Fotografía de tapa: Rosalía de Castro. Escultor: Mario Arriguti. Inaugurada el 25 de julio de 1942

Editorial

Dr. José Nápoli

Variabilidad en la respuesta a drogas.

Dres. Ana De Lajonquiére, Roberto A. Diez.

Insuficiencia Renal Aguda en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal.

Experiencia en 10 años.

Dres. Elio Geandet, Soldedad Crucelegui, Jerónimo Villalba, Raúl Berón.

Evaluación de la cinética de reparación del ADN en muestras de sangre periférica sometidas a rayos x

Dres. Alba Mabel Güerci, Vanesa Sanz, María Guillermina Zubiría, Marcelo Martínez, Ricard Marcos.

Estilos de aprendizaje en médicos residentes del Centro Gallego de Buenos Aires.

Dres. José Napoli, Laura Urssi, María Inés Formosa, Luis A. Costa.

Propuesta para el tratamiento del dolor del Servicio de Oncología en el C.G.B.A.

Dres. Liliana C. Chiachiarelli, Luis A. Costa.

Prevención, preparación y respuesta ante desastres: gestión del riesgo.

Dres. Gabriel Ive, Cristina Lozano, Rodolfo O. Faillace, Carlos Cañete, Wilson Ponce.

Enfermedad menigocóccica en un trabajador de la salud. Presentación de un caso.

Dres. Jorge Vecchio, María Caridi, Antonio Falco, Elio Geandet, Guillermo Benchetrit, Beatriz Ricci.

Eritrosedimentación. Valor clínico actual.

Dr. Carmelo Pietrángelo

Síndrome Neuroléptico maligno. Presentación de un caso.

Dres. Marina Chiappara, Sabrina Elkouss, Gisela Martínez Bongio, Maximiliano Romero, Mariela Torres.

Reglamento de Publicaciones

CONTENIDOS

VOLUMEN III - Nº 1 - JULIO 2009

3

6

14

20

27

33

37

43

46

48

51

Presidente

Julio Martínez Fernández

Vicepresidente 1º

Antonio Nuñez Neira

Vicepresidente 2º

Fernando Méndez Vazquez

Vicepresidente 3º

Ovidio Garrido Lema

Secretaria

Liliana M. Caneda Torres

Prosecretario

Benedicto Cardeso

Vocal Tesorero

Angel García Nuñez

Vocal Protesorero

Andrés Rodríguez

Vocal Contador

Daniel José Vigo Mariñas

Vocal Procontador

María del Carmen Ares de Teodoro

Vocales

Abel Aira

José Mosquera

Ricardo Domínguez

Marta Donsión de Ferreiro

Raúl Expósito Gándara

José Alberto Gómez Parada

María Luz López Vázquez

Marcial Sánchez González

José Luis Seoane

Vocales Suplentes

José Otero

Ignacio Turnes

Manuel Landeira

Julio Rodríguez Osorio

Aníbal Evelio Miguelez

José Berallobre

Manuel Franco

Divina González de Domínguez

Elvira Nuñez de Valdez

José María Martínez

CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRES

JUNTA DIRECTIVA

PATRONATO DE LA FUNDACION GALICIA SAUDE

Presidente de Honor

Sr. Presidente de la Xunta de Galicia

D. Alberto Núñez Feijoo

Presidente

Sra. Conselleira de Sanidade de la Xunta de Galicia

D. María Pilar Farjas Abadía

Vicepresidente Honorario

Rogelio Ucha Alonso

Vicepresidente

Jorge Francisco Núñez

Vocales en representación del

Centro Gallego de Buenos Aires

Titulares

D. Manuel Landeira

Arq. Daniel Méndez

AUTORIDADES

Propiedad intelectual: Centro Gallego de Buenos Aires / ISSN: en trámite / Anales Científicos es editada por la Fundación Galicia Saúde

El contenido de los trabajos publicados y las fotografías de los mismos son de exclusiva responsabilidad de los autores.

Diseño gráfico: ingridrecchia@gmail.com / Impresión: IRAP (Impresos Rápidos).

D. Fernando Méndez Vázquez

Dr. José Luis Seoane

Suplentes

D. María Aurora Barbeito

D. Javier Zas Araujo

Lic. Elena García Mouro

D. Aníbal Evelio Miguelez

Dr. Gustavo Angel Ferreiro

Gerente General Interino

Contador Jorge A. Herreros

Directora Médica Interina

Dra. Mirta Saez

Subdirector Médico

Dr. Javier Santos

2

AYER

Nuestros remotos antepasados vivieron la adversidad de la enfermedad y

la muerte con espíritu mágico.

Imposibilitados de comprobar nada, vivieron esperanzados en los rituales eje-

cutados según la transmisión de generación en generación. Probablemente la

madre al imponer la mano sobre la frente de su hijo dolorido fue el primer médico.

El médico del afecto. Las fuerzas del mal y del bien, desconocidas y extrañas debí-

an ser temidas y adoradas por intersección de personalidades extrañas, los brujos

y chamanes, de esta manera condensaron en su persona la medicina y la religión.

No debemos sorprendernos sin embargo en el siglo XXI, que este pensa-

miento mágico siga agazapado en algún rincón de nuestro cerebro, para

correr en auxilio de nuestra desesperación, cuando la razón no es suficiente

para mitigar el dolor.

Esta realidad, de los pacientes y los médicos no está bien ni mal, lo importante es

saber que existe en nosotros como el rinencéfalo pero que jamás debe invadirnos.

La mitología griega y romana era pródiga en dioses y semidioses a quie-

nes invocar, uno para cada problema o enfermedad; y los exvotos de los tem-

plos siguen siendo aún actuales, como ruego o agradecimiento.

Los oráculos fueron, en parte, reemplazados por la adoración a una figura

humana: Asclepio, a cuyos lugares de sanación concurrían los enfermos atendi-

dos de manera integral, eran lugares de reposo, meditación, rezo y arte (teatro).

No por casualidad, con el florecimiento del pensamiento filosófico, que

aún hoy rige nuestra vida, el padre de la medicina occidental, Hipócrates,

declama que la enfermedad es problema de los hombres y no de los dioses.

Sin embargo, a pesar de su revolucionario pensamiento, no pudo sustraerse

totalmente de la realidad en que vivía y en su juramento invoca a los dioses

“Juro por Apolo médico, Asclepio, Higinia y Panacea…”

Como todos sabemos, en muchos lugares de este nuestro mundo actual

podrán reproducirse los lugares de sanación de Asclepio en Argólida, con aná-

logas estatuillas, exvotos, adoraciones y santones vivientes.

Y vino Galeno, quien concentró en su persona el conocimiento de la

época, claro ejemplo del autoritarismo médico.

Vendrá el medioevo y el surgimiento de la medicina de la caridad hospita-

EDITORIAL

LA MEDICINA, AYER, HOY, MAÑANA.

José Nápoli 1

1. Jefe Departamento de Docencia e Investigación del Centro Gallego de Buenos Aires.

Director

Dr. José Napoli

Comité de Redacción

Coordinador

Dr. Luis A. Costa

Equipo de Redacción

Dra. Ana María Abuin

Dr. Carlos Beneitez

Dr. Rodolfo Faillace

Dr. José Alberto Ferreiros

Dr. Miguel Galmés

Dr. Arnoldo Grosman

Dr. Carmelo Pietrángelo

Dra. Ana María Vallina

Comité Consultor

Dr. Héctor Amor

Dra. María Pía Amoroso Copello

Dr. Ramón Añon

Dr. Guillermo Benchetrit

Dra. Mónica Blanco

Dr. Jorge Elías Costa

Dra. Liliana C. Chiachiarelli

Dr. Carlos Kukso

Dr. Julio Peluffo

Dr. Alfredo Rizzi

Dr. Felipe Rossi

Dr. Horacio Salgado

Dr. Rogelio Ucha

Dr. Sergio Varini

Dr. Jorge Yansenson

Consultores Externos

Prof. Vicente García Villarrubia

(Esp. Inmunología y Nutrición,

España)

Prof. Dr. Roberto A. Diez (Prof.

Titular 2º Cát. de Farmacología,

UBA)

AUTORIDADES REVISTA

ANALES CIENTÍFICOS

3

Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

laria. El ser humano es un hermano y fiel a las escrituras: “lo que hicieras a la más pequeña de las criaturas

es como si me lo hicieras a mí…”, cambia la mirada hacia el enfermo.

El renacimiento revitaliza al hombre, el que es escrutado hasta sus entrañas, ahora objeto fundamental de

la investigación y la vida.

En la medida que la investigación científica se transforma en la base de la medicina, los avances se suce-

derán ininterrumpidamente.

Jenner inaugura la era de las vacunas y las enfermedades virales imposibles de revertir son prevenidas.

Koch descubre el agente causal de la tuberculosis y la enfermedades bacterianas comienzan a ser acorraladas.

Fleming descubre la penicilina. Los antibióticos pasan a ser capitales en la historia de la medicina.

La anestesia y la antisepsia posibilitaron el desarrollo de las intervenciones quirúrgicas.

La comprensión de la trascendencia de la higiene pública, la potabilidad del acceso al agua potable, derivó

en políticas de estado hacia la salud.

La tecnología colaboró con la comprensión de las enfermedades. Los Rayos X y el microscopio escudri-

ñaron en la intimidad de los tejidos y de los procesos mórbidos.

Freud crea el psicoanálisis, el súper yo, el yo y el ello, cambian la interpretación simple de los hechos.

Pareciera como que todo estaba ordenado: la medicina estaba en poder de los médicos, la base de su estudio que había

partido de los pensadores griegos (el método científico), la experimentación básica y clínica confirmaba las hipótesis,

muchos agentes etiológicos eran reconocidos y los tratamientos a esas causas etiológicas se habían puesto en práctica.

Y sobrevino la gran hecatombe: la segunda guerra mundial.

HOY

Terminada la guerra sobreviene el post-modernismo.

Una nueva sociedad surge de las cenizas obradas por el mismo hombre. Los nuevos ideales de la

Sociedad son el consumismo, exitismo, individualismo y hedonismo.

Las imágenes obtenidas por la TAC, permiten vivisecar el cuerpo humano y el microscopio electrónico

muestra prácticamente la composición de las estructuras subcelulares.

Papanicolaou con su método de detección de las neoplasias intraepiteliales crea la nueva medicina pre-

ventiva. El paciente concurre al médico en salud. Al mismo tiempo, las teorías de envejecimiento reviven la

antigua fuente de Juvencio y los radicales libres tratan de ser anulados por los antioxidantes.

El cuerpo puede ser modificado para un nuevo modelo de belleza, acorde a los ideales imperantes. Las

prótesis reemplazan los órganos desgastados, lo que sobra se saca, lo que falta se pone.

Watson y Cric descubren el ADN, la estructura de la vida.

La píldora anticonceptiva libera la sexualidad. La reproducción in Vitro es posible y la clonación de célu-

las somáticas se objetiviza en la oveja Dolly.

Prácticamente cualquier órgano puede ser transplantado. Pareciera que la inmortalidad, para hacer honor

a los nuevos paradigmas, estaría por lograrse: de ser así, volverían a convivir la medicina con la religión. Sin

embargo, cuando todo parece terminar, todo empieza; el SIDA, crea un nuevo desafío, y las viejas enferme-

dades vencidas, vuelven a recrudecer.

Frente a estos acontecimientos, más que superadores del pensamiento medio del hombre, la bioética,

desde Hipócrates integrada indisolublemente al acto médico, pasa a ser materia de estudio y discusión.

La nueva medicina es desiderativa y el paciente ahora es un cliente.

El enfermo, que había sido paciente y luego disfrutado de la medicina preventiva, ahora desea, y si no lo

obtiene o cree no obtenerlo, demanda.

Por otra parte la medicina ha dejado de ser una profesión independiente.

La dependencia de instituciones públicas o privadas y éstas de financiadores ha limitado la libertad pro-

fesional y lo sujeta a la ley de la oferta y la demanda, muchas veces generada por propios colegas.

Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009

4

Las especialidades y subespecialidades, el incesante incremento de nuevas tecnologías ha encarecido el

gasto en salud, que alguien debe pagar, pero no siempre en detrimento de los magros honorarios médicos,

lo que obliga al profesional a deambular por varias instituciones para lograr un salario digno.

La era de la hiperinformación con internet está al alcance de todos. Esto es una adquisición trascenden-

tal, sin embargo, algunos confunden información con formación. El paciente discute a la par. El enfermo

defiende sus derechos y la medicina paternalista sucumbe frente a los derechos del cliente por conocer los

términos del contrato y su cumplimiento.

Sin lugar a dudas esta nueva situación valoriza las libertades personales, sin embargo, los médicos van

todavía a la zaga en la defensa de sus derechos.

Vimos que muchos obstáculos se interponen entre el paciente y el médico, los que están cada vez más

alejados. Entre ellos se interponen: turnos, honorarios, tecnologías, autorizaciones, auditorías, satisfacción

del cliente y demandas. Ya casi no hay tiempo para depositar con afecto una mano sobre una afiebrada fren-

te como acto de amor hacia el hermano enfermo.

MAÑANA

El estado de cosas cambiará, el mundo será distinto: el ambiente contaminado por la industrialización y

el recalentamiento global surgido del consumismo voraz, dará lugar al nuevo universo y ésto dará origen a

nuevas injurias al ser humano.

El código genético a sido totalmente develado, muchas de nuestras enfermedades e incluso la senecen-

cia y la muerte están predeterminadas (¿el destino?). Ante esta situación las terapias génicas tendrán un

inusitado desarrollo; esto va íntimamente ligado a los diagnósticos y terapias prenatales.

Muchos errores serán corregidos antes del nacimiento y la clonación de las células somáticas, ya como reservo-

rio de tejidos a transplantar u organismos completos, seguramente tentarán al hombre deseoso de inmortalidad.

La manipulación genética, también dará lugar a nuevas situaciones mórbidas actualmente desconocidas.

El cáncer sigue siendo una incógnita a develar, los anticuerpos monoclonales de Milstein se utilizarán no

solamente para diagnóstico sino como blanco terapéutico.

Se irán descubriendo las hasta ahora desconocidas relaciones entre la mente y el cuerpo, las bases bio-

químicas y topográficas del pensamiento,

Muchos queda por indagar respecto de las medicinas alternativas, de la que son usuarios millones de per-

sonas en el mundo desde milenios; y se comprenderán las cosas incomprensibles del poder de la mente.

El envejecimiento es el otro desafío, no solamente desde el punto de las teorías científicas sino de su inci-

dencia en el cuidado y atención de las personas de la última edad y, en fin, la ética de la muerte digna, en

una relación interpersonal cada vez más distante.

Castaneda hace decir a Don Juan en el libro de las “Enseñanzas de Don Juan”, que para obtener el conoci-

miento se debe asumir que es necesario perder!, perder el miedo al cambio, el creer que se sabe, y perder el

poder que se obtiene en estas conquistas; pero recorrido el camino el único que obtiene el conocimiento, a decir

de Don Juan, es el que es capaz de volver de la muerte.

A pesar de todo, la medicina, en buena parte razón de nuestra vida, también nos la va quitando en el

esfuerzo diario, en la preocupación que nos acompaña en la intención de ofrecer la mejor opción o en la ilu-

sión de develar tantas cosas aún ocultas al entendimiento humano.

Nuestra mente tiene como estratos sedimentarios de la historia del pensamiento del hombre, y el incon-

ciente colectivo histórico vive en nosotros, haciéndonos médicos de hoy.

Dr. José Nápoli

EDITORIAL Nápoli, J.

5

VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA A DROGAS

De Lajonquiére, A. 1 ; Diez, RA 1.

RESUMEN

En esta breve presentación discutiremos en forma

general un problema que muchos médicos perciben

en su práctica profesional: la diferencia, a veces muy

marcada, en la respuesta que se obtiene durante el

tratamiento con un mismo procedimiento terapéutico,

centrado, por un sesgo profesional de los autores, en

las drogas. La intención es presentar un marco con-

ceptual general, enfatizar su relevancia para los

pacientes y los sistemas de salud en términos de efi-

cacia y seguridad de un tratamiento y discutir las prin-

cipales fuentes de variabilidad, como forma de contri-

buir a minimizar el impacto negativo que puede tener

en el cuidado de la salud y, eventualmente, estimular

a los lectores a proponer posibles continuaciones cen-

tradas en aspectos específicos aplicables a su práctica

profesional en el Centro Gallego.

ABSTRACT

This short review presents on overview of the

many issues involved in the unequal response to

medical precedures, frequently seen in general prac-

tice. Due to the background of the authors, the analy-

sis is byased towards response to drugs, The review

attempts to provide a conceptual framework, empha-

sizing the relevance of variability for patients and

health care systems in terms of both eficacy and

safety of treatment. Some of the main sources of

variability will be discussed, aiming to minimize their

negative impact on health care and also, to stimulate

the readers to propose subjects or issues perceived

as interesting for their practice in the Centro Gallego

tant can be reviewed or analyzed in future reviews.

TEORÍA VS PRÁCTICA

El concepto de variabilidad alude a encontrar un

efecto diferente (es decir con alguna variación) con

respecto a un valor supuesto (que se presume real).

Aunque parezca una perogrullada, diferente puede ser

un aumento o una disminución. En la medida en que

el efecto esperado es real, el encontrado como dife-

rente implica un error que se puede intentar corregir.

Alternativamente, si el encontrado es real, quiere decir

que el supuesto y las suposiciones de donde surgía

tenían algún error, que también podría requerir algún

intento de corrección.

En un extremo, el hallazgo de un efecto diferente a

lo que se esperaba puede ser no detectado, o siendo

detectado, ser interpretado como una curiosidad, clíni-

camente irrelevante, que sólo amerita un ejercicio

intelectual. En el otro extremo, puede ser causa de

problemas importantes en el cuidado de la salud y

motivo de estudios que llegan a cambiar profunda-

mente la forma en que se entiende y practica la medi-

cina. En el medio existen numerosas condiciones

intermedias y todos los días se agregan nuevos ejem-

plos.

1. Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA.

6

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

1. Dado que una de las finalidades de esta publicación del Centro Gallego es interactuar positivamente con sus profesionales, especialmente los

más jóvenes, se espera que los eventuales comentarios o dudas o sugerencias que surjan permitan continuar el análisis de este tema centrado

en lo que resulte de mayor interes para los lectores. Un carril apropiado sería canalizar esos aportes a través de Docencia e Investigación del

Centro o directamente a los autores (por ejemplo, a rdiez@fmed.uba.ar). Por este motivo, varios aspectos quedarán apenas esbozados, esperan-

do sugerencias para orientar su desarrollo (por ejemplo las variables patológicas que inciden en la respuesta a drogas); si en un tiempo pruden-

cial no hay sugerencias, se hará un desarrollo general del tema.

