fortificantes prematuros

AC

TA P

EDIA

TRIC

A E

SPA

ÑO

LA, V

ol. 6

1, N

.o 8, 2

003

64

Cómo enriquecer la

Cómo enriquecer laalimentación del lactante:

alimentación del lactante:uso de los módulos

uso de los módulosnutricionales

nutricionalesJ.M. Moreno Villares*, L. Oliveros Leal*, M.J. Galiano Segovia***Unidad de Nutrición Clínica. Hospital Universitario «12 de Octubre». Madrid.**Centro de Salud Panaderas. Fuenlabrada. Madrid

Resumen

En ocasiones, puede ser útil aumentar elcontenido energético de la alimentación dellactante. Este objetivo puede conseguirseusando fórmulas de mayor contenido calórico,aumentando la concentración de las fórmu-las o mediante el uso de módulos nutricio-nales, fundamentalmente hidratos de carbo-no, lípidos o combinaciones de ambos. Labibliografía sobre su uso es escasa. Se revi-sarán los preparados disponibles, las prácti-cas de uso y las complicaciones derivadasde su utilización.

Los módulos nutricionales o nutrientesmodulares consisten en uno o en la combi-nación de varios nutrientes que pueden aña-dirse a la dieta habitual para enriquecerla yvariar su composición. Existen módulos hi-drocarbonados, grasos, proteicos o combi-naciones. La adición de los módulos ha deser progresiva, sin perder de vista el equili-brio entre los componentes de la fórmulafinal. Las complicaciones más habitualesderivan de errores durante su preparación ode mala tolerancia digestiva. La mayoría deestos nutrientes específicos están financia-dos por el Sistema Público de Salud y pue-den utilizarse fuera del ámbito hospitalario.

Conclusión: se dispone de un buen núme-ro de productos modulares que permitenmodificar de una forma segura la composi-ción de la dieta, en especial, buscando unmayor aporte calórico. Es importante la mo-nitorización cuidadosa de su uso en el pa-ciente pediátrico.

Palabras clave: Módulo nutricional, fórmulainfantil, crecimiento, malnutrición

Summary

In the presence of malnutrition it may beuseful to increase the caloric load of theinfant diet. This goal can be achieved by

using a high-energy formula, increasing theformula strength or by means of nutrientmodules. But there is no readily availablecurrent literature to which those using nu-trient modules can refer. We review nutrientmodule composition, use in paediatrics andcomplications associated with their use.

Nutrient modules are single or multiplenutrients that can be added to a diet toincrease its caloric load or to change itscomposition. The components of these mo-dules include carbohydrates, fats, proteinsor combinations of them. The most usualcomplications are derived from mistakes inthe preparation or gastrointestinal intoleran-ce. In order to avoid complications, theyshould be added progressively, always con-sidering the correct ratio among compo-nents. Most of the nutrient modules are fi-nancially supported by the Public HeathSystem and can be used on an outpatientbasis.

Conclusion: Several nutrient modules areavailable in Spain to modify the compositionof a diet, usually by increasing the caloriccontent. A careful monitoring of the use ofmodules in paediatrics is necessary.

Key words: Nutrient modules, infant formu-la, growth, malnutrition

(Acta Pediatr Esp 2003; 61: 406-412)

Introducción

En determinadas circunstancias clínicas pue-de ser necesario aumentar el contenido ener-gético o proteico de la alimentación de unlactante con el fin de satisfacer sus necesi-dades1. Este objetivo puede lograrse de va-rias maneras: utilizando fórmulas de mayorcontenido calórico, aumentando la concen-tración de las fórmulas infantiles o medianteel uso de módulos nutricionales: hidratos decarbono, lípidos o combinaciones de am-bos2.

Nutricióninfantil

406

CO

MO

EN

RIQ

UEC

ER L

A A

LIMEN

TAC

ION

DEL

LA

CTA

NTE

: USO

DE

LOS

MO

DU

LOS

NU

TRIC

ION

ALE

S

65

Se denominan módulos nutricionales onutrientes modulares a uno o a la combina-ción de varios nutrientes que pueden añadir-se a la dieta habitual para enriquecerla ovariar su composición. Nos referiremos enesta revisión a los que se utilizan con un finexclusivamente nutricional, sin hacer men-ción a los empleados como productos far-macológicos, por ejemplo, los módulos deaminoácidos aislados. El uso de dietas mo-dulares completas es, hoy día, excepcionalen países industrializados, por el gran desa-rrollo y disponibilidad de dietas enteralescomerciales3-5.

