förebyggande av hjärt-kärlsjukdom · abstrakt bakgrund: hälsoundersökningar med hälsosamtal...
TRANSCRIPT
Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom
Förändrade levnadsvanor efter hälsoundersökning med
hälsosamtal?
Albin Dahlström
Magisteruppsats - Folkhälsovetenskap AV, Vetenskapligt arbete
Huvudområde: Folkhälsovetenskap
Högskolepoäng: 15 hp
Termin/år: VT, 2018
Handledare: Niclas Olofsson
Examinator: Katja Gillander Gådin
Kurskod/registreringsnummer: FH006A
Utbildningsprogram: Magisterutbildning i hälsovetenskap, 60 hp
Förord
Detta examensarbete möjliggjordes inte på grund av en enda människa utan flera.
Tack till: Inga-Lill, Rolf, Gun, Veine, Björn, Ann-Katrin, Jonas, Joakim, Eva, Barbro,
Anna-Karin, Jessica, Peter, Katarina, Magnus, Kristina, Helene, Nina, Niclas,
Mittuniversitetet, Etikprövningsnämnden i Umeå och alla respondenter.
Abstrakt
Bakgrund: Hälsoundersökningar med hälsosamtal (HUS) är en intervention för att
minska hjärt-kärlsjukdomar som är den största bidragande orsaken till död globalt och
i Sverige.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur deltagare skattade sina eventuella
förändringar gällande levnadsvanor efter deltagande i HUS för 40-, 50- och 60-åringar
vid två hälso-/vårdcentraler åren 2013 respektive 2016.
Metod: En tvärsnittsstudie med postenkäter, med möjlighet att fylla i webbenkät
användes och data jämfördes med tidigare data från HUS som utgjorde baslinje.
Resultat: Två tredjedelar av deltagarna hade genomfört minst en
levnadsvaneförändring. En högre andel kvinnor hade förändrat motions- och
tobaksvanor, en högre andel män alkoholvanorna. Kostvanorna var relativt
oförändrade. Förändringar utifrån utbildningsnivå varierade mellan levnadsvanorna.
Det fanns inget statistiskt signifikant samband mellan förändringar och kön och eller
utbildningsnivå.
Slutsatser: Studiens resultat samstämmer delvis med tidigare forskning. Då urvalet
inte var slumpmässigt och svarsfrekvensen låg ska resultatet tolkas och generaliseras
försiktigt.
Nyckelord: Förebyggande åtgärder, Hjärt-kärlsjukdomar, Hälsofrämjande arbete,
Hälsosamtal, Levnadsvanor, Primärvård
Abstract
Background: Health examinations with a health dialogue (HUS) is an intervention to
prevent cardiovascular diseases, which is the greatest contributor to death globally and
in Sweden.
Aim: The aim of the study was to examine how participants aged 40, 50 and 60 rated
changes in life style habits after participation in HUS, at two Primary Health Care
Centres 2013 and 2016.
Method: A cross-sectional study with surveys delivered by post, possible to answer
over the Internet was used. Data was compared with baseline data from HUS.
Result: Two thirds of the participants had at least changed one life habit. A higher
share of women had changed physical activity and tobacco habits. Food habits were
mainly remained unchanged. With regards to educational level, the changes in life
habits varied. There was no significant correlation between changes in life habits and
sex and or educational level.
Conclusions: The result corresponds to some extent with previous research. As the
selection was not randomized and the response rate low, the result shall be cautiously
interpreted and generalised.
Keywords: Cardiovascular Disease, Prevention, Health Dialogue, Health Promotion,
Life Style, Primary Health Care
Innehållsförteckning Inledning...................................................................................................................................... 1
Bakgrund ..................................................................................................................................... 2
Hälsoundersökningar – primärprevention av hjärt-kärlsjukdom och diabetes ........... 2
Deltagandet i hälsoundersökningar .................................................................................... 2
Deltagares förändrade självskattade hälsa ......................................................................... 3
Effekter på levnadsvanor och biologiska markörer .......................................................... 3
Effekter på sjuklighet ............................................................................................................. 4
Effekter på dödlighet ............................................................................................................. 5
Viktiga faktorer i hälsoundersökningen ............................................................................. 6
Problemformulering .............................................................................................................. 7
Syfte .............................................................................................................................................. 8
Frågeställningar ...................................................................................................................... 8
Metod ........................................................................................................................................... 9
Studiedesign ........................................................................................................................... 9
Urval och datainsamling ....................................................................................................... 9
Bedömningsinstrument ....................................................................................................... 11
Dataanalys ............................................................................................................................. 12
Etiska överväganden ................................................................................................................ 13
Resultat ...................................................................................................................................... 15
Deltagarnas förändringar av levnadsvanor efter HUS ................................................... 15
Översikt.............................................................................................................................. 15
Fysisk aktivitet .................................................................................................................. 15
Tobak .................................................................................................................................. 16
Alkohol .............................................................................................................................. 17
Kost ..................................................................................................................................... 18
Samband mellan förändring och kön samt utbildningsnivå ......................................... 19
Diskussion ................................................................................................................................. 20
Resultatdiskussion ............................................................................................................... 20
Metoddiskussion .................................................................................................................. 22
Slutsatser .................................................................................................................................... 26
Referenser .................................................................................................................................. 27
Bilaga 1. Enkät .......................................................................................................................... 33
Bilaga 2. Information till forskningspersoner ....................................................................... 39
1
Inledning
Hjärt-kärlsjukdomar är den största bidragande orsaken till död globalt och det ökar.
(Mcaloon et al. 2016; World health organization 2018a). 2012 orsakade det 17,3 miljoner
dödsfall per år globalt och antalet förväntas att öka till 23,6 miljoner år 2030 (Laslett et
al. 2012). Hjärt-kärlsjukdomar bidrar ansenligt till förlorade ”friska” år på grund av
funktionsnedsättning (Mcaloon et al. 2016; World health organization, 2018b). I Europa
orsakar hjärt-kärlsjukdomar mer än 4 miljoner dödsfall årligen och står för 45 % av
dödsfallen (Townsend et al. 2016). Även i Sverige är hjärt-kärlsjukdomar de vanligaste
dödsorsakerna för både kvinnor och män (Socialstyrelsen 2017a). Regionala skillnader
är stora, dödligheten är högst i Västernorrlands och Dalarnas län och lägst i Uppsala
och Stockholms län (Folkhälsomyndigheten, 2018).
Tobak, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet är
fyra viktiga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, cancer och typ 2-diabetes (Mendis,
Puska & Norrving 2011; Nascimento, Brant, Moraes & Ribeiro 2014; O'Flaherty, Buchan
& Capewell 2013). Dessa fyra levnadsvanor bidrar tillsammans till ungefär en femtedel
av sjukdomsbördan i Sverige (Socialstyrelsen 2017b).
2
Bakgrund
Hälsoundersökningar – primärprevention av hjärt-kärlsjukdom och diabetes
För att minska sjukdom och dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och diabetes lanserade
Västerbottens läns landsting Västerbottens interventionsprogram (VIP) 1984.
Primärvården bjöd in alla länsinvånare i åldrarna 30, 40, 50 och 60 år att delta vart
tionde år i Västerbottens hälsoundersökningar (VHU). Hälsoundersökningarna följer
en viss manual och består av blodprover, kroppsmått, hälsoenkät till deltagarna och
slutligen ett hälsosamtal där prover, mått och enkät utgör ett underlag. Systematisk
screening av riskfaktorer och individuell rådgivning om hälsosamma levnadsvanor
skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdomar och diabetes (Norberg, Wall, Boman &
Weinehall 2010). Weinehall, Hallgren, Westman, Janlert, och Wall (1998) beskriver
hälsoundersökningarna som en individorienterad primärpreventiv insats för att
förebygga hjärt-kärlsjukdom och diabetes. Primärprevention innebär att
hälsofrämjande och förebyggande insatser sätts in före insjuknande i en viss sjukdom
(Svanström 2012,). Det finns ett extra värde av att undersökningarna kan upptäcka
högriskgrupper för att därefter genomföra sekundärpreventiva åtgärder (Norberg,
Wall, Boman & Weinehall 2010). 2012 infördes ”Hälsoundersökning med hälsosamtal”
(HUS), som var inspirerat av VHU, i primärvården hos Landstinget Västernorrland.
Samtliga listade på vård/hälsocentralerna inom målgruppen 40-, 50- och 60-åringar
skulle kallas till HUS (Forslin, Gidlund & Mölleswärd 2016).