7

De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas

Además de la variabilidad implícita en el procedi-

miento, numerosas actividades fisiológicas y patológi-

cas pueden influir en lo que se está midiendo en forma

puntual. Un ejemplo de esta práctica y algunas de sus

consecuencias se obtienen en el diagnóstico y trata-

miento de los pacientes hipertensos. Desde hace

varios años las guías de tratamiento (que son más line-

amientos que órdenes taxativas), toman en cuenta que

la presión de un individuo tiene considerables variacio-

nes por ejemplo en diferentes días y establecen la

hipertensión a partir del promedio de dos mediciones,

tomadas en dos visitas en días diferentes. En forma

similar, un estudio reciente (Selvin et al., 2007) dentro

de una encuesta sobre más de 600 participantes sin

diagnóstico de diabetes, midiendo glucemia en ayunas

(entre otras cosas) en el mismo individuo en dos opor-

tunidades, se encontró que el valor de corte usual (126

mg/dl) empleado en una única medición detectaba una

diabetes no diagnosticada en el 3,7% de los participan-

tes, en tanto que si se tomaba en cuenta la segunda

medición (de acuerdo a la guía de la American

Diabetes Association) el valor bajaba a 2,8%.

Llevado a la respuesta a drogas, varios ejemplos

relevantes han sido analizados en años recientes,

incluyendo los beta-bloqueantes en el tratamiento de

la insuficiencia cardiaca, los anticoagulantes orales en

general, los opiáceos en el tratamiento del dolor, entre

otros. En un intento reduccionista, pensando en el

efecto de drogas, uno podría esbozar como fuentes de

variación (en el mismo individuo o en individuos dis-

tintos): 1) que en el curso de dos tratamientos presun-

tamente iguales, una misma droga alcance una con-

centración diferente en su sitio de acción (sea éste el

que fuere, conocido o no); ó 2) que habiendo alcanza-

do una misma concentración en su sitio de acción, el

mecanismo de señalización tenga diferencias que alte-

ren el resultado a obtener. Un tercer componente

surge del proceso de medición (clínica o con procedi-

mientos auxiliares, como laboratorio, imágenes, etcé-

tera), que por ser una actividad experimental está

sujeto a errores. En las páginas siguientes veremos

algunas explicaciones identificadas como responsa-

bles de variabilidad, aunque es importante destacar

que aún hay muchas más incógnitas que certezas 1.

FUENTES DE VARIABILIDAD

EN LA MEDICIÓN

Inherentemente, toda medición está sujeta a error,

cosa que los profesionales de la salud estamos acos-

tumbrados a tomar en consideración, empleando por

ejemplo promedios y medidas de dispersión en vez de

valores puntuales, no sólo en una actividad “científi-

ca” sino en varias condiciones clínicas.

EN EL MISMO INDIVIDUO

Aunque suene obvio, el desarrollo y el envejeci-

miento afectan sustancialmente la capacidad de res-

puesta de un mismo individuo a una droga.

Menos evidente es el cambio asociado a variables

como el cuidado materno, desde la infancia (quizás

desde la vida intrauterina) hasta la vida adulta, en un

fenómeno llamado “plasticidad fenotípica”, que permi-

te ajustar el fenotipo a las variables ambientales a tra-

vés de una regulación epigenética (que, a diferencia

de la regulación genética, suele ser reversible), deter-

minando un segundo fenómeno, que se describe con

la denominación “programación”, aludiendo al resulta-

do tardío de esas modificaciones. Aunque es difícil de

estudiar en humanos, hay considerables avances en

modelos animales (porque se los puede someter a

intervenciones que serían inadmisibles en humanos y

porque en muchos casos, su expectativa de vida es

mucho más corta, permitiendo una evaluación que no

consuma toda la vida del investigador en un único

experimento), y entre los modelos más estudiados se

encuentra la respuesta a situaciones de estrés. En una

recomendable revisión (Weaver, 2007), libremente dis-

ponible, se describe el mecanismo por el cual el cuida-

do materno regula el nivel de expresión de receptor de

glucocorticoides (una pieza clave para determinar la

magnitud de respuesta obtenida en estrés, y también

con la administración de corticoides con finalidad tera-

péutica) que queda definida para la vida adulta

mediante programación epigenética, intensa pero

reprogramable en diversos momentos de la vida, fren-

te a cambios en las condiciones ambientales. Por

ejemplo, en animales, la administración de corticoides

durante la vida intrauterina y neonatal afecta profun-

2. El concepto clásico de que los niños no son adultos de menor tamaño y por lo tanto, extrapolar que si en adultos se demostró un efecto, el

mismo también se encontrará en niños, ha conducido a que en este momento se exija información específica en estudios en niños durante el

desarrollo de medicamentos que están o pueden estar dirigidos a niños, así como al desarrollo institucional de la farmacología clínica pediátri-

ca en el NIH en EEUU. El argumento central es que es menos ético usar algo no demostrado, con los riesgos adicionales de la incertidumbre, que

hacer el estudio apropiado para justificar o rechazar tal uso.

3. Es decir, de las que existen datos que dan una explicación razonable a las diferencias observadas.

4. Por ejemplo, hace más de 20 años se demostró que la dosis de carga de lidocaína para arritmias en pacientes con falla de bomba (por ej. infar-

tados) tenia que ser reducida para adaptarse a la reducción de su volumen de distribución.

damente los eventos durante la vida adulta, en forma

aparentemente irreversible, cosa que en humanos es

muy difícilmente explorable, fundamentalmente por

motivos éticos. Un ejemplo interesante de que en

humanos podemos tener consecuencias tardías pare-

cidas surge de un estudio publicado en el New

England Journal of Medicine pocos años atrás (Yeh et

al., 2004), mostrando que el tratamiento neonatal con

dexametasona para evitar la enfermedad pulmonar

crónica afectaba la talla y la función neurológica en la

escuela primaria, es decir, varios años después, sin

nuevas dosis de corticoides en el medio.

Volviendo a lo obvio, los procesos fisiológicos

como el desarrollo, pueden afectar la respuesta a dro-

gas. Por la magnitud de los cambios involucrados en

tiempos relativamente cortos, la vida intrauterina, la

infancia y la adolescencia son las variables más incri-

minadas, aunque en humanos son muy difíciles de

estudiar, fundamentalmente por motivos éticos 2. Los

aspectos del párrafo previo son probablemente expli-

cables en la trama general del desarrollo. La mayoría

de las diferencias que creemos entender 3 entre niños

o ancianos y adultos son probablemente debidas a

diferencias de concentración, por variables como tasa

de absorción o eliminación, o contenido de agua cor-

poral. Sin embargo, algunas parecen deberse a dife-

rencias en el sitio de acción y/o el mecanismo de seña-

lización involucrado. Por ejemplo, en pacientes japo-

neses prepuberales (1 a 11 años de edad), con concen-

traciones de warfarina similares a las de adultos (>18

años) o púberes (12 a 18 años de edad) se obtenían

valores significativamente más bajos de proteína C y

más altos de INR (Takahashi et al., 2000).

POR PROCESOS PATOLÓGICOS

Las condiciones que afectan el funcionamiento de

los principales órganos de depuración de drogas

resultan usualmente en necesidad de corrección de

dosis para ajustarlas a esa deficiente depuración, que

cambia la concentración obtenible con las dosis usua-

les. Sin embargo, las correcciones resultan de conoci-

mientos que aún son muy incompletos, por lo que los

ajustes suelen ser apenas una aproximación. Textos

orientados al médico generalista, como el British

National Formulary, incluyen tablas con valores usua-

les de corrección para condiciones frecuentes, como

deterioro de la función renal o hepática. Si bien es

variable, lo usual es cambiar el intervalo de dosifica-

ción, más que la magnitud de cada dosis, aunque exis-

ten excepciones notables 4.

Aunque suelen ser menos entendidos, también

puede haber diferencia generadas por la enfermedad

en el tipo o magnitud de respuesta que se genera, sin

que esté involucrada la concentración de la droga.

POR VARIABLES AMBIENTALES

Nuevamente la lista de factores involucrados es

extensa y probablemente justificaría un artículo com-

pleto, si es que resultara de interés de los lectores.

Sin embargo, algunas de las más comunes con rele-

vancia clínica son las influencias que modifican la

depuración de drogas al afectar su metabolismo o

excreción y analizaremos algunos conceptos involu-

crados en ellas. Los factores ambientales que pueden

estar involucrados incluyen elementos de la dieta,

medicamentos administrados concomitantemente,

tóxicos, ambientales, etcétera.

En este contexto son particularmente importantes

las modificaciones en el contenido de enzimas res-

ponsables de la biotransformación de drogas, o en la

actividad de estas enzimas, y el mismo tipo de cam-

bios (cantidad y función) de diversos transportadores

involucrados en absorción, distribución o elimina-

ción de diversas drogas.

Entre los cambios en el contenido de enzimas de

biotransformación, es especialmente relevante, por

su frecuencia y consecuencias, el fenómeno de

inducción de la expresión de citocromos P-450. La

lista de inductores es extensa, con ejemplos como la

rifampicina, varios antiepilépticos (como carbamaze-

pina, fenitoina o fenobarbital), etc. Lo que tienen en

común estos inductores es su capacidad de interac-

tuar con diversos factores transcripcionales, activán-

8

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

5. Dada la condición de Hospital Asociado a la Facultad de Medicina que tiene el Centro Gallego, sería esperable que sus profesionales pudier-

an aprovechar los recursos que la misma ofrece. Uno de ellos, especialmente útil en esta época de pobreza de recursos en el país, es el acce-

so desde cualquiera de las máquinas de la red de la facultad (de hecho, de la red de la UBA) a la biblioteca electrónica de ciencia y tecnología,

que financia el Ministerio de Ciencia y Tecnología e incluye (al menos durante este año) la revista Pharmacology & Therapeutics, donde fue pub-

licada la mencionada revisión.

6. Este locus comprende varios alelos, incluyendo los dos principales en la vida adulta (CYP3A4 y CYP3A5) y el principal durante la vida fetal

(CYP3A7).

9

De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas

dolos, que es lo que finalmente incrementa la tasa de

expresión de los genes involucrados (CYP3A4 u

otros), con el consecuente impacto en el metabolis-

mo de los sustratos de la enzima inducida. Para que

el fenómeno de inducción sea clínicamente relevante

se requiere que la enzima inducida alcance un nuevo

nivel de equilibrio, lo cual usualmente requiere

varios días.

En cuanto a función, usualmente el fenómeno de

mayor relevancia clínica es la inhibición, por diver-

sos mecanismos. Aunque la lista de inhibidores es

extensa (por ejemplo imidazoles y triazoles, inhibido-

res de proteasa, varios macrolidos, etcétera), y se

trata de un fenómeno bastante conocido entre los

médicos asistenciales, es bueno recordar dos gene-

ralidades. Primero, que a diferencia de la inducción,

usualmente el efecto de los inhibidores es agudo. La

segunda generalidad es que inducción e inhibición

son dos tipos diferentes de efectos, por lo que algu-

nas sustancias (por ejemplo fluconazol o ritonavir)

pueden dar inducción e inhibición, generando inter-

acciones complejas, con características opuestas de

acuerdo al sustrato que se considere.

ENTRE INDIVIDUOS

Aspectos genéticos: Desde hace al menos déca-

das existe la noción de que la diferente carga genéti-

ca de los individuos puede contribuir a su capacidad

de respuesta a drogas. De hecho, el término idiosin-

crasia se acuñó para explicar los casos en que una

presumida variante genética explicaba en un indivi-

duo una respuesta en lo cualitativo o cuantitativo

“diferente” a la del común de la población. Los enor-

mes avances en genética y en especial el impulso

aportado por la secuenciación del genoma humano,

han hecho que esta línea de estudio disponga en este

momento de múltiples ejemplos de relevancia, que

van mucho más allá de lo inusual (la “idiosincrasia”),

para ser un componente central en la determinación

de la respuesta a una droga.

Aunque los genes involucrados pueden ser muy

numerosos, sea que participen en aspectos farmaco-

cinéticos o farmacodinámicos de la acción de una

droga, en la actualidad un lugar especialmente desta-

cado corresponde a los genes que codifican los cito-

cromos P-450, ya que sus diversas variaciones, inclu-

yendo los polimorfismos, son un componente cuanti-

tativo bien documentado en la explicación de gran

parte de la viabilidad interindividual en la población.

Una buena revisión reciente (Ingelman-Sundberg et

al., 2007) se puede consultar fácilmente aprovechan-

do la suscripción del Ministerio de Ciencia y

Tecnología 5. A título de ejemplo, el locus CYP3A 6

muestra muy marcadas diferencias inter-étnicas

(comparando población caucásica, asiática y africa-

na), con impacto previsible en la capacidad de meta-

bolización de sus respectivos sustratos, que son muy

numerosos. Para complicar la situación, es bueno

recordar que existe una importante redundancia entre

los diversos citocromos P-450, es decir, varios citocro-

mos pueden catalizar la misma reacción química.

Un ejemplo interesante (porque está bastante

bien estudiado e involucra una droga de importancia

clínica, empleada como antineoplásico y como inmu-

nosupresor), es la activación de la ciclofosfamida

(que es una prodroga, es decir, como tal, es inactiva)

a 4-hidroxiciclofosfamida, la cual es mediada por

varios citocromos (CYP2B6, CYP3A4, CYP2C19 y

CYP2C9) y puede ser afectada por los polimorfismos

de sus genes. Por ejemplo, en un estudio esencial-

mente de farmacocinética, en pacientes con cáncer

(Timm et al., 2005) se encontró que los individuos

que genéticamente portaban el alelo CYP2C19*2 tení-

an menor capacidad para eliminar la ciclofosfamida

cuando se empleaban dosis por debajo de 1000

mg/m2 de superficie corporal. En un trabajo libre-

mente disponible (Takada et al., 2004), estudiando

pacientes con nefritis lúpica proliferativa y buscando

correlatos clínicos, se encontró que la portación de

ese mismo alelo (CYP2C19*2) reducía el riesgo de un

efecto adverso (falla ovárica temprana, tanto en

homo como en heterocigotas) de la ciclofosfamida

pero también con menor evidencia de eficacia (eva-

luada a nivel de la función renal; en este caso el efec-

to del alelo sólo se veía en los homocigotas), eviden-

ciando la menor activación de la ciclofosfamida.

Es importante recordar que este tipo de informa-

ción está surgiendo en estos años y el nivel de com-

prensión y aprovechamiento de la misma es aún muy

limitado, incluyendo varios casos en que, probable-

mente porque es aún incompleta, no se traduce

directamente en todos los eventos clínicamente rele-

vantes (o probablemente se traduce en eventos que

no vemos o ni siquiera buscamos). Por ejemplo, el

gen que codifica la enzima convertidora de angioten-

sina (ECA) es polimórfico y una de las variantes (el

alelo ACE D) produce niveles séricos y tisulares de

ECA más altos. En pacientes con insuficiencia cardía-

ca (que frecuentemente son tratados con inhibidores

de la ECA), el mismo alelo se asocia con mayor

remodelamiento ventricular o menor tolerancia al

ejercicio, entre otras cosas. Dado que la reducción en

la actividad de la ECA que producen los inhibidores

en uso terapéutico es un fenómeno dosis-dependien-

te, sería esperable que los pacientes con diferentes

alelos requirieran dosis diferentes, cosa que pudo ser

demostrada (Tang et al., 2004), aunque en el mismo

estudio no se pudo encontrar efecto del alelo o de la

dosis de enalapril sobre el escape aldosterónico.

Aunque la cantidad de gente involucrada es

menor, de hecho existen algunos marcadores genéti-

cos relacionados a respuesta a drogas que están

incorporados (con diverso nivel de exigencia) en la

práctica médica, particularmente en la prevención de

efectos adversos graves. Un primer ejemplo es la

respuesta a la warfarina. Es de conocimiento general

que la administración de anticoagulantes orales

genera una cantidad importante de riesgos a los

pacientes, por lo que usualmente es un procedimien-

to decidido y controlado por profesionales particular-

mente entrenados, con un control estrecho de labo-

ratorio. La dosis de warfarina (el anticoagulante oral

más usado en el mundo desarrollado), puede tener

variaciones importantes, de casi 10 veces entre el

mínimo y el máximo. Recientemente se ha encontra-

do que dos genes son especialmente importantes

para determinar la capacidad de respuesta (y por lo

tanto, la dosis a utilizar) en algunos pacientes: uno

primariamente vinculado al metabolismo de la pro-

pia warfarina (un citocromo P-450 hepático, el

CYP2C9, cuyo polimorfismo afecta la disponibilidad

de warfarina), y otro vinculado a la acción de la war-

farina, la subunidad 1 del complejo vitamina K-epóxi-

do reductasa, al punto de que su testeo farmacoge-

nético identifica adecuadamente a los pacientes con

requerimientos extremos (en más o en menos) de

warfarina (International Warfarin Pharmacogenetics

Consortium, 2009). Todos los lectores conocen la

enorme cantidad de variables que afectan la dosis de

anticoagulantes orales, desde el aporte de vitamina K

hasta la administración concomitante de numerosas

drogas, como antibióticos, AINE, hipoglucemiantes,

etcétera. Sin embargo, disponer de marcadores

genéticos predictivos debería ayudar a optimizar el

empleo de warfarina, especialmente en los pacientes

con situaciones extremas. Este concepto comienza a

ser reconocido por algunas autoridades sanitarias,

como la FDA de Estados Unidos.

El segundo ejemplo se encuentra en el riesgo de

reacciones severas de hipersensibilidad con el abacavir

(Mallal et al., 2008), un anti-retroviral. Potencialmente

cualquier droga puede generar reacciones de hiper-

sensibilidad, aunque el riesgo es variable y, como

buena parte de las respuestas inmunes, tiene un

importante control genético. En el caso del abacavir,

tales reacciones son limitantes, ya que pueden ser

muy graves y su aparición contraindica la utilización

de abacavir. Como con otras moléculas relativamen-

te pequeñas, el desarrollo de hipersensibilidad con-

tra abacavir (que per se tiene un tamaño insuficiente

para estimular un receptor antigénico), requiere que

inicialmente el mismo se biotransforme en un meta-

bolito reactivo, capaz de unirse en forma covalente a

alguna macromolécula de la célula donde está sien-

do metabolizado, y luego, que esa macromolécula,

procesada, sea presentada en la superficie de una

célula presentadora de antígeno, asociada a una

molécula del complejo mayor de histocompatibilidad

(en los humanos, el sistema HLA, del cual cada uno

de nosotros sólo porta los genes que heredó, es

decir, sólo una pequeña parte de un conjunto que es

sumamente polimórfico). Cada molécula del HLA

tiene la capacidad de ligar y presentar sólo algunos

antígenos, lo que implica que de acuerdo a lo que

cada paciente tenga como dotación de genes HLA es

lo que va a poder presentar apropiadamente. La pre-

sentación del péptido conteniendo el metabolito del

abacavir que funciona como hapteno es primaria-

mente realizada por la molécula HLA-B*5071 y lo que

demostró el estudio de Mallal et al (2008) es que el

testeo del gen que lo codifica predice bastante ade-

cuadamente qué individuo va a desarrollar reaccio-

nes importantes de hipersensibilidad al recibir trata-

miento con abacavir.

10

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

7. También se conocía que el agregado de ácido fólico o vitamina B12 reducía la toxicidad, por lo que además del ajuste de dosis se agregó vit-

amina B12 al tratamiento.

8. Un componente importante en el debate actual, que si fuera de interés de los lectores, podría merecer una nota en sí mismo, es el tema de los

isómeros, en particular a la diferencia entre preparados que incluyen isómeros activos e inactivos vs los que sólo tienen el isómero activo.

