FRAGILIDAD

Ana Maria do Muiño Méndez

MIR2 Sárdoma – 19 Diciembre 2019

INTRODUCCIÓN

◦ Cambio en patrón demográfico → envejecimiento poblacional

◦ ↓ tasa de natalidad (<10‰ nacimientos/año).

◦ ↓ tasa de mortalidad (21,9‰ en 1900 hasta 8,35 ‰ en actualidad).

◦ ↑ esperanza de vida: 82,3 años (♀ 85,21 y ♂ 79,3)

España es una sociedad envejecida→17,3% población ≥ 65 años (5,2% con

> 80 años)... “SOBREENVEJECIMIENTO”

CAMBIO DEMOGRÁFICOLos cambios

demográficos obligan

a realizar cambios

sociales, políticos y

económicos...

¡DESAFÍO!

◦ Fenómenos demográficos: indicador del avance y del desarrollo social,

económico y sanitario.

◦ Principales razones... Cambio en patrón de enfermedad.

INTRODUCCIÓN

ENFERMEDADES

AGUDAS

infectocontagiosas

ENFERMEDADES

CRÓNICAS, NO

TRANSMISIBLES, DEGENERATIVAS

Cambio hábitos y

estilos de vida PLURIPATOLOGÍA

COMORBILIDAD

ENFERMEDAD EN ANCIANOS

◦ Mayor tendencia a cronicidad

◦ No presentan una restitución o curación íntegra → menor reserva funcional

◦ Asociación: pluripatología y comorbilidad

◦ Polifarmacia (↑ riesgos)

Resultado: ↑ tasa de frecuentación y consumo de servicios sanitarios, ↑ gasto

sanitario en los últimos años de la vida (~70% gasto farmacéutico).

DESAFÍO

◦ No solo vivir muchos años, sino VIVIR CON LA MEJOR CALIDAD DE VIDA POSIBLE

◦ BUENA SALUD = sociedad próspera. Buscamos tres pilares fundamentales:

1. Fomento de la AUTONOMÍA y el AUTOCUIDADO → “ENVEJECIMIENTO ACTIVO”.

2. Prevención integral de la dependencia

3. Participación activa de los servicios de salud en estas actividades

ENVEJECIMIENTO

◦ RAE: Permanecer por mucho tiempo.

◦ Edad cronológica (años)

◦ Edad biológica (grado de reserva funcional)

→ La salud de las personas mayores debe medirse por la FUNCIÓN → surge el

concepto de FRAGILIDAD.

ESPAÑA:

• 15-25% de >65 años son dependientes ABVD.

• 25-35% de >75 años.

• Predominio mujer (3:1).

FRAGILIDAD

“Modelo acumulativo”:

acumulación de déficits

“Entidad clínica” centrada

en sarcopenia

FRAGILIDAD: evolución histórica Fried 2001.

Enfermedad con etiopatogeniamultifactorial → centro es pérdida de

masa muscular asociada a

envejecimiento o sarcopenia.

Reducción del sistema ME >

disminuye metabolismo basal >

menos movilidad > caminan más

lento > más astenia > menos apetito

> menos ingesta de nutrientes y

síntesis proteica... ¡CICLO!

Coexiste estado inflamación crónica

+ fenómenos antiinflamatorios =

efecto negativo en organismo...

FRAGILIDAD: fenotipo de fragilidad de Fried

SÍNTOMAS:

-Pérdida de peso

-Debilidad

-Fatiga

-Anorexia, ↓ ingesta

-Inactividad

RESULTADOS ADVERSOS:

-Caídas

-Enfermedades agudas

-Hospitalización

-Discapacidad

-Dependencia

-Institucionalzación

-Muerte (hasta 45% a 1 año

en frágiles)

SIGNOS:

-Sarcopenia-Osteopenia (↓DMO)-Alt. Balance y marcha

-Desacondicionamiento

-↓ velocidad al caminar

Enfermedad

(patofisiología)

