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ENZIMAS II

6 de noviembre de 2012

Clase de Enzimas II Pgina 1

FOSFATASA ALCALINA

Es una fosfatasa, el cdigo del comit de

enzimas es 3.1.3.1, hidroliza esteres de fosfato, se

hidroliza y forma el alcohol que dio forma a ese ester

de fosfato. No se conoce su funcin metablica se

sabe que se localiza en ciertos tejidos con mayor

implicancia, tejido seo mayormente, tejido

heptico, variaciones en sus niveles medidos en

sangre van a indicar patologa a esos tejidos que se

encuentran grandemente expresados.

Es una enzima en donde muchas de las clulas estn en la membrana plasmtica, los

tejidos ms importante donde se encuentra es el tejido seo y el tejido heptico, sin embargo,

tambin se ha descrito con cierta importancia a nivel de pulmn. Tambin es un indicador de

algunas neoplasias.

Determinacin experimental

La determinacin de fosfatasa

alcalina, se utiliza para ello un sustrato

artificial, sintetizado en laboratorio, el

cual es incoloro en presencia de agua y de

la fosfatasa alcalina, hidroliza el enlace

ester fosfato, se forma p-nitrofelato que

es amarillo y se puede determinarespectrofotomtricamente en alrededor

de 210nm. Como la enzima es fosfatasa

alcalina, quiere decir que su actividad

ocurre a pH alcalino. Tambin hay una fosfatasa acida que est en otro tejidos, pero es distinta.

La fosfatasa alcalina presenta varias isoenzimas

Probablemente en bioqumica general haba homologa entre isoenzima e isoformas, como

sinnimos, en este caso para la FAL, y para otras enzima no es lo mismo isoformas que isoenzimas.

En el caso de la FAL se habla de isoenzima ya que ellas son codificadas por diferentes genes, se

habla de 4 genes para FAL:

1.Tejido inespecfica (isoformas: sea, heptica y renal)

2.Intestinal

3.Placenta

4.Clulas germinales (isoformas: testis, timo y pulmn HMW).


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Dentro de cada una de estas isoenzimas descrita, que corresponden a 4 genes, existen

isoformas, por ejemplo, para el gen denominado tejido inespecfico, existen 3 isoformas distintas,

una expresada en tejido seo, otra en tejido heptico, y otra renal. El mismo concepto para el gen

de isoenzimas germinales.

Por qu un gen puede presentar 3 productos proteicos distintos (isoformas)?

Desde que estamos de ADN a protena pueden haber cosas que ocurren que generan productos

distintos, el primer paso es de ADN a ARN, aqu ocurre transcripcin y se forma un RNA inmaduro

que sufre divisin llamada splicing alternativo, tenemos los exones y los intrones que se arreglan y

por lo tanto tendrn mensajeros distintos que van a dar protenas distintas, no muy distintas pero

son diferentes al fin y al cabo. En este caso son FAL pero no son las 3 iguales, la que expresa el

tejido seo no es exactamente igual a la heptica, catalizan la misma reaccin pero tienen

diferencias estructurales y de actividad o maduracin. La otra posibilidad es lo que se produce

despus que el RNA mensajero se traduce a protena, la diferencia de las protenas puede ser por

la glicosilacin, que les confiere caractersticas distintas a las protenas, una misma protenaglicosilada de manera distinta puede tener otra funcin relativamente distinta, mejor dicho,

propiedades. Esta son dos razones para que el mismo gen codifique dos protenas distintas.

Las ms importantes son: la FAL sea y la heptica. Se pueden distinguir por su

termoestabilidad, siendo la sea ms termolbil, es decir, la ms sensible a la temperatura.

- sea:Propia del tejido seo en crecimiento y de enfermedades o procesos que cursan

con neoformacin sea, como por ejemplo, fracturas o fisuras. Es una glicoprotena

tetramrica que se encuentra en la superficie de los osteoclastos.

-

Heptica:Propia de las clulas del rbol biliar; se eleva en las colestasis (obstruccionesbiliares) asociada a partculas de elevado peso molecular. Problema hepticosparticularmente asociados a la estructura biliar, provocaran aumento de esta FAL.

OTRAS FOSFATASAS ALCALINAS:

FAL de pulmn (HMW): Es de alto peso molecular. Ha sido descrita como marcador de patologas

asociadas al pulmon. Localizada en la membrana plasmtica y cuerpos lamelares (laminares) de

clulas de epitelio alveolar tipo II, su concentracin en fluido pulmonar ha sido vinculada a dao a

nivel de este rgano, particularmente en pacientes con patologas bronco pulmonares de

diferente etiologa, usndose para ello muestras de suero o lavados provenientes de fluidos

broncoalveolares (BALF). Se mide en sangre o secreciones la presencia o aumento de los niveles deesta enzima.