11

De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas

ASPECTOS EPIGENÉTICOS

MASA CORPORAL

La masa corporal en la que una droga ha de dis-

tribuirse condiciona la concentración que va a alcan-

zar, lo cual es uno de los principales determinantes

de la respuesta esperable. En general, el principal

componente, entre los varios de esa masa, es el agua

corporal, aunque dependiendo de la solubilidad en

lípidos de cada droga y de la existencia de sitios de

retención específicos, pueden encontrarse diferen-

cias adicionales. En la mayoría de los casos, con el

nivel actual de conocimiento, la diferente concentra-

ción es la principal variable y prácticamente la única

que se puede medir con alguna precisión.

Conceptualmente, hay varios procedimientos

orientados a compensar la diferencia en masa, sien-

do los más usuales la corrección por masa directa

(calcular la dosis por kg de peso corporal) o por

algún estimador más apropiado de la masa magra

(por ej. la dosificación por superficie corporal, en

nuestro medio, usualmente m2 de superficie).

Ambos procedimientos tienen varias décadas y han

surgido en forma empírica, a consecuencia de

emplear el sentido común para enfrentar un proble-

ma que parecía obvio. En los últimos 10-15 años, el

creciente empleo de modelos de ajuste cinético-diná-

mico para describir la acción de drogas le ha agrega-

do validaciones cuantitativas adicionales y sobre

todo, ha permitido una optimización del tratamiento

que es probablemente aprovechable desde el punto

de vista clínico, ya incorporado en el desarrollo de

nuevos medicamentos. Un ejemplo ilustrativo es su

aplicación al desarrollo, actualmente en curso, del

pralatrexato (Mould et al., 2009), un nuevo inhibidor

de la dihidrofólico reductasa.

Como con otras drogas citotóxicas, durante el

estudio inicial de fase I del pralatrexato se encontró,

en un análisis preliminar, una incidencia importante

de mucositis de grados 3 y 4, dependiente de la expo-

sición sistémica al pralatrexato (estimada por el área

bajo la curva concentración-tiempo del pralatrexato

en esos pacientes), la que a su vez podía ser controla-

da por estimadores de la masa corporal, como el

peso o la superficie corporal). Probablemente, hace

20 años, tal hallazgo hubiera determinado la finaliza-

ción del estudio; sin embargo, el análisis con mode-

lamiento permitió predecir que tal vez se pudiera

mejorar el resultado (en términos de reducir la toxici-

dad, evitando que fuera limitante) ajustando la dosis,

entre otras medidas 7. Se efectuó una enmienda en el

protocolo del estudio, corrigiendo la dosis, y el análi-

sis de los resultados de 47 pacientes, empleando un

programa de modelamiento cinético - dinámico

poblacional (NONMEM, un desarrollo de la

Universidad de California en San Francisco) confirmó

que el peso corporal y el nivel de ácido metilmalóni-

co (un estimador de la disponibilidad de vitamina

B12) eran predictivos no sólo de la variabilidad far-

macocinética sino también de la exposición sistémi-

ca y del riesgo de mucositis. Además de lo relevante

que puede ser este tipo de estudios en cuanto inves-

tigación, es interesante que optimizó el manejo de la

toxicidad, conservando relativamente la eficacia.

EN EL PRODUCTO Y/O EN EL PRINCIPIO ACTIVO

Bajo este subtítulo se incluyen diversas fuentes

de variabilidad, por ejemplo entre distintos lotes de

un mismo producto o entre distintos productos con

el mismo principio activo, algunos relacionados con

la mayor o menor pureza del principio activo (con

variaciones que pueden ser espontáneas o no, inten-

cionales o no, lícita o ilícita). En términos generales,

la mayor pureza de un principio activo es percibida

como una ventaja, aunque ésto no siempre es evi-

dente, al menos en términos de utilidad clínica 8.

Un ejemplo relevante de variación en la pureza

del principio activo, presumiblemente con intención

e ilícita, ha sido la reciente detección (Kishimoto et

al., 2008) de heparina con contenido elevado de con-

droitinsulfato (presuntamente por adulteración). El

incidente que llevó a la detección fue la producción

de cuadros de hipersensibilidad aguda (algunos fata-

les), asociados al empleo de heparina de la compañía

farmacéutica Baxter, que concluyó con el retiro de

varios lotes de la misma. Hace un par de años un

incidente en el mundo periférico (nuestra parte del

mundo, en este caso, primariamente en Panamá) se

hizo famoso porque apareció en el New York Times

(una nota de Bogdanich y Hooker, del 6 de mayo de

9. Quizás el lector recuerde que desde 1938 se sabe que el DEG mata –en 1937 mató 107 personas y fue la causa de la reforma que condujo a la

creación de la FDA en EEUU– y desde hace varios años está prohibido su empleo como solvente en medicamentos, aunque, como es barato, fre-

cuentemente es usado para abaratar, en forma ilícita, algunos costos. Siguiendo con los recuerdos, pese a que era ilegal, fue el contaminante

que causó varios muertos que consumieron propóleo en 1992, en un incidente que contribuyó a la creación de ANMAT. Peor fue, en esos años,

un incidente en Bangladesh, con muchos muertos por consumir elíxir de paracetamol con DEG.

10. Si bien la mayoría de estos productos circulan en países con ingresos medios o bajos, algunos están accesibles incluso en mercados de nive-

les de ingreso mas elevado. En el recomendable texto de Seiter (2009), una de las categorías de productos falsificados corresponde a copias de

marcas bien conocidas en el mercado internacional (por ejemplo Viagra), que muchas veces contienen la cantidad apropiada de principio acti-

vo y se comercializan por canales informales o mal regulados, especialmente internet, clubes, gimnasios, etcétera. Cualquier lector que usa reg-

ularmente correo electrónico es seguramente conciente de la magnitud que alcanza la oferta continua de tales productos.

11. En la version original: “deliberately and fraudulently mislabeled with respect to identity and/or source. Counterfeiting can apply to both brand-

ed and generic products and counterfeit products may include products with the correct ingredients or with the wrong ingredients, without active

ingredients, with insufficient active ingredients or with fake packaging”.

2007, libremente accesible en internet, no tiene des-

perdicio): se trataba de la adulteración de glicerina

con dietilenglicol 9 que terminó causando varias

muertes (al menos 100) en usuarios de medicamen-

tos para el resfrío… Particularmente preocupante es

que tal jarabe habría sido elaborado en una depen-

dencia oficial del gobierno, cuyo sistema de control

de calidad debería haber detectado el problema pero

no pudo hacerlo.

Aunque el tema tiene muchas facetas y genera

posiciones encontradas, en opinión de los autores un

análisis particularmente agudo y equilibrado se

encuentra en un reciente artículo de A. Seiter (2009),

del Banco Mundial (uno de los organismos que fre-

cuentemente financia la provisión de medicamentos

a países periféricos pobres o en situación de emer-

gencia). El artículo está en línea con la importante

preocupación que genera en los organismos interna-

cionales, como la Organización Mundial de la Salud

(OMS), la magnitud y consecuencias de la produc-

ción y circulación de medicamentos falsificados o

adulterados en todo el mundo, especialmente en las

regiones más desfavorecidas 10. De acuerdo a la

OMS, tales drogas (counterfeit drug en la nomencla-

tura en inglés, popularmente llamadas “medicamen-

tos truchos” por nuestra gente) son las que están, en

traducción libre, “deliberada y fraudulentamente mal

rotuladas en relación a su identidad y procedencia.

La falsificación/adulteración se puede aplicar tanto a

productos con marca como a productos genéricos y

los productos falsificados/adulterados pueden incluir

productos con ingredientes correctos o incorrectos, o

sin ingrediente activos, o con insuficiente ingredien-

te activo o con un envase falso” 11.

Lo que establece la importancia de estos produc-

tos es la magnitud de su mercado (lo que implica que

mucha gente es afectada) y que tienen escaso o nulo

valor terapéutico, por lo que los usuarios no sólo no

mejoran sino que pueden empeorar o morir por usar-

los, no sólo por la falta de tratamiento efectivo, sino,

en muchos casos, por su toxicidad. El análisis de

Seiter recomendado líneas mas arriba incluye algu-

nas cifras escalofriantes…

En resumen, hemos presentado algunos de los

elementos que se encuentran en el análisis de dife-

rencias, muchasveces inesperadas, en el ejercicio de

la práctica médica. Los autores esperan que los lec-

tores eventualmente accedan a algunas de las fuen-

tes mencionadas y especialmente que este breve

comentario genere en ellos propuestas para nuevas

contribuciones (con los mismos u otros autores) des-

tinadas a revisar temas de interés más orientado a

supráctica profesional en esta institución.

AGRADECIMIENTOS

Estas líneas se deben al entusiasmo del Dr. Luis A.

Costa para introducir algunos elementos de farmaco-

logía en la reflexión médica y a una conversación

informal con la Dra. Cristina Pérez, Profesora Adjunta

de Farmacología de la Facultad de Odontología de la

UBA, de la cual surgió el tema de variabilidad como

potencialmente interesante. Parte de las actividades

de uno de los autores (RAD) sobre regulación sanita-

ria de los medicamentos y su evolución durante el

siglo XX reciben apoyo financiero parcial de la

Fundación CONAMED.

12

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

13

De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas

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RESUMEN

La insuficiencia renal aguda (IRA) se encuentra

entre las causas habituales de admisiones hospitala-

rias y es un trastorno frecuente en los pacientes mayo-

res de 65 años. Analizamos nuestra experiencia duran-

te los últimos 10 años en pacientes con IRA que requi-

rieron terapia de sustitución de la función renal (TSR)

internados en la institución, evaluando etiología, epi-

demiología, características de la IRA y otras variables

de interés. Se utilizó un protocolo de la Sociedad

Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial

(SLANH). Se analizaron 260 pacientes en forma retros-

pectiva entre el 01/01/1998 y el 31/12/2007. En todos los

pacientes se utilizó la hemodiálisis como terapia de

reemplazo de la función renal. De los resultados se

dedujo que fue más frecuente en el sexo masculino

(64,3%), predominó la IRA hospitalaria (63,5%) y la oli-

gúrica (94,6%). Las dos causas más frecuentes fueron:

isquemia renal (46%) y sepsis (26,2%), quedando en

tercer lugar la causa obstructiva (11,8%). La mortalidad

global fue del 59,3% siendo más elevada en la IRA

hospitalaria y en la IRA oligúrica. De los que fallecie-

ron, el 96% continuaba con IRA requiriendo hemodiá-

lisis al momento de la muerte, de los que sobrevivie-

ron el 69,6% recuperó función renal, respetando los

patrones publicados en la bibliografía.

PALABRAS CLAVE: Vejez, insuficiencia renal aguda,

gerentes, hemodialisis.

SUMMARY

Acute renal failure is among the more frequent

causes of hospital admissions and is a prevalent dis-

order in patients older than 65-year old. We analyze

our experience during the last 10 years in hospital-

ized ARF patients who required renal replacement

therapy (RRT) taking into account ARF´s etiology, epi-

demiology, characteristics and other variables of

interest. A Latin-American Society of Nefrology and

Arterial Hypertension (SLANH) protocol was fol-

lowed. Between 01-01-1998 and 31-12-2007, 260

patients were evaluated . Hemodialysis was chose as

the renal replacement therapy modality in all

patients.. We found that ARF to be more frequent in

men (64,3 %),more prevalent in the in-hospital basis

(63,5 %) and predominantly oliguric (94,6 %).Renal

ischemia(46 %) and sepsis (26,2 %) were the first and

second causes ,being the obstructive uropathy (11,8

%) the third one. Global mortality was 59,3 % being

higher within in-hospital basis and oliguric ARF

patients. Of those who died, 96 % persisted with ARF

requiring hemodialysis at time of death, those who

survived 69,6 % recovered renal function, in accor-

dance with bosses previously published in the liter-

ature.

KEY WORDS: acute renal failure, elder, hemodialy-

sis.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTES AÑOSOS

QUE REQUIRIERON TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL.

EXPERIENCIA EN 10 AÑOS

Geandet, E 1, Crucelegui, S 1; Villalba, J 2; Berón, R 3.

1. Médico Nefrólogo. Servicio de Nefrología. Fundación Galicia Saude

2. Médico Residente. Servicio de Clínica Médica. Fundación Galicia Saude.

3. Enfermero de hemodiálisis. Cendyt S.A. Centro de Nefrología, Diálisis y Transplante.

14

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza

por un descenso rápido (horas, semanas) del filtrado

glomerular que condiciona la elevación brusca y sos-

tenida de productos nitrogenados como la urea y cre-

atinina plasmáticas.

La IRA representa entre el 1 y el 5% de todas las

admisiones hospitalarias y suele presentarse como

complicación en más del 7% de los pacientes sin

enfermedad renal previa, llegando hasta el 30% si los

pacientes se encuentras en unidades de terapia

intensiva. La mortalidad en la era pre-dialítica era de

casi el 90%, siendo aproximadamente del 50% en la

era dialítica y puede ser superior al 75% en los

pacientes con sepsis graves.

La IRA es un trastorno frecuente en los ancianos

(mayores de 65 años) y su alta incidencia en esta

población se debe a los cambios histológicos y fun-

cionales del riñón en ese grupo de pacientes, la redu-

cida capacidad para metabolizar las drogas, su expo-

sición a mayor número de medicamentos y el gran

número de enfermedades sistémicas que los afecta

como ser diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia

cardíaca, enfermedad vascular severa, etcétera… 1.

Entre los principales cambios que hacen a los

ancianos proclives a sufrir IRA encontramos:

Cambios morfológicos: reducción progresiva de la

masa renal, con menor número de glomérulos que

llega al 30% a los 80 años, atrofia cortical, esclerosis

de la pared vascular, esclerosis glomerular, atrofia de

los túbulos, fibrosis del sector intersticial, etcétera… 2.

Cambios funcionales: descenso del flujo sanguíneo

renal, falla del mecanismo de defensa del flujo renal

conocido como autorregulación, disminución progresi-

va del filtrado glomerular (10% por década a partir de

los 30 años), disminución en la capacidad de concen-

trar la orina, disminución en la capacidad de excreción

ácida, fragilidad tubular renal 3 y pérdida de agua y sal

secundarias a una reducida capacidad en la reabsor-

ción tubular de estas sustancias 4-5. En el anciano las

enfermedades usualmente tienen formas de presenta-

ción diferentes a las observadas en la población joven.

Los signos y síntomas son frecuentemente menores y

menos definidos (pacientes paucisintomáticos), en el

examen físico los hallazgos son poco confiables, valo-

res de laboratorio que hay que interpretar con cautela

(índices urinarios, etcétera) hacen que el diagnóstico

de IRA sea mucho más complejo 6-7.

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es analizar nuestra

experiencia en la Institución durante los últimos 10

(diez) años, evaluando: etiología, epidemiología,

características de la IRA y otras variables de interés en

pacientes añosos (la población que predomina en el

padrón propio), que requirieron tratamiento de susti-

tución de la función renal (TSR) con hemodiálisis.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes

portadores de IRA, que requirieron TSR entre el

01/01/1998 y el 31/12/2007 para determinar qué

pacientes serían incluidos en el presente trabajo.

Se utilizó un protocolo de la Sociedad

Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

(SLAHN), analizando sexo, características de la IRA,

etiología, evolución y en cuanto a la edad, se decidió

incluir a todos aquellos cuyas edades fueran igual o

superior a 65 años (fueran socios o no), que hayan

presentado un cuadro de IRA confirmada y que fue-

ron tratados con sustitución de la función renal por

hemodiálisis, sin considerar el número de sesiones

que necesitó su tratamiento. Todos los incluidos en el

estudio, fueron asistidos en el marco de la Institución

durante todo su tratamiento (no fueron considerados

en éste los pacientes que fueron trasladados a otro

lugar antes de finalizar la terapia sustitutiva).

Se evaluaron 260 pacientes internados en unida-

des de cuidados intensivos y en sala general de inter-

nación. La indicación para iniciar terapia dialítica fue

variada. En general fue el mal manejo del volumen

del paciente.

RESULTADOS

EPIDEMIOLOGÍA

Se evaluaron 260 pacientes en un período de 10

años, 167 varones (64%) y 93 mujeres (36%). La edad

media en el sexo femenino fue de 74 años con un

rango entre 65 y 87, y para el sexo masculino fue de 82

años con un rango entre 67 y 96. (Gráfico 1 y 2)

Geadent, E. y col.

15

IRA en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal

CLASIFICACIÓN

Según el lugar donde comenzó la IRA, se clasifica-

ron en: IRA hospitalarias 165 (63%) e IRA adquiridas en

la comunidad 95 (37%). (Gráfico 3)

Según el volumen de diuresis, 246 fueron IRA oligú-

ricas (95%) con un volumen < 400 ml/24 horas y sólo 14

(5%) fueron no oligúricas. (Gráfico 4)

ETIOLOGÍA

Se dividieron las causas de insuficiencia renal para

establecer su etiología en:

1) isquemia renal, entendiendo como ésta cual-

quier hipovolemia real o efectiva que lleve a la

hipoperfusión renal: 119 pacientes (45%).

2) sepsis, con o sin fallo multiorgánico: 68 pacien-

tes (26%).

3) obstrucción de la vía urinaria: 31 pacientes (12%).

4) post-quirúrgicos (de cualquier tipo de cirugía):

20 pacientes (8%).

5) toxicidad exógena: evaluando antinflamatorios

no esteroideos, contrastes iodados endovenosos,

aminoglucósidos, etcétera: 15 pacientes (6%).

6) glomerulopatías, con diagnóstico por biopsia o

sin ella: 5 pacientes (2%).

7) toxicidad endógena, pacientes con lisis tumoral,

rabdomiolisis etcétera: 2 pacientes (1%). (Gráfico 5)

Cabe destacar que se evaluó la causa principal de la

IRA, ya que en más del 50% coexistían varias causas,

fenómeno frecuente de encontrar en las insuficiencias

renales agudas que requieren internación.

EVOLUCIÓN

De los 260 pacientes, fallecieron 153 (59,3%), sobre-

vivieron 105 (40,7%) y fueron derivados 2, sin poder

conocer su evolución. (Gráfico 6)

De los que fallecieron, 147 pacientes continuaban

con IRA al momento del deceso (96%) y 6 lo hicieron

con función renal recuperada o en recuperación (4%).

(Gráfico 7)

De los que sobrevivieron, 73 pacientes recuperaron

función renal (70%), 16 quedaron con insuficiencia

renal crónica sin requerimientos de hemodiálisis (15%)

y 16 ingresaron a plan de hemodiálisis trisemanal por

no recuperar la función renal (15%). (Gráfico 8)

CONCLUSIONES

De lo expuesto se dedujo que la IRA que requirió

TSR fue más frecuente en el sexo masculino, la edad

media fue menor en las mujeres, predominaron la

IRA hospitalaria y la IRA oligúrica. Las dos causas

más frecuentes de IRA fueron la isquémica y la sep-

sis, comprendiendo entre ambas el 71% de las etiolo-

gías, quedando en tercer lugar la causa obstructiva.

La mortalidad global fue del 59,3%, siendo más ele-

vada en la IRA hospitalaria y en la IRA oligúrica. De

los que fallecieron el 96% continuaba con IRA con

requerimiento de diálisis al momento de la muerte y

de los que sobrevivieron el 70% recuperó la función

renal pre-existente.