Uso de fórmulas de mayorcontenido calórico

Las fórmulas infantiles para la alimentaciónde lactantes sanos (preparados para lactan-tes y preparados de continuación) propor-cionan entre 65-70 kcal por 100 mL y sucomposición está regulada por la ComisiónEuropea6-8. Existen, sin embargo, fórmulasde mayor contenido calórico (entre 75 y100 kcal por 100 mL) (tabla 1). En España,sólo existen dos preparados disponibles y suprincipal uso se destina a la alimentacióndel recién nacido de bajo peso para la edadgestacional o en la alimentación del reciénnacido que fue prematuro como transición ala fórmula para lactantes sanos, después dehaber recibido una fórmula para prematu-ros9, 10.

Aumento en laconcentración dela fórmula

Las fórmulas infantiles en polvo deben re-constituirse siguiendo las indicaciones delfabricante, lo que garantiza un correcto yequilibrado aporte de nutrientes. En ocasio-nes, no obstante, puede ser interesante con-centrar la fórmula con el fin de dotarla demayor contenido calórico. De esta manera,se consigue enriquecer el producto final sinmodificar la relación entre nutrientes (tabla 2).Esta práctica, sin embargo, no está exentade riesgos: por una parte, aumenta la cargaosmolar de la fórmula y, por otra, no respetalas indicaciones del fabricante señaladas enel envase, lo que puede dar lugar a erroresen la reconstitución y, sobre todo, a triviali-zar la información sobre los productos die-téticos que la industria farmacéutica estáobligada a dar11. Esta práctica, por tanto, nodebe ser habitual y debe advertirse clara-mente a la familia.

Módulos nutricionales

Puede haber ocasiones en las que sea preci-so añadir suplementos energéticos o protei-cos a una fórmula infantil para atender a lasnecesidades nutricionales de un niño deter-minado. Este objetivo puede conseguirse tan-to con alimentos naturales, por ejemplo, al-

407

Composición de distintas fórmulas infantiles (datos de composición por 100 mLde producto reconstituido)

Leche para Leche de Fórmula para Similac Adaptalactantes1 continuación1 prematuros2 Special Neo® PEG®

Energía (kcal) 60-75 60-80 81 74 74Proteínas (g) 1,2-2,04 1,62-3,24 2,3 1,9 1,7Grasas (g) 2,72-4,42 2,37-4,68 4,2 4,1 4,1Hidratos de carbono (g) 4,8-9,5 5-10 8,6 7,7 7,4Sodio (mg) 13,6-41 16,1-57,5 29 25,1 21Potasio (mg) 41-98,6 54,6-132 86 106,0 70Osmolaridad mOsm/L 290 350 290 260 269

1Datos referidos al rango de composición autorizado en las directivas de la Unión Europea. 2Alprem®,laboratorios Nestlé; Similac Special Neo®, laboratorios Abbott; Adapta PEG®, Sandoz Alimentos Infantiles.

Tabla

1

Modificación en el contenido de nutrientes al concentrar la fórmula (datos referidosa 100 mL)

Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula Fórmula inicio 13% +inicio 13% inicio 15% inicio 17,5% inicio 20% DMT 10% + TCM 2%

Energía (kcal) 68 78,4 91,3 104,6 123Proteínas (g) 1,4 (8,5%) 1,62 1,88 2,15 1,4 (5%)Hidratos de

carbono (g) 7,14 (49%) 8,24 9,61 10,98 17,14 (54%)Lípidos (g) 3,74 (42,5%) 3,92 5,03 5,7 5,74 (41%)

Datos obtenidos a partir de una fórmula de inicio diluida según la concentración indicada por elfabricante (13%). DMT: dextrinomaltosa; TCM: triglicéridos de cadena media.

Tabla

2

AC

TA P

EDIA

TRIC

A E

SPA

ÑO

LA, V

ol. 6

1, N

.o 8, 2

003

66

midón de maíz o cereal, como con hidratosde carbono o margarina, mantequilla o acei-te de oliva como lípidos; o por medio de unproducto diseñado específicamente paraeste fin. A estos últimos módulos nutriciona-les nos referiremos en esta revisión. En latabla 3 se señalan las situaciones en las quepueden precisarse módulos.