ISOFORMAS DE FAL de ORIGEN NEOPLSICO

-

Regan: En 3-15% de los tumores, principalmente metstasis osteoblsticas y hepticas, es

termoestable (60C, 35 min).

-

Nagao: En cncer pleural y de pncreas.


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-

Kasahara: Fosfatasa alcalina fetal intestinal (retro-expresin), se presenta en hepatomas y

en menor proporcin en otras neoplasias.

Tambin, puede ocurrir produccin ectpica de FAL en cnceres de pulmn, mama,

pncreas y colon.

La isoenzima placentaria se eleva especialmente en los carcinomas ovricos o testiculares,

y en fumadores, en los que es 10 veces mayor. Se determina por inmunoensayo.

En los hombres despus de cierta edad empieza a aumentar la incidencia de cncer

prosttico, existen varios tipos de ensayos, uno de los ms nuevos y confiables es medir en sangre

cierta protena cuyos niveles estn asociados a problemas a nivel de la prstata, entonces se mide

este antgeno prosttico, cuyos niveles aumentados son indicativos de problemas a la prstata.

Estos marcadores tumorales se buscan porque de alguna manera la presencia de los

niveles aumentados de ellos dan cuenta que un tejido est expresando esta protena, y en algunos

casos son tan especficos ya que en las personas adultas no deberan estar presentes y por eso es

un buen marcador, si est presente a nivel de un tejido o una muestra, quiere decir que est

ocurriendo una patologa.

Como es posible que una protena que no debera estar presente, si lo est? Esto se

debe a que la mayora de estos marcadores son protenas que sufren retroexpresin, es decir, son

protenas que normalmente se expresan a nivel embrionario, y despus del nacimiento dejan de

expresarse y son reemplazadas por otras protenas de nivel adulto. Por lo tanto si un adulto est

expresando una protena que solo debera ser expresada a nivel embrionario, algunas de sus

clulas estn haciendo cosas que no deben y est particularmente asociado a neoplasia.

Tambin puede ocurrir excrecin o produccin ectpica de esta FAL, quiere decir que las

neoplasias expresan cosas en tal desorden que en cualquier neoplasia puede estar expresando FAL

que no corresponden, es tpico que muchas neoplasias expresan FAL.

Las FAL pueden ser medidas por actividad, los mtodos de anlisis son

espectrofotomtricos de punto final o cintico, pero tambin puede ser determinada por su

migracin electrofortica a partir de una muestra, suero o plasma, y una posterior transferencia a

una membrana intracelulosa o de nylon, y un uso de anticuerpo para detectarla especficamente a

ella, tcnica llamada Western blot o inmuno blot.

Aqu se muestra un Western Blot

donde se cargaron en cada carril de

electroforesis en condiciones denaturantes

estractos de distintos tejidos, se junto hgado

con intestino, hgado, huesos, intestino, y se

ve que en hgado hay FAL que migran a un

nivel, que son las FAL del hgado de migracin


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rpida, esta misma muestra se mezclo con intestino y se vio que adems de estas haba una

migracin que corresponde a la FAl intestinal, cuando se mezcl adems con muestras de hueso se

vio que tambin aparecan otras FAL que correspondan a las de hueso. Es decir, se pueden

identificar las FAL a travs de Western Blot ya que tienen distinta migracin, y por su migracin se

puede saber cul es, o simplemente usando anticuerpos monoclonales que permiten distinguirentra cada una de ellas.

Intervalos normales de expresin de FAL de acuerdo a la edad:

Como es una enzima presente en

tejido seo, su expresin a nivel de sangre

va a variar de acuerdo a la edad del

individuo, en el crecimiento se mantiene

alrededor de 500 UI/L, en la pubertad

aumenta en tanto hombres como mujeres,

y despus de la pubertad disminuye en losadultos hasta valores que son cercanos a

100 UI/L. es una enzima que varia con la

edad. El intervalo normal es entre 44 a 147

UI/L. Los factores que afectan estos valores

de referencia son 4 (revisar en clase anterior).

Patologas que cursan un aumento de fosfatasa alcalina:

Embarazo (ltimo trimestre)Fractura de hueso en recuperacinEnfermedades hepticasObstruccin biliarHepatitisEnfermedad seaEnfermedad de Paget (sea): trastorno que involucra destruccin y regeneracin anormal delhueso, lo cual causa deformidad.Cncer seo osteoblsticoOsteomalacia: defecto en la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueletoRaquitismoEnfermedades del esqueletoAnemia

LeucemiaInfeccin de la glndula tiroidesHiperparatiroidismoConsumo crnico de alcohol


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TRANSAMINASAS

Son enzimas que catalizan la

interconversin reversible de

aminocidos y cetocidos.

Se tiene un aminocido y un cetocido y se intercambian el grupo amino, por eso se llama

transaminasa, el amino pasa al cetoacido, y esto se convierte en grupo ceto, en este caso el

glutamato en presencia de cetocido, se convierte en alfa-cetoglutarato y el resto se convierte en

aminocido.

