y hacen presin sobre el odon-

tlogo para que extirpe el frenillo sin esperar.

Para Moyers el frenillo labial superior es la causa de la separacin

de los incisivos centrales superiores en slo el 24% de los pacientes con

diastema interincisal.Muchos autores sealan que el verdadero diastema puede presen-

tarse en aproximadamente un 10% de individuos sin un frenillo labial

A B C

Figura 17.1. Tipos de frenillo labial superior segn Monti.

Figura 17.2. Frenillo labial superior con bordes paralelos. Figura 17.3. Frenillo labial superior de forma triangular de base superior.


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superior en posicin anmala y tambin podremos observar un frenillo

labial situado marginalmente sin diastema. La relacin entre diastema y

la posicin del frenillo ha sido ampliamente discutida e investigada. Losestudios demuestran que el frenillo labial superior consta de dos partes:

un tabique de tejido conjuntivo en la sutura maxilar que separa el re-

borde dental superior en el plano sagital mediano y la placa del freni-

llo que corresponde al frenillo labial que aparece algo ms tarde. Los

grmenes de los incisivos temporales estn separados durante la eleva-

cin del tabique interdental, el cual, en condiciones normales, sufre una

regresin o involucin.

La reabsorcin del tabique interdental vara considerablemente en-

tre individuos. Suele estar relacionada con la involucin del frenillo

labial superior. Por tanto es posible que haya diastema verdadero sin fre-

nillo en situacin marginal. No obstante en la mayora de los casos, la

involucin del tabique ocurre al mismo tiempo que la reabsorcin dela placa del frenillo. As existe una disminucin del diastema fisiolgico

con la edad, y una relacin entre el diastema y la posicin del frenillo.

El diastema interincisal superior tiene una etiologa multifactorial y

deben descartarse otros factores como la presencia de hbitos perni-

ciosos (succin digital o interposicin del labio superior, etc.), descom-

pensacin de las fuerzas musculares intra y extrabucales (macroglosia,

interposicin lingual, etc.), presencia de un mesiodens o retencin de un

diente temporal, crecimiento excesivo del maxilar superior, maloclusin

(clase II, divisin 1), agenesias o prdidas dentarias, etc.

En la etiologa del diastema interincisivo superior existen factores

hereditarios evidentes. El 50% de los progenitores o hermanos est afec-

tado de forma similar. Se ha detectado frecuentemente diastema medialen individuos con retraso mental.

La disparidad entre el tamao de los maxilares y dientes se eviden-

cia por apiamiento o por formacin de diastemas. As an se discute si

el frenillo es el causante del diastema en todos los casos, porque hay mu-

chas personas con frenillo labial hipertrfico sin diastema y otras con

un gran diastema pero sin frenillo anormal; as pues no se ha compro-

bado que exista relacin entre el tamao y el nivel de insercin del fre-

nillo labial superior con el tamao del diastema interincisal. En cam-

bio en la mayora de los casos se relacionara con la discrepancia entre

la longitud del arco maxilar y el tamao de los dientes.

17.1.3.2. Limitacin del movimiento del labio superiorEl frenillo labial superior raramente es de naturaleza muscular, ya

que por lo general son pliegues mucosos, pero si existe un componente

muscular importante puede actuar como de riendas flexibles limitando

el movimiento del labio superior.

17.1.3.3. Problemas de autoclisis en el vestbulo

Un frenillo demasiado hipertrfico puede provocar acumulacin de

alimentos, y dificultar la autoclisis de la zona. Tambin puede dificultar

el cepillado dental al no existir el fondo de saco vestibular.

Secundariamente y en relacin con estos problemas pueden tambin

aparecer problemas periodontales por la insercin del frenillo en la pa-

pila interincisiva vestibular (figura 17.4).

17.1.3.4. Labio corto y vermelln elevado

El frenillo labial superior puede elevar el vermelln y provocar un

labio superior corto, lo que impedir un buen sellado labial.

17.1.3.5. Alteraciones en relacin con la prtesis

El frenillo labial superior en una arcada desdentada puede oponerse

a la normal ubicacin de una prtesis removible parcial o completa, al

desplazarse sta en los movimientos del labio superior.

La reabsorcin del proceso alveolar en los pacientes edntulos

puede dejar el frenillo labial tan cerca de la cresta alveolar que inter-

fiera con la estabilidad de la prtesis. As mismo, puede darse la le-

sin del frenillo por decbito. Si se rebaja la prtesis completa remo-

vible para dar cabida al frenillo hipertrfico o de insercin cercana a

la cresta alveolar, se deteriora la esttica y adems puede perderse el

cierre perifrico. La exresis del frenillo (Z-plastia) debe hacerse an-tes de construir la prtesis; de esta forma puede darse la suficiente ex-

tensin a las aletas de las placas y obtenerse, por tanto, un buen sellado

perifrico.

La patologa que origina el frenillo labial superior puede producirse

con un frenillo normal pero con insercin en la cresta alveolar o puede

ser un frenillo hipertrfico con una insercin baja (papila interincisiva)

o normal.

17.1.4. DIAGNSTICOEl diagnstico se basa en los datos clnicos ya expuestos, entre los

que destacan la presencia de diastema interincisivo y la existencia de un

signo de la papila positivo. Debemos realizar tambin un examen ra-diolgico con el fin de destacar la presencia, por ejemplo, de un me-

siodens y para valorar las caractersticas del hueso del diastema medial,

Figura 17.4. (A) Frenillo labial superior insertado en la papila interincisiva vestibular. No existe un diastema importante. (B) Frenillo labial superior queprovoca problemas periodontales.

A B


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para lo cual recomendamos efectuar una ortopantomografa y una ra-

diografa periapical de los incisivos centrales superiores (figura 17.5).

17.1.5. TRATAMIENTO

Cuando por la existencia de uno o varios signos clnicos se indi-que la ciruga deber valorarse ante todo la edad del paciente, en espe-

cial cuando la indicacin se deba a la existencia de un diastema interin-

cisal.

