fracturas y lesiones articulares especificas de los niños
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FRACTURAS Y LESIONES ARTICULARES ESPECIFICAS DE LOS
NIÑOSTraumatologíaJesús Abraham Acosta Leyva
Medicina UV Gpo 903
Características especiales de las fracturas y luxaciones en los niños1. > frec de Fx2. Periostio más fuerte y más activo3. Curación más rápida de las Fx4. Problemas especiales de Dx5. Corrección espontánea de ciertas
deformidades residuales6. Diferentes complicaciones7. Distinta importancia de los métodos de
tto
8. Menor frecuencia de esguinces ligamentosos y luxaciones
9. Menor tolerancia a pérdidas sanguíneas importantes
Mayor frecuencia de fracturas Se explica por la combinación de:
Delgadez relativa de sus huesos Falta de cuidado en sus juegos
Fisuras, fx en rodete, o en tallo verde no son graves
Fx IA, o que afecten la placa epifisiaria representan verdadera gravedad
Niños que todavía no caminan y que presentan una Fx o lesión articular considerar maltrato infantil
Periostio más fuerte y más activo
Rotura menos probable al producirse una Fx
Existe una bisagra perióstica intacta Puede utilizarse en la reducción cerrada de
las Fx
La capacidad osteogénica del periostio es mucho mayor en los niños
Curación mas rápida de las fracturas
Íntimamente relacionado con la actividad osteogénica del periostio y del endostio
Sirven de ejemplo: Fx diáfisis femoral
Al nacer se unirá en 3 semanas A los 8 años – 8 sems A los 12años – 12 sems Desde los 20 años – 20 sems
La falta de unión de las Fx es muy poco frec. En la infancia a menos que Un tto Qx abierto haya dañado el aporte
sanguíneo a los fragmentos de la Fx Infección
La Fx muy desplazada del cóndilo lateral del húmero es una excepción a esta regla
Problemas especiales de diagnóstico
Aspecto radiológico variable de una epífisis determinada antes y después del desarrollo del COS puede resultar confuso
Puede desconcertar al inexperto que tal vez las confunda con líneas de Fx
Una solución sería: Comparar ambas extremidades al igual que
en la exploración clínica, durante el examen Rx
Corrección espontánea de ciertas deformidades
residuales Tienden a corregirse mediante una extensa remodelación ósea o por el crecimiento a nivel de la placa epifisiaria
El grado de corrección depende de la edad del niño y del tipo de deformidad que presente: Angulación Aposición incompleta Acortamiento Rotación
Angulación
La AR cerca de una placa epifisiaria tenderá a la corrección espontánea con el crecimiento posterior
Siempre que el plano de la deformidad coincida con el plano de movimiento de la art mas cercana
Por ejemplo una deformidad angular anterior a nivel de una Fx distal de radio se encuentra en el mismo plano que el movimiento de extensión y flexión de la muñeca
No debemos esperar una buena corrección espontanea en las angulaciones en el 1/3 medio de la diáfisis de los huesos largos
Curvatura uniforme en la parte media de un hueso en crecimiento sin una Fx evidente Deformación plástica
Se asocia a microFx ocultas No se corrige completamente pero suele
ser demasiado leve para requerir tto
Aposición incompleta
Cuando los fragmentos de una Fx presentan una aposición incompleta o incluso un contacto lateral ( en bayoneta)
El contorno de la Fx mejora gracias al proceso activo de remodelación (un ejemplo de la ley de wolff)
Acortamiento
La lesión de la AN que se produce después de una Fx desplazada de un hueso largo en un niño en crecimiento
Conduce un aumento compensador del flujo sanguíneo hacia los extremos epifisiarios del hueso
Esto proporciona una aceleración temporal del crecimiento longitudinal del hueso que puede prolongarse hasta 1 año después de la Fx
Este proceso es más intenso después de las Fx desplazadas de la diáfisis femoral
Por esto es deseable una superposición de los Fragmentos óseos durante el tto
Ya que el acortamiento residual será compensado por el hipercrecimiento temporal y los 2 fémures acaban con una longitud casi idéntica
Rotación
La deformidad rotacional residual a nivel de una Fx unida en un hueso largo no suele corregirse de forma espontánea, independientemente de la edad del niño o de la localización de la deformidad
DIFERENCIAS EN LAS COMPLICACIONES
La mayoría de las complicaciones pueden ocurrir tanto en niños como en adultos
Deben considerarse algunas diferencias:
Las alteraciones del crecimiento después de las lesiones de la placa epifisiaria solo son posibles en la infancia
La osteomielitis secundaria a una fractura abierta o a la reducción abierta de una Fx cerrada es mas extensa en los niños
Con riesgo incluso de destruir la placa epifisiaria y ocasionar una grave alteración del crecimiento
La isquemia de Volkmann (SC) Es mucho mas frecuente en niños, al igual
que la miositis osificante postraumática y las refracturas
Por el contrario: Rigidez articular persistente es rara Excepto si el tiempo de inmovilización art.