DISCUSIÓN

Es fundamental identificar los individuos con ries-

go de presentar IRA (los ancianos dentro de ellos)

para prevenirla. Las medidas básicas de prevención

consisten en: 1) mantener un volumen intravascular

adecuado. Este hecho se torna muy importante ya

que estos pacientes están predispuestos a la contrac-

ción de volumen por la hipodipsia primaria y pérdida

de sal y agua. Sin embargo, como el anciano usual-

mente posee un corazón de paredes rígidas, deben

ser rehidratados con cautela, pues una expansión

hidrosalina brusca puede llevarlos a un cuadro de

sobrecarga pulmonar. 2) Controlar la tensión arterial,

si el paciente se encuentra hipotenso suspender los

antihipertensivos que viene recibiendo en forma cró-

nica, especialmente los inhibidores de enzima con-

vertidora y bloqueantes del receptor ARA II. 3) Evitar

en lo posible el uso de sustancias nefrotóxicas, muy

frecuentemente los antiinflamatorios no esteroideos.

4) Evitar la polifarmacia en general, prescribir dosis

bajas de medicamentos, teniendo en cuenta la caída

normal del filtrado glomerular de estos pacientes por

el simple hecho de poseer un riñón senil. 5) Evaluar

la función renal antes y después de la introducción

en el esquema terapéutico de una droga o de cual-

quier procedimiento potencialmente nocivo para el

riñón (cirugías, contrastes iodados endovenosos,

etcétera).

La interconsulta temprana con el especialista en

nefrología debe surgir de una intensa relación e

intercambio entre los servicios, especialmente con

los intensivistas, para poder actuar precozmente y de

ser posible, evitar la evolución tórpida hacia la susti-

tución de la función renal por hemodiálisis que se

utiliza por igual en jóvenes y en ancianos 8.

La IRA en el anciano tiene sus características particu-

Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009

16

IRA en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal

17

lares y el conocimiento de las mismas es crucial para

lograr un manejo óptimo de esta entidad en el geronte.

En vista de los resultados obtenidos y teniendo

en cuenta el volumen relevado, seguiremos la evolu-

ción de los nuevos casos que se presenten, para pos-

teriormente actualizar la presente y evaluar si se pro-

ducen en el futuro nuevas conclusiones, con la finali-

dad de mantenerlos informados y actualizados.

Geadent, E. y col.

GRÁFICO 1.

GRÁFICO 2.

Epidemiología

Dispersión de edades

GRÁFICO 3. Clasificación de IRA

GRÁFICO 4. Clasificación de IRA

GRÁFICO 5.

GRÁFICO 6.

18

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

Geadent, E. y col.

GRÁFICO 7. Mortalidad

GRÁFICO 8. Evolución de los pacientes vivos

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19

IRA en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal

EVALUACIÓN DE LA CINÉTICA DE REPARACIÓN DEL ADN

EN MUESTRAS DE SANGRE PERIFÉRICA SOMETIDAS A RAYOS X

Güerci, AM 1,2,3; Sanz, VM 1,3; Zubiría, MG 1; Martínez, M 1 y Marcos, R 4.

RESUMEN

Se estima que aproximadamente el 80% de la

variación en la respuesta de los tejidos sanos a trata-

mientos radioterapéuticos, no es atribuible a causas

externas y responde a un rasgo complejo dependien-

te de la interacción de muchos factores. Si bien se

han evaluado diferentes alternativas experimentales

para estimar la radiosensibilidad individual, los ensa-

yos son controvertidos y necesitan ser validados.

Bajo este contexto y dada la imposibilidad de abor-

dar todos los factores operantes, se propone que el

Ensayo Cometa en linfocitos de sangre periférica

podría ser una alternativa genérica, simple y útil. Al

respecto se plantea evaluar su eficacia para estimar

la capacidad de reparación de daño radioinducido en

individuos jóvenes y sanos, con el objetivo de cono-

cer la respuesta normal y compararla posteriormen-

te con pacientes sometidos a radioterapia.

Se analizaron 21 muestras del Instituto de

Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires sobre

las cuales se implementó el Ensayo Cometa (versión

alcalina), en distintos tiempos post-irradiación. Las

muestras fueron irradiadas con una dosis de 6 Gy uti-

lizando un acelerador lineal de electrones de 4 MeV.

Los parámetros evaluados fueron Categorización del

Daño y el Índice de Daño. La evaluación de la cinéti-

ca de reparación para esta dosis demostró un buen

ajuste (R2=1) exponencial decreciente.

La alta repetibilidad de los resultados en los indi-

viduos analizados, permite sugerir que el mayor por-

centaje de daño, bajo las condiciones operantes, se

repara dentro de los 45 minutos post-irradiación

alcanzando una mayor restauración estructural en el

término de 2 horas.

PALABRAS CLAVE: Radiosensibilidad, Ensayo,

Cometa, Radiogenómica.

ABSTRACT

Almost 80% of the variation in the response of

healthy tissues in radiotherapeutic treatment is not

attributable to external causes and responds to a

complex trait dependent on the interaction of many

factors. While various alternatives have been evaluat-

ed to estimate the radiosensitivity individual, these

assays are controversial and need to be validated. In

this context, and given the impossibility of address-

ing all the factors operating, it is proposed that the

comet assay in peripheral blood lymphocytes could

be a generic, simple and useful test. The ability to

repair radioinduced damage in healthy young indi-

viduals, would be evaluated with the aim of knowing

the normal response and then compared with onco-

logic patients.

We analyzed 21 samples from the Institute of

Hemotherapy of the Province of Buenos Aires which

was implemented the comet assay (alkaline version),

at various times post-irradiation. The samples were

1. Centro de Investigaciones de Transferencia en Oncología Molecular. Argentina. (CITOMA). Fundación Avanzar.

2. Instituto de Genética Veterinaria (IGEVET). Facultad de Ciencias Veterinarias. UNLP.

3. Cátedra de Radiobiología y Dosimetría. Facultad de Ciencias Exactas. UNLP.

4. Universidad Autónoma de Barcelona. Facultad de Biociencias. Laboratorio de Mutagénesis.

20

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

irradiated with a dose of 6 Gy using a linear electron

accelerator of 4 MeV. The parameters evaluated were

categorization of damage and the damage index.

While the evaluation of the kinetics of repair for

this dose showed a good (R2 = 1) exponentially

decreasing fit.

The high repeatability of results in the individuals

tested to suggest that the greatest percentage of

damage under the operating conditions, is repaired

within 45 minutes post-irradiation reaching greater

structural restoration in a matter of 2 hours.

KEY WORDS: Radiosensivity – Comet Assay –

Radiogenomic

INTRODUCCIÓN

En los últimos años el rol de la radioterapia en el

manejo del cáncer ha ido adquiriendo una gran

importancia. Aproximadamente la mitad de los

pacientes que desarrollan esta patología requieren,

en algún momento, terapias radiantes 1. Por otra

parte, las mejoras tecnológicas y consecuentemente

la efectividad de los tratamientos ha permitido

aumentar la sobrevida de los pacientes oncológicos 2.

Se recuerda que el objetivo de la radioterapia es

el control local del tumor, sin causar daño al tejido

normal circundante. Así, se han realizado avances

físicos para mejorar el tratamiento terapéutico, como

la introducción de radioterapia conformada y el frac-

cionamiento de dosis 1. Sin embargo, pacientes que

reciben protocolos similares pueden presentar dife-

rentes respuestas en los tejidos sanos, desde lesio-

nes indetectables a manifestaciones más serias 3.

Cerca del 20% de los pacientes presentan cuadros

adversos y el 5% de los individuos desarrollan efec-

tos severos en el tejido normal, dentro del campo del

tratamiento, entre los que se incluyen efectos agu-

dos, efectos tardíos y cáncer 4. De esta manera, la

toxicidad radioinducida es un parámetro importante

en referencia a la optimización del tratamiento. En

este sentido, se entiende la importancia de controlar

la calidad de vida del paciente y la identificación de

tales grupos podría ser relevante para el manejo de

estas modalidades terapéuticas.

Se ha estimado que el 80% de la variabilidad indi-

vidual en la respuesta de los tejidos normales no es

atribuible a causas externas, como variaciones en la

dosimetría o la inhomogeneidad de dosis, y por esta

razón podría ser debida a diferencias genéticas 5. Es

conocido que mutaciones en genes específicos son

responsables de la toxicidad severa observada en

algunos individuos con síndromes poco frecuentes.

Sin embargo, la variabilidad en la radiosensibilidad

observada en la mayoría de los pacientes podría ser

explicada, de mejor manera, como un fenotipo here-

dado, que se manifiesta como un rasgo complejo

dependiente de la interacción de múltiples genes o

productos génicos 6.

Si se pudiera encontrar una relación entre el nivel

de daño genómico y la radiosensibilidad individual,

la personalización del tratamiento podría llevar a la

optimización de las terapias radiantes 1-7. Al respec-

to, se han realizado esfuerzos con diferentes aproxi-

maciones experimentales. El ensayo clonogénico, la

frecuencia de aberraciones cromosómicas o de

micronúcleos y la capacidad de reparar daño resi-

dual, entre otras, son ejemplos controvertidos y aún

sin implicancia clínica 8-9-10-11. También se ha insinua-

do alguna correlación entre diferentes mutaciones y

la radio-toxicidad. No obstante, dada la complejidad

de la respuesta molecular del tejido normal, los estu-

dios que involucran uno o pocos genes no son la

mejor alternativa 1.

De acuerdo a lo expuesto, es necesario encontrar

herramientas para evaluar la radiosensibilidad de un

individuo frente a tratamientos radiantes de manera

simple y rápida. Dada la imposibilidad de controlar

todos los factores operantes, se propone que la

implementación del ensayo cometa en una muestra

de sangre periférica de los pacientes, podría ser una

alternativa útil y sencilla. Los resultados de la irradia-

ción in vitro, en momentos inmediatos al tratamien-

to, podrían compararse con curvas realizadas a partir

de individuos jóvenes y sin historial de exposición

genotóxica, que sirvan como valores referenciales.

Tales curvas podrían ser usadas para detectar indivi-

duos que se apartan significativamente de los patro-

nes previstos, indicando una mayor o menor toleran-

cia al tratamiento.

En referencia a la técnica propuesta, el ensayo

cometa surge como una alternativa útil para evaluar

la eficacia de los mecanismos de reparación del ADN.

Sus ventajas prácticas y bajo costo lo han constitui-

do en un método ampliamente utilizado en la genéti-

ca toxicológica y oncología citomolecular 12-13-14.

De esta manera, se propone que a través de un

método sencillo y no invasivo los pacientes podrían

ser individualizados y así la optimización del trata-

miento, de manera personalizada, permitiría no sólo

disminuir los riesgos en pacientes sensibles sino

21

Güerci, AM y col.Evaluación de la cinética de reparación del ADN

también lograr la escalada de dosis en aquellos

pacientes que presenten mayor tolerancia frente a

estos procedimientos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se analizaron 21 muestras provenientes del

Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos

Aires. Las mismas fueron controladas en cuanto a los

posibles riesgos biológicos asociados a su manejo

operativo (Brucelosis, Chagas, Hepatitis B, HIV). De

cada donante voluntario se separó una alícuota de 5

ml de sangre entera en tubos previamente hepariniza-

dos. La población analizada se constituyó de indivi-

duos jóvenes y de sexo femenino.

1. DISEÑO EXPERIMENTAL

Para evaluar la cinética de reparación del ADN, las

muestras fueron irradiadas con una dosis de 6 Gy y

mantenidas en frío para detener la acción de los

mecanismos de reparación hasta el momento de su

procesado. Al respecto, se analizaron diferentes tiem-

pos post-irradiación (0, 45 y 120 minutos) teniendo en

cuenta que el tiempo inicial corresponde al momento

en que se inicia el procedimiento, trabajando la mues-

tra a temperatura ambiente y continuando su proce-

sado a 37º.

2. PROCEDIMIENTO DE IRRADIACIÓN

Las muestras se irradiaron de manera que pudie-

ran recibir una dosis absorbida de 6 Gy. Se utilizó un

acelerador lineal de electrones Varian Clinac® de

potencial nominal 4 MeV.

3. ENSAYO COMETA

Se realizó en condiciones alcalinas, de acuerdo al

método de Singh y col., 15. La sangre (10 μl) se mez-

cló con agarosa de bajo punto de fusión (0,5%) y se

colocó en microgeles de agarosa de punto de fusión

normal (0,5%), realizados sobre portaobjetos previa-

mente tratados. Posteriormente los preparados se

sumergieron en solución de lisis de pH 10 (2,5 M

NaCl, 100mM Na2EDTA, 10 mM Tris, DMSO 10%, 1%

Triton X-100) durante 24 h. A continuación se realizó

un tratamiento alcalino (300 mM NaOH, 1mM

Na2EDTA) durante los 20 minutos previos a la electro-

foresis. Esta se realizó a 4ºC, 25 V y 250 mA durante

20 minutos.

En cuanto al análisis de imágenes las observacio-

nes fueron realizadas utilizando un microscopio de

fluorescencia equipado con filtros de excitación de

515-560 ηm (Olympus BX40®). La determinación de

los grados de daño se realizó según la extensión de la

cola del cometa, siguiendo la clasificación en 6 cate-

gorías que se muestra en la Figura 1. Posteriormente,

se categorizó el daño en leve (cometas de grado 1 y

2) y severo (cometas de grado 3, 4 y apoptóticos).

La cuantificación del daño se calculó mediante el

parámetro índice de daño (ID) definido de la siguien-

te manera:

donde: P(Gd) es el porcentaje de células que pre-

sentan grado de daño “Gd” y Gd corresponde al

grado de daño. Por cada 100 células los valores de

este parámetro varían entre 0 y 400 unidades arbitra-

rias.

Los resultados obtenidos de las 21 muestras fue-

ron promediados y graficados para el ajuste matemá-

tico pertinente.

Por cada muestra se realizaron dos corridas elec-

troforéticas independientes y los datos fueron trata-

dos en conjunto. Se analizaron 200 células por punto

experimental.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el

test de ji-cuadrado (χ2). Figura 1.

RESULTADOS

Los valores promedio de la cinética de reparación

del ADN se muestran a través de la Figura 2. La

misma constituye la representación gráfica del por-

centaje de daño residual de la molécula en función

del tiempo transcurrido desde el momento de la irra-

diación. Los resultados demuestran una tendencia

exponencial decreciente cuyo ajuste se representa a

través de la siguiente ecuación: .

El gráfico permite observar que a los 45 minutos

de transcurrida la irradiación, en promedio el 59,51%

de la molécula es reparada significativamente

(p<0,001), alcanzando en término de dos horas el

74,26% de su restauración estructural (p<0,001). En

referencia, se menciona que el promedio de daño

genómico para las muestras sin irradiar es de 7,6%.

La categorización del daño en leve (cometas de

22

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

grado 1 y 2) y severo (cometas de grado 3, 4, apopto-

sis o necrosis) permite comprobar que a medida que

la molécula es restaurada, hay una transformación

significativa de lesiones severas en leves (ver Figura

3) que pueden ser detectadas en este nivel de análi-

sis.

La cuantificación del daño genómico a través del

parámetro específico de la técnica Índice de Daño se

presenta en la Figura 4. En términos genéricos el

daño genotóxico disminuye 6,96 veces desde el

momento de la irradiación hasta los 120 minutos de

efectuada la misma.

DISCUSIÓN

Los efectos citotóxicos de la radiación son los fac-

tores limitantes más importantes en el escalamiento

de dosis en radioterapia. Si se pudiera estimar la

radiosensibilidad del paciente de manera previa al

tratamiento, podría limitarse la dosis y de esta mane-

ra disminuir la probabilidad de ocurrencia de estos

efectos. Así, la dosis prescripta podría ser elegida

individualmente de acuerdo al nivel de tolerancia del

paciente. Para individuos con alto riesgo de desarro-

llar toxicidad, podrían proponerse estrategias alterna-

tivas como el hiperfraccionamiento o complemento

con otras terapias. De manera inversa, quienes tole-

ren mejor el tratamiento podrían beneficiarse con la

escalada de dosis para su radioterapia y de esta

manera lograr un mejor control local del tumor 1-16-17.

Si bien se han realizado numerosos esfuerzos para

encontrar marcadores de radiosensibilidad y se han

presentado ensayos alternativos, los mismos aún no

han sido validados ni constituyen un rol importante

en las rutinas clínicas 1. Por otra parte, como se men-

cionó, las vías moleculares activadas por la radiación,

son numerosas y complejas. De esta manera se

sugiere que la aplicación de ensayos que detecten el

daño radioinducido, de manera genérica, podrían ser

más apropiados. En referencia a la técnica empleada,

se puede mencionar que el ensayo cometa es una téc-

nica útil para cuantificar lesiones inducidas por radia-

ción ionizante. Sus ventajas prácticas y las facilidades

en cuanto al muestreo lo hacen particularmente inte-

resante al momento de optar por técnicas utilizadas

en radiobiología 13-14-18-19. No obstante, aunque los

pasos generales del protocolo están bien definidos,

en la mayoría de los centros se implementan varian-

tes que impiden la comparación de resultados intra-

laboratorio 20-21-22-23. De esta manera se evidencia la

importancia de que cada institución cuente con sus

propias curvas. En este contexto, implementamos el

cometa con el objetivo de evaluar la reparación de

lesiones radioinducidas del ADN, en sangre periférica

de una población de mujeres jóvenes y sanas, para

poder establecer patrones genéricos de respuesta a

tratamientos radiantes y eventualmente realizar com-

paraciones pertinentes.

De acuerdo a la sensibilidad de la técnica se sugie-

re que la dosis de 6 Gy es adecuada para la evalua-

ción de la cinética de reparación del ADN en las con-

diciones intra-laboratorio empleadas. Si bien el límite

de sensibilidad pueden alcanzar valores superiores 21,

la dosis empleada permite una inducción de daño

potencialmente reparable y por lo tanto, es útil de

acuerdo a los objetivos del estudio. Se coincide con

Collins 21, en que dosis superiores podrían causar un

daño múltiple localizado, imposible de cuantificar

debido a un efecto de saturación de la técnica.

Según los resultados obtenidos, se sugiere que

gran parte de las lesiones inducidas se repara dentro

de los primeros 45 minutos. No obstante se alcanza

una mejor performance de los mecanismos de repa-

ración luego de transcurridos los 120 minutos. Por

otra parte la eficacia de los estos mecanismos, activa-

dos bajo las condiciones experimentales presenta-

das, puede observarse a través de la conversión del

daño severo en leve a medida que fue transcurriendo

el tiempo. Consecuentemente, mediante este proce-

dimiento se podría presumir, de manera genérica, la

respuesta de los individuos de acuerdo al ajuste a los

valores promedio calculados.

De acuerdo a lo expuesto, sugerimos que, inde-

pendientemente de las causas moleculares que sub-

yacen a la radiosensibilidad, es importante poder

establecer relaciones que permitan predecir el riesgo

radiobiológico de los pacientes sometidos a trata-

mientos radioterapéuticos. La evaluación rápida y efi-

caz del daño genotóxico, podría ser una alternativa

eficiente para la detección de individuos que pueden

presentar un mayor compromiso en respuesta a estos

tratamientos.