↓función fisiológica

y reserva funcional

del organismo

↓resistencia /

respuesta frente

estresores

FRAGILIDAD

“Modelo acumulativo”:

acumulación de déficits

“Entidad clínica” centrada

en sarcopenia

↑↑↑ EDADPLURIPATOLOGÍACOMORBILIDAD

MENOR RESERVA FUNCIONAL

DEPENDENCIA

POLIMEDICACIÓN

↓AUTONOMÍA Y

↑NECESIDAD DE

CUIDADOS

ANCIANOS

FRAGILIDAD

SITUACIÓN SOCIAL SITUACIÓN AFECTIVA

CONSENSO EN FRAGILIDAD

◦ Diferentes definiciones fruto de la evolución histórica

◦ Campbell y Buchner en 1997 ... Morley en 2013 ...

◦ Base común:

• Estado de PREDISCAPACIDAD, VULNERABILIDAD O RIESGO

ELEVADO A PRESENTAR EVENTOS ADVERSOS

• DISMINUCIÓN DE LA RESERVA FUNCIONAL

• DISMINUCIÓN DE RESISTENCIA A ESTRESORES

CONSENSO EN FRAGILIDAD

◦ Multidimensional

◦ Estado dinámico: CONTINIUM robusto-prefrágil-frágil >>> discapacidad y

muerte.

◦ REVERSIBLE.

◦ Cumple criterios de SÍNDROME GERIÁTRICO.

TASA DE PREVALENCIA:

7-12% fragilidad en >65 años

OBJETIVO

DETECCIÓN PRECOZ en población diana

ANCIANO FRÁGILDEPENDENCIA,

DISCAPACIDAD

Y PÉRDIDA DE

AUTONOMÍA

REVERSIBLE

PREVENCIÓN PRIMARIA

FRAGILIDAD

“Modelo acumulativo”:

acumulación de déficits

“Entidad clínica” centrada

en sarcopenia

-Valoración geriátrica integral

(VGI): gold standard

-Índices de fragilidad (IF):

Rockwood... Varios ítems

-Fenotipo de Fried 2001

-Pruebas funcionales: SPPB,

VM, FRAIL questionnaire...

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRALGOLD STANDARD para diagnóstico de fragilidad!!!

LIMITACIONES:

• cualitativo

• requerimiento de

conocimiento experto

• tiempo necesario para

realización

• Intervención multifactorial

...limita su generalización¡!

ÍNDICES DE FRAGILIDAD (IF)

◦ Simplificación de VGI

◦ Cuantitativos, sencillos y pragmáticos.

◦ Rockwood y Mitnisky: 70 ítems (enfermedades,

marcadores biológicos, mediadores de

inflamación, función renal...) → ¡reducir criterios!

◦ Utilidad: diagnóstico situacional y aproximación

pronóstica

ÍNDICES DE FRAGILIDAD

Valor CUANTITATIVO:

• >0,2: fragilidad

• >0,6: ↑ mortalidad

FRAGILIDAD

“Modelo acumulativo” de

déficits

“Entidad clínica” centrada

en sarcopenia

-Valoración geriátrica integral

(VGI): gold standard

-Índices de fragilidad (IF):

Rockwood... Varios ítems

-Fenotipo de Fried 2001

-Pruebas funcionales: SPPB,

VM...

FRAGILIDAD FÍSICA → intervención

centrada en nutrición + ejercicio físicoFRAGILIDAD MULTIFACTORIAL → intervención

más compleja, abordaje “biopsicosocial”

ATENCIÓN

PRIMARIA

FRAGILIDAD: fenotipo de Fried 2001.