La ciruga eliminar el frenillo, pero slo la ortodoncia cerrar el

diastema. Algunos ortodoncistas prefieren hacer la exresis quirrgica

o plastia del frenillo antes de cerrar el espacio, mientras que otros pre-

fieren primero cerrar el diastema y hacer la ciruga despus. Los que re-

comiendan esto ltimo opinan que la cicatriz interdentaria resultante

contribuira a evitar la recidiva, y de otra manera el exceso de tejido

cicatricial en la fase de curacin puede evitar que el espacio entre los in-

cisivos se cierre en una fecha posterior. En cambio, todos los cirujanos

coinciden en que salvo casos excepcionales, la exresis del frenillo nodebe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes

y que el cierre ortodncico est sujeto a un alto grado de recidivas si no

se hace previamente la exresis quirrgica. Algunos autores discrepan

y creen que la mejor poca para operar el frenillo labial superior es en

el momento de la cada de los incisivos temporales y su reemplazo por

los permanentes. Thomas y Chatenay, a su vez, opinan que el momento

propicio es cuando hacen erupcin los incisivos laterales. Finalmente

Monti cree que la mejor poca es antes de la erupcin de los dientes tem-

porales.

Podemos marcar las siguientes pautas teraputicas que correlacio-

nan existencia de frenillo labial superior y diastema interincisivo:

17.1.5.1. Frenillo labial superior en denticin temporal

Si no han erupcionado los incisivos Abstencin. Si han erupcionado los incisivos centrales y no pueden salir los in-

cisivos laterales Ciruga.

Si los incisivos centrales y laterales han erupcionado bien Con-ducta expectante.

Normalmente la exresis profilctica en denticin temporal no est

indicada (figura 17.6).

17.1.5.2. Frenillo labial superior en denticin definitiva

Existencia de diastema con incisivos centrales erupcionados. Pode-

mos optar por: Ortodoncia.

Ciruga + Ortodoncia.

Esperar la erupcin de los incisivos laterales e incluso de los ca-

ninos.

Si los incisivos centrales estn erupcionados y no pueden erupcio-nar los incisivos laterales Ciruga + Ortodoncia.

Cuando los incisivos centrales y laterales y los caninos estn erup-cionados y existe diastema Ciruga + Ortodoncia.

De acuerdo con este protocolo el tratamiento quirrgico del frenillo

labial superior raramente est indicado antes de los 12 aos, es decir que

deberemos esperar que los seis dientes anteriores estn erupcionados.

En este momento la intervencin quirrgica se indica despus de valo-

rar y descartar las distintas etiologas del diastema interincisal.

17.1.5.3. Frenillo labial superior sin diastema interincisal

Con denticin. Podremos optar por: Abstencin.

Ciruga (cuando existen otros signos clnicos como por ejemplo

labio corto, vermelln elevado, etc.).

Sin denticin. Podremos optar por: Abstencin.

Ciruga, por motivos protsicos.

Aunque normalmente la indicacin de ciruga ante la presencia del

frenillo labial superior est en relacin con la existencia de diastema in-

terincisal, es decir, por motivos ortodncicos, en otros casos la indica-cin podr estar relacionada con problemas de autoclisis, vermelln ele-

vado, labio corto, etc.

Figura 17.5. Diastema interincisivo superior (A). Imagen clnica. (B) Ortopantomografa que nos muestra la presencia de un mesiodens.

A B

Figura 17.6. Frenillo labial superior en denticin temporal.


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17.1.6. TCNICAS QUIRRGICASPara extirpar el frenillo quirrgicamente se han propuesto numero-

sas tcnicas. En primer lugar distinguiremos los diferentes tipos de ci-

ruga que podemos efectuar:

17.1.6.1. Ciruga mucosa (mucosa y muscular)

FrenectomaConsiste en la extirpacin completa del frenillo que puede efectuarsemediante la exresis simple o la exresis romboidal.

La frenectoma labial se hace bajo anestesia local infiltrativa, pro-

curando no distender demasiado la zona con el fin de no alterar las re-

laciones anatmicas lo que dificultara su extirpacin.

La frenectoma mediante exresis simple es decir efectuando ni-

camente la seccin o corte del frenillo con tijeras o bistur y posterior

sutura, no es una tcnica recomendada ya que sus inconvenientes su-

peran ampliamente la simplicidad de su realizacin. Con esta tcnica, a

menudo, no eliminamos el tejido sobrante, la cicatriz queda en la misma

direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior. No obs-

tante, Ries Centeno recomienda esta tcnica, seccionando solamente el

extremo inferior en su insercin gingival y lo desplaza hacia arriba, y lo

fija en el fondo del vestbulo mediante unos puntos de sutura. Si no se

elimina tejido, tcnicamente debera catalogarse de frenotoma.

La exresis romboidal o en diamante se hace en dos etapas. Pri-

mero se cortan las inserciones del frenillo en el labio superior y en la en-

ca vestibular y despus se retira la porcin intermedia del frenillo y las

fibras transalveolares (figura 17.7). El labio superior se extiende para

ver bien el frenillo y despus se colocan dos pinzas hemostticas (mos-

quito recto), una pegada al labio y otra a la enca adherida. Se cortan las

inserciones al labio y a la enca con tijeras o bistur por fuera de las pin-

zas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostticas con la seccin

triangular del frenillo, nos quedar una herida romboidal en cuya pro-

fundidad podremos encontrar inserciones musculares que sern desin-

sertadas con el periosttomo de Freer pero preservando el periostio; des-

pus haremos hemostasia y posteriormente ser suturada la herida (figura17.8). El punto ms profundo debe pasar a travs del periostio en el fondo

del vestbulo bucal.

La frenectoma mediante exresis romboidal es una buena tcnica,

pero tiene dos inconvenientes importantes: deja la cicatriz en la misma

direccin del frenillo y no se consigue alargar el labio superior.

Figura 17.7. Exresis romboidal del frenillo labial superior (frenectoma)y ciruga fibrosa interincisal.

C

D

B

A

Figura 17.8. Exresis romboidal del frenillo labial superior con la ayudade dos pinzas hemostticas.


