fracturas maleolares peter ps ko, hong kong robert vander griend, u.s.a

Fracturas maleolares


Peter PS KO, Hong KongRobert Vander Griend, U.S.A.


Objetivos de esta conferencia

– Principios de la clasificación– Biomecánica de la lesión– Evaluación– Tratamiento


Fracturas del tobillo

– Fracturas intra-articulares

– Lesiones de los tejidos blandos !!• Fractura subcutánea• Los tejidos blandos no perdonan


– Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)

1) Maleolo interno — complejo deltoideo

2) Maleolo externo — ligamentos externos

3) Tubérculo anterior — ligamentos sindesmales anteriores

4) Tubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores

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Fracturas del tobillo


Clasificación: Danis-Weber (AO)

– A peroné infra-sindesmal

– B peroné trans-sindesmal

– C peroné supra-sindesmal


Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)

- Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de la articulación subastragalina

- Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor del eje de la tibia

- Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágalo alrededor de su eje longitudinal


Clasificación: Lauge-Hansen

– Posición inicial del pie• supinación o pronación rotura por tracción

– Rotación del astrágalo • plano transverso (adducción o abducción)• rotación externa alrededor del eje tibial


Supinación-Adducción / (A)

1) Lesión externa• ligamentosa • fractura avulsion del peroné

2) Lesión interna• fractura impactación @ incisura!• fractura vertical maleolo interno

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Supinación-Rotación Externa/ (B)

1) tobillo antero externo

2) peroné distal

3) tobillo postero externo

4) lesión interna

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Pronación-Abducción (C1-2)

1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior

3) fractura por flexión del peroné

La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné

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Pronación Rotación Externa (C1 o C3)

1) lesión interna

2) sindesmosis anterior

3) fractura por rotación del peroné

4) ± sindesmosis posterior

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Valoración

- Historia

- Exploración clínica

- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja


Tratamiento conservador

– Fracturas no desplazadas– Fracturas estables– Paciente o extremidad ≠ cirugía

Aisladas del maleolo externo


Indicaciones quirúrgicas

– Fracaso de la reducción cerrada– Fracturas desplazadas– Fracturas inestables


Planificación preoperatoria

– Momento de la operación• Factores del paciente• Estado de los tejidos blandos


Planificación preoperatoria

- Elección de los implantes

- Posición del paciente

- Accesos quirúrgicos

- Secuencia de la reducción y fijación

- Dificultades y riesgos

- Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer


Posición del enfermo


Elección de la incisión

Nervio peroneo sup. Nervio safeno


Principios de la Fijación

– Maleolo interno

– Maleolo externo

– Maleolo posterior

– Sindesmosis


Maleolo interno

• Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm • Perpendicular a la línea de fractura • Compresión interfragmentaria

Tirante para un pequeño fragmento del maleolo int.


Fractura verticalcompresión & sostén

Fragmento(s) impactados

Maleolo interno


– Reducción anatómica• Longitud• Rotación• Mortaja

– Fijación• CIF & neutralización• Placa puente• Fijación TS • IM ??

from R. Teasdale MD

Maleolo externo


Técnica antideslizanteTécnica antideslizante

Maleolo externo


Equivalente a la bimaleolarSER 4 44-B2.1

No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica


Maleolo posterior

> 25-30% de la superficie articular> 2 mm de desplazamientoSubluxación posterior del astrágaloPara restaurar la estabilidad sindesmosis


– Sindesmosis inestable

– Sospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”

– Signos radiográficos• Ensanchamiento del espacio interno > 4 mm• Espacio tibio-peroneo > 5 mm

Fijación trans-sindesmal (FTS)


– Test de estrés intraoperatorio• Gancho o pinza distractora• mobilidad del peroné• Desplazamiento del astrágalo

• en las Rx. en estrés rotacional

– ¿Sospechoso?• Nike test – “hazlo”



Tobillo Peroné deben reducirseSindesmosis

Tornillo(s) de posiciónNO tornillos de tracción/compresión

Image from Skeletal TraumaImage from Skeletal Trauma

Variabilidad de opiniones utilice 1 o 2 tornillos de3.5 mm o 4.5 mmFijación en 3 o 4 corticalesRetirar la FTS antes del apoyo



Cuidados postoperatorios

– Inmovilización de protección & elevación

→ Herida tapada @ 7-10 días

– Férula removible & Movilización precoz– Bota de yeso

– Permitir la carga o no, según el tipo de lesión


Resumen

– Lesiones intra-articulares (seguir los principios)

– Restaurar• La estabilidad y congruencia de las articulaciones• Función normal

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