Fracaso renal agudo en la IHCA

José Luis Montero ÁlvarezSección de Hepatología

Hospital U. R. Sofía.Córdoba

Cirrosis hepáticaCompensada

DescompensadaAscitis, HD, encefalopatía, PBE, …

Compensada

Trasplante

Muerte

IHCA

FMO

MuerteTrasplanteCompensada

DefiniciónPrevalenciaPatogenia

Factores riesgoTratamiento

…

Cirrosis descompensada e Insuficiencia hepática crónica agudizada

Jalan et al, J Hepatol, 2012

EEUU: ≈ 26.300 casos al añoMortalidad 53 %Gasto de 3 B $

8-10 % /año

Supv media 12 años

Supv media 2 años

H.U. Reina Sofía-Córdoba: 6 meses (2012-2013)

203 pacientes hospitalizados por cirrosis hepática

Criterios exclusión: estudio, VIH, CHC,paracentesis programadas, …

148 pacientes cirróticos ingresados por descompensación

SIN FO extrahepático CON FO extrahepático FO extrahepático durante evolución

72 (49 %) 44 (30 %) 32 (21 %)

76 (51 %)

Fallo renal: 36/76 (47 %)Mortalidad: 19/76 (24 %)

TOH: 7 (9 %)

UCI: 5 (6.5 %)Mort. 2/5

“Descompensación aguda del paciente cirrótico asociado a fallo orgánico y mortalidadalta (> 15 % - 28 días)”

EASL-CLIF Consortium. Moreau R et al, Gastroenterology, 2013

IHCA: definición

ü20-40 % de los pacientes cirróticos descompensados ingresados

üEtiología: etílica y vírica

üFactores precipitantes: alcohol, virus (Asia), infecciones, ? (20-50 %)

43 %55 %24 %

27 %16 %9 %

Hernaez R et al, Gut, 2017, 2017; 0: 1-13

IHCA: categorías y mortalidad

Moreau R et al, Gastroenterology, 2013Hernaez R et al, Gut, 2017

1

2

3

IHCA: CLIF-C score

CLIF-C ACLF: 10 x (0.33 x CLIF-C + 0.04 x edad + 0.63 x ln (leucocitos) – 2)http://www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx

Jalan R et al, J Hepatol, 2014

IHCA: CLIF-C score

CLIF-C ACLF: 10 x (0.33 x CLIF-C + 0.04 x edad + 0.63 x ln (leucocitos) – 2)http://www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx

Jalan R et al, J Hepatol, 2014

IHCA: Tratamiento

Tratamiento médico de soporte (UCI ?)Factores desencadenantes: infección, hemorragia, etilismo, tóxicos, …Tratamiento fracaso renal (Terlipresina, Albúmina, …)Soporte respiratorio (ventilación mecánica)Soporte circulatorio (vasopresores)

Soporte hepático extracorpóreo (MARS, Prometheus, VTI-ELAD, …)

Trasplante hepático (escasa aplicabilidad)

IHCA: Trasplante hepático

Insuficiencia renal aguda en la cirrosis

ü20-50 % de los pacientes cirróticos hospitalizados

ü20-40 % SHR (cirrosis de 1-5 años de evolución)

üMortalidad > 50 %

ü60 % factores pre-renales (hipovolemia, hipoperfusión, …)

ü30 % factores renales (NTA, GN, nefritis)

ü< 10 %: obstructivos

üFO principal de la IHCA

üFO más precoz en la IHCA

üMortalidad

Insuficiencia renal aguda (AKI) en la IHCA

Insuficiencia renal aguda (AKI) en la cirrosis

Bellomo R et al, Intensive Care Med, 2004Metha RL et al, Crit Care, 2007

Khwaja A et al, Nephron Clin Pract, 2012Angeli P et al, J Hepatol, 2015

Insuficiencia renal aguda en la cirrosis

AKI: manejo clínico

SHR: criterios diagnósticos

N-GAL, KIM-1, IL-18, L-FABP, …

Angeli P et al, Gut, 2015

SHR: Tratamiento

Durand F et al, Am J Kidney Dis, 2016

Terlipresina: 1-2 mg/4-6 h iv Albúmina: 1 g/KP/d + 20-50 g/d

Objetivo: PAM > 10 mm Hg PVC 10-15 cm H20

Respuesta en 40-50 %Recurrencia 50 %

Impacto en supervivencia?Complicaciones isquémicas: 6 %

Alternativas: TIPS, terapia de soporte renal, …

Gifford FJ et al, Aliment Pharmacol Ther, 2017 (doi:10.111/apt.13912

Gifford FJ et al, Alimen Pharmacol Ther, 2017 (doi:10.111/apt.13912

Terlipresina + Albúmina es superior a albúmina en revertir el SHR1 RR 2.54 (CI 95 %: 1.51-4.26)

Terlipresina es superior en términos de supervivenciaRR: 0.79 (CI 95 %: 0.61-1.01)

Riesgo significativo de EA con TerlipresinaRR:4.32 (CI 95%: 0.75-24.86)

Noradrenalina?

SHR: Tratamiento

SHR 1

Posible candidato Tx No candidato Tx

Estudio pretrasplante

Tratamiento?edad, comorbilidad,

GC< 1,5l/m/m2Crea > 5Bi > 10Dia 3-7

Contraindicaciones Terlipresina

SI NO

Terapia soporte renalHipervolemia

HiperKAcidosis

…

Terlipresina + AlbúminaMejoría

SI

NO

Resolución ó Tx

ü La IHCA es un síndrome distinto a la cirrosis descompensada, de alta prevalencia entre los pacientes cirróticos ingresados y con alta mortalidad

ü Es clave la identificación precoz de los pacientes cirróticos con posible evolución a IHCA

ü El mejor tratamiento es el trasplante hepático, pero la pérdida de enfermos en lista activa es muy alta

ü El fracaso renal agudo es frecuente en la cirrosis y de mal pronóstico

ü La creatinina sigue siendo el parámetro más útil para el diagnóstico

ü Los cambios en la definición del SHR permiten el diagnóstico y tratamiento más precoz

ü El tratamiento del SHR se basa en la administración de vasocontrictores y albúmina pero con resultados subóptimos

Resumen

¡Gracias!