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La frenectoma puede efectuarse tambin con los lseres de alta po-

tencia de CO2, Erbium:YAG y Erbium Cromium:YSGG. Las posibles

ventajas de la utilizacin del lser son: acortamiento del tiempo opera-

torio, mayor precisin del corte, ausencia de contacto con el tejido, ci-

ruga exange, postoperatorio inmediato con ausencia de edema y do-

lor, as como ausencia de retraccin mucosa. Con el lser de CO2 se

emplean potencias de 10-15 W con haz desfocalizado que producen la

vaporizacin del frenillo. La herida operatoria cicatriza por segunda in-

tencin (figura 17.9).

Kaban prefiere la frenectoma romboidal acompaada de dos des-

cargas laterales en la unin entre la enca libre y la enca adherida. Es-tas descargas permiten el cierre de la porcin labial y quedar un rombo

cruento en la enca adherida que curar por segunda intencin.

Cuando sea preciso regenerar enca adherida en la zona interincisal,

tras la frenectoma romboidal, recomendamos un colgajo de traslacin

de grosor parcial. Este colgajo preserva el reborde gingival marginal del

diente adyacente pero traslada el resto de la enca adherida. El defectocreado en la zona dadora cicatriza por segunda intencin. Otra opcin

sera la utilizacin de un injerto mucoso libre.

Frenotoma o reposicin apical del frenillo.

Esta tcnica se basa en la plastia V-Y, es decir en hacer una incisin

en forma de V a travs de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del

frenillo, con la reposicin apical de ste. Al suturar queda una herida en

forma de Y (figura 17.10). Al colocar las suturas, el primer punto debe

estar en la profundidad del vestbulo y coger el periostio en la base de

la herida para evitar la prdida de profundidad vestibular. Este punto

tiene las mismas caractersticas que el de colchonero, pero en el inter-

medio atrapa el periostio en la base de la herida para evitar la prdida deprofundidad vestibular y despus cumple los requisitos que ha de poseer

la sutura de la punta de un colgajo que tiene un ngulo agudo. Hay que

traspasar la submucosa del ngulo del colgajo respetando su superficie,

con el fin de no producir la necrosis de este ngulo debido a la isquemia

que se ocasionara con la tensin del nudo. La aproximacin de los bor-

des de la herida es importante en la mucosa labial. Este procedimiento

tiene el inconveniente de producir un bulto de tejido excesivo en el fondo

del vestbulo. Se produce una cicatrizacin retrctil en la misma direc-

cin del frenillo y adems no permite alargar el labio (figura 17.11).

Ginestet refiere que Dal Pont recomendaba esta tcnica, con una in-

cisin en V en la implantacin gingival del frenillo. Tras curetear y des-

prender las adherencias, arrastraba hacia arriba el frenillo en su conjunto.Acepta que muchas veces deba extirpar el exceso de mucosa, con lo que

realmente la tcnica aplicada es la exresis romboidal. La frenotoma es

A

B

C

Figura 17.9. Frenectoma con lser de CO2. (A) Imagen preoperatoria. (B)Aspecto en el postoperatorio inmediato. (C) Control a las 3 semanas de la

intervencin quirrgica.

A B

C D

Figura 17.10. Tcnica de la plastia V-Y.


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una tcnica que no recomendamos ya que no consigue eliminar el fre-

nillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestbulo bucal (reposicin

apical). Pero algunos autores realizan la frenotoma en tres fases:

Reposicin apical del frenillo (plastia V-Y).

Exresis de las fibras transeptales entre los incisivos centrales.

Gingivoplastia o recontorneamiento de las papilas vestibulares y/o

palatinas.

Kruger y Worthington y Evans tambin recomiendan la plastia V-Y,

especialmente en los nios de 6 a 8 aos tras la erupcin de los incisi-

vos centrales superiores.Koerner y cols. en los casos de frenillos anchos con base triangu-

lar superior efectan una incisin en V con extensiones laterales de la

incisin; stas se hacen en direccin labial a modo de vestibuloplastia

y en la unin mucogingival. La sutura en el fondo del vestbulo in-

cluye el periostio y el defecto creado cicatriza por segunda intencin (fi-

gura 17.12).

Z-plastia

La Z-plastia es, segn nuestro criterio, la tcnica de eleccin para la

ciruga del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando

la cicatriz mucosa en otra direccin a la del frenillo inicial y adems con-

seguimos alargar el labio superior profundizando el vestbulo. Levanta-mos el labio para mantener tenso el frenillo y hacemos una incisin ver-

tical en el centro de su eje mayor. Con dos incisiones laterales paralelas

que formarn un ngulo de 60 con la incisin central, puesto que de esta

forma se consigue alargar el labio un 75% (figura 17.13). La incisin in-

ferior debe alejarse de la enca adherida. Una vez profundizadas todas

las incisiones se levantan dos colgajos con bistur o con tijeras de di-

seccin de punta roma que sern transpuestos como se observa en la

figura 17.14. Antes de proceder a la sutura de los colgajos disecados de-

beremos eliminar todas las inserciones musculares que puedan existir

en la zona con un periosttomo de Freer pero sin lesionar el periostio

que cubre el hueso maxilar. En la figura 17.15 vemos toda la tcnica

paso a paso.Ginestet refiere que Mathis combinaba la exresis romboidal con la

Z-plastia. Tras efectuar la primera, realizaba dos incisiones en los polos

superior e inferior del rombo y una vez liberadas sus adherencias pro-

fundas preparaba dos colgajos que eran entrecruzados como en la plas-

tia en Z (figura 17.16).

17.1.6.2. Ciruga fibrosa

Consiste en la exresis en cua de la enca adherida y las fibras tran-

septales situadas entre los incisivos centrales superiores, que se exten-

der hacia la papila palatina. Al retirar este tejido interincisal debe te-

nerse la precaucin de preservar la enca cervical mesial de los incisivos

centrales con el fin de mantener el contorno gingival. Las incisiones se

hacen hasta el hueso, para asegurarnos la eliminacin de las fibras tran-salveolares o transeptales (figura 17.17). Para comprobar que no que-

dan fibras puede pasarse una gasa estirada a travs de la incisin y as

A B C

Figura 17.11. Frenotoma o reposicin apical del frenillo labial superior.

