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Int. J. Odontostomat.,12(4):423-430, 2018.

Fracturas Mandibulares Conminutadas por Impacto de Proyectil Balístico: Propuesta de Tratamiento Inicial Mediante Método de Fijación Alternativo

Mandibular Fractures Comminuted by Ballistic Projectile Impact:Initial Treatment Proposal Using Alternative Fixation Method

Marcelo Mardones Muñoz1,2; Rodrigo Bravo Ahumada1,2; Jack Altschiller Mardones1 & Hernán Pérez Gutiérrez3

MARDONES, M. M.; BRAVO, A. R.; ALTSCHILLER, M. J. & PÉREZ, G. H. Fracturas mandibulares conminutadas porImpacto de proyectil balístico: Propuesta de tratamiento inicial mediante método de fijación alternativo. Int. J. Odontostomat.,12(4):423-430, 2018.

RESUMEN: El trauma maxilofacial por arma de fuego representa un desafío terapéutico principalmente debido ala gran conminución de tejidos que genera. Específicamente, en casos de fracturas mandibulares conminutadas, lasmodalidades de tratamientos incluye la reducción cerrada, fijación con tutor externo, fijación interna con alambres yreducción abierta y fijación interna utilizando placas y tornillos. El objetivo del presente trabajo es describir un tratamientoinicial con un método de fijación para fracturas mandibulares conminutadas como dispositivo alternativo al tutor externoclásicamente utilizado. Se desarrolla una revisión de la literatura actual acerca del tratamiento inicial o de urgencia defracturas mandibulares conminutadas por impacto de proyectil balístico, haciendo énfasis en las indicaciones de cadamodalidad de tratamiento y sus respectivas ventajas y desventajas. Luego se describe detalladamente el proceso deconfección de un método de fijación alternativo junto con la exposición de casos clínicos donde fue utilizado comoalternativa de tratamiento. La reducción y fijación obtenida por el dispositivo presentado logra resultados satisfactorios,sin encontrarse diferencias significativas a los elementos de fijación clásicos. Tanto el uso de placas de reconstruccióncomo el de tutor externo constituyen alternativas válidas para el tratamiento de fracturas mandibulares conminutadas. Eldispositivo descrito y utilizado en los pacientes es una alternativa eficiente, de fácil confección y bajo costo económicodemostrando buenos resultados en relación a la consolidación de fracturas conminutadas. Se debe conocer las indica-ciones para la aplicación de cada modalidad de tratamiento.

PALABRAS CLAVE: fractura mandibular, conminución, proyectil balístico, placa de reconstrucción, tutorexterno.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas mandibulares conminutadas soncomplejas y generalmente son el resultado de un im-pacto significativo en un área localizada de este hue-so ya sea por una colisión a gran velocidad o por unimpacto de proyectil. Específicamente, el traumamaxilofacial por arma de fuego representa un desafíoterapéutico principalmente debido a la granconminución que se genera. En casos de fracturasmandibulares conminutadas, las modalidades de tra-tamientos incluye la reducción cerrada, fijación contutor externo, y reducción abierta y fijación interna uti-lizando placas y tornillos. Algunos de los factores que

1 Equipo de Cirugía Maxilofacial Hospital San José, Independencia, Santiago, Chile.2 Facultad de Odontología, Universidad de Chile, Santiago, Chile.3 Cirujano Maxilofacial, Santiago, Chile.

van a determinar la alternativa terapéutica a utilizarson la ubicación de la fractura, grado de conminución,comfort para el paciente, experiencia del equipo tra-tante y factores socioeconómicos. (Bede et al., 2017;Palacios Vivar et al., 2017).