AGRADECIMIENTOS

Este trabajo pudo ser realizado gracias a la colabo-

ración y valioso aporte del Instituto de Hemoterapia

de la Provincia de Buenos Aires.

23

Güerci, AM y col.Evaluación de la cinética de reparación del ADN

FIGURA 1.

FIGURA 2.

Grado 0 Grado 1

Grado 3 Grado 4

Grado 2

24

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

FIGURA 3.

FIGURA 4.

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El trabajo fue financiado a través de fondos otorgados por la Agencia Española de Cooperación

Internacional; Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperación, Programa de Cooperación

Interuniversitaria e Investigación Científica entre España e Iberoamérica. Proyecto: Evaluación genética de la

radiosensibilidad individual. Su posible aplicación en la optimización de tratamientos radioterapeuticos.

CORRESPONDENCIA:

Alba M. Güerci.

CITOMA.60 N° 480.

Código Postal 1900. La Plata. Buenos Aires

albaguerci@yahoo.com.ar

26

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

RESUMEN

Con el objetivo de identificar la preferencia de esti-

los de aprendizaje y con metodología observacional

se realizó la administración de la encuesta de Honey-

Alonso (CHAEA) a 59 médicos residentes del Centro

Gallego de Buenos Aires. La misma demostró una pre-

ferencia generalizada por el estilo reflexivo, seguido

por los estilos teórico, pragmático y activo. No se

encontró diferencia de preferencia entre los grupos

quirúrgicos y clínicos.

PALABRAS CLAVE: estilos de aprendizaje, médicos

residentes, hospital de comunidad.

ABSTRACT

The Honey-Alonso Survey (CHAEA) was carried

out with 59 interns of the Centro Gallego de Buenos

Aires, in order to identify the different learning styles

of the physicians, using observational methodology.

The study showed a high percentage of reflexive

styles, followed by theoretical, pragmatic and active

ones. No differences were found between surgeons

and general practitioners.

KEY WORDS: Learning Styles - Interns - Community

Hospital.

INTRODUCCIÓN

Desde hace tiempo la enseñanza de la medicina

intenta, no sin esfuerzo ir modificando la forma tradi-

cional de enseñanza por un modelo centrado en el

alumno. La formación del médico residente, viene rea-

lizándose prácticamente de manera invariable desde la

creación de este sistema de formación de post grado.

Hasta la década pasada los médicos residentes prove-

nían de pocas universidades. Actualmente con la crea-

ción de las universidades privadas con planes diver-

sos, aporta un universo heterogéneo en el plantel de

médicos residentes.

Los estilos de aprendizaje fueron descriptos por

Kolb 1-2, el que define dos formas opuestas de adqui-

rir información: la conceptualización abstracta y la

experiencia concreta y dos maneras de usarla, la

observación reflexiva y la experimentación activa.

Mientras que Honey Munford y Alonso han descripto

las distintas características de estos estilos. Los esti-

los definidos son: 1) Estilo activo: está basado en la

experiencia directa; animador, improvisador, experi-

mentador, arriesgado y espontáneo. 2) Estilo reflexi-

vo: basado en la observación y recolección de datos;

ponderado, concienzudo, receptivo, analítico y

paciente. 3) Estilo teórico: basado en la conceptuali-

zación abstracta y formación de conclusiones; metó-

dico, lógico, obsesivo, crítico, estructurado y planifi-

cado. 4) Estilo pragmático: basado en la experimen-

tación activa y búsqueda de aplicaciones prácticas;

experimentador, práctico, directo, realista y técnico 3.

El cuestionario CHAEA (Cuestionario Honey

Alonso de Estilos de Aprendizaje) permite mediante

la administración de una encuesta, identificar los dis-

tintos estilos de aprendizaje.

Según estos autores pueden definirse 4 estilos de

aprendizaje: activo, reflexivo, teórico y pragmático.

Este diagnóstico permitiría estimular o incentivar

con el uso de diferentes estrategias de enseñanza a

aquellos grupos o personas cuando predomina en

forma significativa uno de los estilos o estimular y

ESTILOS DE APRENDIZAJE EN MÉDICOS RESIDENTES

DEL CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRES

Napoli, J 1; Urssi, L 2; Formosa, MI 3; Costa L 4.

1-4. Centro Gallego de Buenos Aires.

2-3. Departamento de Patología, Facultad de Medicina, UBA.

27

desarrollar los estilos con baja preferencia 4 y proba-

blemente ajustar nuestro discurso a los estilos de

preferencia 5. Esto será posible si además ampliamos

nuestra concepción respecto de la inteligencias y el

pensamiento humano 6.

Desde el punto de vista constructivista del aprendi-

zaje 7-8, se deduce que tienen lugar una serie de proce-

sos cognitivos y operaciones mentales organizadas

que se infieren a partir de las conductas del sujeto ante

la resolución de una situación problemática. De esta

manera las estrategias de aprendizaje, se entienden

como actividades que se suceden en el procesamien-

to de la información y que son utilizadas en el instru-

mento de evaluación ACRA: 1) fase de adquisición, 2)

codificación, 3) recuperación y 4) apoyo; muchas

veces utilizado en combinación con el CHAEA, dado la

complementariedad de la información 9.

Un modelo que ayuda a la integración de los estilos

de aprendizaje es la taxonomía de Bloom, modificada

por Anderson, de objetivos educativos en seis niveles

en forma de pirámide, de la base al vértice son: recor-

dar, comprender, aplicar, analizar, evaluar y crear 10.

Nuestro objetivo es evaluar el o los estilos de

aprendizaje predominantes en los médicos residen-

tes de Centro Gallego de Buenos Aires (entidad aso-

ciada a la Facultad de Medicina de la UBA), si existen

o no diferencias entre las distintas especialidades y,

a partir de ello, a analizar la posibilidad de estimular

aquellos estilos menos prevalentes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se administró la encuesta de Alonso-Honey 11-12 a

59 médicos residentes del Centro Gallego de Buenos

Aires, de las siguientes especialidades: Clínica

Médica, 27; Cirugía, 7 Ortopedia y Traumatología, 5;

Pediatría, 12; Cardiología, 4 y Ginecología, 4; según

modelo abreviado que se adjunta.

La encuesta fue entregada para confeccionar en sus

domicilios y devuelta en el término de una semana.

Dado que el operador realiza el punteo de res-

puestas para confeccionar el cuadro final, tiene la

propia devolución del cuestionario y la preferencia

por sus estilos de aprendizaje.

Con el fin de cuantificar las respuestas, se sumaron

los ítems correspondientes a cada estilo de cada resi-

dente y de cada especialidad pudiendo obtener de esa

manera los gráficos correspondientes.

RESULTADOS

El análisis de los mismos permite inferir que exis-

te una preferencia por los estilos, reflexivo, teórico y

pragmático en todas las especialidades, con mayor

preferencia por el estilo reflexivo (Gráfico 1); los ser-

vicios de clínica médica y ginecología son los que tie-

nen mayor uniformidad de preferencia, compartida

por los cuatro estilos, los ginecólogos con leve pre-

dominancia por estilo pragmático. (Gráfico 2 y 3)

Los residentes de cirugía y traumatología con pre-

ferencias similares a los resultados generales.

(Gráfico 4 y 5)

Los residentes de cardiología (Gráfico 6) mostra-

ron preferencias que se asemejan al cuadro general

de los residentes y los pediatras (Gráfico 7), con

mayor preferencia por el estilo reflexivo; tuvieron

igual puntuación para los estilos teórico y pragmáti-

co. La preferencia por el estilo activo nunca superó a

los otros tres estilos.

Se agruparon con la finalidad de comparar si las

especialidades con necesidad de destrezas manuales

(quirúrgicas), incluyendo cirugía, traumatología y

ginecología eran diferentes a las especialidades clíni-

cas que incluyó: clínica médica, pediatría y cardiolo-

gía (Gráficos 8 y 9), que como puede observarse, no

mostraron diferencias significativas, si bien las espe-

cialidades quirúrgicas muestran una leve tendencia

hacia el estilo activo, sigue siendo el de menor rango.

DISCUSIÓN

Del análisis de nuestro estudio observacional en

médicos residentes de un hospital de comunidad,

muestra una preferencia por el estilo reflexivo, segui-

do por el teórico, pragmático y activo. No hubo dife-

rencias significativas de esta tendencia en las distin-

tas especialidades, ni agrupando las especialidades

quirúrgicas de las clínicas.

Los residentes de Clínica Médica son los que mues-

tran una mayor uniformidad en la preferencia de estilos.

Camarero Suárez, refiere que los estudiantes uni-

versitarios de humanidades tienen mayor amplitud de

estilos y que los estudiantes universitarios, en general,

tienen una preferencia por los estilos reflexivo y teórico

13; confirmado por Borracci, en referencia a estudiantes

de medicina. Este mismo autor, en concordancia con

nuestros resultados, muestra en los médicos residentes

28

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

una preferencia por los estilos reflexivo y teórico, pero

cuando los compara con los estudiantes en su fase ini-

cial, aumenta en los residentes el estilo activo a expen-

sas del reflexivo, si bien nunca lo supera 14.

Entwistle, refiere que los profesores utilizan

metodología de enseñanza basada en sus propios

estilos de aprendizaje.

Para que el proceso de enseñanza-aprendizaje,

desde un enfoque cognitivo, se lleva a cabo tanto los

docentes como la programación y estudiantes ten-

drán que tener en cuenta los diferentes estilos de

aprendizaje y operar de acuerdo a los mismos hacia

una mejor integración de los estilos 15.

En resumen y de acuerdo con otros autores, los

estilos predominantes son el reflexivo y teórico. Los

residentes de clínica médica son los que comparten

con mayor uniformidad, los cuatro estilos.

Respecto de las especialidades clínicas y quirúrgi-

cas, no hay diferencias significativas y muestran una

leve mayoría tendiente al estilo activo por su mayor

aplicación de destrezas operativas.

GRÁFICO 1. Estilos de aprendizaje

GRÁFICO 2. Estilos de aprendizaje

29

Napoli, J y col.Estilos de aprendizaje en médicos residentes

GRÁFICO 4. Estilos de aprendizaje

GRÁFICO 5. Estilos de aprendizaje

GRÁFICO 3. Estilos de aprendizaje

30

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

GRÁFICO 6. Estilos de aprendizaje

GRÁFICO 7. Estilos de aprendizaje

GRÁFICO 8. Estilos de aprendizaje

31

Napoli, J y col.Estilos de aprendizaje en médicos residentes

Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009

32

BIBLIOGRAFÍA

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14. Borracci R.A., Gutman G. , Rubio M. , Arribalzaga E. B.: Estudios de aprendizaje en estudiantes Universitarios y médi-

cos residentes.EDUC MED 2008;11 (4): 229-238.

15. Entwisttle, N. La comprensión del aprendizaje en el aula. Barcelona. Paidós 1989.

GRÁFICO 9. Estilos de aprendizaje

33

RESUMEN

El dolor es el síntoma más frecuente en cualquier

etapa de la enfermedad oncológica.

El objetivo de este trabajo es realizar una guía

para optimizar su tratamiento mediante el uso racio-

nal de medicamentos, mejorando la calidad de vida

de los pacientes.

PALABRAS CLAVE: Dolor. Cáncer. Optimización.

Tratamiento. Calidad de vida.

ABSTRACT

Pain is the most frequent symptom in any of the

stages in Oncology. The objective of this study is to

offer a guide to optimize the treatment of pain by a

rational use of analgesics, thus improving the quality

of life of patients.

KEY WORDS: Pain - Cancer - maximisation -

treatment - Quality of life

INTRODUCCIÓN (1,2,3,4,5)

El dolor es una afección común del ser humano que

produce sufrimiento y discapacidad. Compromete a un

tercio de la población general y constituye uno de los

motivos de consulta más frecuentes en la práctica

médica.

El dolor crónico es una experiencia subjetiva des-

agradable, que no sólo modifica y perjudica la cali-

dad de vida de quien la padece sino que, además,

afecta su entorno social, laboral, familiar y económi-

co.

El dolor ocasiona graves pérdidas económicas a la

sociedad debido a la elevada utilización de recursos

sanitarios, generando además, discapacidad y ausen-

tismo laboral.

En el pasado, el dolor era tratado por el médico de

familia o era remitido por éste al clínico general, neu-

rólogo o a un cirujano de ortopedia. En la actualidad,

las clínicas de dolor están constituidas por equipos

interdisciplinarios integrados por neurólogos, aneste-

siólogos, traumatólogos, psicólogos, psiquiatras,

médico fisiatra y kinesiólogos especialistas en dolor.

PROPUESTA

PACIENTES CON DOLOR ONCOLÓGICO O DOLOR POR CÁNCER

Al momento del diagnóstico, entre un 30 y un

45% de los pacientes experimenta dolor moderado a

severo. En promedio, cerca del 75% de los pacientes

con cáncer avanzado presentan dolor. Asociado con

la enfermedad o relacionado con los tratamientos

recibidos, el dolor en el paciente con cáncer constitu-

ye una de las principales causas de disconfort, ansie-

dad, depresión y deterioro de la calidad de vida 6.

PROPUESTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA EN EL C.G.B.A.

Chiachiarelli, LC 1; Costa LA 2.

1. Médica de Planta del Servicio de Oncología C.G.B.A.

2. Jefe Servicio de Oncología C.G.B.A.

Fragmento de la escultura

“Laocoonte y sus hijos”

Agesandro, Atenodoro y Polidoro

TRATAMIENTO

Se utiliza ”La Escalera Analgésica” propuesta por

la Organización Mundial de la Salud 7-8-9.

El tratamiento adecuado del dolor es el que calma

el dolor con la menor cantidad de efectos adversos

posibles y que mantenga al paciente lúcido.

RECOMENDACIONES

• Comenzar con dosis bajas, mas rescates.

• En pacientes debilitados deshidratados, ancianos

con insuficiencia renal, se deben disminuir las

dosis analgésicas.

• Se debe utilizar vía oral, si es posible.

• Si el paciente tiene naúseas, vómitos, obstrucción

intestinal, trastornos del sensorio, la vía de elec-

ción es la subcutánea.

• Si está internado se puede usar la vía endoveno-

sa.

PACIENTES SIN TRATAMIENTO PREVIO

• Evaluar intensidad del dolor y otros síntomas.

• Escala para evaluar intensidad:

• Evaluar localización del dolor y síndrome doloroso.

• Evaluar función renal.

PRIMER ESCALÓN ANALGÉSICO 10

Dolor leve: (1 a 4 de la Escala)

Se utilizan antinflamatorios:

• Ibuprofeno 400/600 mg, c/6/8 hs.

• Diclofenax 50 mg, c/8 ó 12 hs (hasta 150 mg en

24 hs).

• Paracetamol 500 mg, c/4/6 hs (no usar en neu-

tropénicos ni en hepatopatías).

• Ketorolac, 10 mg, c/6/8 hs.

SEGUNDO ESCALÓN ANALGÉSICO 11

Cuando la dosis adecuada de AINE no calma el

dolor, se pasa al segundo escalón analgésico.

Dolor moderado: (5 a 6 de la escala).

Se utilizan opioides débiles con o sin AINE.

• Codeína 30 mg más Paracetamol.

• Codeína 60 mg más Paracetamol.

• Solución de codeína al 0,6% (CGBA).

• Tramadol 50 a 100 mg c/6 hs.

• Propoxifeno + Dipirona. C/8/6 hs.

• Propoxifeno + Ibuprofeno. C/6/8 hs.

Asociados a laxantes y si es necesario

Metoclopramida.

TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO 12

Si el dolor no calma a dosis adecuadas, se pasa al

tercer escalón analgésico.

Dolor severo: (7 a 10 de la escala).

Opioides fuertes con o sin AINES.

Vía oral. Titulación con Morfina de liberación inme-

diata. En el CGBA se preparan:

• Solución de Morfina 2 x 1000 (Clorhidrato de

Morfina 2 gr, solución excipiente 1000 cc).

• Solución de Morfina al 4 x 10000 (Clorhidrato de

Morfina 4 gr solución excipiente 1000 cc).

TITULACIÓN DE DOSIS

Si se trata de dolor no controlados por Opioides

débiles:

• Se calculan dosis de Opioides débiles de 24 hs

más el 30%, se pasa a dosis equivalente de

Morfina de liberación inmediata (según tabla de

coeficiente para calcular dosis equivalente). Tabla 1.

• Dolor severo. Dosis de inicio vía oral 5 a 10 mg c/4

hs de solución de Morfina de liberación inmediata,

más rescates. Por ej., para la solución de Morfina al

2 x1000: 10 mg de Morfina sería igual a 5 cc de

solución + 2cc de rescate, si tiene dolor.

Evaluación a las 24 hs, si el dolor no está controla-

do se suma a la dosis de 24, más los rescates y se divi-

de en 6 tomas diarias.

Vía endovenosa. 10 mg de Morfina en goteos de 24

más rescates (Diluir 1 ampolla de Morfina al 1 % en 9cc

de solución fisiológica y pasar 2cc si tiene dolor).

Evaluar a las 24 hs, si el dolor no se controla, se

suman a los 10 mg del goteo los rescates recibidos en

24 hs, el resultado es la dosis que se indica en el goteo

de 24 hs.

Cuando el dolor está controlado y las condiciones

del paciente lo permiten, se pasa a solución de Morfina

de liberación inmediata (Vía oral):

Dosis total de Morfina de 24 IV x 2,5 es igual a la

dosis de 24 hs vía oral.

OPIOIDES FUERTES

• Morfina de liberación inmediatas (jarabe o solu-

ción), 5 a 10 mg c/4 hs dosis de inicio.

• Morfina de liberación prolongada 10/30 mg, c/12

hs (previa titulación con Morfina de liberación

inmediata).

max/dolorS/dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

BIBLIOGRAFÍA

1. American Board of Pain Medicine; American Cancer Society; American Pain Foundation; National

Institute of Neurological Disorders and Stroke, y American Society of Anesthesiologists.

2. American Pain Foundation. Tel.: 888/615-PAIN (7246). www.painfoundation.org

3. American Society of Anesthesiologists Tel.: 800/562-8666.

www.asahq.org/patientEducation/managepain.htm

• Oxicodona, vía oral 5 a 10 mg, c/4 hs.

• Metadona vía oral 2,5; 5 ó 10 mg, c/12hs (vida

media 15 a 120 hs).

• Fentanilo (transdérmico) no se utiliza en CGBA.

Siempre asociados a dosis de rescate laxantes y

metoclopramida, si es necesario.

ADYUVANTES

• Corticoides: - Prednisona 20 a 100 mg/día.

- Dexametasona 3 a 32 mg.

• Gabapentin, 300 a 900 mg/día.

• Carbamazepina, 200 a 800 mg/día.

• Amitriptilina, 10 a 25 mg/día.

• Bifosfonatos, 90 mg c/28 días. (Dolores óseos).

EFECTOS INDESEABLES DE OPIOIDES

• Sedación

• Naúseas o vómitos

• Constipación

• Otros: vértigos, mioclonus, delirio, alucinaciones,

retención urinaria.

PARA SUSPENDER TRATAMIENTO OPIOIDE

1º día: reducir 75% de la dosis y luego reducir la

dosis a la mitad cada 48 a 72 hs.