Fenotipo de Fried:

valora 5 dominios

- Frágil: cumple ≥3

- Prefrágil: cumple

1-2

- Robusto: ninguno

SPPBVELOCIDAD

DE LA

MARCHA

SPPB: “Short Physical Performance Battery” (SPPB o test de Guralnik)

SPPB “Short Physical Performance Battery” (SPPB o test de Guralnik)

SPPB “Short Physical Performance Battery” (SPPB o test de Guralnik)

PUNTUACIÓN:

• SPPB ≥10 puntos → autónomo no frágil

• SPPB <10 puntos → anciano frágil

SPPB “Short Physical Performance Battery” (SPPB o test de Guralnik)

ALGORITMO DE INTERVENCIÓN

Ministerio de Sanidad,

Servicios Sociales e Igualdad

Documento de consenso

sobre prevención de

fragilidad y caidas en lapersona mayor (2014),

dentro de “la estrategia de

promoción de salud y

prevención en el Sistema

Nacional de Salud (SNS)”.

ALGORITMO DE INTERVENCIÓN

Reevaluación

ANUAL!!!

Programa de actividad física + consejo nutricional +

revisión de la medicación

ÍNDICE DE BARTHEL: test ABVD

Barthel <90 → NO entra en el

programa

Barthel ≥ 90 → determinar

fragilidad

UTILIDAD DE PRUEBAS FUNCIONALES

◦ Fragilidad = predictor de eventos adversos graves: expectativa y calidad de vida,

mortalidad (hasta 45% a 1 año en frágiles), institucionalización, caídas, deterioro de la

movilidad, discapacidad, institucionalización, hospitalización y consumo de recursos.

◦ Los individuos prefrágiles (1-2 criterios): ↑ riesgo de fragilidad a 3 años.

◦ Cribado precoz en Atención Primaria → implementar medidas de prevención primaria

y secundaria.

◦ Monitorización y seguimiento: evaluar resultados de una intervención.

◦ Enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal...) y oncogeriatría, ayudaría a

tomar decisiones terapéuticas (tratamiento agresivo vs paliativo) y evitar iatrogenia.

◦ En ámbito hospitalario y rehabilitación, fragilidad precide ↑ complicaciones

posquirúrgicas, estancias más prolongadas, ↑ dependencia y ↑ tasa de

institucionalización al alta.

◦ Pacientes con quejas cognitivas, fragilidad podría comportarse como predictor precoz

de riesgo de deterioro cognitivo y evolución a demencia, incluso EA → herramienta

diagnóstica, pronóstica y de seguimiento en pacientes con deterioro cognitivo desde

estadíos precoces.

◦ En ensayos clínicos, fragilidad podría ser criterio de exclusión de personas mayores.

◦ Por último, permite una mejor comunicación y toma de decisiones entre clínicos.

UTILIDAD DE PRUEBAS FUNCIONALES

UTILIDAD DE PRUEBAS FUNCIONALES

HERRAMIENTA DE VALORACIÓN DIAGNÓSTICA, PRONÓSTICA, TOMA

DE DECISIONES TERAPÉUTICAS, SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION DE

INTERVENCIONES, COMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Premisas básicas:

1. Individualizado: variabilidad en condicionantes personales y ambientales

2. Intervenciones largas y mantenidas en el tiempo para garantizar la recuperación

o mantenimiento de funciones y prevenir estresores intercurrentes

(hospitalización, caídas...)

3. Multidimensionales (físicas, cognitivas y sociales): mantener independencia y

autonomía

4. Promover medidas de apoyo que faciliten la adherencia al plan de intervención

5. Implicación de familiares y cuidadores en todo el proceso

PILARES DEL TRATAMIENTO

EJERCICIO FÍSICO

CONSEJO NUTRICIONAL

REVISIÓN DE POLIFARMACIA

PILARES DEL TRATAMIENTO

1. ACTIVIDAD FÍSICA DIRIGIDA:

• Sesiones individualizadas

• Intensidades ~40%

• 5-15min calentamiento + 45minutos de actividad.

• Frecuencia 2-3 sesiones/semana.

• Duraderas (>5 meses).