El manejo de las fracturas mandibularesconminutadas ha evolucionado. Tradicionalmente,nunca se accedía a la fractura para así evitar ladesvitalización de los fragmentos óseos que finalmentese podían perder, infectar o secuestrar. Salvo algunasexcepciones, estos casos eran manejados con técni-

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cas cerradas basadas en la fijación intermaxilar, féru-las o ambos. El manejo clásico de una herida por armade fuego de mandíbula, seguido del manejo de la víaaérea, es descartar una lesión vascular (Chrcanovicet al., 2013). Luego, el aseo quirúrgico tanto del tejidoblando como duro dependía del tipo de herida perogeneralmente involucraba la remoción de fragmentosóseos que pudiesen estar en el tejido blando teniendocuidado de no comprometer la integridad del periosteode aquellos fragmentos vitales. Cualquier fragmentode hueso con tejido blando adherido a él se conside-raba potencialmente viable. Finalmente se extraían losrestos de tejido dentario y aquellos dientes con malpronóstico asociados a la fractura y luego el cierre deltejido blando. El resto del tratamiento estaba basadoen la fijación intermaxilar o uso de tutores externospara asegurar la consolidación de los fragmentosconminutados. De manera lógica, este tipo de manejoy tratamiento era prolongado, con tiempos de trata-mientos de meses o incluso años en algunos casos.Sin embargo fue considerado el gold estándar duran-te mucho tiempo (Quintana Díaz et al., 2015). La introducción de la fijación interna rígida, queevidentemente ha acortado de manera dramática lostiempos de tratamiento, lleva al debate acerca de quemodalidad de tratamiento es preferible en casos defracturas mandibulares conminutadas. Existen repor-tes acerca del uso de este tipo de tratamiento en Eu-ropa ya en los años 70 y su aplicación se fundamenta-ba en minimizar el secuestro óseo y permitir la funciónpost operatoria de forma temprana. Esencialmente,una reducción abierta y fijación interna de la fracturaconminutada completa se realiza usando material deosteosíntesis de carga soportada y si es necesariocualquier defecto óseo puede ser injertado. En esteprotocolo en particular, la placa debe ser del grosor yperfil suficiente para poder soportar las fuerzas en estaárea de la mandíbula. La estabilización por compre-sión o cualquier otra forma de osteosíntesis de cargacompartida esta obviamente contraindicada ya que lospequeños fragmentos de hueso no pueden ser com-primidos y no son capaces de compartir la carga (Alpertet al., 2009; Wojcik et al., 2016).

El tratamiento comienza con el bloqueointermaxilar en oclusión estable lo cual se logra conarcos y alambres y estabiliza tanto los dientes comoel segmento alveolar. Cuando se expone la fractura,generalmente por un acceso extraoral, se debe inten-tar mantener el periosteo lingual en la medida de loposible. Los fragmentos pequeños son unidos entreellos con miniplacas o tornillos tipo “lag screws” en lo

que se conoce como simplificación de la fractura. Lossegmentos simplificados son luego conectados conuna placa de reconstrucción bloqueada con tres o cua-tro tornillos en cada extremo de la fractura (Chrcanovicet al.). La mayor cantidad de experiencia predeciblese ha obtenido utilizando placas de reconstrucción desistemas 2,7 mm, placas bloqueadas de 2,4 mm y úl-timamente se sabe acerca del uso de placas bloquea-das de 2,0 mm de perfil ancho aunque aún no estácomprobado del todo si éstas últimas ofrecen la fuer-za y estabilidad suficiente. Finalmente, se desbloqueala oclusión permitiendo al menos una función limitadapara el paciente (Rana et al., 2014). Si bien el tratamiento conservador en base aluso de tutores externos fue una de las primeras mo-dalidades terapéuticas de las fracturas mandibularesconminutadas y aun con la introducción de materialesde osteosíntesis de fijación interna, éstos continúanvigentes con sus respectivas indicaciones y ventajas.Los tutores externos mandibulares son unas de lasherramientas que los cirujanos maxilofaciales ytraumatólogos tienen para tratar fracturas complejasconminutadas, especialmente cuando se trata de trau-ma por impacto de proyectil balístico (Chao et al., 2017;Palacios Vivar et al., 2017). En el trabajo, presentamos un tutor externoalternativo, confeccionado a mano en el tiempointraoperatorio. Tiene las ventajas de ser de un bajocosto económico, fácil de fabricar e implementar y sueficiencia lo hace bastante útil hasta el día de hoy.Esta técnica puede ser una alternativa válida y útil altutor externo convencional. MATERIAL Y MÉTODO

Los tutores externos se utilizan como tratamien-to inicial de control de daño en fracturas mandibularesconminutadas, especialmente en pacientes con défi-cit de tejidos blandos, para estabilizar fragmentosóseos, en ese contexto es primordial asegurar la víaaérea y por lo general los pacientes son intubadosprecozmente quedando en primera instancia con ven-tilación asistida, hasta asegurarse una correcta esta-bilización sin riesgo de compromiso de vía aérea.