Hidratos de carbonoLa adición de hidratos de carbono (tabla 4)es el método más comúnmente usado paraaumentar la densidad energética de una fór-

mula. Proporcionan, aproximadamente, 4 kcalpor cada gramo. Se pueden utilizar políme-ros de glucosa, maltodextrinas, disacáridoso monosacáridos. Se prefieren los azúcarescompuestos, aunque precisan de hidrólisishasta monosacáridos para ser absorbidos(la glucosa y la galactosa mediante un trans-portador activo que precisa sodio; la fructo-sa se absorbe por transporte facilitado),porque, a igual densidad calórica, tienen me-nor osmolaridad y, por tanto, producenmenor efecto osmótico en la luz intestinal.Los polímeros de glucosa y la dextrinomal-

408

Indicaciones para el uso de módulos o fórmulas modulares

Indicación Situación clínicaAumentar las calorías

– Con hidratos de carbono – Malnutrición energética– Estados hipermetabólicos– Cardiopatías congénitas– Glucogenosis

– Con lípidos – Malabsorción– Linfangiectasia– Malnutrición energética– Estados hipermetabólicos– Displasia broncopulmonar– Fibrosis quística

Aumentar las proteínas – Trauma– Quemaduras– Cirugía

Disminuir las proteínas – Trastornos del metabolismo de losaminoácidos

Modificar la composición de la dieta – Intolerancia a carbohidratos específicos– Fallo hepático– Insuficiencia renal– Aminoacidopatías– Otros errores innatos del metabolismo

Tabla

3

Módulos de hidratos de carbono (composición por 100 g de producto)

Nombre/ Labora- Kcal Total DMT Glucosa Fructosa Maltosa Polisa- Na mg K mg Ca mg Mg mg Cl mg P mgpresentación torio HC cáridos

*Maxijul envases2,5 kg y 200 g SHS 380 95 - - - 16,2 76,9 <20 <5 <5 <5 <50 <5

*Fructosa Móduloenvases 500 g SHS 380 95 - - 95 - - - - - - - -

*Oligosacáridosenvases 2,5 kg Clinical

Nutrition 380 95 2.1 4,7 49 5 39 3,2 118 -*Fantomalt envases

400 g Nutricia 380 95 95 - - - - 50 50 50 - 50 70-130*Polycose envases

350 g Abbott 380 94 94 - - - - 110 10 30 - 223 12*Resource Dextrine

maltose estuche500 g SHS 380 (tiene 95 87 <5 <2 - - - -

0,5 g pro-teína)

Maltodextrina botes500 g Vegenat- 380 95 80 <20 <1 <0,5 <0,1 - -

med

*Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud.

Tabla

4

CO

MO

EN

RIQ

UEC

ER L

A A

LIMEN

TAC

ION

DEL

LA

CTA

NTE

: USO

DE

LOS

MO

DU

LOS

NU

TRIC

ION

ALE

S

67

tosa tienen, además, un poder edulcorantemenor y los efectos sobre el cansancio a lossabores que pueden ocurrir en las dietasorales están atenuados12, 13.

Se recomienda comenzar por 2-5 g porcada 100 mL de fórmula, comprobando latolerancia con subidas progresivas. La tole-rancia depende de la edad y de la capacidadabsortiva del intestino. Como guía orienta-dora puede darse la siguiente14:– Lactantes �6 meses 5 g por cada 100 mL– Lactantes entre 6 y 5-10 g por cada

12 meses 100 mL– Niños entre 1 y 2 7-13 g por cada

años 100 mL– Niños mayores 13-20 g por cada

100 mL

LípidosLos triglicéridos constituyen la mayoría delos lípidos presentes en la alimentación ha-bitual y sólo el 2% corresponden a fosfolípi-dos. Las lipasas lingual y gástrica realizan laprimera hidrólisis que se completa en elintestino delgado con la lipasa y la colipasade origen pancreático. La leche maternacontiene también una lipasa asociada consales biliares. El resultado final de la hidró-lisis es la producción de ácidos grasos, monoy diglicéridos, que forman micelas con losácidos biliares en la luz intestinal para suabsorción por difusión pasiva. En el interiorde la célula epitelial se reesterifican y seincorporan a los quilomicrones que entranen el sistema linfático y, posteriormente, enla circulación sistémica.