Es excesivamente largo o la Fx ha afectado la superficie Articular
En consecuencia la fisioterapia y la terapia ocupacional pocas veces son necesarias en el tto posterior de los niños
Poco frec. Embolia grasa, embolia pulmonar y la neurosis de accidente
DISTINTO ÉNFASIS EN LOS MÉTODOS DE TTO
Los principios generales se aplican igualmente en niños y en adultos
Los métodos de tto difieren en ambos
Casi todas las Fx de los huesos largos en los niños pueden y deben tratarse mediante reducción cerrada ya sea por manipulación o por tracción continua
La exuberancia emocional y el vigor físico de los niños requieren que los yesos aplicados sean resistentes
Ciertas Fx de los niños si requieren reducción abierta y fijación esquelética interna Fx intraarticulares desplazadas Fx de cuello femoral Ciertos tipos de lesiones de la placa
epifisiaria
Tendencia progresiva a tto Qx para niños mayores con Fx diafisiaria especialmente Radio, cúbito y fémur
En los niños no existe indicación alguna para: Resección de un fragmento de la Fx y
sustituirlo por una endoprótesis
Los resultados del tto de las Fx en la infancia deben ser lo mas perfectos posibles
Menor frecuencia de esguinces ligamentosos y luxaciones Ligamentos de los niños son fuertes y
resistentes
Son mas fuertes que las placas epifisiarias vecinas, una tracción brusca de estos en el momento de la lesión no ocasiona su rotura sino una separación de la placa epifisiaria
Lo mismo sucede con la capsula articular
Menor tolerancia a perdidas de sangre importantes El VST es proporcionalmente menor en
el niño 75ml x kg
Una hemorragia externa de 500 ml en un niño representa un porcentaje considerable del VST
Los traumatismos son responsables del 50% de las muertes en los niños
1ra causa de mortalidad en este grupo de edad
TIPOS ESPECIALES DE FRACTURAS EN LOS NIÑOS
Fracturas que afectan la placa epifisiaria
Riesgo de complicaciones por alteración del crecimiento local produciendo desarrollo de deformidades óseas progresivas
Algunos puntos de la anatomía, histología y fisiologia de los huesos de los niños merecen especial atención:
La zona más débil de la fisis es la zona del cartílago de calcificación
Cuando hay epifisiólisis, por un traumatismo, la línea de separación se localiza en esta zona
Por esto la placa epifisiaria, que es radiolúcida e invisible Rx, siempre permanece adherida a la epífisis
El aporte sanguíneo de la placa epifisiaria entra a través de su superficie epifisiaria Si la epífisis pierde su aporte sanguíneo y
sufre necrosis La fisis también se necrosa y el crecimiento
se detiene
En la mayoría de las zonas del cuerpo, el aporte sanguíneo a la epífisis no se lesiona en el momento de sufrir un traumatismo
En la epífisis proximal del fémur y en la epífisis proximal del radio los vasos sanguíneos cruzan la fisis
Una separación de esta lesiona el aporte sanguíneo y conduce a una necrosis avascular de la epífisis y la fisis con el posterior cese del crecimiento
La fisis cartilaginosa es más débil que el hueso Solo 15% de las fracturas de los niños
ocurren en las epífisis La explicación se encuentra en el hecho de
que la epífisis se halla firmemente adherida a la metafisis por su periferia
Mediante la unión del pericondrio y del periostio
La fisis también es más débil que los ligamentos y las capsulas articulares asociadas Por este motivo: Los tx que en el adulto producen rotura
ligamentosa o luxación En un niño producen una epifisiolisis
En miembros pélvicos: La > parte del crecimiento longitudinal tiene
lugar en las placas epifisiarias de la región de la rodilla mas que en la cadera o el tobillo
En miembros torácicos: Sucede lo contrario el crecimiento es > en
la región del hombro y la muñeca que en el codo
DIAGNOSTICO DE LESIONES DE LA PLACA EPIFISIARIA
Dx lesiones de la placa epifisiaria
Debe sospecharse clínicamente en un niño accidentado que muestra signos que indican una Fx cerca del extremo de un hueso largo, de una luxación traumática, o de una lesión ligamentosa.