Una vez resguardada la vía aérea, lo primeroes realizar adecuada hemostasia y aseo quirúrgico dela zona para luego continuar con manejo de tejidosblandos en que es fundamental la unión de los tejidos

MARDONES, M. M.; BRAVO, A. R.; ALTSCHILLER, M. J. & PÉREZ, G. H. Fracturas mandibulares conminutadas por Impacto de proyectil balístico: Propuesta de tratamiento inicialmediante método de fijación alternativo. Int. J. Odontostomat., 12(4):423-430, 2018.

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remanentes asegurando una adecuadavascularización, no traccionando ni comprimiendo losbordes de la herida y eliminando los tejidosdesvitalizados. Las heridas deben tener un seguimientoacucioso, con aseo diario y evaluando signos dedesvitalización o infección, el retiro de sutura deberealizarse entre 5 a 7 días en piel.

En caso de heridas por proyectil balístico es fun-damental la obtención de imágenes, en este caso elgold estándar es la Tomografía Computarizada (TC)Craneofacial. Por lo general el momento ideal es pre-vio a la reconstrucción de tejidos blandos, pero dadaslas circunstancias en que prima la vía aérea y lahemostasia, se toma la TC posterior a esto, pudiendorecién dimensionar el daño a tejidos óseos, la ubica-ción del proyectily con eso poder planificar la mejormanera de estabilizar segmentos o reconstruir ade-cuadamente.

Es de rigor chequear los antecedentes médi-cos del paciente y evaluar si es necesario la aplica-ción de vacuna antitetánica.

Al ser una herida que compromete tanto pielcomo cavidad bucal es necesario utilizar antibióticosvía endovenosa de amplio espectro con inhibidoresde la betalactamasa, como Amoxicilina + ácidoclavulánico o Ampicilina + Sulbactam (este último fueel utilizado en nuestro centro hospitalario por disponi-bilidad, costos y aprobación del comité de infectología,evaluándose en conjunto a este último el tiempo deadministración según evolución).

Para la confección del tutor externo, que propo-nemos, se requieren los siguientes materiales:

- Agujas Kirschner de 2.0 (de preferencia con hilo enla punta y mínimo 3 por cada segmento)- Taladro Percutor con batería portátil (que pueda seresterilizado)- Tubo de silicona (Se utilizó manguera de siliconapara aspiración de 2 milímetros de espesor, con undiámetro interno de 7 mm y 11 mm de diámetro total)- Polvo y líquido de Acrílico de autopolimerización- Frasco y espátula para preparación de acrílico- Jeringa de 60 cc- Cizalla cortante de acero

Para la instalación del tutor externo, el pacientedebe estar bajo anestesia general. Se realiza una pe-queña incisión en piel a nivel de donde se desea ins-talar la aguja Kirschner, se libera el tejido hasta llegar

al plano óseo y se procede a la instalación de la agujacon el taladro percutor teniendo precaución de estruc-turas nobles, perforando de forma bicortical el huesomandibular, para lograr estabilidad. Se instala mínimo3 agujas kirschner por segmento idealmente. Luegose adapta el tubo de silicona con un largo y forma ade-cuada, con pequeños cortes en este se logra que seaatravesado por las agujas de Kirschner. Se preparaacrílico de autopolimerización en forma fluida y rápi-damente se vacía en una jeringa de 60 cc para conesta traspasar al tubo de silicona en toda su exten-sión. Se mantiene el tubo en posición hasta quepolimerice por completo el acrílico, teniendo precau-ción de quitar los excesos y enfriar con compresashúmedas o suero el tubo ya que el acrílico alpolimerizar produce una reacción exotérmica. Una vezsolidificado el acrílico se procede a cortar los excesossobresalientes de las agujas con la cizalla de acero.