Transaminasas existen para todos los aminocidos, excepto para treonina y lisina. Los

compuestos ms comnmente asociados a las reacciones de transaminacin como par

donante/aceptor son el glutamato y el alfa-cetoglutarato, participan en muchas reacciones de

conversin de distintos aminocidos.

De importancia qumica existen dos transaminasas, la aspartato aminotransferasa (AST,

GOT) y alanina aminotransferasa (ALT, GPT).

Las transaminasas utilizan piridoxal 5-fosfato (P5P) como coenzima, es adquirido durante

la dieta como vitamina B6. Normalmente el suero contiene cantidades adecuadas por lo que no es

necesario coenzima adicional, salvo en pacientes con una deficiencia de vitamina B6 o en aquellos

que sufren dilisis renal, los que producirn falsamente valores sricos disminuidos de

aminotransferasas. A menos que P5P sea agregado como un reactivo en la determinacin.

Cuando uno mide la actividad de esta enzima en la sangre, uno la puede encontrar

disminuida no porque est en bajas cantidad, sino porque la coenzima no est, cuando uno ladetermina se agrega cantidad suficiente a propsito de la coenzima.

ASPARTATO AMINOTRANSFERASA

Cataliza la interconversin de aspartato a oxalacetato, es decir, un aspartato produce

glutamato, o viceversa. Esta enzima est presente en tejido heptico y en tejido cardiaco, por lo

tanto si en sangre se mide aumento de la AST, uno debiera estar pensando en patologas hepticas

y miocardias, cualquiera de las dos cosas. Cuando se hacen diagnsticos a travs de enzimas, no se

mide solo una enzima sino que se mide una batera para poder precisar el diagnostico.

Determinacin de AST

La AST viene del tubo, este

tubo va a tener aspartato,

cetoglutarato, pero tambin va a

tener otra enzima llamada malato

dehidrogenasa (MD).


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Entonces la enzima que viene en la muestra va a convertir el aspartato y cetoglutarato a glutamato

y oxalacetato, este oxalacetato en presencia de la otra enzima MD que tambin est en el tubo y

en presencia de NADH, se va a convertir en malato y va a haber interconversin entre NADH y

NAD+. Se absorbe a 240 nm, por lo tanto lo que se mide es diminucin de absorbancia.

ALANINA AMINOTRANSFERASA:

A diferencia de la anterior solo est mayoritariamente presente en tejido heptico, por lo

tanto aumento en sangre de sus niveles indican patologas a nivel hepticos. Si hay aumento de

AST y ALT hay patologas hepticas, si solo tengo aumento de la AST hay patologas miocrdicas.

Determinacin de ALT

La enzima viene de la

muestra de sangre o suero, el

tubo va a tener los reactivos,

por lo tanto en presencia de la

enzima la alanina se convierte

en piruvato, el cetoglutarato a

glutamato. El piruvato en

presencia de Lactato

Deshidrogenasa (LDH) y de

NADH hidrogenado se

convierte en lactato y NAD+ y

se mide a 240 nm. Acoplado a

algo que se puede medir que es interconversin entre NAD+ y NADH hidrogenado.

La elevacin de las transaminasas puede corresponder a una variacin de la normalidad o

ser la primera evidencia de una enfermedad grave. Existen rangos de valores que pueden orientar

sobre la etiologa.

El problema de las transaminasa es que el

intervalo normal y de algunas patologas se sobrepone,

son muy parecidos para ambas enzimas. Esto lleva a la

dificultad de precisar a qu tipo de patologa

corresponde, se puede saber el rgano. En cirrosis 30 aun

es un valor normal, en hepatitis crnica 50 aun entra encirrosis. Nivel normal se superpone con cirrosis, cirrosis se

superpone bastante con hepatitis. Por eso que hay otra

batera de enzimas que permite precisar el diagnostico.


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Causas frecuentes de elevacin:

Medicamentos como el

paracetamol que es hepatotoxico

producira aumento de ambas

transaminasas, Hemocromatosis es

unaenfermedad hereditaria que

afecta al metabolismo del hierro,

provocando un acumulo excesivo e

incorrecto de estemetal en

losrganos y sistemas del

organismo.

La razn o cociente de Ritis (AST/ALT)

Herramienta que permite afinarlos valores, se divide el valor determinado

de AST con el valor de ALT y se grafica

contra una de ellas, particularmente es

AST. Dependiendo de donde caiga el

punto se puede suponer la patologa.

Cuando ambas enzimas aumentan de

manera pareja tiene una razn alrededor

de 1, cuando aumenta bastante AST y no

ALT, se puede pensar en patologas

asociadas al musculo esquelticos. Esteanlisis permite tener una suposicin de cul puede ser la patologa asociada a los aumentos de

niveles de transaminasas.