Deltagandet i hälsoundersökningar
Norberg et al. (2012) visade att deltagande ökade för individer fyllda 60 år jämfört med
de yngre i VHU. Icke-deltagare skiljde sig från deltagare med ungefär 10 % högre
andel med låg inkomst och ensamstående. Skillnader i utbildning, ålder, boendeort
eller födelseland var små. 46 % av dem som var berättigade att delta två gånger gjorde
det, 14 % deltog endast första gången, 21 % endast andra gången och 19 % deltog
aldrig (Norberg et al. 2012). Några förklaringar till att 35 % deltog endast en gång och
19 % aldrig deltog framkom inte. Även enligt en australiensisk studie deltog personer
över 50år i högre utsträckning än de som var 40–50 år. Det var också mer sannolikt
3
med högt deltagande bland de som inte arbetade och hade högre nivån av psykisk
ohälsa jämfört med de som deltog i låg utsträckning (Laws et al. 2012).
Deltagares förändrade självskattade hälsa
Vid en uppföljning av deltagare 10 år efter första hälsoundersökningen så uppgav 70 %
av respondenterna samma självskattade hälsa som tidigare, 19 % sämre och 11 %
bättre. Det var mest bland de som tidigare rapporterat god hälsa som försämringen
hade skett. 71 % av dem med tidigare dålig självskattad hälsa god hälsa vid
uppföljningen, men de utgjorde endast 3 % av urvalet. Förändring i civilstånd var
associerat med större försämring av självskattad hälsa jämfört med förblivit i samma
civilstånd (Blomstedt, Emmelin, & Weinehall 2011).
Effekter på levnadsvanor och biologiska markörer
En brittisk studie på deltagandet i NHS Health Check (hälsoundersökningar) visade att
71 % av deltagarna indikerade att de hade försökt göra minst en
levnadsvaneförändring sedan Health Check, speciellt gällande kost och motion.
Generellt sett uppgav deltagarna att de kände sig bekväma att diskutera levnadsvanor,
att fråga det de ville, förstå det som diskuterades och känna att det hade gynnat dem.
Dock uttryckte 13 % att de ville få mer hjälp med levnadsvaneförändringar (Krska, Du
Plessis, & Chellaswamy 2015).
En svensk RCT-studie visade att deltagare i hälsoundersökningar (interventionsgrupp)
hade signifikanta förbättringar vid ettårsuppföljning än kontrollgruppen för BMI,
midjemått och midja-höft-kvot. Jämförelser inom interventionsgruppen från baslinjen
visade signifikant minskad vikt, BMI, midjemått, midja-höft-kvot, HbA1c och
förbättrade kostvanor (Hellstrand, Simonsson, Engström, Nilsson & Molarius 2017). En
tidigare svensk studie visade att i målgruppen (interventionsgruppen) sjönk andelen
med förhöjd systoliskt och diastoliskt blodtryck. Det gällde också diastoliskt blodtryck
i referensgruppen. Metabolisk riskprofil minskade i målgruppen och ökade i
referensgruppen mellan studieperioderna år 1989–1991 och 1994–1996. Det syntes en
signifikant ökning av andelen med förhöjt BMI, midjemått och kolesterol i
referensgruppen som inte fått hälsosamtal men inte i målgruppen som fem år tidigare
fått hälsosamtal (Lingfors, Persson, Lindström, Bengtsson & Lissner 2009). Lingfors,
4
Lindström, Persson, Bengtsson och Lissner (2003) kunde visa att deltagare i
hälsosamtal minskade sin rökning, minskade intag av fett och att kvinnliga deltagare
ökade sin fysiska aktivitet men inte männen. De som förbättrade sina matvanor och
ökade den fysiska aktivteten förbättrade sina biologiska riskmarkörer (Ibid.).
En studie på deltagare i hälsoundersökningar inom ett socioekonomiskt utsatt område
visade att kvinnor hade signifikant förbättrat alla biologiska variabler vid
ettårsuppföljning. Männen visade signifikanta förbättringar i BMI> 30, systoliskt och
diastoliskt blodtryck och p-glukos. Män och kvinnor visade betydande positiva
förändringar beträffande rökning, alkoholvanor, fysisk aktivitet och mental stress.
Gällande midje-höft-kvot och fysisk aktivitet visade kvinnor mer uttalade förbättringar
än män (Blomstrand et al. 2012). En annan studie på samma insats, population och
urval visade hälsoundersökningarna effekt även med hänsyn tagen till socioekonomisk
gruppering. Deltagarna med en till tre ”sårbarhetsfaktorer” (låg utbildning,
arbetslös/sjukskriven, född utanför Skandinavien eller ensamboende) skiljde sig inte
gällande levnadsvaneförbättringar från gruppen utan någon sårbarhetsfaktor. Förutom
stress som förbättrades i alla grupper med sårbarhetsfaktorer (Waller et al. 2016). En
finsk studie visade på att rökning minskade efter den initiala hälsoundersökningen
både hos den grupp som inte fortsatte sin uppföljning hos någon vårdgivare och dem
som följde upp vid vårdcentral. Fysisk aktivitet ökade i alla grupper som deltagit
hälsoundersökningen liksom andelen som använde sig av mjuka fetter. Bland
deltagare som fortsatte sin uppföljning hos vårdcentral minskade riskpoängen mest för
hjärt-kärlsjukdomar från baslinje till sista besök (Siren, Eriksson & Vanhanen 2016).
Effekter på sjuklighet
Färnkvist, Olofson och Weinehalls (2008) studie delade in män i fyra grupper: 1)
”Dialog/samtal”, deltog endast i ”Härnösand Community Intervention Programme”
(HCIP), år 1989. 2) ”Ingen dialog/samtal”, deltog endast i en hälsoscreening annan än
HCIP. 3) ”Både och”, hade uppgett att de deltog i både HCIP och en annan
hälsoscreening. 4) ”Icke-deltagare”, rapporterade att de inte deltagit i någon screening.
Resultatet visar att incidensen i hjärt-kärlsjukdomar samt diabetes var 8 % efter 11 år i
grupp 1, cirka 23 % i grupp 2, 17 % i grupp 3 och 19 % i grupp 4. När risken för hjärt-
5
kärlsjukdomar samt diabetes beräknades i oddskvoter (OR) för friska män under
studieperioden (1989-2000) var OR 2,5 för ”Ingen dialog/samtal”, 2,1 för ”Både och”
och 3 för ”Icke-deltagare” jämfört med ”Dialog/samtals”-gruppen. Risken för hjärt-
kärlsjukdomar och diabetes var alltså 2-3 gånger högre i de andra grupperna
(Färnkvist, Olofson och Weinehall 2008). En studie på hälsoundersökningar med
samtal i Sollentuna visade att incidensen i akut hjärtinfarkt sjönk mer där i jämförelse
med resten av Stockholms län bland kvinnor (-22% jämfört med -7%). Större minskning
men inte signifikanta skillnader sågs bland kvinnor i Sollentuna i dödlighet i akut
hjärtinfarkt och oavsett orsak. Bland män i Sollentuna var också minskningen större
men inte signifikant i incidensen och dödligheten i akut hjärtinfarkt samt dödlighet
oavsett orsak (Journath et al. 2015).
En studie fann inga signifikanta effekter på befolkningsnivå i stroke, hjärinfarkt eller
dödlighet efter 10-årsuppföljning av intervention med screening och hälsosamtal
(Jørgensen et al. 2014). Däremot visade interventionen hållbara postiva effekter på
fysisk aktivitet, kost, rökning och alkoholkonsumtion (Baumann et al. 2015a; Baumann
et al. 2015b). En annan studie visade tvärtom att hälsoundersökningar med hälsosamtal
minskade risken för hjärt och kärlsjukdom vid 5-årsuppföljning och ökade
uppskattade livsår för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även
vårdkontakterna minskade i interventionsgruppen jämfört med kontrollerna
(Lauritzen, Ager Jensen, Thomsen, Christensen, & Engberg, 2008). En kanadensisk
studie på en liknande intervention visade också på minskade risker för hjärt-och
kärlsjukdom för deltagare (Cox et al. 2013).
Effekter på dödlighet
Persson, Lingfors, Nilsson och Mölstad (2015) visade att grupperna med lägst
summerade riskpoäng för levnadsvanor och biomarkörer hade signifikant lägre risk
för både dödlig och icke-dödlig hjärt-och kärlsjukdom än grupperna med högst
riskpoäng. Ökningen i total dödlighet var signifikant bland icke-deltagare med en
oddskvot på 2,90 i jämförelse med deltagare i hälsoundersökningar. Dödligheten
oavsett orsak var alltså cirka tre gånger högre bland icke-deltagare än deltagare efter 26
år . 8 % av deltagarna hade dött medan 19 % hade dött i icke-deltagargruppen (Ibid).
6
Blomstedt et al. (2015) visade en reduktion i dödlighet oavsett orsak mätt i SMR
(standardised mortality ratio) för målgruppen (40-, 50 och 60-åringar i Västerbotten) på
12,1 % för kvinnor och 7,8 % för män jämfört med motsvarande grupp för Sverige i
stort. Detta motsvarade 587 förebyggda förtida dödsfall. Reduktionen i dödlighet
oavsett orsak var bland deltagare i VHU 35,6 % för kvinnor och 32,4 % för män, i hjärt-
kärldödlighet 36,6 % för kvinnor och 28,7 % för män. Flest dödsfall avvärjdes för
kvinnor med medellång utbildning och män med kortast utbildning (Blomstedt et al.