CONCLUSIONES

El dolor neoplásico requiere de un abordaje efecti-

vo, éste es un reclamo de la actual sociedad, que valo-

ra su salud en términos no sólo de ausencia de enfer-

medad, sino también de calidad de vida.

Es por ello, que independientemente de la etiología

maligna o no, de estos procesos crónicos, es necesario

poner en juego todo el arsenal terapéutico del que dis-

ponemos para conseguir el control adecuado del

mismo.

Pero si queremos ser realmente efectivos, es nece-

sario un abordaje global del dolor, no sólo en su esfe-

ra física, sino también en la psíquica y social.

En este trabajo hemos querido presentar una pro-

puesta secuencial, creemos en la lógica del abordaje

del dolor crónico, partiendo de tratamientos sencillos,

siguiendo siempre un racional para la toma de decisio-

nes terapéuticas.

Morfina Oral Morfina SC o EV

Morfina oral

Morfina SC o EV

Oxicodona oral

Metadona oral

Meperidina Sc o EV

Codeína oral

Propoxifeno oral

Tramadol

X 1

X 2,5

X 1,5

X 10-20

÷ 3

÷ 8

÷ 10

÷ 4

÷ 2,5

X 1

---

---

÷ 7,5

÷ 20

---

----

TABLA 1. Coeficiente para calcular dosis equi análgeiscas

Según J. Pereira y col. J. Pain Sympton Manage; 2001, Aug. 22(2)672-87. Revisión.

35

Chiachiarelli, LC; Costa LA.Propuesta para el Tratamiento del dolor

4. American Cancer Society. Tel.: 800/227-2345. www.cancer.org

5. 2504 JAMA, November 12, 2003—Vol 290, No. 18.

6. FLENI Centro Integral del Dolor Profesional a cargo: Dr. Salvat Fernando

7. Programa Argentino de Medicina Paliativa. Fundación FEMEBA.

8. Organización Mundial de la Salud. Alivio del dolor en Cáncer. Ginebra. OMS; 1987, 45-74.

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10. Rawlins MD Non-opioid analgesic:Doyle,hanks, Mac Donald.Oxford tex book of palliative Medicine.

Oxford University press, 1993;182-7.

11. Centeno y Bruera. Uso apropiado de opioides y neurotoxicidad. Med Pal 1999; vol.6, pag. 3-12.

36

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

PREVENCIÓN, PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE DESASTRES:

GESTIÓN DEL RIESGO

Ive, G 1; Lozano, C 2; Faillace, R 3; Cañete, C 4; Ponce, W 4.

El día 8 de octubre fue el Día Internacional para

Reducción de Desastres. Desde épocas remotas el

hombre combatió las enfermedades y los fenómenos

climáticos que le eran adversos. Pero nunca como en

la actualidad, tendrá que hacer frente a una nueva

condición: el crecimiento poblacional desordenado y

los cambios climáticos generados por su accionar.

Los cambios ambientales son progresivos y a largo

plazo, una corrección de los factores negativos antrópi-

cos, evitará una evolución acelerada del calentamiento

global y del cambio climático. “La reducción de desas-

tres” es un tema de todos. El principio de precaución

trata de las acciones anticipatorias para proteger la

salud de las personas y de los ecosistemas.

¿LOS DESASTRES SON NATURALES?¿O “ANTINATURALES”?

La naturaleza no es “desastrosa”, el hombre inter-

fiere con ella, poniéndose en “riesgo”, aumentando

en forma desproporcionada su “vulnerabilidad”. Los

fenómenos naturales exacerbados, producidos en

gran parte por el desarrollo humano y su interacción

desmedida, presionan sobre los recursos naturales y

golpean a las poblaciones en inferioridad de condi-

ciones, sea por la inequidad o por el crecimiento des-

ordenado de las mismas en lugares inhabitables,

produciendo verdaderos desastres para la Salud

Pública y naturalmente para la Nación.

Esto equivale a pérdidas millonarias, en cuanto a

morbilidad y mortalidad, uso de recursos para la res-

puesta, recuperación de la infraestructura y de los

servicios básicos, rehabilitación de la salud (física y

mental), prevención con planeamiento previo para

disminuir la vulnerabilidad. Esto “último” debe ser lo

“primero”. Una de las formas para reducir los riesgos

cuando la “amenaza” golpea a la población blanco,

evitando así pérdida de vidas y erogaciones desme-

didas.

Los desastres comprometen los procesos de desarro-

llo y pueden afectar la salud humana, la infraestructura,

las esperanzas y hasta la vida de las personas. En las últi-

mas décadas, los desastres naturales en el Continente

Americano y el Caribe afectaron a más de 150 millones

de personas y más de 100.000 murieron. Siendo hasta el

2002 el segundo continente más afectado. Los fenóme-

nos naturales más recurrentes en la última década fue-

ron los huracanes y las inundaciones.

ELEMENTOS QUE CONTRIBUYEN A ESTA REALIDAD

Los cambios climáticos globales, el calentamien-

to global sumado a una creciente vulnerabilidad de

las comunidades, provocada por la urbanización

rápida y desordenada, ocupación de áreas de riesgo,

persistencia de la pobreza urbana y rural, la degrada-

ción del medio ambiente causado por un inadecuado

manejo de los recursos naturales, la contaminación

ambiental y una política publica ineficiente con una

baja inversión en infraestructura.

Direccion Nacional de Emergencias Sanitarias (DINESA), Ministerio de Salud de la Nación.

1. Director médico.

2. Coordinadora médica.

3. Coordinador docente.

4. Médicos operativos.

37

Los desastres ocurren porque existen condiciones

de riesgo y cada uno es único y con efectos diferen-

tes, pues cada zona afectada tiene características par-

ticulares (sanitaria, geográfica, económica, cultural,

climática etcétera). Pero los efectos sobre la salud

son similares y su reconocimiento previo permite a

las comunidades estar preparadas para evitar, mini-

mizar o enfrentar esos riesgos, facilitando el uso

racional de los recursos del sector salud.

Los desastres pueden afectar la salud de la

siguiente forma:

1. causar muertos, heridos y/o enfermedades.

Pueden o no exceder la capacidad de respuesta

de la estructura local de salud.

2. Dañar o destruir la infraestructura de salud y

equipos, pudiendo alterar la capacidad de res-

puesta y la prestación de servicios.

3. Afectar los recursos humanos de salud com-

prometiendo el funcionamiento de la estructura

local.

4. Dañar o interrumpir los sistemas de produc-

ción, distribución de agua, drenaje, limpieza, clo-

acas, favoreciendo la ocurrencia de enfermeda-

des y proliferación de vectores.

5. Dañar o interrumpirlos servicios básicos como

telecomunicaciones, energía, represas, transpor-

tes, aeropuertos, red vial, ferroviaria, oleoductos,

gasoductos.

6. Provocar desastres secundarios que dañen o

destruyan las instalaciones o fuentes mixtas:

industrias, depósitos de químicos, comercio

agroquímico, almacenamiento rural.

7. Contaminación microbiológica. Escasez de ali-

mentos, agua alternativa con riesgos epidemio-

lógico por las movilizaciones. Aumento de vulne-

rabilidad por exposición climática.

8. Migraciones, disolución de comunidades y

familias y aumento riesgo de enfermedades psi-

cológicas. Pérdida patrimonio, trabajo, escuela.

CONCEPTO DE SALUD AMBIENTAL

Comprende el área de salud pública referente al

conocimiento científico y formulación de políticas

relacionadas con la interacción entre la salud huma-

na y los factores del medio ambiente natural y antro-

pogénico que determinan, condicionan e influencian,

con vistas a mejorar la calidad de vida en forma sus-

tentable. En situación de desastres naturales, com-

prende la garantía de los servicios esenciales: agua

potable, eliminación residuos y excretas, disposición

final de residuos sólidos, seguridad alimentaria, con-

trol de vectores, higiene doméstica, manejo sanitario

y ético de los cadáveres; por instituciones públicas

y/o privadas competentes, con vistas a la prevención

y control de las enfermedades transmisibles para

protección y garantía de bienestar de la población

afectada.

CONCEPTO DE DESASTRES

Para EIRD, desastre es la interrupción grave del

funcionamiento de una comunidad o sociedad que

causa pérdidas humanas y/o importantes pérdidas

materiales, económicas o ambientales que excedan

la capacidad de la comunidad afectada para hacer

frente a la situación, utilizando sus propios recursos.

Desde la salud pública se mide por su efecto sobre

las personas o de la infraestructura y/o recursos

humanos de la salud.

De acuerdo al tiempo de ocurrencia pueden ser

agudos o súbitos (terremotos, tsunamis, tornados,

tormentas tropicales, inundaciones, volcanes, hura-

canes, deslizamientos, incendios forestales; o de

comienzo lento o crónico como sequía, desertifica-

ción, degradación ambiental, tala de bosques.

¿QUÉ ES LA AMENAZA O PELIGRO?

Es el evento físico potencialmente perjudicial,

fenómeno o actividad humana que puede causar

muerte, lesiones, daños, interrupción social y econó-

mica o degradación ambiental. Pueden ser individua-

les, combinadas, secuenciales en su origen y efectos;

cada una se caracteriza por su localización, magnitud

o intensidad, frecuencia y probabilidad.

CONCEPTO DE VULNERABILIDAD

El principal enfoque en gestión del riesgo es la

reducción de la vulnerabilidad, aquí es donde pode-

mos y debemos actuar. Son aquellas condiciones

determinadas por factores o procesos físicos, socia-

les, económicos y ambientales que aumentan la sus-

ceptibilidad de una comunidad al impacto de amena-

zas. Predisposición intrínseca de un individuo, comu-

nidad o de un sistema, de ser afectado gravemente.

Esta íntimamente relacionada con la actividad huma-

na. La interacción entre la amenaza y la vulnerabili-

dad en determinado momento o circunstancia gene-

ra un riesgo. Es una condición humana, una caracte-

38

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

rística de la estructura socioeconómica y un produc-

to de procesos sociales históricos.

CONCEPTO DE RIESGO

El riesgo es una probabilidad de consecuencias

perjudiciales o perdidas esperadas, resultado de la

interacción entre las amenazas naturales o antropo-

génicas y las condiciones de vulnerabilidad, cuyos

factores intervienen en grados diversos y que se

puede estimar si fueran conocidas las características

del peligro y de la vulnerabilidad, a cual se puede

manejar de acuerdo con los intereses de la comuni-

dad para reducir y/o minimización del mismo.

Riesgo = f (peligro/ vulnerabilidad)

¿QUE ES GESTIONAR EL RIESGO?

Es el conjunto de decisiones administrativas, de

organización y de conocimientos operacionales, des-

arrollados por los organismos del gobierno en conjun-

to con la sociedad organizada para implementar polí-

ticas, estrategias y fortalecer sus capacidades para

reducir el impacto de los desastres naturales, tecnoló-

gicos secundarios y ambientales. Es fundamental

dimensionar el riesgo, tener en cuenta no solamente

las víctimas, los daños físicos esperados o las pérdi-

das económicas equivalentes, sino además los facto-

res sociales, organizacionales e institucionales.

El manejo de los desastres ya no es más un tema

de los países, sino mundial, hay múltiples institucio-

nes relacionadas y con diferentes ingerencias, que

generalmente trabajan en forma asincrónica. Es

necesaria una coordinación interinstitucional y una

preparación previa.

Esa prevención planificada, organizada, multisecto-

rial e interinstitucional; debe generarse desde las autori-

dades de salud, sanitarias, de infraestructura, de medio

ambiente y otras no gubernamentales; para garantizar

una estructura que prevea y responda en forma articula-

da, unificada y con conocimiento sobre el tema.

La forma de actuación en forma de programa

comprende tres fases: una anterior al desastre, de

prevención, mitigación, preparación y alerta. Una

fase durante el desastre, de respuesta y una fase pos-

terior de rehabilitación y reconstrucción. Prevención:

acciones destinadas a eliminar o reducir el riesgo

para disminuir el impacto (evitar o limitar la exposi-

ción de personas a una determinada amenaza). Es

difícil neutralizar un riesgo totalmente (sobretodo los

de aparición brusca: huracán), adquiere su mayor

importancia y máxima aplicación cuando se planea

con anticipación: construcciones de salud seguras.

Mitigación: acciones destinadas a disminuir los efec-

tos provocados por la presentación de un evento,

debe lograr disminuir su magnitud y reducir al máxi-

mo los daños. Preparación: reducir al mínimo la pérdi-

da de vidas humanas y otros daños.

En esta etapa, la mejor forma de enfrentar el

impacto de los desastres y sus efectos sobre la salud,

es ejecutar las acciones necesarias para una respues-

ta oportuna: Preparación: reducir al mínimo la pérdida

de vidas y otros daños, desarrollar planes de contin-

gencia, procedimientos de búsqueda y rescate, soco-

rro y asistencia de las víctimas. Alerta: estado genera-

do por la declaración formal de presentación inmi-

nente de un desastre. Desencadena acciones de pre-

paración del sector salud. Las comunidades deben

establecer redes locales de comunicación interinsti-

tucional. Respuesta: acciones preparadas ante un

evento adverso para salvar vidas, reducir el sufri-

miento humano y disminuir las pérdidas materiales.

Se ponen en práctica los planes pactados y practica-

dos previamente (simulacros-simulaciones). Se

deben evaluar los daños y montar el operativo sani-

tario de acuerdo a la gravedad o grado de afectación

(albergues, agua, alimentos, excretas, ropa).

En una etapa posterior se implementan medidas

que inician el proceso de re-establecimiento de las

condiciones de vida previa de la comunidad afecta-

da. Una primera fase de hacer funcionar los servicios

básicos indispensables transitorios (a corto plazo) y

luego las soluciones permanentes (a largo plazo) la

etapa de recuperación es una oportunidad para des-

arrollar y aplicar las medidas de reducción del riesgo

para desastres futuros (hospital seguro, comunida-

des menos vulnerables).

La rehabilitación: es de transcision iniciado al final

de la respuesta, tratando de hacer funcionar los ser-

vicios afectados. La reconstrucción: es el proceso de

reparación de la infraestructura física y del funciona-

miento definitivo de los servicios de la comunidad.

GESTIÓN DEL RIESGO

Reducción del riesgo

prevención mitigación

Manejo del desastre

preparación alerta respuesta

Recuperación

rehabilitación reconstrucción

39

Ive, G. y colPrevención, preparación y respuesta ante desastres: gestión del riesgo

Las cifras son contundentes: un 25% de la carga

de enfermedad global se evitaría mejorando el

medio ambiente. 1.200.000 muertes en el mundo por

año producidas por incidentes traumáticos; 150.000

muertes mundiales por año por cambios climáticos.

Los desastres se caracterizan porque las personas

se encuentran en lugar inadecuado y en el momento

inoportuno. La comunidad mundial reconoce que la

reducción de desastres es un imperativo social, polí-

tico y económico.

Las prácticas ambientales inadecuadas, cambios

climáticos de alcance mundial, crecimiento de la

población, urbanización, injusticia social, pobreza,

están generando sociedades vulnerables. Para

enfrentar estos obstáculos solamente una práctica de

planeamiento participativo en la reducción de ries-

gos tendrá efectos significativos. Incentivar la movi-

lización y participación comunitaria. Construcción y

reconstrucción del conocimiento, desde la realidad y

de la experiencia, generando un proceso creativo de

reflexión y transformador de la realidad.

No podemos continuar ignorando el problema

creciente de los riesgos. Vivir seguro significa ser

concientes de los riesgos existentes, tomando medi-

das de control, así como previendo las consecuen-

cias a medio y largo plazo de nuestras intervenciones

sobre el entorno.

Existen varios desafíos, como incorporar la edu-

cación sobre el riesgo, incluyendo el tema de la

reducción del riesgo de desastres en la educación

formal e informal. Cobra real importancia “mapear”

las áreas vulnerables, lo que permitirá su identifica-

ción y el análisis de la vulnerabilidad.

El objetivo es alcanzar acciones prioritarias para

aumentar a resiliencia de las comunidades vulnera-

bles frente a los desastres. Garantizar que la reduc-

ción del riesgo sea una prioridad nacional y local;

identificar, evaluar y observar los riesgos; utilizar el

conocimiento y la educación para crear una cultura

de seguridad en todos los niveles; reducir los facto-

res fundamentales de riesgo con medidas simples y

bien conocidas y estar preparados y prestos para

actuar en caso de desastre.

Trabajar con sector salud para fortalecer planes

de contingencia, capacitación institucional e incre-

mentar la conciencia, generando:

• Programas por etapas: preparación, mitigacion

y respuesta

• Análisis de las vulnerabilidades, de la región,

provincia, ciudad, hospital.

• Acciones oportunas ante eventos para dismi-

nuir el impacto en la salud y la población.

Respuesta humanitaria (cluster approach, mane-

jo de información)

ANTECEDENTES

En la Conferencia Mundial sobre la Reducción de

los Desastres ocurrida en el 2005 en Kobe/Japón se

elaboró el marco de acción de Hyogo para la década

2005-2015 para aumentar la “resiliencia” de las

Naciones y de las comunidades ante los desastres.

Total afectados Desastre Total muertos

2000-06 2007

88.996.438

3.994.294

626.972

95.430.012

212.394

187.516

355.190

40.674

44.183525

234.027.013

5.067.750

1.208.756

988.063

154.662.775

8999

50.963

35.955

1.784.820

23.952.230

197.760.311

142

19.404

12.436

5407

893

30

32.466

30

3.127

79.931

654

1.011

8382

264

11

64

161

5970

16.517

Sequia

Terremoto

Temperatura extrema

Lluvias

Deslizamiento

Volcanes

Mareas / tsunamis

Incendios forestales

Tormentas de viento

Total

Impacto humano por tipo de desastre 2006 / 2007

2000-06 2007

40

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

FOTO 1. Retroceso de glaciares

FOTO 2. Derrames de sustancias químicas

FOTO 4.

FOTO 6.

Imagen satelital de volcán en

erupción

FOTO 3. Inundaciones de ciudades

FOTO 5. Terremotos

FOTO 7. Incendios forestales Tornados - Huracanes

41

AutorPrevención, preparación y respuesta ante desastres: gestión del riesgo

BIBLIOGRAFÍA

1. “Curso Líderes en Desastres: Gestión de riesgo en desastres” OPAS – OMS, Brasilia 2008. Fundación,

Líderes.

2. “Los Desastres Naturales” y la protección de la salud. OPS Publicación Nº 575- 2000.

3. “EIRD” Estrategias Internacional para Reducción de Desastres. Lineamientos-Plataformas Internacionales

para Reducción del Riesgo de Desastres. Naciones Unidas. Marco de Hyogo 2005-2015.

4. “Curso PRONACODE, Programa Nacional de Formación de Coordinadores en Desastres, Ministerio de

Salud Pública. Dirección de Emergencias Sanitarias (DINESA) Director Dr. Gabriel Ive. Coordinadora: Dra.

Cristina Lozano.

42

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

ENFERMEDAD MENIGOCÓCCICA EN UN TRABAJADOR DE LA SALUD.

PRESENTACIÓN DE UN CASO.

Caridi, MA 1; Ricci, B 2; Vecchio, J 3; Benchetrit, G 4.