Los triglicéridos de cadena media (TCM)contienen ácidos grasos cuya cadena carbo-nada tiene entre 8 y 12 átomos de carbono.No precisan de las sales biliares para suabsorción ni su reesterificación en el entero-cito, sino que se transportan en la circula-ción portal como ácidos grasos libres liga-dos a albúmina. Los TCM no se almacenancomo tejido adiposo. No interfieren con laabsorción de fármacos ni parecen interrela-cionar con otros nutrientes15, 16.

Se dispone de módulos lipídicos de trigli-céridos de cadena larga (TCL) o de TCM(tabla 5). Los TCL proporcionan como me-dia 9,0 kcal/g y los TCM 8,3 kcal/g. Los TCM

no contienen ácidos grasos esenciales, porlo que es preferible añadir TCL, excepto ensituaciones con malabsorción de TCL: sín-drome de intestino corto, lesión intestinalimportante, insuficiencia pancreática, he-patopatía colestática, abetalipoproteinemia,linfangiectasia intestinal, ascitis quilosa oquilotórax.

La cantidad de emulsión lipídica que pue-de incorporarse a una fórmula debe realizar-se de forma individual y teniendo en cuentael contenido graso de esa fórmula. Para loslactantes más pequeños no debe sobrepasar-se una concentración superior al 5 o 6%, esdecir, 5 o 6 g por cada 100 mL. Si se consi-dera que el contenido medio en grasa de lasfórmulas es de 3 g/100 mL, viene a significarla adición de 2 o 3 g. En lactantes mayoresde 1 año pueden tolerarse cantidades mayo-res. Si el lactante está recibiendo una fórmu-la especial con elevado contenido en TCM(la mayoría de los hidrolizados extensoscontienen hasta el 50% de su cuerpo lipídicocomo TCM), la adición de pequeñas cantida-des de TCM puede producir flatulencia ydiarrea.

El módulo lipídico debe incorporarse a lafórmula una vez reconstituida y, preferible-mente, a temperatura ambiente. Si se prepa-ran con mucha antelación (3-4 horas) puedeproducirse una separación de las fases y espreciso agitarlo antes de su administración.Este hecho es más preocupante cuando seadministra en alimentación enteral continua-da, pues puede depositarse en los sistemasde infusión16, 17.

Módulos combinados de hidratosde carbono y lípidos (tabla 6)Se dispone de mezclas que contienen polí-meros de glucosa y lípidos y que facilitan laelaboración, aunque se pierde la flexibilidadque supone la adición de cada nutriente deforma individual. En caso de intoleranciadigestiva es difícil poder señalar cuál de loscomponentes es el responsable.

Módulos proteicos (tabla 7)La digestión de las proteínas de la dietacomienza con la pepsina en el jugo gástricoy continúa con la acción de las enzimas

409

Módulos lipídicos (composición por 100 g/100 mL de producto)

Nombre/ presentación Laboratorio Kcal HC Proteínas Total TCM/TCL Otros Nalípidos lípidos mg

*HCT Wander/frascos250 mL Novartis 784 – – 94,5 94,5/– – –

*HCT oil/ botellas 500 mL SHS 855 – – 95 89,5 (aceite de coco) 5,5 (TCL) –*Liquigen/ botellas 1 L SHS 450 – – 50 47,1 (aceite de coco) 2,9 <10*Solagen/ botellas 250 mL SHS 432 – – 48 –/48 (aceite de soja) – –*Supracal/ botellas 250 mLneutro y fresa y 1 L neutro SHS 450 – – 50 –/50 (aceite de cacahuete) – <10


Tabla

5

AC

TA P

EDIA

TRIC

A E

SPA

ÑO

LA, V

ol. 6

1, N

.o 8, 2

003

68

secretadas por el páncreas. El producto fi-nal de la digestión son péptidos y aminoáci-dos libres que, tras ser absorbidos en la luzintestinal, se transportan hasta el hígado através de la circulación portal.

Los suplementos proteicos pueden ser deproteína intacta, péptidos o aminoácidos li-bres. Como ingestión proteica e ingestióncalórica están íntimamente relacionadas,cuando se considere que es necesario au-mentar el aporte proteico hay que garantizaruna ingestión energética suficiente. En todocaso, no deben sobrepasarse los 4 g/kg/díade proteínas, incluyendo las proteínas de ladieta y los suplementos.