2015). Franklin Cardiovascular Health Program visade effekt i form av minskad
dödlighet inom en population låginkomsttagare på landsbygd i USA. Programmet
bestod bland annat av screening och rådgivning om riskfaktorer för hjärt-
kärlsjukdomar. I regionen där programmet genomfördes minskade hjärt-och
kärldödligheten trots att populationens relativa inkomst var statisk under en period
och sedan sjönk jämfört med övriga delstaten. Variationen i mortalitet som kunde
förklaras genom hushållens inkomst ökade under samma period i delstaten (Record et
al. 2015).
Krogsbøll, Jørgensen, Grønhøj och Gøtzsche (2012) fann inga fördelaktiga effekter av
generella hälsokontroller i en systematisk granskning och meta-analys. I studien
definierades hälsokontroller som screening (där samtal inte ingick) även om de
accepterade studier där samtal som tillägg till screening ingick (Ibid). Tidigare studier
som har presenterats visade på fördelaktiga effekter av hälsoundersökningar med
hälsosamtal, även jämfört med endast screening (Blomstedt et al. 2015; Färnkvist et al.
2008; Hellstrand et al. 2017).
Viktiga faktorer i hälsoundersökningen
Hälsosamtalet är en kärnkomponent i hälsoundersökningarna. Hörnsten, Lindahl och
Persson (2014) identifierade sjuksköterskors olika strategier i samtalet om hälsa och
levnadsvanor. Det var viktigt att individanpassa hälsosamtalet, att vara
patientcentrerad och en aktiv lyssnare som eftersträvade jämbördighet i samtalet.
Samtal med kvinnor beskrevs handla mer om kvinnans generella välmående och
privatliv. Samtal med män rörde specifika problem som härrörde från testresultat eller
problem med alkoholintag eller övervikt. Sjuksköterskorna beskrev att det var lättare
7
att både samtala och motivera kvinnor. Speciellt äldre män ansågs svårare att motivera
och prata med om hälsosammare levnadsvanor (Hörnsten, Lindahl & Persson 2014).
Hälsoundersökningar verkar också ha mer effekt på kvinnor än på män gällande
levnadsvanor, kroppsmått, provsvar, sjuklighet och dödlighet (Blomstedt et al. 2015;
Blomstrand et al. 2012). Motiverande samtal (Motivational Interviewing)
rekommenderas som samtalsmetodik för utförarna av hälsoundersökningarna i
Västerbotten och Västernorrland (Norberg, Wall, Boman, & Weinehall, 2010; Region
Västernorrland, 2018). Motiverande samtal har ett personcentrerat tillvägagångsätt för
att utforska ambivalens och aktivera motivation för förändring (Christie & Channon
2014). Stegmodeller som TMC – Transtheoretical Model of Change eller SOC- The
Stages Of Changes Model utvecklades för att beskriva hur förändringar lockades fram
och bibehölls. Stegmodeller påverkade interventioner för beteendeförändring på två
sätt: användningen av steg-matchade interventioner och utvecklingen av motiverande
samtal (Ogden 2012). TMC/SOC identifierar fem stadier för förändring: 1)
Prekontemplation. 2) Kontemplation. 3) Förberedelse. 4) Handling. 5) Behållandet av
förändringen över tid. Stegen framträder inte alltid som en lineär gång från steg till
steg utan teorin beskriver beteendeförändringar som något dynamiskt. En person kan
röra sig tillbaka, ”återfalla” från exempelvis förberedelse till kontemplation, flera
gånger innan (om ens) personen rör sig framåt till handling (Ibid).
Problemformulering
Dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar är högst i bland annat Västernorrlands län
(Folkhälsomyndigheten 2018). Hälsoundersökningar med samtal är en
primärpreventiv insats med syfte att förebygga hjärt-kärlsjukdomar och diabetes.
Forskningsläget beträffande förändringar av samtliga fyra levnadsvanor utifrån kön
och utbildningsnivå från första hälsoundersökningen till uppföljning är oklart. Några
sådana studier har inte genomförts i Västernorrland vars landsting införde metoden
2012, inspirerad av VHU som pågått sedan 1980-talet. Mot bakgrund av detta ska
därför denna studie undersöka hur deltagare själva skattar eventuella
levnadsvaneförändringar efter deltagande i HUS i Västernorrland.
8
Syfte
Syftet med studien var att undersöka hur deltagare skattade sina eventuella
förändringar gällande levnadsvanor efter deltagande i HUS för 40-, 50- och 60-åringar
vid två hälso-/vårdcentraler åren 2013 respektive 2016.
Frågeställningar
• Har deltagarnas levnadsvanor förändrats efter HUS?
• Hur har deltagarnas levnadsvanor förändrats efter HUS?
• Hur ser förändringen ut avseende kön och utbildningsnivå?
• Finns det något samband mellan förändring och kön samt utbildningsnivå?
9
Metod
Studiedesign
Kvantitativ metod framhåller kvantifiering av insamlade och analyserade data och
innehåller ett deduktivt synsätt som prövar teorier eller hypoteser (Bryman 2011).
Tvärsnittsdesign intresserar sig för variation och flera fall. Mätning sker vid en viss
tidpunkt för insamling av kvantifierbar data. Tvärsnittstudien ger en ögonblicksbild
(Ejlertsson 2003). En tvärsnittsdesign tillämpades då data samlades in via enkäter
under viss tidsperiod. Dessa enkätdata kunde jämföras med varandra och med tidigare
hälsosamtal (baslinje) per individ via kod. Studien syftade till att mäta deltagares
självskattade förändringar och om det fanns några samband med olika
bakgrundsfaktorer. Därför lämpade sig en kvantitativ metod.
Urval och datainsamling
Målinriktat urval innebär ett icke-sannolikhetsurval där forskaren väljer fall/deltagare
strategiskt så att stickprovet är relevant för att kunna besvara forskningsfrågorna
(Bryman 2011). Ett målinriktat urval användes genom att välja ut två hälsocentraler,
utav 33 möjliga, utifrån att de hade högt deltagande i HUS. Urvalet av hälsocentraler
med högt deltagande syftade till att ge ett tillräckligt stort stickprov samt en
förhoppning om högre svarsfrekvens. Hälsocentralernas chefer godkände enkätutskick
till deltagarna. De två vårdcentralerna var belägna på mindre lantliga orter. Alla
kvinnor och män som var 40, 50 eller 60 år och deltog i HUS vid någon av de två
hälsocentralerna år 2013 eller 2016 valdes ut, fördelningen per år visas i tabell 1. Det
motsvarade ett urval på totalt 552 deltagare.
Tabell 1. Fördelningen av urvalet och bortfallsredovisning fördelat
efter deltagande år i HUS.
Stickprovet Icke-svarande Svarande
N % N % N %
2013 248 45 141 43 107 47
2016 304 55 184 57 120 53
Total 552 100 325 100 227 100
10
År 2013 och 2016 deltog totalt 9776 i HUS, fördelning efter kön och utbildning visas i
tabell 2. Kvinnor blev över- och män underrepresenterade bland de svarande. Bland de
icke-svarande blev det tvärtom. Fördelningen efter utbildningsnivå bland svarande
och icke-svarande liknade varandra och stickprovet.
Tabell 2. Översikt över populationen och bortfallsredovisning fördelat på kön och
utbildningsnivå.
Svarandegruppen skiljer sig från stickprovet gällande riskabla levnadsvanor vid
baslinjen utifrån kön och utbildningsnivå. Bland respondenterna fanns en
underrepresentation av andelen med låg fysisk aktivitet, ohälsosamma matvanor
(undantag eftergymnasialt utbildade) och rökare. Riskabla alkoholvanor och snusning
var relativt välrepresenterat, se tabell 3.
Bortfalls-redovisning
Populationen HUS-deltagande populationen
Stickprovet Icke-svarande (bortfall)
Svarande
N % N % N % N % N %
K 9224 49 5258 54 264 48 148 46 116 51 M 9462 51 4518 46 288 52 177 54 111 49 Totalt 18 686 9776 100 552 100 325 100 227 100 Grundskola 2177 12 1097 11 79 14 49 15 30 13 Gymnasium 10 011 54 5387 55 368 67 215 66 153 67 Eftergymnasial utbildning
6498 35 3178 33 100 18 57 18 43 19
EJ svar/System missing
114 1 5 1 4 1 1 0
Totalt 18 686 100 9776 100 552 100 325 100 227 100
11
Tabell 3. Levnadsvanorna i baslinjen för stickprovet jämfört med svarande fördelat efter kön
och utbildningsnivå.