Gama -GLUTAMIL TRANSPEPTIDASA (GGT) o gama-GLUTAMIL TRANSFERASA

Transfiere o cataliza la transferencia de gama glutamico entre un aceptor y un donador. El

gamaglutamico la enzima lo obtiene a partir del glutatin, que es un tripeptido el cual contiene

gamaglutamico, cisteinglicina (cys-gly) y la enzima le saca el gamaglutamico al glutatin y se lo

transfiere a otro aminocido, por lo tanto se forma gamaglutamil y el aminocido en particular.

Esto tiene una funcin metablica que tiene que ver con el estrs oxidativo y cofactores de varias

enzimas.

Los niveles de esta enzima estn asociados a patologas hepticas, se dice que es una

enzima inducible, que dependiendo de algunos factores externos aumenta sus niveles en la

sangre, por ejemplo, aumenta con xenobitico, alcohol y frmacos. Los valores de referencia son

en mujeres 8-40 U/L y en hombres 9 a 50 U/L.
http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_hereditariahttp://es.wikipedia.org/wiki/Metabolismo_del_hierrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hierrohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%93rgano_(biolog%C3%ADa)http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%93rgano_(biolog%C3%ADa)http://es.wikipedia.org/wiki/Hierrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Metabolismo_del_hierrohttp://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_hereditaria


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Es muy sensible, en la obstruccin de las vas biliares, por lo tanto es un buen marcador de

patologas biliares. Es la enzima ms sensible a los problemas hepticos producidos por el alcohol,

es la primera en elevarse y es la ms sensible a los daos producidos por l. Suele asociarse a la

elevacin de la fosfatasa alcalina, excepto en problemas seos en los que slo aumenta la

fosfatasa alcalina, si tengo aumento de la FAL y tengo aumento de las enzimas hepticas, seconfirma que es patologa heptica, porque solo con FAL queda la duda si es heptico u seo.

Determinacin experimental

Existen dos formas de hacerlo, sustratos sintticos artificiales que en presencia de

glicilglicina y la presencia de la enzima a pH 8 en ambos casos, convierte el sustrato en nitroanilina

el cual sera alrededor de 405 nm. El segundo sustrato es el de eleccin debido a su alta solubilidad

y baja tasa de hidrlisis espontnea. Sin embargo, el primer sustrato es el ms utilizado debido a

su menor costo.

5 NUCLEOTIDASA

Tambin es una fosfatasa, pero es ms especfica que la fosfatasa alcalina. Solo hidroliza esteres 5

fosfato como por ejemplo, AMP, el cual en presencia de esta enzima lo convierte en adenosin di

fosfato (ADP)

Uno podra determinar fosfato con tcnicas que son antiguas pero eso es muy engorroso; existen

tcnicas ms modernas. El problema de la determinacin de esta actividad es que esta reaccin

tambin la cataliza la fosfatasa alcalina, ya que esta, acta sobre cualquier ster mono fosfato;

entonces lo que se hace es que se mide en dos tubos la reaccin con la muestra. En unos de lostubos se agregan sales de nquel que inhiben selectivamente a la 5 nucleotidasa, por lo tanto,

tengo la actividad total y la actividad con nquel, la diferencia entre actividades de estos tubos, es

la actividad real de la 5 nucleotidasa. Se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos, sin

embargo, incrementos en su actividad reflejan trastornos hepato biliares (igual que la gama

glutaril transferasa), especialmente, obstruccin hepato biliar, lo que se conoce como Colestasis,

esto es cuando se produce una obstruccin por la existencia de clculos en el rbol biliar.


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Intervalos de referencia hasta 15 U/l. Esta enzima no es inducible (como la anterior). No responde

a mecanismos de induccin.

Permite diferenciar cuando hay un aumento de fosfatasa alcalina si se trata de una patologa sea

o heptica.

LACTATODESHIDROGENASA

Cataliza la interconversin

reversible de lactato a piruvato,

con interconversin de NAD a

NADH, por lo tanto, para la

determinacin de esta enzima no

hay que hacer ensayos acoplados

ya que ella misma interconvierteNAD a NADH.

Esta es una de las enzimas que les

comentaba este concepto de

isoenzimas y de isoformas. En

este caso, para el lactato

deshidrogenasa, existen dos

genes.

Un gen M y un gen H, cada uno de ellos produce un RNAm y una protena distinta; pero como esta

enzima es un tetrmero, existe la posibilidad de que se formen todas las opciones posibles. Un

tetrmero de cuatro subunidades M o, en el otro extremo, un tetrmero de cuatro subunidades

H, adems de las posibles formas intermedias. Cada uno de estos distintos tetrmeros presentan

distinta distribucin en los tejidos, por lo tanto si hay un aumento de este tetrmero medido en

sangre, podemos suponer que tejidos estn involucrados en tejidos que sobre expresan mas esta,

esa o al revs.