A B C

Figura 17.12. Frenotoma mediante la tcnica de Koerner.

Tamao del ngulo

Aumento de longitud

30 45 60

25% 50% 75%

Figura 17.13. Tcnica de la Z-plastia.


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cal por encima de los incisivos centrales superiores procurando no dis-

tender demasiado la zona, aunque dado que muchos de estos pacientes

son menores de 15 aos, solemos ayudarnos de la sedacin endovenosa

o con xido nitroso o incluso podemos llegar a la anestesia general en

casos especiales. Algunos autores para evitar que la infiltracin anes-

tsica borre las relaciones anatmicas, prefieren inyectar el anestsico

local por fuera del frenillo haciendo un bloqueo regional justo a la sa-

lida de ambos nervios infraorbitarios o algo ms inferiormente, ya que

con ello se consigue una anestesia de las partes blandas que confor-

man el labio superior y el vestbulo de la premaxila. Normalmente se

complementa la anestesia con la infiltracin en la zona nasopalatina.

Si se realiza una Z-plastia, puede ser necesario reforzar la anestesia dellabio superior con alguna puncin e infiltracin de anestsico en la zona

donde se ha diseado el colgajo labial superior.

Incisin. Con mango del n 3 y hoja de bistur del n 15. El tipo deincisin depender de la tcnica quirrgica escogida (figura 17.19).

Despegamiento de la mucosa. En algunos casos como en la Z-plas-tia deberemos hacer la diseccin de los colgajos mucosos, con bistur

o con tijeras de diseccin finas de punta roma (figura 17.20).

Desinsercin de las adherencias fibrticas o inserciones muscula-res con la ayuda del periosttomo de Freer o de Obwegeser, procurando

no lesionar el periostio. Ginestet recomienda curetear ligeramente el re-

borde seo para desprender los elementos fibrosos que se adhieren a l.

Exresis del tejido fibroso interincisal (figura 17.21). Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa, golpeando

con la mano o con un martillo; tambin puede utilizarse la pieza de mano

con fresa redonda de carburo de tungsteno del nmero 6 o con fresas de

Lindemann (figura 17.22).

Exresis de los tejidos blandos sobrantes. Sutura con cido poligliclico (Dexon) o seda atraumtica de

4/0 con aguja C16 a C12. Si colocamos puntos no reabsorbibles, los re-

tiramos a los 7 das. Preferimos utilizar la sutura reabsorbible para no

tener que sacar los puntos en los nios que suelen ser muy aprensivos

(figura 17.23).

Al efectuar estas tcnicas de exresis del frenillo labial superior es

posible tener un cierre primario con sutura de los bordes mucosos y si

queda algn pequeo defecto puede dejarse cicatrizar por segunda in-

tencin. Tambin podemos optar por la epitelizacin secundaria cuandodejamos una superficie peristica expuesta que cicatrizar por segunda

intencin intentando as evitar un acortamiento del vestbulo.

Colocamos cemento quirrgico (1 semana) en las zonas en las queel hueso queda al descubierto.

En el postoperatorio aparece dolor local y tumefaccin del labio su-

perior, por lo cual indicamos un analgsico-antiinflamatorio (AINE) y

colutorios para mantener una buena higiene bucal. La tumefaccin puede

controlarse con un apsito compresivo externo en forma de bigote du-

rante unas 24 a 48 horas y con la aplicacin local de fro.

El cierre del diastema suele producirse espontneamente despus

del tratamiento quirrgico del frenillo y la erupcin de los caninos per-

manentes. Si los seis dientes anteriores estn en la arcada y no se cie-rra el diastema ser necesario iniciar el tratamiento ortodncico perti-

nente.

Figura 17.18. Accin de arrastre en la zona interincisal con una gasa estirada. Figura 17.19. Incisin en la Z-plastia del frenillo labial superior.

A B

Figura 17.20. Z-plastia del frenillo labial superior. (A) Despegamiento de los colgajos. (B) Transposicin de los dos colgajos.


10/18

En los pacientes con frenillo labial superior, que presentan secuelas

de una fisura labio-alvolo-palatina (F.L.A.P.), debe hacerse adems

de la exresis del frenillo la profundizacin del vestbulo bucal mediante

la colocacin de un injerto libre de fibromucosa palatina.

17.2. FRENILLO LABIAL INFERIOR

Es un repliegue de la mucosa bucal, situado en la lnea media y

que conecta el labio inferior con la enca adherida y la papila interin-

cisal inferior. La hipertrofia o insercin anormal del frenillo labial

inferior es menos frecuente en la praxis diaria que la del frenillo labialsuperior.


tinguir:


Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa.


Pueden estar integrados distintos msculos:

- Msculos de la borla del mentn y cuadrado del mentn o de loslabios. Estos msculos producen la elevacin del mentn y se originan

en la superficie externa de la mandbula. Su funcin es importante para

poner en tensin y definir el labio inferior en la expresin facial. Por

tanto si debemos abordar esta zona, haremos una diseccin subperis-

tica, lo que permitir la refijacin sin interferir la funcin muscular.

- Msculo depresor del labio inferior. Se origina en la fosa incisiva

y se inserta en las fibras profundas del labio inferior. Este msculo se

localiza ms cerca de la mucosa que de la superficie cutnea y a menudo

puede estar involucrado en el espesor del frenillo labial inferior.


17.2.2. SIGNOS CLNICOS

17.2.2.1. Patologa periodontal

El frenillo labial inferior puede comprometer la salud de los teji-

dos periodontales por vestibular de los incisivos centrales inferiores.

Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del es-

pacio anormal entre la raz de un diente y la enca, desplazando los te-

jidos marginales y disminuyendo la cantidad de enca adherida o pro-

vocando una recesin gingival (figura 17.24).

Cuando el frenillo labial inferior se inserta alto sobre la papila in-

terincisiva vestibular produce traccin sobre ella con el movimiento

labial. Se desencadenar un problema mucogingival con inflamacin

crnica, bolsa periodontal y retraccin de la enca adherida. Puede lle-gar a causar reabsorcin de la cortical externa (que suele ser muy fina)

y movilidad dentaria.