Stickprov Svarande Låg fysisk aktivitet. Stickprov
Låg fysisk aktivitet. Svarande
Ohälsosamma matvanor. Stickprov
Ohälsosamma matvanor. Svarande
N % N % N % N %
Totalt (N=552)
Totalt (N=227)
182 33 51 23 303 55 112 49
K (N=264) K (N=116) 71 27 19 16 105 40 43 37 M (N=288) M (N=111) 111 39 32 29 198 69 69 62 Grundskola (N=79)
Grundskola (N=30)
34 43 7 23 54 68 19 63
Gymnasium (N=368)
Gymnasium (N=153)
120 33 33 22 211 57 75 49
Eftergymnasial (N=100)
Eftergymnasial (N=43)
26 26 10 23 35 35 18 42
Riskabla alkoholvanor.
Stickprov
Riskabla alkoholvanor.
Svarande
Daglig rökning. Stickprov
Daglig rökning. Svarande
Daglig snusning. Stickprov
Daglig snusning. Svarande
N % N % N % N % N % N %
Totalt 38 7 16 7 62 11 13 6 38 7 16 7 K 16 6 7 6 31 12 6 5 16 6 7 6 M 22 8 9 8 31 11 7 6 22 8 9 8 Grund skola
7 9 2 7 13 17 2 7 7 9 2 7
Gymnasium
28 8 14 9 42 11 9 6 28 8 14 9
Eftergymnasial
3 3 0 0 5 5 1 2 3 3 0 0
Pappersenkät postades till deltagarna med möjlighet att fylla i den via nätet. Enkäterna
var kodade med specifika enkätnummer för varje deltagare. Datainsamlingen skedde
under fem veckor februari-mars 2018. Efter två veckor fick de som inte svarat en
påminnelse ungefär en gång per vecka, upp till tre påminnelser totalt.
Bedömningsinstrument
Enkäten utformades av författaren utifrån delar av den ursprungliga hälsoenkät
deltagarna fick vid hälsoundersökningen. Flera frågor utformades så att deltagarna
skattade sina egna förändringar. Utvärderingsenkäten var avgränsad till levnadsvanor,
självskattad hälsa, stress samt frågor om uppfattningen av själva hälsoundersökningen,
se bilaga 1. Frågorna om själva hälsoundersökningen avsågs inte för
magisteruppsatsen utan andra studier av HUS.
12
När en forskare utvecklar ett nytt mått behöver hen bland annat visa att ytvaliditeten
är tillräckligt hög. Ytvvaliditeten kan avgöras genom att fråga personer om måttet
speglar begreppet som är aktuellt (Bryman 2011). Enkäten lästes igenom högt av sex
testpersoner i omgångar samtidigt som författaren lyssnade för att blottlägga
oklarheter eller brister och den diskuterades. Enkäten granskades också av sakkunniga
processledare för hälsoundersökningarna vid Region Västernorrland för att bedöma
frågornas relevans, ordningsföljd, sammansättning och saklighet. Genom att låta
sakkunniga granska och kontrollera frågorna kan innehållsvaliditeten stärkas (Fayers
& Machin 2000). Frågorna var antingen desamma som vid HUS, med andra
svarsalternativ eller uppbyggda för att enkelt kunna skatta sina eventuella
förändringar, se bilaga 1. Exempel på frågor och svarsalternativ:
Den tid du lägger på vardagsmotion sedan Hälsosamtalet har:
Ökat mycket
Ökat
Densamma som tidigare
Minskat
Minskat mycket
4.a Röker du dagligen?
Ja, och jag har inte försökt sluta (gå till 5.a)
Ja, men jag har försökt sluta =========
Nej, men jag röker då och då och har inte försökt
sluta (gå till 5.a)
Nej, men jag röker då och då och har försökt
sluta ============================
Nej, rökte förut men har slutat =======
Nej, och har inte rökt tidigare (gå till 5.a)
Dataanalys
Enkätsvaren kunde kopplas till svaren från hälsosamtalen på individnivå och
bakgrundsdata som ålder, kön, utbildningsnivå via kodning. Det möjliggjorde
jämförelser mellan hälsoenkätsvaren och de nya svaren från utvärderingsenkäten.
Resultatet analyserades och redovisades på gruppnivå. IBM SPSS Statistics 23
användes för att analysera data. Programmet möjliggjorde framställan av deskriptiv
och analytisk statistik. Inmatningen av data ansvarade författaren för och genom
FÖLJDFRÅGA: OM du har slutat eller försökt sluta röka,
gjorde du det efter Hälsosamtalet?
Ja, har slutat efter Hälsosamtalet
(gå till 4.b)
Ja, har försökt sluta efter Hälsosamtalet (gå
till 4.b)
Nej, jag hade redan slutat/försökt sluta innan
Hälsosamtalet ö
13
kodningen kunde varje inmatning kontrolleras. Inmatning av data skedde successivt
allt eftersom pappersenkäter kom in eller automatiskt via webbenkät. Data var på
nominal- eller ordinalnivå. Resultatet presenterades i frekvenstabeller för att ge en god
översikt av svaren utifrån enskilda variabler.
Logistisk regression kan användas för att beskriva relationen mellan flera förklarande
variabler/prediktorer (X), en beroende variabel (Y) (Sainani 2014). Logistisk regression
användes för att testa sambandet mellan kön (X1), och/eller utbildning (X2) och minst en
levnadsvaneförändring(Y). Den logistiska modellen är användbar i situationer där det
endast finns två möjliga utfall för den beroende variabeln, det vill säga Y=1 vid positivt
utfall och Y=0 för negativt. Resultaten i en logistisk regression uttrycks med oddskvot.
Om oddskvoten är exempelvis tre kan detta tolkas som att oddsen för att en händelse i
en grupp skall inträffa är tre gånger större än oddsen för att händelsen inträffar i
referensgruppen (Sainani 2014). Oddskvoter beräknades inom ett konfidensintervall
(KI) på 95%. Den risknivå som godkänns för att dra slutsatsen det finns ett samband
mellan två variabler kallas statistiskt signifikansnivå. Vanligtvis används 5%, 1% eller
0,1% som signifikansnivå. P-värde kallas den beräknade sannolikheten att under
förutsättning att nollhypotesen är sann få det resultat som faktiskt framkommer eller
extremare. Vid en signifikansnivå på 5% anges resultatet P < 0,05 (Bryman 2011;
Ejlertsson 2003). Den statistiska signifikansnivå sattes vid P-värde < 0,05, vilket gav ett
konfidensintervall på 95%.
Etiska överväganden
Två hälsocentraler blev genom ansvarig chef informerade och tillfrågade muntligt per
telefon och skriftligt per mejl. Ansvariga chefer samtyckte muntligt per telefon och
skriftligt per mejl till att tillåta enkätutskick till deltagare listade vid deras hälsocentral
vid hälsoundersökningen.
Samtliga i urvalet informerades skriftligt via brev om syftet med undersökningen,
varför individen valdes ut, användningen och behandlingen av data och publicering av
14
resultat samt att det var frivilligt att delta. Individerna informerades om att enkäterna
var kodade per individ, att ansvariga för studien omfattas av sekretess, samt att
analysen skulle presenteras på gruppnivå. Informationsbrevet var undertecknat
handledare och ansvarig student för magisteruppsatsen. Forskningspersonerna blev
tillfrågade om skriftligt samtycke. Vid samtycke sände de in undertecknat
samtyckesformulär med bifogat svarskuvert. Samtycket mottogs och loggades.
Författaren utgick ifrån Vetenskapsrådets (2017) publikation om god forskningssed
samt Etikprövningsnämndens (2018) riktlinjer. Studien granskades och godkändes av
Etikprövningsnämnden (2018) i Umeå med diarienummer 2018/20–31. Landstingsjurist
informerades och rådfrågades om processen för att säkerställa att den följde rådande
lagar och regler.
15
Resultat
Deltagarnas förändringar av levnadsvanor efter HUS
Översikt
65% av deltagarna har genomfört minst en levnadsvaneförändring, se tabell 4.
Förändringarna består i överlag av ökad fysisk aktivitet (ökad vardagsmotion 30% och
träning 18%) minskad alkoholkonsumtion (17%) och avslutat eller försök till att avsluta
tobaksbruk (23% av snusare och 18% av rökare), tabell 5.
Tabell 4. Deltagare som genomfört minst en levnadsvaneförändring.
K (N=116)
M (N=111)
Totalt (N=227)
Grundskola (N=30)
Gymnasium (N=153)
Eftergymnasial (N=43)
N 76 71 147 20 96 30
% 66 64 65 67 63 70
Tabell 5. Skattade förändringar sedan hälsosamtalet och huruvida förändringar eller försök
tillskrevs hälsosamtalet.
Fysisk aktivitet
Vardagsmotionen har ökat bland 29% av respondenterna och träning bland 18%. En
högre andel kvinnor uppger att de har ökat vardagsmotionen (38%) och träning (22%)
jämfört med män (20% respektive 13%), tabell 6. 34% av respondenterna angav att de
hade förändrat eller försökt förändrat sina motionsvanor på grund av hälsosamtalet.