Se encuentra especialmente en corazn, hgado, musculo y cerebro. Por lo que al existir un

aumento de lactato deshidrogenasa deberamos pensar en alguna patologa que afecte a uno de

estos rganos, mediante la pesquisa de alguna de las isoenzimas que se expresen.

La subunidad H predomina en tejidos aerbicos, como el musculo cardiaco (de ah proviene la H,

del ingles Heart), mientras que la M predomina mas en tejidos anaerbicos como el musculo

esqueltico (de ah proviene la M = msculo).


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En una electroforesis se separan muestras de

distintos orgenes: corazn, musculo, cerebro,

hgado, retina uno puede apreciar que hay

distintas separaciones de las distintas

isoformas. En la imagen podemos ver la M4 otambin conocida como lactato

deshidrogenasa 5 y en el otro extremo

tenemos la H4 o lactato deshidrogenasa 1.

Entonces, en rganos como el corazn, las

isoformas mas expresadas son las que se

acercan ms a la H4. Caso extremo, por

ejemplo al contrario el hgado expresa

particularmente, solo la M4 y no las otras

isoformas. Es decir, a partir de este patrn electrofortico podemos tener una idea de donde se

encuentra la patologa o usar anticuerpos monoclonales especficos para cada una de ellas, parasaber cul se est sobre expresando y

as tener una idea de donde est el

problema.

En esta grafica, que es un Western

Blot, en donde se cargo en el carril 1

suero humano normal, carril 2-5

extracto de rin, corazn, musculo e

hgado. Entonces por los polos,

negativo y positivo, podemosobservar que las que migran hacia

ms arriba serian las que tienen ms

subunidades H que correspondera a

corazn; musculo e hgado poseen

ms subunidades M.

Esta enzima se considera un marcador histrico para patologas cardiacas, cuando individuos

llegan a urgencias, lo primero que se haca era medir lactato deshidrogenasa. Entonces, Cmo

serian los niveles de LD? Ac tenemos H4, M4 y las distintas isoformas; ingreso, cuando ocurri el

infarto. A las 12 horas comienzan a aumentar los niveles de aquellas isoformas que son ricas en

subunidades H (H4, H3M); a las 24 horas, el aumento es mucho ms pronunciado, y a las dos

semanas todos estos niveles vuelven a la normalidad. Por lo tanto, es un buen marcador cardiaco,

muchas veces para los mdicos no es tan evidente la situacin de un infarto, tienen que estar

seguros para poder aplicar los frmacos correspondientes. El problema de esta enzima, es que

recin a las 12 horas del infarto comienza a tener respuesta y, para una persona infartada eso no

es bueno, Posteriormente vamos a ver que existen otros marcadores cardiacos que aparecen ms

tempranamente.


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MARCADORES CARDIACOS ESPECIFICOS.

Entre los marcadores cardiacos uno podra hacer

una clasificacin, puesto que existen enzimas

cardiacas propiamente tales: Creatina quinasa,

Aspartato amino transferasa (aumenta en

problemas cardiacos y hepticos), lactato

deshidrogenasa. Tambin existen protenas

estructurales, que forman parte de la organizacin

muscular, es decir, de la contraccin, por ejemplo las

troponinas, de las cuales existe una isoforma T y otra

isoforma I, y tambin, se encuentra la Mioglobina que

une oxigeno que est presente en los msculos, la cual, tambin sirve como marcador cardiaco.

Por ltimo, tenemos la albumina modificada por isquemia.

CREATINAQUINASA.

Cataliza la

interconversin entre

creatina y creatina

fosfato, con gasto de

ATP. Es una enzima que

cataliza la formacin de

enlaces ricos en energa, ya que se producen a travs del ATP, estas molculas se conocen como

fosfatos.

Se pueden hacer diferentes determinaciones, se puede determinar la actividad total de creatina

quinasa; se puede determinar las isoenzimas de creatina quinasa utilizando anticuerpos

especficos, incluso con anticuerpos ms especficos aun se pueden determinar isoformas dentro

de las isoenzimas de creatina quinasa. Obviamente, las isoformas y las isoenzimas son de

importancia para patologas cardiacas.

Esta enzima, en trminos generales,

aparece a las 4 u 8 horas, con un peak

de 12 a 18 horas. Es decir, a las 4 horas

de sucedido un infarto, podemos medir

un aumento de creatina quinasa, por lo

que es un marcador bastante ms

temprano que la lactato

deshidrogenasa. Adems su aumento

permanece por 3 a 4 das.