Figura 17.21. Exresis del tejido fibroso interincisivo. Figura 17.22. Ostectoma interincisiva con escoplo de media caa.

A B

Figura 17.23. Sutura de la zona operatoria. (A) Sutura en una Z-plastia. (B) Sutura en una exresis romboidal.


11/18

17.2.2.2. Diastema interincisal inferior

Un frenillo labial inferior prominente puede dar lugar a un diastema

interincisal, especialmente si est asociado a un frenillo lingual muy po-

tente.

17.2.3. TRATAMIENTOAnte la presencia de problemas periodontales se impone eliminar el

frenillo y aumentar la enca adherida de la regin (figura 17.25).

Recomendamos la exresis del frenillo, con reposicin apical, se-

guida de tcnicas de ciruga periodontal como: injerto libre de fibro-

mucosa palatina, fenestracin del periostio y colgajos de rotacin late-

ral, etc.

La tcnica ms empleada para tratar las recesiones gingivales es la

realizacin de un injerto gingival libre que comprende cuatro tiempos:

- Preparacin mecnica (raspado y alisado) y qumica (cido ctrico)

de la raz (figura 17.25B).- Reseccin del frenillo y confeccin de un lecho conjuntivo para

recibir el injerto. Se efecta una incisin horizontal, preparando un

colgajo de grosor parcial y preservando el periostio. Posteriormente

hacemos dos incisiones verticales en los dos extremos de la incisin

horizontal hasta dejar al descubierto la zona receptora (figura 17.25B).

- Toma del injerto normalmente del paladar (fibromucosa o tejido co-

nectivo subepitelial) (figura 17.25C y D).

- Colocacin y fijacin del injerto en su lecho (sutura con el perios-

tio) (figura 17.25E).

Se recomienda la compresin sobre el injerto con gasa humede-

cida durante 10 minutos; protegemos la zona operatoria con cementoquirrgico.

Debemos eliminar en estos pacientes los posibles traumas oclusales

y recomendarles una buena higiene bucal ya que ambos factores suelen

estar muy implicados en las lesiones periodontales de la zona incisal in-

ferior. Posteriormente se imponen controles peridicos cada 6 meses.

En la ciruga del frenillo labial inferior no se suele recomendar el

empleo del lser quirrgico; en todo caso se usarn los lseres de Er-

bium:YAG o Erbium, Cromium:YSGG por su menor efecto trmico.

17.3. FRENILLO LINGUAL

El frenillo lingual suele constituir frecuentemente un elemento pa-tolgico, que se caracteriza por ser un slido cordn, que se inicia en

la cara inferior de la lengua; en las proximidades de su extremo apical,

recorre su tercio medio, se vuelve hacia adelante, y se inserta en la lnea

media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del freni-

llo lingual se asienta en la cara lingual de la mandbula y en el borde

de la arcada dentaria, es decir, entre los incisivos centrales inferiores.Muchas veces el frenillo lingual del neonato es muy corto y se inserta

cerca de la punta de la lengua. En la mayora de los casos esto se corrige

espontneamente en los primeros aos de vida (2-5 aos) por el creci-

miento en altura de la cresta alveolar y el desarrollo de la lengua.


tinguir:


Compuesto de tejido conectivo y la membrana mucosa (figura 17.26).


Pueden estar involucrados distintos msculos en el frenillo lin-

gual:

- Msculo geniogloso. El geniogloso es un msculo extrnseco po-

tente de la lengua. Este par de msculos se originan en los tubrculos

geni superiores y sus fibras superiores y anteriores irradian hacia la punta

de la lengua, y el resto de sus fibras pasan hacia atrs al dorso de la len-

gua, y hacia abajo, al borde superior del hueso hioides. Cuando se con-

traen las fibras superiores, la punta de la lengua desciende y es llevada

hacia adelante. Las fibras inferiores ejercen una traccin sobre el hueso

hioides elevndolo y llevndolo hacia adelante. Debido a que este ms-

culo es muy importante para los movimientos adecuados de la lengua,no debe sacrificarse toda su fijacin en los procedimientos quirrgi-

cos; no obstante s que podemos seccionar la porcin superior sin cau-

sar limitacin alguna en la movilidad de la lengua (figura 17.27).

- Msculo genihioideo. El msculo genihioideo se origina en el tu-

brculo geni inferior y se inserta en la superficie anterior del cuerpo del

hueso hioides; funciona cuando este hueso est fijo; entonces acta como

un depresor de la mandbula.


En los frenillos linguales se observa por un lado una unin tendi-

nosa firme con el suelo de la boca y, por otro, un cordn fibroso unido

al proceso alveolar (figura 17.28).Es importante recordar que adems de las estructuras musculares,

ya comentadas, existen en esta zona importantes relaciones con el con-

A B

Figura 17.24. Patologa periodontal producida por el frenillo labial inferior. (A) Recesin gingival en el 3.1, que est en malposicin. (B) Recesin gin-gival en el 4.1.


12/18

ducto de Wharton (que drena la saliva de la glndula submaxilar) y su

carncula de salida, con el conducto de Rivini (que drena la saliva de la

glndula sublingual), el nervio lingual y los vasos sublinguales (figura

17.29).

17.3.2. SIGNOS CLNICOSEl frenillo lingual origina bsicamente dos problemas: el primero,

la fijacin de la lengua al suelo de la boca (anquiloglosia) y el segundo,

el diastema interincisivo inferior.

17.3.2.1. Anquiloglosia

El frenillo lingual puede causar una restriccin del movimiento dela lengua que puede ser difcil de evaluar clnicamente. Para valorar este

punto podemos utilizar el mtodo descrito por Williams y Waldron:

A: Distancia entre el punto de insercin mandibular del frenillo y la

glndula sublingual.

B: Distancia entre la glndula sublingual y la insercin lingual del

frenillo.

C: Distancia entre la insercin lingual del frenillo y la punta de la

lengua.