El paciente debe mantenerse en aseos constan-tes, chequeando que no haya infección en las zonasdonde quedaron instaladas las agujas. El tutor externoestabiliza los segmentos y se rige bajo la fisiología dereparación ósea por lo que permanece al menos 1 mesen posición para lograr consolidación ósea, idealmente2 meses para obtener remodelación ósea.

Retirar el tutor es bastante sencillo e incluso sepodría realizar con anestesia local; se corta el tutor envarios segmentos con una sierra o disco decarborundum y se procede a retirar las agujas con uninstrumento como alicate de alambre quirúrgico o por-ta alambre, lavando con suero fisiológico las zonas deperforación y suturando a nivel cutáneo. RESULTADOS

A continuación se presentan 4 casos de fractu-ras mandibulares tratadas mediante el uso de tutorexterno. Caso Clínico 1

Paciente de sexo masculino, 24 años de edad,con diagnóstico de fractura conminutada mandibularizquierda por impacto de proyectil balístico.

Se observa gran conminución del cuerpomandibular izquierdo (Figs. 1 y 2) con un fragmentocentral de mayor tamaño. Mediante el uso de un tutorexterno fabricado de manera intra operatoria, fijado


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con 3 tornillos en el lado izquierdo y 2 tornillos en el ladoderecho, se logra una oclusión estable (Figs. 3 y 4.).

Caso Clínico 2

Paciente de sexo masculino, 21 años de edad,sufre impacto balístico de gran intensidad en el cuer-po mandibular derecho, provocando una fractura

Fig. 1. CT reconstrucción 3D, pre quirúrgico.Fig. 2. CT corte coronal y axial, pre quirúrgico

Fig. 4. CT reconstrucción 3D de control post quirúrgico.

Fig. 3. Fotografía clínica, post operatorio inmediato

conminutada de alta complejidad, pérdida de tejidosblandos y evidente contaminación de la zona con res-tos del proyectil (Figs. 5 a 7).

Caso Clínico 3

Paciente de sexo masculino,19 de años de edad, sufre impactode proyectil balístico en regiónmandibular anterior y posterior de-recha, provocando granconminución ósea y alteración detejido blando (Figs. 8 a 11). Caso Clínico 4

Paciente de sexo masculino,53 años de edad, con diagnósticode osteomielitis mandibular, se le


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Fig. 6. Fotografía clínica, post operatorioinmediato.

Fig. 5. CT reconstrucción 3D, pre quirúrgico.


Fig. 8. CT reconstrucción 3D, pre quirúrgico.


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realiza resección ósea. Si bien este caso no repre-senta una fractura conminuta, fue tratado con tutor

externo para estabilizar segmentos remanentes hastala cirugía reconstructiva (Figs. 12 a 14).

Fig. 9. Fotografía clínica, intra operatorio.

Fig. 10. Fotografía clínica, post operatorio inmediato.



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DISCUSIÓN

El trauma maxilofacial por proyectil balísticorepresenta un evidente desafío para el cirujano, princi-palmente por el gran nivel de conminución provocado.En casos de fractura mandibular conminutada, la lite-ratura actual disponible es clara en definir qué alterna-tivas de tratamiento son las más utilizadas, con mejo-res ventajas en cuanto a la consolidación de la fracturay entregándole el mejor pronóstico al paciente. Es conocido que el gold estándar para el trata-miento de este tipo de fracturas es la fijación externamediante placas y tornillos, específicamente placas dereconstrucción. Alpert et al. y Rana et al. hacen énfa-sis en que toda fractura mandibular conminutada de-biese ser tratada mediante placas y tornillos, princi-palmente por el excelente confort entregado al pacien-te, rápida reinserción social y buenos resultados encuanto a la consolidación ósea. Del mismo modo,Schenkel et al. (2014) propone el uso de placa de re-