Det var 36% kvinnor som angav det och 32% män. Vid kontroll för utbildning var det
inga skillnader för vardagsmotion mellan de med grundskola och eftergymnasial
Förändringar sedan hälsosamtalet Har förändrat eller försökt förändra
på grund av hälsosamtalet
Levnadsvanor (N) N % Levnadsvanor (N) N %
Fys. vardag (227). Ökat 67 30 Fysisk aktivitet (227) 76 34
Fys. träning (227). Ökat 41 18 Matvanor (227) 69 30
Snus (43). Slutat/ försökt sluta 10 23 Snus (43) 6 14
Rökning (13). Slutat/ försökt sluta 6 46 Rökning (13) 4 31
Alkohol (198) Minskat/slutat 34 17 Alkohol (198) 7 4
16
utbildning. Något högre andel grundskoleutbildade hade ökat sin träning (23%)
jämfört med gymnasie- och eftergymnasialt utbildade (17% respektive 19%).
Tabell 6. Skattade förändringar i fysisk aktivitet sedan hälsosamtalet
Tobak
46% (N=6) av dem som kunde avsluta sin rökning (N=13) efter hälsosamtalet hade gjort
det eller försökt, lika många kvinnor som män. Sett till dem som uppgett sig sluta röka
var det 2 av 6 kvinnor och 1 av 7 män. 46% (N=6) var fortsatt rökare, se tabell 7. Av de
6st som uppgav att de hade slutat/försökt sluta röka uppgav 4st att det var på grund av
hälsosamtalet. Bland snusare hade 24% (N=10) slutat eller försökt sluta efter
hälsosamtalet, 3 av 7 kvinnor och 7 av 36 män. 1 av 7 kvinnor och 3 av 36 män hade
slutat. Av de 10st som uppgav att de hade slutat/försökt sluta snusa uppgav 6st att det
var på grund av hälsosamtalet, 3 kvinnor och 3 män. Grupperna som förändrat sina
tobaksvanor var för små för att på ett meningsfullt sätt analysera utifrån
utbildningsnivå.
Den tid du lägger på vardagsmotion/träning sedan Hälsosamtalet har:
Vardagsmotion Träning
Kvinnor Män Kvinnor Män
N % N % N % N %
Ökat mycket 0 0 1 1 0 0 2 2
Ökat 44 38 22 20 25 22 14 13
Densamma som tidigare 60 52 79 71 73 64 82 76
Minskat 12 10 8 7 16 14 9 8
Minskat mycket 0 0 1 1 1 1 1 1
Totalt 116 100 111 100 115 100 108 100
17
Tabell 7. Tobaksbruk fördelat efter avslut, försök till avslut eller fortsättning efter hälsosamtalet.
Rökning (13) Snusning (42)
N % N %
Slutat efter hälsosamtalet 3 23 4 10
Försökt sluta efter hälsosamtalet 3 23 6 14
Tobaksbruk som inte avlutats efter hälsosamtalet 6 46 32 76
Missing 1 8 0 0
Totalt 13 100 42 100
Alkohol
72% uppgav sig dricka samma mängd alkohol som tidigare. 13% drack inte alkohol
varken vid hälsosamtalet eller uppföljningen, 15% av alla hade minskat eller slutat
med alkohol. Beräknat på de 198 som drack alkohol hade 17% minskat eller sluta
dricka. Av dem som drack alkohol hade 21% av männen minskat eller slutat och 13%
av kvinnorna. 34st hade minskat eller slutat med alkohol, 7st uppgav att de gjort det på
grund av hälsosamtalet. Sett till utbildningsnivå och alkoholkonsumenter var andelen
som hade minskat eller slutat högst bland grundskoleutbildade (30%, N=7/23). Bland
de med gymnasial och eftergymnasialutbildning var det 14% (N= 19/135) respektive
18% (N=7/39).
Tabell 8. Förändringar i alkoholvanor uppdelat per kön.
Alkoholvanor sedan hälsosamtalet Kvinnor Män
N % N %
Dricker detsamma som tidigare 84 72 80 72
Mindre 9 8 15 14
Minskat mycket 2 2 5 5
Slutat dricka alkohol sedan hälsosamtalet 2 2 1 1
Dricker inte alkohol/är nykterist (Nu och vid Hälsosamtalet)
19 16 10 9
Totalt 116 100 111 100
18
Kost
Ungefär lika stor andel åt grönsaker minst en gång per dag 62% vid uppföljning
jämfört med baslinjens 64%. Bland kvinnorna var det oförändrat 77% både vid baslinje
och uppföljning. Däremot hade andelen minskat bland männen från 51% till 46%, även
om det var en högre andel män som åt grönsaker två gånger per dag 10% jämfört med
baslinjens 7%. Sett till utbildningsnivå hade andelen som åt grönsaker minst en gång
per dag sjunkit bland grundskoleutbildade (från 43% N=13 till 33% N=10), bland
gymnasieutbildade (från 61,4% N=94 till 59,5% N=91) och i princip oförändrat bland
högskoleutbildade (från 86% N=37 till 88% N=38).
När det gäller att äta utrymmesmat (exempelvis fikabröd, glass och sötsaker) några
gånger i veckan eller mer sällan var det oförändrat, 81% båda gångerna. Det var
oförändrat bland män och kvinnor. Sett till utbildningsnivå sjönk antalet och andelen
lite som åt några gånger i veckan eller mer sällan bland grundskoleutbildade (83%
N=25 till 77% N=23), oförändrat bland gymnasialt utbildade (80%) och ökade något
bland de eftergymnasialt utbildade (81,4% N=35 till 88,4% N=38).
Måltidsregelbundenhet (äter frukost, lunch och middag varje dag vanligtvis) var
nästan oförändrat (81% N=183 till 79% N=180). Den var i princip oförändrad bland
kvinnor (85% N=99 till 86% N=100), men sjönk något bland män (76% N=84 till 72%
N=80). Fördelat efter utbildningsnivå beskrivs i figur 1. Cirka 33% av kvinnorna och
29% av männen uppger att de har eller har försökt ändra sina matvanor på grund av
hälsosamtalet. Det var vanligare bland gymnasialt och eftergymnasialt utbildade att
tillskriva hälsosamtalet matvaneförändringar eller försökt till förändring , figur 2.
19
Figur 1 Baslinje jämfört med uppföljning. Andelen som äter frukost, lunch och middag
regelbundet efter kön och utbildningsnivå.
Figur 2. Andelen som förändrat matvanor på grund av HUS fördelat på utbildningsnivå.
Samband mellan förändring och kön samt utbildningsnivå
Resultaten efter logistisk regression visade OR för att gjort minst en
levnadsvaneförändring minskade ju kortare utbildning personerna hade,
(eftergymnasial vs gymnasialt OR=0,88 KI 0,3–2,4; eftergymnasial vs grundskola
OR=0,74 KI 0,4-1,6). Vad gäller kön så var oddsen att personen hade förändrat en
levnadsvana mindre för män i förhållande till kvinnor (OR=0,9 KI 0,6–1,7). Eftersom KI
rörde sig under och över 1 gick det inte att visa på något statistiskt signifikant
samband mellan kön och/eller utbildningsbakgrund och förändring av minst en
levnadsvana.
0
20
40
60
80
100%
0
20
40
60
80
100
Grundskola Gymnasium Eftergymnasial
%
20
Diskussion
Resultatdiskussion
Resultatet visade att cirka två tredjedelar hade gjort minst en levnadsvaneförändring.
Överlag var det positiva förändringar som ökad fysisk aktivitet, minskad
alkoholkonsumtion och avslutat tobaksbruk. Fysisk aktivitet och rökning hade de
relativt största förändringarna sedan hälsosamtalet. Medan andelen förändringar eller
förändringsförsök som skattades på grund av hälsosamtalet var högst för fysisk
aktivitet, matvanor och rökning. Fysisk aktivitet och rökning verkar vara de
levnadsvanor där HUS haft mest effekt mätt genom både skattade förändringar och
skattad orsak till förändringarna. Kvinnor hade den största relativa förändringen för
fysisk aktivitet och snusning (även om få snusare) sedan hälsosamtalet. Samtidigt hade
kvinnor en lägre andel med ogynnsamma levnadsvanor vid baslinjen än män. En
högre andel män hade minskat sin alkoholkonsumtion. Kosten mätt som
intagsfrekvens för grönsaker, utrymmesmat och måltidsregelbundenhet var i princip
oförändrat sedan hälsosamtalet. Något försämrad för män avseende
grönsaksintagsfrekvens och måltidsregelbundenhet. Trots att inga förändringar kunde
ses enligt kostfrågorna uppgav cirka en tredjedel att de hade eller försökt förändra sina
matvanor på grund av hälsosamtalet, något högre andel kvinnor än män. Det fanns
inget statistiskt signifikant samband mellan att ha genomfört en
levnadsvaneförändring och kön och/eller utbildningsnivå.