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Es un dmero de dos subunidades posible M y B. entonces el dmero MM se encuentra en musculo

esqueltico; el dmero MB se encuentra en musculo cardiaco, por lo tanto es este el que es

interesante para las patologas cardiacas (marcador primario para esta patologa); y el dmero BB

que se encuentra mayoritariamente en cerebro. Estas distintas isoenzimas, se pueden diferenciar

electroforticamente ya que tienen distintas migraciones, incluso haciendo un western Blotporque existen anticuerpos que las distinguen entre ellas. Otra tcnica es el Dot Blot, en donde no

se hace una separacin electrofortica, solamente se pone una gota para ver si est presente o no

un antgeno para pegarse con el anticuerpo. En la separacin electrofortica tenemos que la

isoenzima MM migra ms hacia el polo positivo, y la isoenzima MB es mas intermedia, por la que

tambin las podemos determinar por sus tipos de migraciones o utilizando anticuerpos especficos

para cada una de ellas.

Ac ya se ve uno de los problemas

asociados a la CK-MB, porque

tambin est presente en musculo

esqueltico. Por lo tanto un

aumento de sus niveles se puede

sospechar de problemas cardiacos

pero tambin, existe el ruido de que

puede ser por un problema a nivel

del musculo. Es decir, un individuo

que jug un partido de futbol y

adems sufre un ataque de

ansiedad, llega a urgencias y le

miden los niveles de creatina quinasa 2y estarn aumentados, pero por el trauma muscular y como llego con ataque de ansiedad, los

sntomas son muy similares a los de un ataque cardiaco, por lo que para determinar realmente se

necesitan otros marcadores ms especficos aun.

Importancia clnica:

Marcador precoz para indicar lesiones en msculo cardaco y esqueltico.

Deteccin en suero/plasma: La concentracin de CK se eleva 4-8 h despus del inicio deldolor precordial (igual que CK-MB). Alcanza el pico mximo dentro de 12-14 h. Retorna avalor normal en 3-4 das.

Especificidad reducida debido a la existencia de otras causas de elevacin plasmtica(insuficiencia renal, dao muscular).

CK-MB es ms especfica del miocardio (10-20% de la actividad de CK-Total, siendo

solamente 2% de origen muscular esqueltica).

Determinaciones seriadas aumentan la sensibilidad en el diagnstico de IAM.


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Mtodos para determinar CK-MB

Puede ser:

1.

Por actividad enzimtica, tcnica cada vez menos utilizada. Supongamos que se toma la

muestra en una Clnica Rural donde no se determina la actividad sino que se enva lamuestra, por ejemplo, a Valdivia; entonces como lo que se est determinando es una

actividad enzimtica, si la muestra no fue resguardada con cuidado va a disminuir su

actividad porque la enzima se va a desnaturar, por lo que cuando llegue el momento de

determinar la enzima estar en niveles normales y no ser reflejo de la patologa.

2.

Por lo anterior, ahora se utilizan tcnicas inmunolgicas, porque el anticuerpo para unirse

a la enzima no importa si sta esta activa o no, ya que se unir a la cantidad total, es decir,

a la masa de enzima que es especfica para el anticuerpo. Esta tcnica se conoce como CK-

MB masa, mide todo: activo y no activo. Por lo que esta tcnica es la de eleccin para la

determinacin de CK-MB.

Como son di anticuerpos, se puede reducir el tiempo de determinacin, incluso hasta 1 o 2horas. Es decir, a un paciente que sufri un infarto agudo al miocardio luego de 1 o 2 horas

podemos determinar si esta elevada la CK-MB

Una herramienta para

sacarles ms provecho a

estas determinaciones es

lo que se conoce como

porcentaje IR o ndice

Relativo CK-MB masa. Se

determina conanticuerpos los niveles de

CK-MB masa pero,

adems se determina la

actividad total de creatina

OTRAS CAUSAS DE ELEVACIN DE CK-MB(Debido a que est presente en tejido muscular cardaco y esqueltico)-Ejercicio fsico exagerado (ej: maratones pueden elevar CK-MB durante

una semana)-Politraumatismos o ciruga mayor-Distrofias musculares (Ej. Distrofia de Duchenne)-Polimiositis


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quinasa, medido enzimticamente.

Luego se hace la razn, se multiplica por 100. Un aumento importante en esta razn, predice un

problema a nivel cardiaco, es decir, cuando aumenta mucho en funcin de la actividad total, esdecir que se est concentrando la MB-masa en funcin de todas las CK, o sea que el %IR estar

sobre 3 o 6 %, sobre este ltimo valor se asegura que hay un infarto agudo al miocardio. Menos

del 6% puede corresponder a problemas del musculo esqueltico (no es seguro).

Para qu ms sirve sta enzima?

primero lo que hay que hacer es

identificar que est ocurriendo

una patologa cardaca y para eso

estn estos marcadores, pero,

luego viene la terapia y es buenosaber si sta est funcionando o

no. En general, estas terapias se

producen como terapias

tromboembolticas porque lo que

se hace es administrar frmacos

que disuelven el trombo o cogulo

que est taponando alguna de las

arterias coronarias que provoc el

infarto.

Un frmaco antitromboltico, que en realidad no se usa para eso pero tiene propiedades

anticoagulantes es la aspirina, hay otros que son especficos y son los que se usan.