Uso práctico de losmódulos en Pediatría

La disponibilidad de un elevado número demódulos nutricionales permite, desde modi-ficar el contenido de una fórmula ya existen-te, hasta elaborar una dieta completamentenueva. Su principal ventaja consiste, por tan-to, en la flexibilidad para diseñar dietas indi-vidualizadas. Esta práctica tiene indudable

410

Módulos hidrocarbonados y lipídicos (composición por 100 g/100 mL de producto)

Nombre/ Laboratorio Kcal Proteínas HC Lípidos %TCM/ Na K Ca Cl P Vit. Epresentación %TCL mg mg mg mg mg

*Duocal/botes400 g SHS 492 – 72,7 (e. j., 22,3 (maíz 35/65 <20 <5 <5 <20 <5 –

glucosa y coco)deshid. 59%)

*Duocal líquido/botellas 1 L SHS 158 – 23,4 (e. j., 7,1 (maíz 30/70 20 30 30 40 15 1,72 mg

glucosa y coco) α-TEdeshid. 59%)

*Duocal MCT/botes 400 g SHS 497 – 72 (e. j., 23,2 (gira- 83/17 <30 <20 – <20 – –

glucosa sol y coco)deshid. 57%)


Tabla

6

Módulos proteicos (composición por 100 g de producto)

Nombre/ Laboratorio Kcal Proteínas/ Tipo de HC Lípidos Na K Ca Mg Cl Ppresentación equivalente proteínas mg mg mg mg mg mg

*Promod/ envases Abbott 424,4 75,76 g Lactosuero 10,15 g 9,09 g 379 682 985 - - 500275 g

*Maxipro/ envases SHS 400 75,5 g Lactosuero 7,5 g 7,5 g 200 600 390 55 65 2951.000 g y 200 g (lactosa)

*Resource Protein Novartis 375 91 g - 0,5 g 1 g 15 15 1.450 - - 740Instant/botes 400 g por 6

Proteína/botes Vegenat-med 380 90 g Caseína <0,2 g 2 g <30 <30 1.250 10 - 750300 g


Tabla

7

interés en el tratamiento de muchos erroresinnatos del metabolismo aunque, sin duda,su mayor uso se relaciona con el enriqueci-miento del contenido en nutrientes de laalimentación de un lactante o un niño.

Esta medida en el niño mayor o en eladulto puede conseguirse fácilmente conalimentos naturales mediante un uso racio-nal de recetas y técnicas culinarias19, 20, porejemplo, añadir aceite o mantequilla paraaumentar el contenido calórico o añadir le-che en polvo o condensada para aumentar elcontenido proteico. Sin embargo, estas me-didas en el lactante o son difíciles de conse-guir o pueden estar contraindicadas.

En los servicios de neonatología es prác-tica común en la alimentación del pretérmi-no enriquecer la leche materna para obtenerun mayor contenido en energía, proteínas,calcio, fósforo y sales minerales. Los fortifi-cantes de la leche materna cumplen esepapel. Su uso se asocia con mayor gananciade peso, mejor crecimiento lineal y del perí-metro cefálico a corto plazo, aunque no exis-tan datos concluyentes para evaluar susefectos a largo plazo ni en las esferas delcrecimiento ni en las del desarrollo21 conuna buena tolerancia22. No existen estudios

CO

MO

EN

RIQ

UEC

ER L

A A

LIMEN

TAC

ION

DEL

LA

CTA

NTE

: USO

DE

LOS

MO

DU

LOS

NU

TRIC

ION

ALE

S

69

que permitan atribuir este efecto a la suple-mentación calórica exclusiva con hidratosde carbono23.

Nuestra sugerencia para enriquecer unafórmula se basa en la incorporación progre-siva de los módulos pero sin perder de vistael equilibrio entre los componentes de lafórmula, es decir, que el contenido proteicoesté entre el 8 y el 15% del aporte calórico;los hidratos de carbono entre el 35 y el 65%,y los lípidos entre el 30 y el 55%. Se proponeun esquema de actuación en la figura 1.