CR =A + B + C

R entre 0,14 - 0,22 = Movilidad lingual reducida

R entre 0,22 - 0,39 = Movilidad aceptable

R entre 0,39 - 0,51 = Movilidad importantePuede darse un diagnstico de anquiloglosia cuando la lengua no

puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no

A B

C D

E F

Figura 17.25. Lesin periodontal en relacin con el frenillo labial inferior. (B) Preparacin mecnica de las races y confeccin de un lecho conjuntivo.(C) Injerto libre obtenido del paladar. (D) Zona dadora con un apsito para favorecer su curacin. (E) Colocacin y fijacin del injerto en su lecho. (F) Ima-gen clnica del resultado obtenido.


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puede protruirse la punta de la lengua ms de 1-2 cm por fuera de los in-

cisivos inferiores (figura 17.30).

Autores como Kotlow, han estudiado los valores de la lengua li-bre que es la longitud de lengua desde la insercin del frenillo lingual

en la cara ventral de la lengua hasta la punta de la lengua. Sus resulta-

dos permiten establecer las siguientes categoras de anquiloglosia:

Lengua libre normal: mayor de 16 mm (clnicamente aceptable).

Clase I: de 12 a 16 mm (anquiloglosia leve).

Clase II: de 8 a 11 mm (anquiloglosia moderada).

Clase IIII: de 3 a 7 mm (anquiloglosia severa).

Clase IV: menor de 3 mm (anquiloglosia completa).

La existencia de anquiloglosia puede provocar distintos problemas:

Dificultades en la succin. La opinin ms aceptada es que rara

vez tiene trascendencia pero algunos autores defienden que un frenillo

prominente dificulta la succin por parte del recin nacido y puede cau-sar inflamaciones del pezn materno. Es importante conocer y descar-

tar otros factores etiolgicos de las alteraciones de la succin, como pue-

Figura 17.26. Frenillo lingual de tipo fibroso.

Figura 17.28. Aspecto clnico del frenillo lingual.

Figura 17.29. Anatoma de la regin del frenillo lingual.

Figura 17.27. Frenillo lingual de tipo muscular.

Vasos linguales

Nervio lingual

Carncula del conductode Wharton

Conducto de Wharton

Msculo milohioideo

Msculo geniogloso

Glndula sublingual


14/18

den ser un insuficiente desarrollo muscular, diversas miotonas y com-

promisos de la va area como la atresia de coanas o la retrognatia man-

dibular, entre otros.

Dificultades en la deglucin. Se favorece la persistencia de unadeglucin atpica (posicin de la lengua entre los incisivos) lo cual pro-

vocar la inclinacin vestibular de los incisivos superiores e inferiores

con la aparicin de una mordida abierta anterior y un colapso en el cre-

cimiento del maxilar superior.

Alteraciones en la fonacin, sobre todo de las consonantes linguo-

dento-labiales. Muchos autores creen que la restriccin de los movi-

mientos de la lengua rara vez es causa de un impedimento en el lenguaje.

No obstante es evidente que el paciente tiene los movimientos lingua-

les disminuidos, no puede excursionar la lengua ms que un breve tre-

cho y no logra tocar el paladar con ella, con la boca abierta. Para esta-

blecer si la dificultad en mover la lengua imposibilita la emisin correcta

de ciertos sonidos o fonemas, pues no siempre existe relacin entre losdos, se debe consultar con un foniatra-logopeda. En la mayora de ca-

sos se sustituye el sonido f y v por el sonido fh. Tambin pue-

den estar alterados los sonidos t, d, n, l, s, r, z, etc.

Una vez realizada la exresis del frenillo, el paciente deber acudir al

foniatra o logopeda para solucionar los problemas de fonacin y lenguaje.

En los intentos de movilizacin, la lengua adquiere una forma he-

licoidal o bfida y encorvada hacia dentro (figura 17.31).

Dificultad para la autoclisis. La anquiloglosia limita la lengua en

su funcin limpiadora en el vestbulo bucal. Se cita el aumento de la in-

cidencia de caries en los molares por este motivo.

Ulceraciones linguales. Pueden producirse ulceraciones en la len-

gua o en el frenillo dado que aqulla est pegada a los dientes anterio-res, y se produce un roce o microtrauma continuo (figura 17.32).

Problemas ortodncico-ortopdicos.

El frenillo lingual en el nio tiene tendencia a corregirse espont-

neamente. Slo el 0,04% de los nios presentan anquiloglosia. Esto va

en contra del tratamiento de rutina de la anquiloglosia en el lactante.

Cuando en un nio en crecimiento, el frenillo lingual est insertado anor-

malmente puede producir de modo indirecto una posicin incorrecta de

los dientes y alteraciones del lenguaje. Cuando el frenillo es corto y se

inserta en un sitio alto de la apfisis alveolar, la lengua adopta una po-

sicin plana en el suelo de la boca y esto puede generar una presin anor-

mal contra los incisivos mandibulares al hablar y deglutir. Este problema

se manifiesta con una inclinacin labial excesiva de estos dientes (Wright).Otra consecuencia de la posicin aplanada del dorso de la lengua es

que la bveda palatina y el arco maxilar superior tienden a ser estrechos,

es decir a colapsarse. El desarrollo deficiente de la arcada superior es

debido a que al estar retenida la lengua en el suelo de la boca, los bor-

des alveolares del maxilar superior no son estimulados para expan-

dirse lateralmente, de modo que frecuentemente se produce una oclu-

sin cruzada posterior y una mordida abierta anterior.

Si la ciruga est indicada y la frenectoma se hace a tiempo y se en-

sea al nio a colocar correctamente la lengua, a veces la posicin de

los dientes y la forma del arco maxilar superior se corrigen solas, pero

aunque no ocurra esto, la correccin quirrgica y la reeducacin de lalengua por lo menos evitan que el tratamiento ortodncico fracase.

La anquiloglosia est presente en diferentes sndromes, de los que

destacamos el sndrome de Beckwith-Wiedemann, y la enfermedad de

Riga-Fede.