El problema es, que el mdico necesita saber si el frmaco que se est utilizando est funcionando

o no, entonces una de las formas para saber si el frmaco aplicado est funcionando es medir en

forma seriada sta enzima, es decir, se ingresa al paciente, se seleccion el frmaco, se le

administr al antitromboltico y desde ese momento se fue midiendo los niveles de enzima CK

MB (de esta isoenzima de creatina quinasa) en forma seriada y seguida en el tiempo. En

condiciones normales no importa los niveles, uno debera tener (en relacin al grfico) una

distribucin ms o menos achatada, es decir, hay un aumento que se empieza a ver en unas 3 o 4

horas, se llega a un mximo alrededor de las 24 horas (entre las 12 y las 24) y luego empieza a

decaer.

El valor de los niveles va a depender de la intensidad del dao, y estos valores no importan, lo que

importa es la forma en la grfica, una forma achatada es infarto al miocardio.


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Cuando se administra un anticoagulante en una terapia antitromboltica se observa que despus

de administrado el frmaco empiezan a haber aumentos muy precoces, muy pronunciados, y

despus cadas pronunciadas que es distinto a lo que ocurre normalmente sin terapia, por lo tanto

cuando hay aumentos pronunciados y disminucin pronunciada se supone que la terapia

tromboltica est funcionando.

Por qu existen estas diferencias? Porque un individuo que no se le ha administrado terapia

antitromboltica tiene una forma achatada, los niveles de la enzima en sangre en un individuo que

si se le administr tiene un aumento pronunciado y una disminucin pronunciada.

Lo que hace el anticoagulante es remover el coagulo y por lo tanto nuevamente llega a circulacin

al tejido daado y como nuevamente ocurre esto el aumento de todas esas cosas que hubieron en

el tejido daado se refleja en sangre, todo aquello que estaba de las clulas muertas pasa a la

sangre, aumenta y como ahora el tejido se est lavando porque hay circulacin y reperfusin

disminuye. Entonces, aumenta porque llega a la circulacin y disminuye cuando se lava.

SUBFORMAS de CK-MB EN EL DIAGNSTICO TEMPRANO DE IAM

Tambin con anticuerpos

bastante ms especficos es

posible diferenciar entre dos

subformas de la CK MB; la

que est a nivel tisular se

denomina CK MB2 la cual

una vez que llega a los

tejidos es hidrolizada por

una proteasa presente en la

sangre y se convierte en una

forma ms pequea, la cual por anticuerpos se puede diferenciar de la otra subforma. La que est

en la sangre una vez que fue hidrolizada por esta proteasa inespecfica se denomina CK - MB1 la

cual se caracteriza por ser un poco ms pequea pues tiene un trozo menos, por lo tanto, si se

tiene un anticuerpo dirigido a ese trozo en particular se podrn diferenciar.

Cuando se hace la razn CK MB2 / CK MB1 (tejido/sangre)la razn siempre es menor que 1

porque apenas llega la creatina quinasa a la sangre es hidrolizada, por lo tanto, siempre habr una

mayor cantidad de MB1 que de MB2. Sin embargo, cuando hay un infarto empieza a llegar tanta

cantidad de la tisular que el sistema hidroltico no alcanza a hidrolizar todo de golpe logrando que

empiece a aumentar la MB2 en relacin a la MB1, por lo tanto, la razn se hace mayor que 1.

Entonces, estadsticamente se sabe que cuando la razn es mayor a 1,7 es sospecha de IAM. Es

una buena forma de sacar ms provecho de sta enzima.


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ENZIMAS II



TROPONINAS

Protenas globulares que estn

presente en el sistema decontraccin muscular. Existen tres

tipos de troponinas (T, I, C) y hasta el

momento la troponina T y la

troponina I tienen importancia como

marcadores cardacos, presentan

distinta masa molecular y por lo

tanto al tener distinto tamao

pueden ser diferenciables por

electroforesis.

Aqu se puede ver en una electroforesis un marcador

molecular, una muestra en donde la protena que migro

hasta los 29.000 Dalton correspondiente a la Troponina

I, una que migr alrededor de 19.700 Dalton

correspondiente a la Troponina C y otra que migr

alrededor de los 40.000 Dalton que es la Troponina T.

De esta manera se pueden diferenciar.

Cmo se comportan?

La Troponina T aumenta a las 4 6

horas y la Troponina I tambin, ambas

tienen un peak de 24 horas, y el

retorno a la normalidad para la T es de

10 a 15 das mientras que para la I es

de 5 das

La Troponina T dura ms, por lo tanto,

esta entrega una ventana ms larga de

tiempo donde se podr observar cmo va variando la Troponina, como debera ir disminuyendo,

ha habido reperfusin. Y si hay un aumento de nuevo se podra monitorear reinfarto en una

ventana muy grande de tiempo.