Las principales complicaciones que seasocian con el uso de los módulos nutricio-nales incluyen la contaminación de las fór-mulas durante su preparación, los erroresen la elaboración de las mezclas y las com-plicaciones metabólicas. Las dos primeraspueden prevenirse con una adecuada forma-ción de las personas encargadas de compo-ner las dietas. Las complicaciones metabóli-cas son debidas a una elevada osmolaridady carga renal de solutos; a una relación pocoequilibrada de macronutrientes sobre todocuando se usan módulos de un solo princi-pio inmediato o a incompatibilidades físicasque puedan causar problemas como la obs-trucción de una sonda de alimentación.

La valoración nutricional y del estado dehidratación y la sintomatología digestiva sonparte de los datos clave en la monitoriza-ción. Las pruebas analíticas, en especial,electrólitos séricos y osmolaridad, debenusarse de forma individualizada. La medi-ción de la densidad urinaria puede ser tam-bién útil. En caso de que aparezca diarrea, la

determinación del pH y de los cuerpos re-ductores en heces o la presencia de sangreoculta pueden discriminar si se trata de unaintolerancia a la fórmula. Todos estos posi-bles efectos secundarios pueden reducirsecon un uso juicioso de los módulos, con unaselección precisa de los enfermos y con elestrecho control médico.

La mayoría de los nutrientes modularesestán contemplados dentro de los productosdietéticos financiados por la Seguridad So-cial al amparo de la Orden Ministerial de 2de junio de 1998, que regula la práctica de lanutrición enteral domiciliaria. En el periodocomprendido entre enero de 1999 y enero de2003, en 111 niños de los que acudieron a laconsulta externa de Nutrición Clínica denuestro hospital se prescribieron nutrientesmodulares para uso en el domicilio. La edadmedia fue de 24 meses (DE: 32,9), con unrango entre 1 y 205 meses. Las enfermeda-des de base más frecuentes fueron: cardio-patías congénitas (24%); epilepsia rebelde altratamiento (18%); insuficiencia renal cróni-ca (13%), y errores innatos del metabolismo(11%). En la mayoría de pacientes, la suple-mentación se realizaba por vía oral (69,4%).En el 40% de casos la suplementación serealizó con un módulo de hidratos de carbo-no, y un porcentaje similar recibió móduloslipídicos.

En conclusión, se dispone de un grupogrande de productos dietéticos con compo-sición definida que permiten modificar lascaracterísticas habituales de la dieta del lac-tante, sobre todo aumentar su contenido

Figura 1. Guía práctica para aumentar el contenido calórico de una fórmula infantil

Fórmula de inicio 13%

(68 kcal/1001 cacillo en 30 mL

Concentrar la fórmula

al 15% (78 kcal/100


al 17% (88 kcal/100


al 20% (104 kcal/100 )

Añadir DMT

5 g/100 (20 kcal)

88 kcal/100

104 kcal/100

Añadir DMT

5 g/100 (20 kcal)

124kcal /100

1 cacillo en 25 mL

1 cacillo en 22

1 cacillo en 20

Concentrar fórmula Añadir módulos

Fórmula de inicio 13%

(68 kcal/100 mL)1 cacillo en 30


al 15% (78 kcal/100


al 17% (88 kcal/100 mL)


al 20% (104 kcal/100 mL)

Añadir DMT

5 g/100 (20 kcal)

88 kcal/100 mL

104 kcal/100 mL

Añadir DMT

5 g/100 mL

/100 mL

1 cacillo en 25

1 cacillo en 22 mL

1 cacillo en 20 mL

mL) mL

Añadir TMC

2 mL /100mL(16 kcal)

411

AC

TA P

EDIA

TRIC

A E

SPA

ÑO

LA, V

ol. 6

1, N

.o 8, 2

003

70

energético. Su uso juicioso permite actuarde forma precoz para prevenir o corregir lamalnutrición en lactantes afectados de en-fermedades que aumentan las necesidades odificultan conseguir una ingestión adecuadade alimentos.