17.3.2.2. Diastema interincisivo inferior

Este tipo de problema se presenta con poca frecuencia en el frenillo

lingual, y en muchos casos se asocia a un frenillo labial inferior hiper-

trfico. El cordn fibroso se extiende entre los incisivos centrales infe-

riores hacia vestibular y provoca un diastema.

17.3.2.3. Alteraciones en relacin con la prtesisLa presencia de un frenillo lingual anormalmente corto o con una

insercin alveolar alta en un individuo desdentado, puede comprometer

Figura 17.31. Aspecto bfido de la lengua que est encorvada hacia den-tro por la accin del frenillo lingual.

Figura 17.32. Anquiloglosia y ulceracin por roce de la lengua con losdientes permanentes que erupcionan por lingual.

Figura 17.30. Anquiloglosia producida por el frenillo lingual.


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la estabilidad de una prtesis removible inferior. El movimiento de la

lengua puede desalojar con facilidad la prtesis si la insercin del fre-

nillo en la cara lingual de la mandbula est cerca de la cresta alveolar.

Esto tambin puede suceder con un frenillo de longitud relativamente

normal.

Ser preciso en estos casos efectuar una frenectoma y en los casos

que se asocia a frenillo labial inferior incluso puede indicarse una ves-

tibuloplastia.

17.3.2.4. Patologa periodontal

Cuando el frenillo lingual se inserta en la papila interincisiva lingual

produce traccin sobre ella con los movimientos de la lengua lo que se

traducir en la aparicin de problemas periodontales en la zona lingual

de los incisivos centrales inferiores (Ewart).

17.3.3. TRATAMIENTO

17.3.3.1. Tratamiento conservador

Cuando estamos ante un frenillo lingual que produce una anquilo-

glosia moderada y en una edad temprana (antes de los 8 aos) puede re-

comendarse un tratamiento conservador mediante mecanoterapia (fi-

sioterapia miofuncional).Efectuaremos distintos ejercicios:

Colocar la lengua hacia el paladar. Sacar la lengua hacia el exterior. Apretar algn objeto con la lengua.Estos 3 ejercicios se deben realizar 10 veces cada uno, 3 veces al

da.

Estos ejercicios son tambin recomendables despus de hacer la fre-

nectoma lingual.

17.3.3.2. Tratamiento quirrgico

Antiguamente se efectuaban frenectomas en los Servicios de Pe-

diatra destinados a nios lactantes (Nursery) ante la sospecha de unaanquiloglosia que pudiese dificultar la succin del lactante. En la ma-

yora de casos no se obtena un resultado definitivo (Marmet y cols.).

El frenillo lingual debe ser eliminado en las anquiloglosias com-

pletas (clase IV) debido a la gran restriccin de los movimientos lin-

guales. La mayora de frenillos de clase III tambin se benefician de la

frenectoma. Los nios muchas veces se adaptan a una insercin corta

(clase III) pero tambin es recomendable la exresis quirrgica. Los ni-

os con anquiloglosia moderada (clase II) y ligera (clase I) son los ms

difciles de evaluar. La mayora de estos nios no parecen tener altera-

ciones en la fonacin, ni ninguna otra patologa referida a la presencia

del frenillo lingual (Kotlow).

Otras razones para decidir la exresis del frenillo lingual son: alte-raciones de la deglucin, dificultad para comer y beber, dificultad para

tocar instrumentos de viento, etc., y en los adultos, inestabilidad de la

prtesis y molestias o dificultades en ciertas actividades sociales.

El frenillo lingual se puede tratar de la misma manera que el la-

bial superior es decir con escisin total, Z-plastia, o mediante plas-

tia V-Y.

La tcnica recomendada en este caso es la frenectoma o exresis

completa (romboidal) del frenillo. La secuencia operatoria ser la si-

guiente:

Anestesia

La frenectoma se puede hacer con anestesia local o general.Cuando se hace anestesia locorregional se pueden efectuar dos tc-

nicas:

Anestesia troncular bilateral (bloqueo) del nervio lingual e infiltra-

cin de la zona operatoria (entre las carnculas de los conductos

de Wharton) con fines hemostticos.

Anestesia local infiltrativa a ambos lados del frenillo y en todo su re-

corrido. Esta tcnica nos parece ms adecuada y en caso de tener que

efectuar la intervencin quirrgica en un nio o en un adulto pusi-

lnime podremos adems hacer una sedacin endovenosa o con xido

nitroso, ya que la infiltracin de anestesia local en la superficie ven-

tral de la lengua y en el suelo de la boca es dolorosa y difunde rpi-

damente. Tambin puede recomendarse la anestesia tpica en la cara

ventral de la lengua previa a la infiltracin de la sustancia anestsica.

Con motivo de la rica vascularizacin de la regin, tambin se acon-seja la infiltracin local para mejorar la hemostasia aunque se haga anes-

tesia general.

La ciruga en el lactante exige realizar una anestesia general y los

riesgos de esta tcnica son elevados antes de los seis meses de edad; por

ello el tratamiento quirrgico se suele diferir, por lo menos, hasta los 3-

5 aos de edad.

Preparacin de la zona operatoria

Se eleva la lengua gracias a un punto de sutura de traccin en la punta

lingual. Este hilo colocado en el extremo distal del frenillo es recomen-

dable anudarlo con el fin de prevenir hemorragias por lesin del paquete

vascular que discurre por el frenillo. Traccionando de este punto levan-taremos el frenillo y junto con la pinza de diseccin o con la ayuda de una

sonda acanalada de Petit podremos proceder a la incisin (figura 17.33).

Incisin y diseccin

Se realiza una incisin transversal a travs de la mucosa con bis-

tur con hoja del n 15 o del n 11 o con tijeras de diseccin aproxima-

damente en el centro del frenillo lingual. Debe tenerse cuidado de hacer

la incisin aproximadamente 1 cm por arriba de las carnculas de salida

de los conductos de drenaje de las glndulas submaxilares, es decir ms

o menos a mitad de camino entre la cara ventral de la lengua y las ca-

rnculas de los conductos de Wharton (figura 17.34).