Den här studien visade likheter och skillnader jämfört med tidigare studier. En studie
visade att 71% av deltagarna angav att de hade försökt göra minst en
levnadsvaneförändring, speciellt gällande kost- och motionsvanor (Krska, Du Plessis,
& Chellaswamy 2015). Resultatet i denna studie visade att 65% hade förändrat minst en
levnadsvana och kost- och motionsvanor var de områden där flest uppgav sig ha
förändrat eller försökt. Tidigare studier (Baumann et al. 2015a; Baumann et al. 2015b)
visade hållbara positiva effekter för fysisk aktivitet, kost, rökning och
alkoholkonsumtion. Denna studie visade också positiva effekter på samtliga
levnadsvanor utom kosten. Förändringar i tobaksvanorna borde tolkas försiktigt då det
var få svarande och underrepresenterat. Lingfors et al. (2003) visade att deltagare i
21
hälsosamtal minskade sin rökning och att kvinnliga deltagare ökade sin fysiska
aktivitet, däremot ökade inte männen sin fysiska aktivitet. I denna studie skattade både
kvinnor och män att de hade ökat sin fysiska aktivitet, en högre andel kvinnor än män.
Det gällde både för fysisk aktivitet i form av vardagsmotion som träning. Flera studier
visade effekt av hälsosamtal i form av ökad fysisk aktivitet vid uppföljning (Baumann
et al. 2015a; Baumann et al. 2015b; Blomstrand et al. 2012; Lingfors et al. 2003; Siren et
al. 2016).
6 av 13 rökare hade slutat eller försökt, men det ska tolkas försiktigt då endast 13 av 62
som var dagligrökare vid baslinjen deltog i uppföljningen. Rökare var
undersrepresenterade och snusare var väl representerade bland respondenterna. I
Blomstrand et al. (2012) visade både män och kvinnor betydande positiva förändringar
beträffande rökning, alkoholvanor och fysisk aktivitet. I den här studien hade lika
många rökande män som kvinnor slutat eller försökt men 2 av 6 kvinnor och 1 av 7 män
hade slutat röka.
I den här studien hade en högre andel kvinnor än män uppgett att det förändrat sina
motions-, mat och tobaksvanor. Flera studier visade att hälsoundersökningar med
hälsosamtal har mer effekt på kvinnor än män när det gäller levnadsvaneförändringar,
sjuklighet och dödlighet (Blomstedt et al. 2015; Blomstrand et al. 2012; Lingfors et al.
2003). Det kan finnas flera olika förklaringar till att kvinnor tar till sig hälsosamtal och
genomför levnadsvaneförändringar. Mäns och kvinnors riskuppfattning skiljer sig
generellt åt, män är generellt mer risktagande och underskattar risker i större
utsträckning. Män är också sämre på att genomföra hälsosamma beteendeförändringar
än kvinnor (Ogden 2012). Sett till baslinjedatan hade en högre andel män ogynsamma
levnadsvanor. Hörnsten, Lindal och Persson (2014) beskriver att den kvinnliga
vårdpersonalen hade lättare att både samtala med och motivera kvinnor. Däremot
ansåg personalen att det var svårare att motivera och prata med män, särskilt äldre
män, om hälsosammare levnadsvanor. Kvinnliga deltagares samtal handlade mer om
generellt välmående medan männens samtal rörde testresultat, problem med övervikt
eller alkoholintag (Hörnsten, Lindahl, & Persson 2014). Även om utförare av HUS bör
vara utbildade i motiverande samtal (Region Västernorrland 2018) är det inte säkert att
22
alla var det. I Hörnsten, Lindahl och Persson (2014) beskrivs att samtalet kan vara
personcentrerat men att det också finns andra stratergier som inte alls är
individanpassade och utgår ifrån vart personen befinner sig. Dessutom befann sig
antagligen deltagarna på olika stadier för förändring för olika levnadsvanor. De som
befann sig på prekontemplations-stadiet förändrade sannolikt inte en vana, men HUS
kanske var medvetenhetsgörande. TMC/SOC identifierar fem stadier för förändring
och enligt teorin är beteendeförändringar något dynamiskt där människor kan pendla
mellan olika stadier flera gånger innan, om ens, en förändring sker (Ogden 2012).
Kvalitén i samtalet hade sannolikt stor betydelse för deltagarnas förtroende för
utförarna och motivation till förändringar. Möjligtvis kan skillnader i kvinnors, mäns
och individuella sätt att kommunicera, riskmedvetenhet och motivation ha påverkat
förändringsbenägenheten. Andra faktorer som kan ha påverkat deltagares möjligheter
att kunna genomföra och vidmakthålla förändringar är deras socioekonomiska
förutsättningar.
Forskningsfrågorna besvarades genom en undersökning av levnadsvaneförändringar
vid en given tidpunkt. Kvinnor hade generellt förändrat levnadsvanor i större
utsträckning än män vilket överensstämde med tidigare forskning. När det gäller
utbildningsnivå var resultaten mer blandade, träning ökade och alkoholbruk minskade
i större utsträckning bland grundskoleutbildade, medan andelen med gynnsamma
kostvanor minskade bland grundskoleutbildade och var oförändrade eller förbättrades
något bland gymnasialt och eftergymnasialt utbildade.
Metoddiskussion
I en tvärsnittsstudie går det bara att studera relationer mellan variabler och det ger en
ögonblicksbild (Bryman 2011; Ejlertsson 2003). Styrkan i den här studien är att all data
som samlades in kunde jämföras med baslinjedata och per individ genom kodning
vilket möljigjorde olika analyser. Exempelvis jämförelser med tidigare levnadsvanor,
baslinjen gav därmed också en tidsmässig relation mellan tidigare utfall,
bakgrundsfaktorer och uppföljningdata. Genom kodning kunde en detaljerad
bortfallsanalys och analys av respondenterna genomföras. Tvärsnittstudie passade för
att besvara studiens forskningsfrågor. Studien kunde inte besvara varför förändringar
23
skedde och inte helt vaför de uteblev, för detta krävs ytterligare studier och även andra
metoder. Möjliga förklaringar till uteblivna förändringar kan vara att deltagare var
nöjda med sina vanor eller att förändrad livssituation förhindrade eller försvårade
förändringar, exempelvis ohälsa. Deltagare kan ha försökt förändra men återfallit,
såsom diskuterats under Resultatdiskussion.
Urvalet var ett målinriktat urval och därmed inte slumpmässigt (Bryman 2011) från två
hälsocentraler i lantliga områden med hög deltagarfrekvens i HUS, med deltagare från
2013 och 2016. Möjligen kan faktorer som påverkat den höga deltagarfekvensen också
påverkat stickprovet på ett annat sätt än övriga HUS-popupulationen. Ingen kontroll
för skillnader mellan årtal gjordes för att begränsa studiens omfång. Om
levnadsvanorna skiljer sig mellan urbana och lantliga områden och/eller
förutsättningarna att förändra levnadsvanor skulle det begränsa möjlihgeten att
generalisera. Därmed skulle det behövas vidare forskning för att jämföra deltagare i
urbana och lantliga bostadsområden, kontrollerat för kön och socioekonomi.
Det var en utmaning att få en så hög svarsfrekvens som möjligt. Svarsfrekvensen blev
cirka 41% (227av 552 svarande). Det innebar att bortfallet blev cirka 59%, vilket
författaren ansåg vara högt, högre än väntat. Bortfallsproblemet är framförallt vanligt
vid postenkäter. Åtgärder finns för att minska bortfallet: utforma ett bra
introduktionsbrev, skicka med frankerat svarskuvert, skicka påminnelser, utforma
enkäten så kort som möjligt, ha tydliga instruktioner, börja med frågor som kan tänkas
vara intressanta för respondenten och erbjuda ersättning till respondenter (Bryman
2011). Introduktionsbreven utformades enligt Etikprövningsnämnden (2018) krav och
kriterier och studien godkändes av nämnden. Färdigfrankerade svarskuvert skickades
med, det fanns också möjlighet att svara på webbenkät. Däremot behövde
respondenterna skicka in sitt skriftliga samtycke. Det kan ha upplevts som ett
”merjobb” samt att signeringen av samtycket och att skicka in det med enkänten
undergrävde känslan av anonymitet. Enkäten gick relativt fort att fylla i så dess längd
borde inte minskat svarsfrekvensen. Frågornas karaktär var deltagarna bekanta med
sedan tidigare. De som inte svarade fick upp till tre påminnelser, ifall de inte hörde av
sig om de att de inte ville delta. Enligt Bryman (2011) brukar alltid en första och andra
24
påminelse resultera i ökad svarsfrekvens. Påminnelserna gav ökad svarsfrekvens.
Ingen ersättning gavs för att svara på enkäten.