EJERCICIO

FÍSICO es

medida MÁS

EFICAZ!!!

VIVIFRAIL: programas Europeo de ejerciciosadaptados a condición física.

→ INDIVIDUALIZAR ejercicio físico segun resultados de pruebas funcionales

PILARES DEL TRATAMIENTO

2. CONSEJO NUTRICIONAL: alimentación equilibrada, variada y saludable. La

desnutrición y pérdida de peso son factores de riesgo de fragilidad: importante aporte de

PROTEINAS en estos pacientes (evitar sarcopenia!!!).

3. REVISIÓN DE MEDICACIÓN: evitar polifarmacia (↓ interacciones y reacciones

adversas).

PAPPS ANCIANOS

SITUACIÓN BASAL:

• Vive en... Domicilio con.../residencia de ancianos... Acompañado de...

• Situación funcional: índice de Barthel.

• Fragilidad vs robusted: SPPB.

• Deambulación: no posible, posible con/sin apoyo.

• Visión (uso de lentes de contacto), Audición (hipoacusia, uso audífonos...)

• Peso/ estado nutricional, nivel de actividad física

• Síntomas depresivos

POBLACIÓN DE SÁRDOMARANGOS DE EDAD

65 – 70 años 596

70 – 75 años 575

75 – 80 años 383

80 – 85 años 343

> 85 años 402

TOTAL >70 años 1703

TOTAL >80 años 745

TOTAL POBLACIÓN 9418

• >70 años: 18,08% • >80 años: 7,91%

ANCIANOS DE SÁRDOMA

204 200 195

239 241

202 202220

80 86 90 94104

88102 101

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6 7 8

AN

CIA

NO

S E

N S

ÁR

DO

MA

CUPOS

> 70 años

> 80 años

PORCENTAJES RESPECTO A CUPOS

17,17% 17,57% 17,94%

18,75% 20,42%

17,10% 19,15%16,73%

6,73%7,56% 8,28% 7,38%

8,81%7,45%

9,67% 7,68%

0

50

100

150

200

250

300

1 2 3 4 5 6 7 8

AN

CIA

NO

S E

N S

ÁR

DO

MA

CUPOS

> 70 años

> 80 años

BIBLIOGRAFÍA◦ P. Abizanda Soler, C. Álamo González, F. Cuesta Triana, J Gómez Pavón, A. González Ramírez, M. Lázaro del

Nogal et al. Guía de buena práctica clínica en geriatría. Fragilidad y nutrición en el anciano. IMC; 2014.

◦ Marco Inzitari, Alicia Callea, Anna Estevea, Álvaro Casasc, Núria Torrentsa, Nicolás Martínez. ¿Mides la

velocidad de la marcha en tu práctica diaria? Una revisión. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2017;52(1):35–43

◦ J. Amblàs-Novellas, JC. Martori, N. Molist Brunet, R. Oller, X. Gómez-Batiste, J. Espaulella Panicot. Índice

frágil-VIG: diseño y evaluación de un índice de fragilidad basado en la Valoración Geriátrica Integral. Rev

Esp Geriatr Gerontol. 2017; 52(3):119-127.

◦ Pedro Abizanda Soler. Actualización en fragilidad. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2018; 53:345-55.

◦ J. Amblàs-Novellas, J. Espaulella Panicot, M. Inzitari, L.Rexach, B. Fontecha, R. Romero-Ortuno. En busca de

respuestas al reto de la complejidad clínica en el siglo XXI: a propósito de los índices de fragilidad. Rev Esp

Geriatr Gerontol. 2016; xx(xx):xxx-xxx.

◦ R. Alves Lourenço, M. Pérez-Zepeda, L. Gutiérrez-Robledo, F.J. García-García, L. Rodríguez Mañas.

Performance of the European Working Group on Sarcopenia in Older People algorithm in screening older

adults for muscle mass assessment. Age and Ageing 2015;44: 334–338