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ENZIMAS II



Comparacin CK MB versus cTnT

Si uno mide CK-MB donde el resultado

puede ser negativo o positivo mientrasque en el caso de la cTnT valores menores

a 0.03 ng/mL reflejan una sensibilidad

normal, si el valor es entre 0.03 0.09

ng/mL habra compatibilidad con la

angina (taponamientos no totales de las

arterias) por lo tanto se manifiestan en el

paciente slo con molestias y valores ms

elevados sobre 0.1 ng/mL se asocian

especificamente a un infarto al miocardio.

Estas Troponinas tambin estn presentes en las clulas musculares, pero, se utilizan anticuerpos

especficos para las isoformas cardacas y por eso que presentan la c adelante (cTnT).

La Troponina T permite

monitorear reperfusin, en la

grfica se muestra como vara

de acuerdo a los niveles en el

tiempo la Creatina total (CK

total) que se dijo que tena

que ser como mximo 12 a 24

horas, la Troponina T sin

tratamiento posee una curva

relativamente achatada como

en el caso de la CK MB. Por

otra parte, si resulta la terapia

tromboltica; nuevamente

aumento pronunciado y cada

pronunciada, es decir, terapia

tromboltica exitosa.

*En reperfusin exitosa se

observa una disminucin

dramtica a las 3648 horas.


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ENZIMAS II



MIOGLOBINA

Esta es una protena que se

encuentra en el msculoesqueltico y el msculo cardaco,

(sirviendo como reservorio de

oxgeno) sin embargo, elevados

niveles de sta en sangre estn

asociados a dao en las clulas

musculares, por lo tanto, significan

o dao en el msculo esquelticos

o dao en el msculo cardaco y

esto ya es un problema porque no

es especfico para slo el tejidocardaco.

Se caracteriza por ser un marcador temprano que aparece alrededor de los 90 minutos

post infarto miocrdico.

Permite monitorear reperfusin y lo importante es que es un marcador predictivo

negativo y eso es para soslayar este problema, es decir, si se sospecha de un Infarto

Agudo al Miocardio y la Mioglobina no est elevada, no es infarto. (Ese es el valor

predictivo negativo).

Por qu aumenta tan rpido?

Porque es una protena de bajo

peso molecular por lo que tiene

difusin ms rpida al torrente

sanguneo y eso se debe a que las

protenas pequeas como sta su

portal de entrada a la circulacin

es va capilar. Las protenas ms

grandes lo hacen a travs de va

linftica y por lo tanto eso hace que uno mida niveles a tiempos ms largos.

La Mioglobina aparece en la sangre perifrica 90 a 120 minutos despus de la aparicin

del dolor y alcanza niveles patolgicos 3 a 6 horas antes de CKMB.

Se alcanzan niveles mximos de Mioglobina de 6 a 9 horas mientras que los de las enzimas

cardacas slo se alcanzan despus de 12 a 19 horas.


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ENZIMAS II



Retorna a normalidad dentro de 24 horas: un paciente que lleg despus de las 24 horas

infartado ya no se le saca nada medir mioglobina porque ya no sirve.

Desventajas:

Se normaliza en 24 horas, por lo tanto, es un test negativo en determinaciones

posteriores.

Presente en los tejidos musculares cardaco y esqueltico.

Se pueden observar los valores

normales en suero tanto para loshombres como para la mujer y lo que

ocurre en la orina. Hay diferencia por

la edad, sexo y raza

ALBMINA MODIFICADA POR ISQUEMIA (IMA)

El estrs oxidativo produce especies reactivas del oxgeno dentro de los que se encuentran los

radicales libres, los cuales daan a todas las macromolculas (protenas, cidos nuclicos, lpidos,

hidratos de carbono). Cuando una persona sufre un infarto (cardaco, cerebral) sufre prdida deirrigacin sangunea, por lo tanto, las clulas que estn sometidas a una cierta irrigacin sangunea

dejan de recibir nutrientes y oxgeno por lo que entran a un estrs oxidativo.

Posteriormente hay reperfusin, ya sea por frmacos o de forma natural, llega oxgeno de golpe y

eso aumenta inclusive mucho ms el estrs oxidativo.


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ENZIMAS II



Entonces cuando ocurren estos infartos ocurre eso en los tejidos y entre las muchas

macromolculas que se ven afectadas por los radicales libres que oxidan y modifican las

macromolculas est la albmina (principal protena de la sangre) por lo tanto, con anticuerpos

especficos se puede medir albmina que han sido modificadas por los radicales, denominndose

albmina modificada por isquemia y se puede medir minutos despus de que se produzca laisquemia, es decir, es un marcador muy rpido pues se puede medir a los minutos de producido el

infarto. Los niveles de IMA suben rpidamente hasta las 3 horas y vuelven a la normalidad

alrededor de las 6 horas, es decir, despus de las 6 horas ya no se puede usar la medicin de IMA

porque ya se normaliz.

fosfatasa alcalina.pdf

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