Hög svarsfrekvens är viktigt eftersom ett högt bortfall ökar risken för skevheter om
man inte kan visa att gruppen som svarar ser ut som gruppen som inte svarar (Bryman
2011). Ifall gruppen icke-svarande hade svarat och påverkat resultatet finns en
responsbias (Creswell 2014). En analys av bortfallet där svarande jämförs med icke-
svarande visade på små skillnader mellan utildningsnivåer men att kvinnor var
överrepresenterade bland svarande. Det är möjligt att en högre svarsfrekvens påverkat
resultatet om en högre andel män svarat, då män som grupp inte förändrade flera av
levnadsvanorna i samma utsträckning som kvinnor. Respondenterna hade en
underrepresentation av personer med låg fysisk aktivitet, ogynnsamma matvanor och
rökare jämfört med stickprovet i sin helhet. Det är möjligt att den underpresentationen
påverkat resultatet men oklart hur. Förändringar kan vara vanligare bland de med
riskabla levnadsvanor. I sådana fall finns en underskattning av andelen som förändrat.
Men det kan också vara vanligare att förbättra redan goda levnadsvanor eller att det är
dem som har förändrat som har besvarat enkäten (oavsett tidigare levnadsvanor), då
skulle det finnas en överskattning av resultatet jämfört med om alla hade svarat. Det
skulle behövas vidare studier för att undersöka eventuella skillnader i förändringar
mellan de med ogynnsamma levnadsvanor och dem som är inom rekommenderade
riktlinjer, med hänsyn tagen till socioekonomi och kön. En sådan studie skulle gynnas
av kompletterande studier om varför deltagare genomför förändringar eller inte.
Jämförs respondenterna med stickprovet i sin helhet är skillnaderna små avseende kön
och utbildning. Å andra sidan blev respondentgruppen mer representativ i förhållande
till populationen när det gäller kön men inte utbildning. Diskussionen huruvida
urvalet och respondentgruppen var representativ är egentligen endast viktig vid
slumpvist urval. Vid ett icke-sannolikhetsurval (som användes här) är låg
svarsfrekvens av mindre vikt. Detta eftersom om alla i urvalet hade svarat så hade det
ändå inte varit representativt (Bryman 2011). På grund av urvalet och låg
svarsfrekvens ska studiens resultat tolkas med försiktighet och generaliserbarheten är
begränsad. Dataanalysen blev lidande av den låga svarsfrekvensen som gjorde det
25
svårt eller inte möjligt att analysera tobaksvanor utifrån kön och utbildningsnivå samt
alkoholvanor utifrån utbildningsnivå.
Enkäten utformades som ett självskattningsformulär av förändringar istället för att
upprepa samma frågor igen som vid HUS vilket skulle ha möjliggjort en för-och
eftermätning. Detta övervägdes men enkäten kortades ned för att inte bli för
omfattande och riskera lägre svarsfrekvens. Undantag var matfrågorna som var
detsamma. Matfrågorna från Socialstyrelsens (2017b) kostindex gav en uppfattning av
kostvanor utifrån frekvens men inte mängder, som kan ha ändrats även om frekvensen
kvarstår. Därmed syns kanske inte eventuella förändringar. Av respondenterna deltog
107 år 2013 och 120 år 2016, uppföljningstiden skiljer sig alltså åt. Det är möjligt att de
med längre uppföljningstid hade svårare att skatta förändringar eftersom
referenspunkten, HUS, ligger längre tillbaka i tiden. Det kan i sin tur ha påverkat
resultatet, exempelvis om de har glömt bort hur vanorna var vid och innan HUS kan
det bli svårt att skatta förändringar. Det är möjligt att förändringarna blivit så invanda
att de inte uppfattas som förändringar, motsatsen är också möjlig att respondenter tror
att de har förändrat fast så inte skett. Det var svårt att finna studier om minnesförmåga
av förändrade (levnads)vanor, de flesta studier undersöker i regel förmågan att minnas
enskilda händelser. Enligt en översiktsstudie har retrospektiva studier viss bias men
inte tillräckligt stor för att ogiltigförklara retrospektiva studier (Hardt & Rutter 2004).
En annan studie visar att minnessvårigheter kan uppstå hos äldre och vid längre
tidsspann. Lättare fysisk aktivitet och vardagsmotion där fysisk aktivitet inte är det
primära syftet var svårare att minnas än högre intensitet (Fitzhugh 2015). En slutsats
utifrån Fitzhugh (2015) är att små förändringar kan vara svåra att minnas och därmed
skatta. Men små förändringar hos stora befolkningsgrupper är av betydelse ur ett
folkhälsoperspektiv, särskilt när det gäller primärprevention. Möjligen var det svårt att
minnas förändringar i alkoholvanor vid lågkonsumtion och frekvens. Det skulle kunna
förklara att många uppgav ”detsamma som tidigare”. Tobaksvanornas dikotoma
karaktär lär ha varit lätta skatta förändringar av, liksom förändringar av matvanor och
fysisk aktivitet (speciellt träning som är begränsade händelser) eftersom det är en del
av vardagen.
26
Slutsatser
Denna studie visade att cirka två tredjedelar av deltagarna hade förändrat minst en
levnadsvana. Det var generellt vanligare bland kvinnor att förändrat någon
levnadsvana jämfört med män, med undantag för alkoholvanor. Det gick inte att se
några klara mönster i levnadsvaneförändringar efter utbildningsnivå. Inget statistiskt
signifikant samband mellan levnadsvaneförändringar och kön och eller
utbildningsnivå kunde visas i den här studien. Eftersom urvalet inte var slumpmässigt
och svarsfrekvensen låg ska tolkning av resultatet och generalisering göras med stor
försiktighet. Även om studien hade sina begränsningar sammanföll dess resultat delvis
med vad tidigare forskning har visat. Studien bidrog med kunskap om hur
levnadsvaneförändringar efter hälsosamtal kan se ut hos deltagare. Studien ger också
insikt i vad som kan krävas för att förbättra liknande studier i framtiden. Om liknande
forskning genomförs igen skulle ett slumpmässigt urval kunna användas. Vidare
forskning kan undersöka levnadsvaneförändringar bland dem med gynnsamma
jämfört med ogynnsamma levnadsvanor utifrån kön och utbildning. Det finns också
möjlighet i materialet att jämföra om uppföljningstiden har någon betydelse. Det kan
vara värdefullt att undersöka hur deltagare upplevde hälsosamtalet, vad som hände
eller inte efter deltagande i hälsosamtal och vad som underlättade eller hindrade
levnadsvaneförändringar. En annan intressant frågeställning är om det finns några
skillnader i levnadsvaneförändringar mellan hälsocentraler med högt jämfört med lågt
deltagande.
27
Referenser
Baumann, S., Toft, U., Aadahl, M., Jorgensen, T., & Pisinger, C. (2015a). The long-term
effect of a population-based life-style intervention on smoking and alcohol
consumption. The Inter99 Study-a randomized controlled trial. Addiction,
110(11), 1853-1860.
Baumann, S., Toft, U., Aadahl, M., Jørgensen, T., & Pisinger, C. (2015b). The long-term
effect of screening and lifestyle counseling on changes in physical activity and
diet: The Inter99 Study - a randomized controlled trial. The international journal
of behavioral nutrition and physical activity, 12, 33.
Blomstedt, Y., Emmelin, M., & Weinehall, L. (2011). What about healthy participants?
The improvement and deterioration of self-reported health at a 10-year follow-
up of the Västerbotten Intervention Programme. Global Health Action, 4.
Blomstedt, Y., Norberg, M., Stenlund, H., Nyström, L., Lönnberg, G., Boman, K., . . .
Weinehall, L. (2015). Impact of a combined community and primary care
prevention strategy on all-cause and cardiovascular mortality: A cohort
analysis based on 1 million person-years of follow-up in Västerbotten County,
Sweden, during 1990–2006. BMJ Open, 5(12).
Blomstrand, A., Ariai, N., Baar, A.-C., Finbom-Forsgren, B.-M., Thorn, J., & Björkelund,
C. (2012). Implementation of a low-budget, lifestyle-improvement method in an
ordinary primary healthcare setting: A stepwise intervention study. BMJ Open,
2(4).
Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder (2:a uppl.). Malmö: Liber.
Christie, D., & Channon, S. (2014). The potential for motivational interviewing to
improve outcomes in the management of diabetes and obesity in paediatric and
adult populations: A clinical review. Diabetes, Obesity and Metabolism, 16(5), 381-
387.
28
Cox, J. L., Vallis, T., Pfammatter, A., Szpilfogel, C., Carr, B., & O'Neill, B. J. (2013). A
Novel Approach to Cardiovascular Health By Optimizing Risk Management
(ANCHOR): Behavioural Modification in Primary Care Effectively Reduces
Global Risk. Canadian Journal of Cardiology, 29(11), 1400-1407.
Creswell, J. W. (2014). Research design: qualitative, quantitative, and mixed methods
approaches () Creswell, J.W. (2014). Research design: qualitative, quantitative,
and miFourth edition, international student edition uppl.). Los Angeles, Calif.:
SAGE.
Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Etikprövningsnämnden. (2018). Om nämnden. Hämtat från
https://www.epn.se/umeaa/om-naemnden/ den 15 Januari 2018
Fayers, P. M., & Machin, D. (2000). Quality of Life : Assessment, Analysis and Interpretation
(1:a uppl.). Chichester: Wiley.