Una vez pasada la mucosa, la diseccin se limita a la lnea media.El msculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las ti-

jeras o con bistur elctrico, hasta que se obtenga el grado deseado de

movilidad lingual. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de dia-

mante o romboidal, se controla fcilmente con ligaduras o coagulacin

(figura 17.35). Al hacer la intervencin debe dedicarse especial cuidado

a no lesionar los conductos de Wharton.

En ocasiones es necesario hacer la exresis de la mucosa sobrante,

hasta dejar los dos bordes de la herida simtricos, lo que permitir una

sutura correcta. Realmente pues se ha efectuado la exresis romboidal

del frenillo.

SuturaSe cierra el defecto romboidal con puntos separados como una in-

cisin lineal longitudinal. La mejora conseguida en la movilidad lingual

Figura 17.33. Sonda acanalada de Petit.


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se comprueba antes de suturar. Si se cierra bien la incisin en la super-

ficie ventral de la lengua, no hace falta hacer un cierre tenso en el suelode la boca. De esta manera se reduce la posibilidad de comprometer los

conductos salivales y tambin se obtiene un drenaje ms satisfactorio

con menos tumefaccin en el postoperatorio (figura 17.36).

Se utiliza sutura atraumtica de cido poligliclico de 3 4/0 con

aguja C14 o C12. Se prefieren las suturas reabsorbibles porque en esta

regin es difcil y doloroso retirar los puntos.

Otra tcnica para eliminar el frenillo lingual consiste en aplicar una

pinza hemosttica en la zona lingual y otra en la zona del frenillo ms

cercana a las carnculas de los conductos de Wharton, y las puntas de

ambas pinzas se encuentran en la profundidad del frenillo. Con el bis-

tur se elimina y extirpa el tejido contenido entre estas pinzas. Final-

mente se procede a la sutura (figura 17.37). Nosotros preferimos utili-zar la sonda acanalada de Petit o de Nelaton, para retraer la lengua hacia

atrs, y realizar la incisin transversal con bistur.

En algunas ocasiones pueden existir adherencias o bridas cerca de

la zona lingual de la mandbula (apfisis geni) por delante de las ca-

rnculas de salida de los conductos de Wharton. Esto nos obligar a efec-Figura 17.35. Seccin parcial de los msculos genioglosos en caso de exis-tir anquiloglosia.

A B

Figura 17.36. Ciruga del frenillo lingual. (A) Aspecto preoperatorio. (B) Sutura despus de efectuar la exresis romboidal.

A B

Figura 17.34. Exresis del frenillo lingual. (A) Tra-zado de la incisin. (B) Sutura de la herida opera-

toria.


17/18

tuar otra incisin en esta rea para liberar la lengua convenientemente.

El defecto que en ocasiones queda en el proceso alveolar se deja cica-

trizar por segunda intencin.

Kruger y Worthington y Evans recomiendan la plastia V-Y para eli-

minar el frenillo lingual. En este caso la V tiene su ngulo abierto ha-

cia la base de la lengua como vemos en la figura 17.38. Algunos au-

tores como Kaban tambin recomiendan el uso de la Z-plastia para estoscasos.

La posible lesin de los conductos de Wharton o de las carnculas

sublinguales provocar constriccin cicatricial y con ello, estasis sali-

val. Si acontece esta complicacin se impondr acceder a la zona le-

sionada y hacer una Whartonostoma de derivacin, lo que evitar tener

que realizar una submaxilectoma.

En el postoperatorio se produce ligera tumefaccin del suelo de la

boca, y dolor moderado que se puede controlar con analgsicos. Se re-

comienda que el paciente consuma una dieta lquida (evitar los zumos de

frutas) porque los movimientos de la lengua causarn molestias durante

varios das. Puede producirse una cierta equimosis por rezumar algo de

sangre a partir de los msculos seccionados. La formacin de un hema-toma se previene con una buena hemostasia antes de colocar los puntos

y no suturando la herida con demasiada firmeza ni hermticamente.

El paciente debe empezar tan pronto como sea posible, un programa

de ejercicios que debern efectuarse como mnimo durante dos meses.

Esta movilizacin precoz de la lengua permitir vencer la retraccin ci-

catricial. Si la ciruga se indic para corregir un problema de lenguaje,

sera absurdo intervenir quirrgicamente al paciente sin tener al alcance

o haber previsto el tratamiento por el foniatra-logopeda.

Espaa y cols. tambin recomiendan la exresis del frenillo lingualcon el lser de CO2, por su rapidez, simplicidad y porque el postopera-

torio suele ser ms cmodo (figura 17.39).

Con la aplicacin de la tcnica quirrgica escogida (exresis rom-

boidal, exresis con lser de CO2, etc.) y la realizacin de los ejerci-

cios de fisioterapia miofuncional, debe obtenerse una movilidad lingual

normal:

- La punta de la lengua debe ser capaz de protuir fuera de la boca sin

formarse ninguna hendidura (lengua bfida).

- La punta de la lengua debe poder extenderse sobre los labios sin

tensin.

- Cuando la lengua se retruye el tejido lingual no debe contactar con

los dientes anteriores.- La lengua no debe hacer excesiva fuerza sobre la cara lingual de

los dientes anteroinferiores.

A B

Figura 17.37. Exresis romboidal del frenillo lingual. (A) Colocacin de las pinzas hemostticas y trazado de la incisin. (B) Exresis del tejido com-prendido entre las dos pinzas mosquito.

A B C

Figura 17.38. Plastia V-Y en el frenillo lingual.


18/18

- El frenillo lingual debe permitir una deglucin correcta.

- El frenillo lingual no debe crear un diastema entre los incisivos

centrales inferiores.

- En los nios pequeos la punta de la lengua no debe tener abra-

siones ni ulceraciones traumticas.

- El frenillo lingual del recin nacido no debe dificultar la lactan-

cia materna (succin del pezn de su madre).

- Los nios no deben presentar dificultades en el habla asociadas con

limitaciones del movimiento de la lengua.

A B

Figura 17.39. Exresis del frenillo lingual con lser de CO2 (A) Visin preoperatoria. (B) Aspecto en el postoperatorio inmediato.

frenectomia libro

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