Fractura de Cadera: Cual es la mejor técnica Anestésica? Carlos E Gamero

Residente de Anestesia

Universidad CES

2014

• Hombre 85 años, con cuadro de 1 semana de evolución consistente en caída desde su propia altura

• Manejado inicialmente por Ortopedia, solicitan interconsulta por medicina interna.

• Medicina Interna solicita Apoyo por Anestesiología previo a cirugía.

• Se optimiza manejo Antihipertensivo previo a cirugía, se solicita Ecocardiografía control.

• Antecedentes Personales Hipertensión Arterial Fibrilación Auricular EPOC GOLD D IAM Anti coagulado IRC en manejo medico Demencia Senil Ex tabaquismo

• Antecedentes Quirúrgicos Coronariografía sin STENT

• Antecedentes farmacológicos ASA 100 mg/dia Carvedilol 6,25 mg/dia Enalapril 20 mg cada 12 horas Warfarina 5 mg cada dia (suspendida hace 1 semana) Losartan 50 mg/dia Hidroclorotiazida 25 mg/dia Carbonato de calcio Furosemida 40 mg/dia

• Al examen clínico por anestesia: PA 116/84 Fc: 119 Fr 18 Sat 93% con FiO2 30% peso 75Kg Ruidos Cardiacos Arrítmicos sin soplos Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares

• Paraclínicos de Ingreso: Hb 9,5 Hto 30,5 leucos 9500 PLT 209000 TP 10 TPT 30 Cr 1,3 Na 135 K 4,47 CL 96 TSH 19

Ecocardiografía • Ventrículo Izquierdo Hipo quinesia difusa

• Ventrículo derecho con disfunción severa

• Aurícula Izquierda Disfunción severa

• PAP 41 mmHg – Hipertensión Pulmonar

• FE 38%

• La mortalidad no depende del trasfondo socioeconómico del paciente, pero si influye en el riesgo

• El retraso de Cirugía en pacientes medicamente inestables, no aumenta la mortalidad comparado con pacientes tratados quirúrgicamente antes de las 48 horas.

Técnica Quirúrgica:

Fracturas de cuello Femoral:

- No desplazadas: Fijación externa

- Desplazadas: Reducción abierta y fijación interna

- Reemplazo total de Cadera en mayores de 65 años, en menores de 60 años cualquiera de las dos técnicas

- Entre 60 – 65 años la decisión se toma basado en la funcionalidad y calidad ósea del paciente

- Artroplastia total de cadera en Osteoartritis previa, artritis reumatoidea, enf Paget

Fracturas intertrocantericas y subtrocantericas:

- Se busca estabilizar la fractura con clavos intramedulares o tornillos canulados.

- Si se trata de fracturas patológicas, conminutas, pobre calidad ósea, se recomienda hemiartroplastia o artroplastia total de cadera.

Manejo Anestésico

• La evidencia de las ventajas entre anestesia regional Vs Anestesia general aún es controversial

• No existen estudios aleatorizados que comparen anestesia Neuroaxial/regional vs. Anestesia general en pacientes ancianos, por lo que la tendencia es aplicar Anestesia Neuroaxial

• Una alternativa segura en pacientes para Artroplastia Total de cadera es el Uso de Bloqueo femoral + Anestesia general con Sevofluorano y mascara laríngea

Complicaciones Perioperatorias• Sangrado:

Acido Tranexámico ha mostrado disminución del sangrado cuando se usa como agente ahorrador, pero puede desencadenar estados hipercoagulables en el postoperatorio. Recomendación Off-Label

La anestesia Neuroaxial puede reducir el sangrado incluso en condiciones de Normo tensión

• Lesion Nerviosa: N. Femoral Más lesionado en Reducción Abierta con Fijación Interna, se

manifiesta con atrofia del cuádriceps.

• Anemia perioperatoria se asocia a una incidencia de transfusión de 45%

• Mayor riesgo de Infecciones, recuperación tardía, incrementa la estadia hospitalaria y mortalidad global.

• En promedio el descenso de Hb tras Cirugia de Cadera o Rodilla se aproxima a 3 mg/dl

• Se proponen estrategias para “ahorrar” sangre: Hierro oral o parenteral, tratamientos acortados con Eritropoyetina, Tecnicas de Transfusion Autologa, Salvamento intra o postoperatorio de masa eritrocitaria.

• Pacientes con STENT coronario aumentan el riesgo de trombosis con cirugía no cardiaca. ASA vs Clopidogrel.

• A pesar de que la fractura de cadera es es una “urgencia” quirúrgica, se debe tener en cuenta el tiempo de implantación del STENT

• Muy poca Evidencia si se debe continuar o no el Clopidogrel

• El riesgo de sangrado en cirugía de cadera combinando Aspirina + Clopidogrel es de hasta un 1% más.

• Embolismo Graso: Se detectan hasta 98% de microembolos grasos por medio de

ETE en Pacientes post ATC El cemento Óseo reduce el riesgo del 98% al 13,3%

• Disfunción Cognitiva y delirio postoperatorio Disfunción Cognitiva es de curso crónico mientras el delirio se

puede observar incluso en PACU La cirugía Ortopédica es la cirugía no cardiaca, que mas

comúnmente causa DC

• TVP y Embolismo pulmonar: La evidencia apunta a disminución en el riesgo de TVP/EP con

la anestesia regional, sin embargo el uso de dispositivos neumáticos en anestesia general también ha disminuido este riesgo.

A pesar de la evidencia en Fractura de cadera, el mejor tratamiento permanece Desconocido

- Se requiere mejor acercamiento preoperatorio

- Se beneficiarían estos pacientes de programas preoperatorios en los que la anestesiología participe como especialización en medicina perioperatoria en conjunto con cirujanos y medicina interna. ????