PANITIA PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

UNIVERSITAS HALU OLEO

Alamat : Kantor UPT MKU (Eks. Workshop) Kampus Bumi Tridharma,

Anduonohu Kendari 393391 Fax (0401) 393391

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

SEMESTER GENAP T.A 2014/2015 UNIVERSITAS HALU OLEO*

FAKULTAS : FARMASI 1. Nama Mahasiswa : ISTAR FEBRIANTI 2. Stambuk : F1F1 12 036 3. Jurusan : FARMASI 4. Program Studi : FARMASI 5. Tempat/Tgl/Lahir : KENDARI / 12 FEBRUARI 1995 6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 7. Nama Orang Tua/Wali : SUTOPO, S. Pd 8. Alamat di Kendari : BTN BUKIT PERMATA HIJAU BLOK C2 NO.13 9. Daerah Asal

a. Provinsi : SULAWESI TENGGARA b. Kabupaten : KONAWE SELATAN c. Kecamatan : PALANGGA d. Desa/Kelurahan : MEKAR SARI

10. Agama : ISLAM 11. Status Nikah/Belum Menikah : BELUM MENIKAH 12. Pekerjaan : MAHASISWA 13. Alamat Kantor : - 14. Jumlah mata kuliah yang belum diluluskan : 23 15. Jumlah SKS Yang telah diluluskan : 99 16. IPK Kumulatif : 3.51 17. No Tlp. Rumah/HP : 082187629553 18. Email : istarfebrianti@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan akan memenuhi segala peraturan dan kebijakan yang berlaku pada KKN

Semester Genap T.A 2014/2015.

Kendari, 26 Juni 2015

Mahasiswa Yang Bersangkutan

ISTAR FEBRIANTI

Stambuk : F1F1 12 036

1. Formulir disetor pada kantor UPT. MKU dan dikirim ke-email : syahbuddinbudin@yahoo.co.id 2. Angkatan 2011 kebawah membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 300.000. kepengelolaan kas BLU

UHO Bank BTN No. Rekening 00019.01.30.000149.2

3. Angkatan 2012 keatas tidak membayar pendaftaran.

(*)