construcción para el tratamiento de este tipo de frac-tura, sin embargo en casos de conminución extrema ycompromiso de tejido blando, propone el uso de fija-ción externa. Las ventajas que posee la fijación exter-na apuntan principalmente a no desperiostizar la zonaconminutada asegurando que todos los fragmentosóseos queden contenidos bajo la capa de periosteosin riesgo de sufrir secuestros o necrosis. Es por eso,que diversos autores defienden el uso de tutores ex-ternos para el tratamiento, incluso, definitivo para lasfracturas mandibulares conminutadas, a pesar de cier-tas desventajas que pudiesen tener, como por ejem-plo, menor confort para el paciente y tiempos de trata-miento más largos. Chao et al. apunta a que toda frac-tura mandibular conminutada debiese ser, por lo me-nos, inicialmente tratado mediante fijación externa paraasegurar la consolidación de todos los fragmentosóseos, más aun cuando existe pérdida de tejido blan-do que complicaría la utilización de placas y tornillos.

Fig. 12. Fotografía clínica de resección mandibular por osteomielitis.

Fig. 13. Fotografía clínica detutor externo instalado.

Fig. 14. CT control post quirúrgico, instalación de tutor externo.


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El tutor externo alternativo presentado tiene laventaja de cumplir a la perfección el objetivo principalde un tutor convencional, fijando de forma estable lossegmentos óseos. El costo de este tutor presentadoes menor en relación a los convencionales, ya que sepuede realizar de forma artesanal con materiales deuso común en traumatología y odontología. Otra ven-taja es que su extensión o tamaño puede fácilmenteadaptarse a las necesidades del paciente y condiciónclínica, ya que se realiza en el mismo acto operatorioy los materiales ocupados permiten confeccionar eldiseño a cada caso en particular.

CONCLUSIÓN

Tanto la fijación interna mediante placas y torni-llos como la fijación externa mediante el uso de tuto-res son alternativas válidas para el tratamiento de frac-turas mandibulares conminutadas por impacto de pro-yectil balístico. La utilización de tutor externo demos-tró resultados satisfactorios para el tratamiento de estetipo de fractura. El tutor externo alternativo presenta-do, tiene una funcionalidad idéntica a los tutores con-vencionales, presentado ventajas respecto al costo,adaptación y extensión según los requerimientos clí-nicos. Se debe conocer la indicación, ventaja y des-ventaja de cada modalidad de tratamiento y abarcarcada caso de manera particular tomando en cuenta elcontexto socioeconómico del paciente y experienciadel equipo quirúrgico.

MARDONES, M. M.; BRAVO, A. R.; ALTSCHILLER, M. J..& PÉREZ, G. H. Mandibular fractures comminuted by ballisticprojectile impact: Initial treatment proposal using alternativefixation method. Int. J. Odontostomat., 12(4):423-430, 2018.

ABSTRACT: Ballistic maxillofacial trauma representsa challenge for surgeons because of the importantcomminution process it presents. Specifically, in cases ofmandibular comminuted fractures, the different treatmentmodalities include closed reduction, external fixation andinternal fixation. The purpose of this case series is to descri-be an initial treatment modality, with a fixation method forcomminuted mandibular fractures as an alternative for theclassic external fixator. We conducted a literature reviewabout the initial treatment for ballistic comminuted mandibularfractures, emphasizing indications of each treatment modalityand their respective advantages and disadvantages. Next,we described the preparation process of an alternative fixationmethod along with a case series, where it was used as atherapeutical alternative. The reduction as well the fixation

achieved by the external fixator, showed satisfactory resultswithout significant differences noted with traditional fixationmethods. Both, reconstruction plates and external fixators,are valid alternatives for treating comminuted mandibular frac-tures. The method described and used in these patients isand efficient alternative, easy to make and at a low cost, withgood results in relation to fracture consolidation. We proposethat every treatment modality and its indications should beevaluated in order to treat each case adequately.

KEY WORDS: mandibular fracture, comminution,ballistic projectile, reconstruction plate, external fixator.

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Dirección para correspondencia:Jack Altschiller MardonesHospital San JoséIndependenciaSantiagoCHILE

Email: [email protected]

Recibido : 10-07-2018Aceptado: 31-08-2018


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