Fitzhugh, E. C. (2015). Methods to Measure Physical Activity Behaviors in Health
Education Research. American Journal of Health Education, 46(1), 1-6.
Folkhälsomyndigheten. (2018). Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar. Hämtat från
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-
statistik/folkhalsans-utveckling/halsa/dodlighet-i-cirkulationsorganens-
sjukdomar/ den 2 Februari 2018
Forslin, B., Gidlund, A., & Möllerswärd, P. (2016). Hälsoundersökningar/‐samtal, riktade
till 40‐, 50‐ och 60‐åringar. Uppföljning av åren 2012 – 2014. Hämtat från
https://www.lvn.se/contentassets/9b4167aaa3b14dc4b0af6aebd87104f0/halsoun
dersokningar-vuxna-2012---2014-uppfoljning.pdf den 6 December 2017
Färnkvist, L., Olofsson, N., & Weinehall, L. (2008). Did a health dialogue matter? Self-
reported cardiovascular disease and diabetes 11 years after health screening.
Scandinavian Journal of Primary Health Care, 26(3), 135-139.
29
Hardt, J., & Rutter, M. (2004). Validity of adult retrospective reports of adverse
childhood experiences: Review of the evidence. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 45(2), 260-273.
Hellstrand, M., Simonsson, B., Engström, S., Nilsson, K. W., & Molarius, A. (2017). A
health dialogue intervention reduces cardiovascular risk factor levels: A
population based randomised controlled trial in Swedish primary care setting
with 1-year follow-up. BMC Public Health, 17(1).
Hörnsten, Å., Lindahl, K., & Persson, K. (2014). Strategies in health‐promoting
dialogues – primary healthcare nurses' perspectives – a qualitative study.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(2), 235-244.
Journath, G., Hammar, N., Elofsson, S., Linnersjö, A., Vikström, M., Walldius, G., . . .
Hellenius, M.-L. (2015). Time Trends in Incidence and Mortality of Acute
Myocardial Infarction, and All-Cause Mortality following a Cardiovascular
Prevention Program in Sweden. PLoS ONE, 10(11).
Jørgensen, T., Jacobsen, R., Toft , U., Aadahl, M., Glümer, C., & Pisinger, C. (2014).
Effect of screening and lifestyle counselling on incidence of ischaemic heart
disease in general population: Inter99 randomised trial. BMJ 348:g3617.
Krogsbøll, L. T., Jørgensen, K. J., Grønhøj Larsen, C., & Gøtzsche, P. C. (2012). General
health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. The
Cochrane database of systematic reviews, 10, CD009009.
Krska, J., Du Plessis, R., & Chellaswamy, H. (2015). Views and experiences of the NHS
Health Check provided by general medical practices: Cross-sectional survey in
high-risk patients. Journal of Public Health, 37(2), 210-217.
Laslett , L. J., Alagona, P., Clark, B. A., Drozda, J. P., Saldivar, F., Wilson, S. R., . . . Hart,
M. (2012). The Worldwide Environment of Cardiovascular Disease: Prevalence,
Diagnosis, Therapy, and Policy Issues: A Report From the American College of
Cardiology: A Report From the American College of Cardiology. Journal of the
American College of Cardiology, 60(25), 1-49.
30
Lauritzen, T., Ager Jensen, M., Thomsen, J., Christensen, B., & Engberg, M. (2008).
Health tests and health consultations reduced cardiovascular risk without
psychological strain, increased healthcare utilization or increased costs.
Scandinavian Journal of Public Health, 36(6), 650-661.
Laws, R. A., Fanaian, M., Jayasinghe , U. W., Mckenzie, S., Passey, M., Davies, G. P., . . .
Harris, M. F. (2012). Factors influencing participation in a vascular disease
prevention lifestyle program among participants in a cluster randomized trial.
BMC health services research, 13, 201.
Lingfors, H., Lindström, K., Persson, L.-G., Bengtsson, C., & Lissner, L. (2003). Lifestyle
changes after a health dialogue Results from the Live for Life health promotion
programme. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 21(4), 248-252.
Lingfors, H., Persson, L.-G., Lindström, K., Bengtsson, C., & Lissner, L. (2009). Effects
of a global health and risk assessment tool for prevention of ischemic heart
disease in an individual health dialogue compared with a community health
strategy only: Results from the Live for Life health promotion programme.
Preventive Medicine, 48(1), 20-24.
Mcaloon, C. J., Boylan, L. M., Hamborg, T., Stallard, N., Osman, F., Lim, P. B., & Hayat,
S. A. (2016). The changing face of cardiovascular disease 2000–2012: An analysis
of the world health organisation global health estimates data. International
Journal of Cardiology, 224, 256-264.
Mendis, S., Puska, P., & Norrving, B. (2011). Global Atlas on Cardiovascular Disease
Prevention and Control. Geneva: WHO. Hämtat från
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/ den 2 2
2018
Nascimento, B. R., Brant, L. C., Moraes, D. N., & Ribeiro, A. L. (2014). Global health
and cardiovascular disease. Heart, 100(22), 1743-9.
Norberg, M., Blomstedt, Y., Lönnberg, G., Nyström, L., Stenlund, H., Wall, S., &
Weinehall, L. (2012). Community participation and sustainability – evidence
31
over 25 years in the Västerbotten Intervention Programme. Global Health Action,
5(1).
Norberg, M., Wall, S., Boman, K., & Weinehall, L. (2010). The Västerbotten Intervention
Programme: Background, design and implications. 3, 4643.
O'Flaherty, M., Buchan, I., & Capewell, S. (2013). Contributions of treatment and
lifestyle to declining CVD mortality: Why have CVD mortality rates declined so
much since the 1960s? Heart, 99(3), 159-161.
Ogden, J. (2012). Health Psychology. A Textbook. (4th ed. uppl.). Maidenhead: Open
University Press.
Persson, L.-G., Lingfors, H., Nilsson, M., & Mölstad, S. (2015). The possibility of
lifestyle and biological risk markers to predict morbidity and mortality in a
cohort of young men after 26 years follow-up. BMJ Open, 5(5).
Record, N., Onion, D. K., Prior, R. E., Dixon, D. C., Record, S. S., Fowler, F. L., . . .
Pearson, T. A. (2015). Community-Wide Cardiovascular Disease Prevention
Programs and Health Outcomes in a Rural County, 1970–2010. JAMA, 313(2),
147–155. Hämtat den 10 Februari 2018
Region Västernorrland. (2018). Grundutbildning - för utförare av
Hälsoundersökningar/hälsosamtal för 40-, 50-, 60-åringar inom Region
Västernorrland.
Sainani, K. (2014). Logistic Regression. PM&R, 6(12), 1157-1162.
Siren, R., Eriksson, J. G., & Vanhanen, H. (2016). Observed changes in cardiovascular
risk factors among high-risk middle-aged men who received lifestyle
counselling: A 5-year follow-up. Scandinavian Journal of Primary Health Care,
34(4), 336-342.
Socialstyrelsen. (2017a). Statistik om dödsorsaker 2016. Hämtat från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20668/2017-9-
10.pdf den 9 December 2017
32
Socialstyrelsen. (2017b). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma
levnadsvanor. Stöd för styrning och ledning. Hämtat från
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20734/2017-
11-3.pdf den 4 maj 2018
Svanström, L. (2012). En introduktion till folkhälsovetenskap (2:a uppl.). Lund:
Studentlitteratur.
Townsend, N., Wilson, L., Bhatnagar, P., Wickramasinghe , K., Rayner, M., & Nichols,
M. (2016). Cardiovascular disease in Europe: Epidemiological update 2016.
European Heart Journal, 37 (42), 3232-3245.
Waller, M., Blomstrand, A., Högberg, T., Ariai, N., Thorn, J., Hange, D., & Björkelund,
C. (2016). A primary care lifestyle programme suitable for socioeconomically
vulnerable groups - an observational study. Scandinavian journal of primary
health care,, 34(4), 352-359. doi:10.1080/02813432.2016.1248628
Weinehall, L., Hallgren, C.-G., Westman, G., Janlert, U., & Wall, S. (1998). Reduction of
selection bias in primary prevention of cardiovascular disease through
involvement of primary health care. Scandinavian Journal of Primary Health Care,
6(3), 171-176.
Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Hämtat från
https://publikationer.vr.se/produkt/god-forskningssed/ den 26 12 2017
World health organization. (2018a). Health statistics and information systems. Estimates for
2000–2015. DISEASE BURDEN. Hämtat från
http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index2.ht
ml den 1 Februari 2018
World health organization. (2018b). Cardiovascular diseases. Data and statistics. Hämtat
från http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-
diseases/cardiovascular-diseases/data-and-statistics den 1 2 2018
33
Bilaga 1. Enkät
34
35
36
37
38
39
Bilaga 2. Information till forskningspersoner
40
41