RESUMEN

La meningococcemia es endémica mundialmen-

te, sin embargo la enfermedad meningocóccica

adquirida en el laboratorio (EMAL) es de muy baja

prevalencia. No encontramos casos conocidos en

nuestro medio Producida por Neisseria meningitidis,

diplococo Gran negativo, aerobio. El comienzo rápi-

do, la eventual evolución fulminante y morbilidad

mortalidad justifican el temor a esta infección. La

importancia epidemiológica de la EMAL radica en

que ocurre en personal de laboratorio encargados

de procesar muestras con lo cual esta actividad

podría implicar riesgo ocupacional. El diagnostico

precoz posibilita el tratamiento antibiótico especifi-

co y control de contactos para evitar un brote.

Comunicamos el caso de una microbióloga con fie-

bre, petequias y deterioro del sensorio y anteceden-

te de manipulación de muestras de pacientes con

meningitis. Revisamos la literatura y resaltamos la

importancia de considerar esta etiología dentro de

los diagnósticos diferenciales de fiebre y petequias y

dicho antecende laboral.

SUMMARY

The meningocóccical illness is still a reason of

concern due to its worlwide incidence. In its endemic

or epidemic way it has a mortality that couldn’t have

been reduced, even in the best conditions, to less

than 5-10%, and can cause a devastating death in few

hours. N. meningitidis remains in nature through

nasopharinx colonization. Because of this, the infec-

tion is adquired through exposition to a microorga-

nism carrier (with clinic or asintomatic illness) that

transmits it by drops of his oropharynx secretions.

Antoher mecanism is by inhalation using a

sowing sheet in the microbiological laboratory. This

exposes to a high inoculo with a colonization risk and

potential illness.

We present the case of a micribiology technique

that has presented meningococcemia asociated to

this entry door.

repaired within 45 minutes post-irradiation rea-

ching greater structural restoration in a matter of 2

hours.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad meningocóccica continúa siendo

motivo de preocupación debido a su incidencia mun-

dial en forma endémica o epidémica; tiene una mor-

talidad que en las mejores condiciones no ha podido

reducirse a menos del 5-10% y puede cursar de modo

fulminante y causar la muerte en pocas horas.

N.meningitidis se mantiene en la naturaleza

mediante la colonización de la nasofaringe del ser

humano. Por lo tanto la infección se adquiere median-

1. Coordinadora Terapia Intensiva CGBA.

2. Médica de planta Infectología CGBA.

3. Médico de guardia Terapia Intensiva CGBA.

4. Jefe Infectología CGBA.

43

te la exposición a un portador del microorganismo

(con enfermedad clínica o asintomática) quien lo tras-

mite por gotas de sus secreciones orofaringeas y res-

piratorias 1-2.

Otro mecanismo, poco tenido en cuenta es por

inhalación a partir de placas de siembra en el labora-

torio de microbiología, esto expone a un alto inóculo,

con el riesgo de colonización y potencial enfermedad.

Presentamos el caso de una técnica de microbio-

logía que presentó meningococcemia asociada a esta

puerta de entrada.

CASO:

Mujer de 47 años, sin antecedentes patológicos.

Convive con esposo sano. No tiene contactos con

niños ni con enfermos. Trabaja como técnica de

microbiología en ANLIS “C.Malbran” donde manipu-

la muestras de cultivos de cepas de N.meningitidis,

aisladas de enfermos y derivadas a ese centro para

su tipificación. Consultas por hipertermia, petequias,

deterioro del sensorio. 24 horas antes: fiebre, aste-

nia, mialgia intensa, naúseas, diarrea. Al examen clí-

nico FR 26/min, FC:133/min,TA 80/40 mmHg SRIS,

síndrome purpúrico en cara tronco y miembros

(Figura 1). No síndrome meníngeo. Laboratorio: Hto:

33,9%, GB: 15400/mm, Plaquetas:62000/mm, PDF:>

20, Fibrinógeno: 156 mg/ml, TGP: 102 U/ml, TGO:

125U/ml, Amilasa: 1092 U/ml, Calcio iónico: 3,6 mg.

Uremia 55 mg%,Creatinina: 1,5 mg%. Gasometría: 7,

32/73/19/10,3/-13,2/94,9% PaFiO2 200. Score APACHE

ll: 21, Hemocultivos: desarrollo de Neisseria meningi-

tidis serogrupo B, LCR negativo. La cepa aislada fue

remitida al ANLIS “C.Malbran”. Por PFGE se compro-

bó similitud en 2 de 32 cepas que procesó la pacien-

te (tabla 1). Se trató con Ceftriaxone, apoyo inotrópi-

co y ARM. Evolucionó con SDRA 45 dias de ARM,

insuficiencia renal que requirió hemodiálisis, coagu-

lación intravascular diseminada, pancreatitis, insufi-

ciencia hepática y cardiaca. Como complicación pre-

sentó bacteriemia por Serratia spp, Stafilococo

Aureus meticilino resistente y Cándida albicans. Por

necrosis isquémica fueron amputadas ambas manos

(Figura 2)

Alta a los 60 días. Actualmente en rehabilitación.

DISCUSIÓN

Actualmente el serogrupo B es la cusa más común

de enfermedad meningocóccica en los países en

desarrollo. N.meningitidis sólo se transmite en con-

tactos cerrados a través de secreciones de nasofarin-

ge. Esta bacteria se aísla en laboratorios clínicos y

había sido excepcionalmente informada como causa

de infección adquirida en laboratorio. En la bibliogra-

fía revisada hemos encontrado que a partir del repor-

te de 2 casos de EMAL en el 2000 en Estados Unidos,

el CDC realizó una encuesta donde se reportaron 14

probables casos más en los últimos 15 años a nivel

mundial. De estos 16 casos, el 56% fueron producidos

por N.meningitidis serogrupo B y 44% por serogrupo

C, con una mortalidad del 50%, no encontrándose

diferencia estadísticamente significativa entre morta-

lidad y cepas. Esta mortalidad del 50% es 10 veces

superior a la esperada en la población general 3-4.

El caso que reportamos, es el primero de EMAL en

nuestro país. El estudio de la cepa aislada, reflejó la

similitud con una cepa que la paciente había

manipulado 14 días antes de su enfermedad. En el

lugar de trabajo de la paciente se cuenta con normas

y todos los elementos de Bioseguridad.

A pesar de que el riesgo de enfermedad es bajo,

EMAL representa un riesgo ocupacional para los

trabajadores de la salud del laboratorio, especialmen-

te relacionados con microbiología.

La llamativa alta mortalidad podría estar relacio-

nada con la exposición a un alto inóculo como ocurre

en el procesamiento y manipulación habitual de

muestras microbiológicas.

Enfatizamos la necesidad de una estricta

adherencia a las precauciones de Bioseguridad ante

la manipulación de aislamientos meningocóccicos.

La adherencia a las precauciones de Bioseguridad

no pueden ser reemplazadas por la vacunación y/o la

quimioprofilaxis, medidas cuyo rol aún están en dis-

cusión 5-6.

CONCLUSIÓN

• La excepcionalidad del caso presentado

• La importancia de diagnostico, tratamiento

precoz y el trabajo multidisciplinario para la

reducción de la mortalidad.

• La estricta adherencia a las Precauciones de

Bioseguridad de todo el equipo de salud.

44

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

BIBLIOGRAFÍA

1. Rosenstein, NE; Perkins, BA; Stephens, DS; Popovic, T; Huhes, J. Meningococcal disease, N. Engl J Med 2001,344:1378-

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2. CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997;46 (No. RR-10).

3. Collins C, Kennedy D. Laboratory-acquired infections: history, incidence, causes, and preventions, 4th ed. Oxford,

United Kingdom: Butterworth-Heinemann, 1999.

4. CDC. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49 (No. RR-7).

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6. Center for disease control and prevention control of MeningococcalIowa. Dept of Public Helth Rev. 8/04. Meningoccal

Infection.

FIGURA 1. FIGURA 2.

45

Caridi, M.A. y colEnfermedad menigocóccica en un trabajador de la salud.

ERITROSEDIMENTACIÓN. VALOR CLÍNICO ACTUAL.

Pietrángelo, C. 1.

DEFINICIÓN

La eritrosedimentación es la medida de la veloci-

dad de sedimentación de los glóbulos rojos en un

tubo de sangre anticoagulada (VSG) en un tiempo

determinado, habitualmente una hora.

CONSIDERACIONES

Muy frecuente examen de laboratorio que se

hace prácticamente de rutina desde hace más de 100

años.

En el año 2008 se cumplieron 114 años.

Durante la centuria su valor ha variado con el

tiempo y la aparición de nuevas tecnologías diagnós-

ticas y fue adquiriendo su justo lugar.

HISTORIA

Edmund Biernacki publicó el primer método de

laboratorio para la determinación de la eritrosedi-

mentación en 1894, cuando era asistente de labora-

torio. Determinó que los mayores cambios ocurren

en la primera hora.

Robin Fahareus en 1918 cuando tenía 30 años

publicó dos artículos sobre la eritrosedimentación y

el embarazo y, en 1921, publicó su tesis de doctora-

do (el trabajo más importante escrito sobre la eritro

en 228 páginas), hecho en el Departamento de

Química del Instituto Karolinska.

Alf Westergren trabajando en el Hospital

Seraphim redefinió la técnica para medir la eritrose-

dimentación trabajando en TBC y Fahareus promovió

este método y, en 1929, recopiló todo lo conocido

sobre el tema.

FISIOPATOLOGÍA

Los factores más importantes que intervienen en

la variación de la eritrosedimentación son:

a) número, tamaño y forma de los glóbulos

rojos: la anemia aumenta la VSG, la poliglobulia

y las formas irregulares la disminuye.

b) el fibrinógeno: su elevación aumenta la eritro-

sedimentación

c) las globulinas séricas: alfa, beta y gamma

favorecen la elevación de la VSG.

MÉTODOS

El método es el de Westergren, que desde 1920

permanece sin modificaciones.

Utiliza un tuba vertical o pipeta de 30 cm de lon-

gitud y de 2,5 mm de diámetro conteniendo 200 mm

la columna de sangre anticoagulada (citrato de

sodio).

Es aconsejable 6 horas de ayuno.

Realizar la prueba dentro de las 2 horas de la

extracción.

Si se guarda la sangre en heladera a 4°C realizar-

la dentro de las 6 horas equilibrando la temperatura

al ambiente.

Se pueden descubrir ictericias e hiperlipemias.

1. Jefe de Internación Clínica.

46

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

TÉCNICA

Se añaden 4 ml de sangre total a 1 ml de citrato

de sodio y se mezclan por inversión. Se llena una

pipeta de Westergren hasta la señal “0” y se coloca

verticalmente en el portapipeta a temperatura

ambiente. Después de 60 minutos se registran en

mm la distancia al extremo superior de la columna

de eritrocitos.

El método de Wintrobe difiere en:

• usa diferente anticoagulante,

• la columna es de 100 mm,

• el diámetro del tuba varía entre 2,5 a 11 mm.

FASES

Durante la sedimentación se observan 3 fases:

1) los primeros 10 minutos se produce hemoa-

glutinación: hematíes en pilas de monedas.

2) durante los 40 minutos siguientes se produce

sedimentación de los hematíes.

3) los 10 últimos minutos se produce acumulo de

hematíes en el fondo.

La más importante es la primera etapa 0 de

hemoaglutinación ya que de ella dependerá la velo-

cidad de todo el proceso. Para Westergren la VSG

normal va de 5 a 10 mm en hombres y mujeres res-

pectivamente con una variación de hasta 10-20 mm.

En 1988 el International Committee for

Standarization in Hematology recomendó el test de

Westergren.

CAUSAS DE ERROR

• Una mayor concentración de anticoagulante

disminuye la VSG.

• La heparina altera el potencial de membrana y

no puede usarse.

• Las burbujas y los coágulos afectan el procedi-

miento.

• El tubo debe estar perfectamente limpio.

• La inclinación del tubo acelera la VSG (soporte).

ERITROSEDIMENTACIÓN

VALOR

La eritrosedimentación no es un adecuado scri-

ning en pacientes asintomáticos.

Muchos pacientes con patologías muy graves tie-

nen VSG normal.

VALOR OBJETIVO

a) organicidad: es signo de lesión o daño orgáni-

co. Una VSG acelerada siempre indica patología.

b) actividad: signa de agudeza de la lesión orgá-

nica.

c) generalización: comunicación del proceso con

el torrente circulatorio siendo por ello muy sensi-

ble ya que es normal en procesos funcionales.

VALOR PRONÓSTICO

Repetidas determinaciones en descenso atesti-

guan evolución favorable.

LIMITACIONES

Inespecificidad: no hace diagnóstico etiológico.

Inconstancia: una misma enfermedad puede

tener eritrosedimentación normal o alta. Una VSG

normal no excluye patología.

Carácter tardío: las modificaciones de la VSG tar-

dan en aparecer y desaparecer.

INTERPRETACIÓN

1) Fisiológicas:

Embarazo. Crecimiento. Envejecimiento.

2) Patológicas:

- Anemia intensa.

- Infecciones: endocarditis, TBC, osteomielitis

crónica, artritis séptica, fiebre reumática.

- Colagenopatias: artritis reumatoidea, vasculitis,

PM reumática, crioglobulinemias.

- Tumorales: mieloma, Waldestron.

3) VSG bajas: policitemia vera y poliglobulias,

alteraciones eritrocitarias congénitas, hipofibri-

nogenemias, insuficiencia cardíaca congestiva,

hepatitis viral aguda.

Es de valor predictivo en el cáncer de rinón. Es

marcador tumoral en el cáncer de próstata. Es mar-

cador de recurrencia en el Hodgkin.

Es indicador temprano de infección en la prótesis

de cadera.

Recordar fundamentalmente su utilidad en enfer-

medad infecciosa, colagenopatica y tumoral.

47

Pietrángelo, C.Eritrosedimentación. Valor clínico actual

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO.

PRESENTACIÓN DE UN CASO.

Chiappara, M 1; Elkouss, S 1; Martínez Bongio, G 1; Romero M 1; Torres, M 1.

RESUMEN

El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una

urgencia médica, de rara aparición en pacientes trata-

dos con agentes neurolépticos, de carácter idiosincrá-

tico grave y potencialmente fatal. Presentamos una

paciente femenina que inicia tratamiento con risperi-

dona para la excitación psicomotriz intercurriendo con

cuadro compatible con el síndrome.

PALABRAS CLAVE: Síndrome neuroléptico maligno,

risperidona, fiebre, rigidez, rabdomiólisis.

SUMMARY

Neuroleptic Malignant Syndrome is an emer-

gency, very unusual that is been reported in patients

treated with neuroleptic agents. It has a very high

fatality. We present a patient who iniciates risperi-

done and had a similar intercurrence.

KEY WORDS: neuroleptic malignant syndrome, ris-

peridone, fever, rigidity, rhabdomyolysis

INTRODUCCIÓN

A pesar de haber sido descripta en 1968 por Delay

y Deniker como un cuadro clínico caracterizado por

hipertermia, rigidez muscular y alteraciones de la

conciencia que aparece en una minoría de pacientes

que han sido tratados con neurolépticos, no fue reco-

nocido en la literatura inglesa hasta 1980 a partir de

una revisión realizada por Caroff.

Se presentará un caso clínico de nuestra

Institución y se actualizará bibliografía.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 70 años con antecedentes

de enfermedad de Parkinson tratada con levodopa

más benserazida, trastornos cognitivos, mieloma

múltiple en tratamiento con talidomida, enfermedad

de Chagas con miocardiopatía dilatada, ingresa al

hospital por insuficiencia cardíaca descompensada

secundaria a neumonía adquirida de la comunidad

de campo medio derecho con requerimientos de oxi-

genoterapia por insuficiencia respiratoria. Inicia tra-

tamiento con balances negativos, levofloxacina, cor-

ticoides y nebulizaciones. A los 4 días de su ingreso

evoluciona con excitación psicomotriz por lo que se

inicia tratamiento con risperidona, intercurriendo a

las 72 horas con rigidez muscular con opistótonos,

trismus, sudoración profusa y temperatura axilar de

412 ºC que no cede con antitérmicos. En ese momen-

to la paciente no presentaba otros hallazgos clínicos.

Se realiza laboratorio que no evidencia leucocitosis

ni desviación de la fórmula leucocitaria a la izquierda;

se constata hiponatremia de 116 mEq/L y CPK de 52

UI/L (dentro de parámetros normales). Se realiza

tomografía computada de encéfalo sin contraste

endovenoso que evidencia microangiopatía. En la

tomografía de tórax no se evidencian imágenes pato-

1. Servicio de Clínica Médica del Centro Gallego de Buenos Aires, Argentina.

48

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

lógicas. En los cultivos no hubo aislamiento de

microorganismos. Mejora el cuadro con balances

positivos y suspensión de neurolépticos.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia del SNM es aproximadamente de

0.03-2.4% de los pacientes tratados con agentes neu-

rolépticos, siendo mayor en varones con una propor-

ción 2:1.

La aparición de los síntomas se produce en el

66% de los casos durante la primera semana del tra-

tamiento neuroléptico.

El 80% de los pacientes es menor de 40 años, con

una edad de máxima frecuencia entre los 25 y los 50

años y aunque el paciente típico con SNM es el adul-

to joven, este síndrome puede aparecer en niños que

ingieran accidentalmente neurolépticos y en pacien-

tes ancianos.

El diagnóstico previo más frecuente de los

pacientes que sufrieron SNM era de esquizofrenia o

trastorno afectivo bipolar.

Los neurolépticos haloperidol y flufenazina han

sido los más frecuentemente asociados a la aparición

del SNM, aunque también se asociaron la levodopa,

cocaína, clozapina, carbamazepina, amoxapina con

la aparición del síndrome.

DROGAS ASOCIADAS AL SNM Y SU FRECUENCIA

• Haloperidol +++

• Clorpromazina ++

• Flufenazina ++

• Levomepromazina +

• Loxapina +

• Clozapina +

• Olanzapina +

• Quetiapina +

• Risperidona +

ETIOPATOGENIA

Es desconocida aunque se sabe que está precipi-

tado por la administración de drogas dopaminérgi-

cas o medicación antidopaminérgica con efectos

sobre el SNC.

La rigidez muscular, la akinesia, el mutismo y el

temblor que caracterizan a este proceso pueden ser

considerados como un desequilibrio dopa-minérgico

del hipotálamo.

Las anormalidades motoras son variadas, pero en

general son típicas reacciones extrapiramidales par-

kinsonianas, comúnmente vistas como efectos cola-

terales de los neurolépticos.

La hipertermia es producto del aumento de la pro-

ducción endógena de calor y de la pérdida de la

capacidad para disiparlo. El hecho de que el incre-

mento de la temperatura sea proporcional a la rigidez

sugiere, que la contractura muscular sea responsable

de la termogénesis.