El Dx preciso depende del examen radiológico
Requiere al menos 2 proyecciones en ángulo recto entre si
Si a pesar de todo todavía se duda sobre si una línea radiolúcida representa una Fx o una fisis, realizar Rx comparativas de la extremidad opuesta sana
Dx lesiones de la placa epifisiaria
Clasificación de Salter-Harris de las lesiones de la
Fisis Se basa en el mecanismo de la lesión, así como en la relación que existe entre la línea de Fx y las Cel's de crecimiento de la fisis
Se correlaciona tmb con el método de tto y el pronostico de la lesión respecto a la alteración del crecimiento
Tipo I
Separación completa de la epífisis sin que exista Fx ósea Las Cel's de crecimiento de la fisis
permanecen con la epífisis
Este tipo de lesión es resultante de una fuerza de cizallamiento > frec. RN´s y niños pequeños, cuya Fisis es
relativamente gruesa
Clasif. Salter-Harris
La reducción cerrada no suele ser difícil porque la inserción perióstica permanece intacta en la mayor parte de su circunferencia
El pronostico en cuanto al crecimiento futuro es excelente siempre que el aporte sanguíneo a la epífisis este intacto
Esto ocurre habitualmente excepto en la epífisis proximal del fémur y del radio
Clasif. Salter-Harris
Clasif. Salter-Harris
Tipo II
Es el tipo > frecuente La línea de Fx-separación se extiende a
lo largo de la fisis hasta que se dirige a la zona metafisisaria
Origina un fragmento óseo de forma triangular
Las Cel's de crecimiento de la fisis permanecen con la epífisis
Clasif. Salter-Harris
Este tipo de lesión suele deberse a fuerzas de cizallamiento y flexión y ocurre de ordinario en el niño mayor cuya fisis es relativamente delgada
El periostio se desgarra en el lado convexo de la Angulación pero permanece intacto en el lado cóncavo
La bisagra perióstica intacta siempre queda en el lado del fragmento metafisiario
Clasif. Salter-Harris
Clasif. Salter-Harris
La reducción cerrada es relativamente fácil de obtener y mantener
La bisagra perióstica y el fragmento metafisiario evitan que se produzca una corrección excesiva en el momento de la reducción
Pronóstico en cuanto al crecimiento es excelente siempre que el aporte sanguíneo a la epífisis este intacto
Clasif. Salter-Harris
Tipo III
La Fx es intraarticular, se extiende desde la superficie articular hasta la zona profunda de la fisis y luego a lo largo de esta, hasta la periferia
Es poco frecuente, producida por una fuerza de cizallamiento a nivel IA
Suele limitarse a la epífisis distal de la tibia en los adolescentes, en quienes una parte de la fisis ya se ha cerrado y la otra parte aun permanece abierta
Clasif. Salter-Harris
Clasif. Salter-Harris
Una variante de esta lesión a la fisis es la que se conoce como fractura triplana: En la proyección AP parece una lesión de tipo III En la proyección lateral se asemeja a una lesión
tipo II
La anatomía precisa de una Fx triplana se establece mejor mediante una TC
En las lesiones tipo III y las Fx IA Triplanas suele ser necesaria la reducción abierta y la fijación interna
Clasif. Salter-Harris
El pronostico en cuanto al crecimiento es bueno siempre que el aporte sanguíneo a la porción separada epífisis no resulte dañado
Clasif. Salter-Harris
Tipo IV
La Fx es IA, se extiende desde la superficie articular a través de la epífisis, cruza toda la fisis y atraviesa una porción de la metáfisis
La forma más frecuente de este tipo de lesión es la Fx del cóndilo lateral del húmero
La reducción abierta y la fijación interna son absolutamente necesarias para restaurar la superficie articular y para obtener una aposición perfecta de la fisis
Clasif. Salter-Harris
Clasif. Salter-Harris
Si la Fx no se mantiene perfectamente reducida, la curación de la Fx se produce a través de la placa e impide el crecimiento longitudinal ulterior
El pronóstico del crecimiento en este tipo de lesión es malo, a no ser que se obtenga y mantenga una reducción perfecta
Clasif. Salter-Harris
Tipo V
Esta lesión poco frecuente es debida a la aplicación de una fuerza de compresión intensa sobre la fisis, a través de la epífisis
Es más probable que ocurra en la región de la rodilla y el tobillo
Es una lesión difícil de diagnosticar puesto que la fisis no suele desplazarse
Clasif. Salter-Harris
Clasif. Salter-Harris
La carga del peso corporal debe prohibirse al menos durante 3 semanas con la esperanza de evitar una > compresión de la fisis
El pronóstico es muy malo, porque la detención prematura del crecimiento es prácticamente inevitable
Clasif. Salter-Harris
A estos 5 grupos básicos de lesiones de la fisis, Rang ha añadido un sexto tipo, que consiste en una lesión poco frecuente que afecta al anillo pericondrial periférico o zona de Ranvier, que rodea la fisis
Puede ser el resultado de una contusión directa
Es más frecuente, que se produzca por un mecanismo de corte abierto con un objeto afilado
Clasif. Salter-Harris
El pronóstico del crecimiento es malo, porque tiende a formarse un puente óseo a través de la fisis
Recientemente Ogden ha publicado una Clasif. Enciclopédica de las lesiones epifisiarias que comprende 9 tipos y 18 subtipos
Clasif. Salter-Harris
Curación de las lesiones de la Fisis
Después de la reducción los tipos I, II y III, la osificación endocondral del lado metafisiario de la Fisis, sufre un trastorno temporal A las 2-3 sems de la reducción, la osificación se
ha reiniciado y ha unido la Fisis a la metáfisis Lesiones tipo IV
Curan del mismo modo que cualquier otra Fx de un hueso esponjoso
Lesiones tipo V Curan mediante la formación de un puente óseo
a través de la fisis
Pronóstico de la alteración 1. Tipo de lesión
2. Edad del niño
3. Aporte sanguíneo a la epífisis
4. Método de reducción
5. Lesión abierta o cerrada
6. Velocidad y fuerza de la lesión