Bibliografía1. Duggan C. Failure to thrive: malnutrition inthe pediatric outpatient setting. En: Walker WA,Watkins JB, eds. Nutrition in pediatrics, 2.ª ed.BC Decker. Hamilton, 1997; 705-715.2. Davis A, Baker S. The use of modular nu-trients in pediatrics. J Parent Ent Nutr 1996;20: 228-236.3. Stoker TW, Kleinman RE. Standard and spe-cialized enteric feeding practices in Nutrition.En: Walker WA, Watkins JB, eds. Nutrition inpediatrics, 2.ª ed. BC Decker. Hamilton, 1997;727-733.4. Murillo Sanchis S, Prenafeta Ferre MT, Sem-pere Luque MD. Modular enteral in pediatrics.Nutr Hosp 1991; 6: 34-40.5. Brylinsky CM, Bastian CH. A step-wiseapproach to calculating modular feedings. J AmDiet Assoc 1989; 89: 1.489-1.491.6. Diario Oficial de las Comunidades Europeas.Directiva de la Comisión 91/321, relativa a lospreparados para lactantes y preparados de con-tinuación. Diario de 4 de julio de 1991; 35-49.7. Diario Oficial de las Comunidades Europeas.Directiva de la Comisión 96/4CE, de 16 defebrero de 1996, por la que se modifica laDirectiva 91/321/CEE relativa a los preparadospara lactantes y preparados de continuación.Diario de 28 de febrero de 1996; 1.216.8. Moreno Villares JM. Fórmulas para lactantessanos. An Esp Pediatr 2001; 54: 147-150.9. Lucas A, Bishop NJ, King FJ, Cole TJ. Ran-domized trial of nutrition for preterm infantsafter discharge. Arch Dis Child 1992; 67: 324-327.10. Fewtrell MS, Morley R, Abbott RA, SinghalA, Stephenson T, MacFadyen UM y cols. Catch-up growth in small-for-gestational-age infants:a randomized trial. Am J Clin Nutr 2001; 74:516-523.11. Fein SB, Falci CD. Infant formula prepara-tion, handling, and related practices in theUnited States. J Am Diet Assoc 1999; 99: 1.234-1.240.12. Smith JL, Heymsfield SB. Enteral nutritionsupport: formula preparation from modularingredients. JPEN 1985; 60: 280-288.13. Lu RB, Lebenthal E. Papel de los polímerosde glucosa en alimentación infantil. ActualidadNutricional 1993; 14: 41-45.14. Shaw V, Lawson M. Principles of paediatricdietetics. En: Shaw V, Lawson M, eds. Clinicalpaediatric dietetics. Oxford: Blackwell, 2001; 3-18.15. Societé Française de Pediatrie. Comité deNutrition. Les triglycérides à chaîne moyenneet leur utilisation chez l’enfant prématuré. ArchFr Pediatr 1993; 50: 263-265.16. Ruppin DC, Middleton WRJ. Clinical use ofmedium chain triglycerides. Drugs 1980; 20:216-224.17. Mehta NR, Hamosh M, Bitman J, Wood DL.Adherence of medium Chain fatty acids to fee-ding tubes during gavage feeding of humanmilk fortified with medium chain triglycerides.J Pediatr 1988; 112: 374-376.

18. Mehta NR, Hamosh M, Bitman J, Wood DL.Adherence of medium chain fatty acids to fee-ding tubes of premature infants fed formulafortified with medium chain triglycerides. JPediatr Gastroenterol Nutr 1991; 13: 267-269.19. Dalmau J. Nutrición y fallo de medro. En:Tojo R, ed. Tratado de Nutrición Pediátrica.Barcelona: Doyma, 2001; 695-702.20. Pedrón C, González A, Hernández R, AcuñaMD, Madero López L. Soporte nutricional en elniño con cáncer. Aspectos prácticos. ActualidadNutricional 1994; 3: 47-50.21. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponentfortified human milk for promoting growth inpreterm infants. Cochrane Database Syst Rev2000; (2): CD000343.22. Moody GJ, Schanler RJ, Lau C, Shulman RJ.Feeding tolerance in premature infants fed for-tified human milk. JPGN 2000; 30: 408-412.23. Kuschel CA, Harding JE. Carbohydrate su-pplementation of human milk to promote growthin preterm infants. Cochrane Database Syst Rev2000 (2): CD000280.

Fecha de recepción: 24-III-2003Fecha de aceptación: 14-IV-2003

J.M. Moreno VillaresUnidad de Nutrición ClínicaDepartamento de PediatríaHospital Universitario «12 de Octubre»Carretera de Andalucía km 5,40028041 [email protected]

412

fortificantes prematuros

Documents