Los trastornos electrolíticos han sido considera-

dos un factor de riesgo para el desarrollo del SNM

pues el proceso de recaptación de catecolaminas en

las terminales nerviosas presinápticas es estricta-

mente dependiente de sodio; la hiponatremia aguda

podría alterar las concentraciones de dopamina y

noradrenalina en la hendidura sináptica, y por tanto

favorecer la aparición del SNM, sobretodo en pacien-

tes parkinsonianos.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR SNM

• Uso de neurolépticos de alta potencia

• Uso de altas dosis de neurolépticos, especial-

mente por vía IM

• Rápido incremento de las dosis de neurolépticos

• Uso de neurolépticos de depósitos

• Antecedentes de un episodio de SNM

• Edad (promedio 40 años)

• Sexo masculino

• Medicación concomitante (especialmente litio)

• Síndrome extrapiramidal resistente al tratamiento

• Suspensión de fármacos antiparkin-sonianos

• Diagnóstico de trastorno afectivo

• Alcoholismo

• Síndrome cerebral orgánico.

CLÍNICA

Puede existir un pródromo que consistiría en

ansiedad que precede a las alteraciones de concien-

cia (estupor y negativismo) y a la aparición de la sin-

tomatología extrapiramidal.

La instauración del cuadro clínico se realiza en los

primeros tres días desde el inicio del tratamiento.

Los signos clínicos fundamentales del SNM son la

hipertermia y la rigidez muscular.

49

Chiappara, M. y colSíndrome neuroplético maligno

CRITERIOS CLÍNICOS

Criterios de Levenson: debe cumplir los tres criterios

mayores o dos criterios mayores y cuatro menores

-Criterios mayores: fiebre, rigidez muscular, ele-

vación de la CPK.

-Criterios menores: taquicardia, anormalidad de

la tensión arterial, taquipnea, alteración de la

conciencia, diaforesis, leucocitosis.

Criterios de Pope y cols:

• Hipertermia: temperatura oral al menos de

37.5ºC en ausencia de etiología conocida.

• Síntomas extrapiramidales severos caracteriza-

dos por uno o más de los siguientes: rigidez

muscular en tubo de plomo, signo de rueda den-

tada, sialorrea, crisis oculógiras, opistótonos,

trismus, disfagia, movimientos coreiformes o

disquinéticos, marcha festinante y posturas de

flexo-extensión.

• Disfunción autonómica caracterizada por dos o

más de los siguientes síntomas: hipertensión

arterial (incremento de al menos 20 mm de Hg de

presión diastólica sobre la basal), taquicardia (al

menos 30 latidos/min sobre la basal) taquipnea

(al menos 25 respiraciones/min sobre la basal),

diaforesis profusa e incontinencia de esfínteres.

La temperatura se sitúa entre los 38.5ºC y los

40.5ºC, pero se han alcanzado valores de hasta 42ºC.

La hipertonía muscular es descrita como rigidez

plástica o en “tubo de plomo”, característica de los

estados extrapiramidales. El aumento del tono mus-

cular de la orofaringe puede causar disartria, disfagia

y sialorrea.

La disminución de la distensibilidad torácica des-

emboca con frecuencia en hipoventilación y disnea

lo bastante severas como para requerir ARM.

El nivel de conciencia varía desde el estado de

alerta con obnubilación y mutismo hasta el estupor y

coma. El estudio necrópsico no proporciona hallaz-

gos significativos. Raramente se describen otros sín-

tomas como: alteración de reflejos osteotendinosos,

Babinski, opistótonos, convulsiones generalizadas,

movimientos involuntarios de tipo coreiforme, tem-

blores o crisis oculógiras.

La rabdomiólisis secundaria a la hiperpirexia y a

la rigidez muscular, aparece en uno de cada tres

enfermos.

El fallo renal aparece hasta en un 30% de los

casos y empeora el pronóstico del cuadro.

DIAGNÓSTICO

Pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de

SNM pero no existe ningún dato patognomónico.

Es frecuente encontrar elevaciones de la CPK que

pueden ser leves o importantes. Las elevaciones

leves son inespecíficas. En el caso del SNM la eleva-

ción es secundaria a la rabdomiólisis, y vuelve a los

valores normales una vez resuelto el síndrome.

Acidosis metabólica.

Leucocitosis entre 10.000 y 20.000/mm3.

Hiper o hiponatremia.

Descenso de las concentraciones séricas de hie-

rro, calcio y magnesio.

Trombocitosis.

Elevación de la fosfatasa alcalina. Se debe realizar

estudios de funcionalidad hepática. LDH aumentada leve.

Puede haber insuficiencia renal por mioglobinuria.

Orina: proteinuria y mioglobinuria.

Es necesario realizar estudio del líquido céfalora-

quideo para descartar otras causas. También realizar

estudios por imágenes como tomografía de encéfalo

sin contraste endovenoso.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

La aparición de un proceso infeccioso del SNC en

pacientes en tratamiento neuroléptico, en los cuales

se pueden sumar los signos extrapiramidales secun-

darios a la medicación neuroléptica y los signos de la

infección.

La catatonía letal es similar al SNM. Presentan

excitación motora, obnubilación, rigidez, fiebre,

taquicardia, diaforesis, presión arterial lábil. Si ya se

ha comenzado el tratamiento neuroléptico puede ser

difícil realizar el diagnóstico diferencial.

La hipertermia maligna (HM) es potencialmente

fatal. Se produce un hipermetabolismo muscular tras

la administración de agentes anestésicos halogena-

dos o relajantes musculares despolarizantes. En la

HM existe rigidez de los músculos esqueléticos e

incremento de la temperatura corporal hasta 43ºC. Es

un trastorno genético. La administración de curare y

pancuronio en el SNM produce flacidez.

En el atropinismo (por sobredosis de anticolinér-

gicos) se puede originar somnolencia y elevación de

la temperatura. La diaforesis y la inestabilidad auto-

nómica no suelen aparecer.

OTROS: el síndrome serotoninérgico (que puede

50

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

aparecer cuando se utilizan IMAO y fluoxetina, o

IMAO y L-triptófano, IMAO y tricíclicos), la toxicidad

por litio, síndrome anticolinérgico central, estatus

epiléptico, encefalopatía tóxica, etcétera.

TRATAMIENTO

Como primera medida se debe suspender la

medicación neuroléptica.

MEDIDAS DE SOPORTE

Disminución de la temperatura mediante medios

físicos o farmacológicos. La hipotensión arterial,

cuando se presenta, suele ser secundaria a la deshi-

dratación por intensa diaforesis; la reposición hídrica

debe ser enérgica ya que un insuficiente volumen de

líquidos contribuye a mantener una inestabilidad

autonómica, acidosis, shock e insuficiencia renal.

En caso de ser preciso el uso de drogas inoitrópi-

cas el fármaco de elección sería la noradrenalina.

La monitorización de las funciones respiratoria,

cardíaca y renal es aconsejable, pudiendo requerir el

apoyo ventilatorio. El empleo de diálisis en ocasio-

nes es necesario debido a la insuficiencia renal, aun-

que se debe tener presente que los neurolépticos no

son drogas dializables debido a su fuerte unión a las

proteínas.

Se debe vigilar estrechamente la intercurrencia de

una infección sobreagregada.

La administración de heparina de bajo peso mole-

cular está indicada para prevenir las complicaciones

tromboembólicas del paciente postrado.

En muchos casos el tratamiento de soporte es

suficiente y el síndrome tiende a evolucionar espon-

táneamente hacia la curación sin secuelas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Entre los compuestos farmacológicos usados

encontramos:

• El dantroleno sódico, derivado de la hidantoína,

es un relajante de la musculatura esquelética de

acción directa, que constituye tratamiento de elec-

ción en el SNM logrando una rápida disminución de

la rigidez muscular, temperatura corporal, consumo

de oxígeno y niveles séricos de CPK. Se administra a

una dosis en bolo de 1 mg/kg EV y se repite cada 1 a

3 minutos hasta obtener relajación muscular, sin

exceder los 10 mg/kg por toxicidad hepática.

• Los anticolinérgicos: son los primeros utilizados

para prevenir y tratar los síntomas extrapiramidales.

Los resultados son discutibles, incapaces de prevenir

la aparición y modificar la evolución del síndrome

una vez instaurado, lo que ha conducido a su aban-

dono.

• La amantadina y L-Dopa han sido utilizados con

resultados variables. La bromocriptina logra dismi-

nución de la rigidez, la obnubilación, el temblor, la

temperatura corporal y la normalización de la pre-

sión sanguínea en unos días. La dosis de bromocrip-

tina es de 2.5 mg cada 8-12 horas al inicio del trata-

miento, EV y dosis de mantenimiento que oscilan

entre 10-20 mgr/8 horas vo.

• Benzodiacepinas por disminuir la ansiedad, la

agitación y descender la hiperactividad adrenérgica

son esenciales para prevenir el agotamiento físico.

Se ha utilizado la infusión IV continua.

• La clozapina: antipsicótico con mayor acción

sobre los receptores dopaminérgicos tipo 4, se utili-

za para restaurar la medicación neuroléptica.

COMPLICACIONES

• Insuficiencia renal aguda secundaria a la rabdo-

miólisis.

• Fallo respiratorio agudo secundario a neumonía,

embolismo pulmonar, broncoaspiración, distres

respiratorio, neumotórax o neumomediastino.

• Fallo hepático

• Insuficiencia cardíaca

• Convulsiones

• Coagulación intravascular diseminada.

La mortalidad en décadas pasadas era del 20-

30%. Esta cifra ha descendido de forma considerable

en los últimos años debido al mayor conocimiento

de la patología.

Las causas de muerte más frecuentes son: fallo

cardíaco, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis, y

fallo hepato-renal.

DISCUSIÓN

En nuestro caso se observaron varias particulari-

dades:

1. La edad de la paciente se encuentra por fuera

del rango habitual de presentación.

51

Chiappara, M. y colSíndrome neuroplético maligno

2. La paciente había recibido risperidona que es

una de las drogas de menor implicancia en este

síndrome.

3. La CPK no fue elevada pero cumplía los crite-

rios diagnósticos mayores de Levenson.

4. Nuestra paciente no recibió tratamiento farma-

cológico y mejoró notablemente con la suspen-

sión de los agentes neurolépticos y el balance

positivo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Neuroleptic Malignant Syndrome: case report and discussion. Geethan J. Chandran, John R. Mikler,

David L. Keegan. CMAJ Sept 2, 2003; 169 (5).

2. Olanzapine-associated Neuroleptic Malignant Syndrome: Is there an overlap with the serotonin syndro-

me? Vassilis P. Kontaxakis, Beata J. Havaki-kontaxaki, Nikolaos G. Cristodolou, Konstantinos G. Paplos and

George N. Christodoulou. Annals of General Hospital Psychiatry 2003, 2:10.

3. The Neuroleptic Malignant Syndrome: a logical approach to the patient with temperature and rigidity.

Martin V. Balzan. Postgrad Med J 1998; 74:72-76.

52

Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1

53

NORMAS Y REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS

1. Los trabajos deberán ser enviados al Departamento de Docencia e Investigación del Centro Gallego de

Buenos Aires (Revista). Av. Belgrano 2199. (C1094AAD). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

2. Se deberá adjuntar una carta de presentación del trabajo con la firma de todos los autores, expresando

su voluntad de publicarlo, con nombre, apellido, dirección y teléfono. Asimismo si hubiere información

sobre la identificación de un paciente y/o fotografías que revelaran la misma se requerirá el consentimien-

to escrito del mismo.

3. El trabajo debe ser inédito, escrito en castellano, en programa digital (Word o Acrobat), a doble espacio, en

hojas tamaño carta o A4, con márgenes de al menos 2.5 cm. Todas las hojas se numerarán en el ángulo supe-

rior derecho. Se entregará original impreso y una copia. El envío de una copia en soporte digital (CD o DVD),

especificando nombre del archivo y formato utilizado.

4. La extensión de los trabajos deberá ajustarse a:

• Editorial (solicitado por el Comité a un profesional): extensión máxima 3 páginas.

• Trabajos de Investigación y Experiencias Clínicas: extensión máxima 15 páginas.

Se admitirán hasta 6 figuras entre fotografías y gráficas y 6 tablas.

• Artículos de Revisión: extensión máxima 12 páginas, hasta 4 figuras y 4 tablas

con no más de 15 citas bibliográficas.

• Caso Clínico: extensión máxima 8 páginas, hasta 2 tablas y 2 figuras.

• Cartas de lectores: extensión máxima 3 páginas, 1 tabla o figura y hasta 6 citas bibliográficas.

5. El orden de cada trabajo será el siguiente (cada sección debe comenzar en una nueva página):

a) Página del título

• Título del artículo, conciso pero informativo sobre el contenido de la publicación.

• Nombre y apellido de los autores.

• Nombre del Departamento, Servicio e Institución a la que el trabajo debe ser atribuido.

• Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia.

• Origen del apoyo financiero (si lo hubo).

• Las referencias a los cargos de los autores figurarán con el mayor título académico al pie de la página.

b) Resumen

• Debe hacer referencia al propósito del estudio o investigación, material y método utilizado, resultados

obtenidos y principales conclusiones.

• En castellano e inglés, de no más de 150 palabras para los resúmenes no estructurados y de no más

de 250 para los estructurados. A continuación 3 a 10 palabras claves para la búsqueda del artículo.

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES REVISTA

ANALES CIENTÍFICOS DEL CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRES

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009

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c) Los trabajos de Investigación y las Experiencias Clínicas deben dividirse en secciones: Introducción -

Material y Método - Resultados - Discusión

Otros tipos de artículos, como los “Casos Clínicos” y “Artículos de Revisión” pueden acomodarse mejor

a otros formatos que sean aprobados por los Editores.

• Introducción

Exponga el propósito del artículo y resuma la racionalidad del estudio u observación.

• Material y método

Describa claramente la selección de los sujetos que ha observado o con quienes ha experimentado

(pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles).

Identifique los métodos, aparatos (con el nombre del fabricante y la dirección entre paréntesis) y los pro-

cedimientos usados con suficiente detalle para que permita a otros autores reproducir el trabajo. Cuando

utilice métodos bien establecidos de uso frecuente (incluso los estadísticos), nómbrelos con sus respec-

tivas referencias; cuando éstos hayan sido publicados, pero no se conozcan bien, agregue una breve

descripción de los mismos. Si los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos,

descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando comunique experien-

cias con personas indique si los procedimientos seguidos estaban de acuerdo con las reglas éticas del

Comité de Experimentación Humana de la Institución donde se hizo el experimento, o de acuerdo con la

Declaración de Helsinski de 1975. Identifique con precisión todas las drogas empleadas, incluyendo los

nombres genéricos, dosis y vías de administración. No use los nombres de pacientes, iniciales o número

de registro del hospital.

Incluya el número de observaciones y el significado estadístico de los hallazgos cuando corresponda.

Describa los análisis estadísticos, las derivaciones matemáticas.

• Resultados

Presente los resultados en secuencia lógica en el texto nuevo, tablas e ilustraciones. No repita en el texto

todos los datos que están en las tablas y/o ilustraciones, ponga énfasis o resuma solamente las obser-

vaciones importantes.

• Discusión

Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que surgen de él. No repita en

detalle los datos que figuran en Resultados. Incluya en Discusión la implicancia de los hallazgos y sus

limitaciones y relate las observaciones de otros estudios relevantes.

Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite conclusiones que no estén comple-

tamente apoyadas por sus hallazgos. Evite argumentar que el trabajo no ha sido completado. Plantee

nuevas hipótesis cuando corresponda, pero aclare que son sólo hipótesis. Las recomendaciones, si son

adecuadas, deben incluirse.

• Agradecimientos

Agradezca solamente a las personas e instituciones que han hecho contribuciones sustanciales al estudio.

d) Bibliografía

Las citas bibliográficas deben mencionarse en el orden en que se las menciona por primera vez en el

texto, mediante numerales arábigos colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las

alude.

Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras deben numerarse

en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto. Los trabajos

aceptados por una revista, pero aún en trámite de publicación, deben anotarse agregando a continuación del

nombre de la revista (“en prensa”). Los trabajos enviados a publicación, pero todavía no aceptados oficial-

mente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como “observaciones no publicadas”, pero no deben

ubicarse entre las referencias.

Se debe seguir el siguiente orden:

• Artículos en revistas: apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los

autores cuando sean 6 ó menos, si son 7 ó más, coloque los 6 primeros y agregue “et al”. A continuación

el título completo del artículo. Nombre de la revista en que apareció (abreviado según el Index Medicus),

año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo.

Ejemplo: Chang D M, Shaio M F. Production of interleukin-1 (IL-1) and IL-1 inhibitor by human monocytes

exposed to dengue virus. J Infect Dis. 1994;170: 811–817.

• Libros: apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúsculas. Título del libro. Edición. Ciudad y

país: casa editora; año de publicación. Si es capítulo de un libro: Autores. Título del capítulo. “En…”

(todas las referencias del libro). Página inicial y final del capítulo.

Ejemplo: Roitt I, Brostoff J, Male D. Inmunología. 2º ed. Barcelona; España: Salvat Editores; 1991;

“Moléculas que reconocen al antígeno”. Capítulo 2, páginas 12-15.

• Material electrónico: como en artículos en revistas indicando la dirección del correo electrónico de

procedencia del trabajo.

Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.

6. Material Ilustrativo

a) Tablas: presente cada tabla en hojas aparte, separando sus líneas con doble espacio. Numere las tablas

en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido (Título de la tabla). Sobre cada

columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.

Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales.

Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran

notas aclaratorias, agréguelas al pie de la Tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no

estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de mención en el texto de trabajo.

b) Figuras: denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Gráficos, Radiografías,

Electrocardiogramas, Ecografías, etcétera). Los Gráficos deben ser dibujados por un profesional o

empleando un programa computacional adecuado. Envíe las Fotografías en color (los editores de la

Revista decidirán, dependiendo del espacio, si serán impresas color o blanco y negro), en tamaño 9 x 12

cm. Si las fotografías están en formato digital, deben ser jpg o tif. Las letras, números flechas o símbo-

los deben verse claros y nítidos en la fotografía y deben tener un tamaño suficiente como para seguir

siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Sus títulos y leyendas no deben

aparecer en la fotografía, sino que se incluirán en hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta.

Al dorso de cada fotografía debe estar el número de la Figura, el nombre del autor principal y una flecha

indicando su orientación espacial. Los símbolos, flechas o letras empleadas en las fotografías de

preparaciones microscópicas deben tener tamaño y contraste suficiente para distinguirse de su entorno,

indicando métodos de tinción empleados y ampliación realizada.

Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado,

indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla

en su trabajo.

Envíe las Figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) del rostro para proteger su anonimato.

7. La Dirección de la Revista Anales Científicos se reserva el derecho de aceptar los trabajos, así como de

realizar correcciones gramaticales que no impliquen un cambio conceptual del original, cuando lo con-

sidere necesario.

Reglamento de Publicaciones

55

Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009

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8. La Revista Anales Científicos del Centro Gallego de Buenos Aires no se responsabiliza por las aprecia-

ciones, comentarios y/o afirmaciones manifestadas por los autores de sus trabajos.

Las presentes normas están de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para Manuscritos sometidos

a Revistas Biomédicas, establecidos por el International Commettee of Medical Journal Editors (5ta. Edición-

1997-).

Transmisión de los Derechos de Autor

Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo.

“El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que será propietaria de todo el

material remitido para publicación”.

Esta cesión tendría validez en el caso de que el trabajo fuera publicado por la revista. No se podrá repro-

ducir ningún material publicado en la revista sin autorización.