FORMULIR PENDAFTARAN PENDIRIAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KOTA JAKARTA SELATAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap RA/Madrasah : RA Al-Muttaqiin Jenis/Tingkat Lembaga Pendidikan : Raudhatul Athfal / MI / Mts Badan Pengasuh : Yayasan / Organisasi / Pemerintah / Perorangan Didirikan pada tanggal :30 Mei 2007, Oleh Yayasan / Organisasi /Pemerintah / Perorangan Alamat Madrasah : Jl. Benda Dalam Gg. H. Saenan II Rt. 07/Rw. 01 No. 12 Kel. Ciganjur Kec. Jagakarsa Status Gedung :Milik Sendiri / Wakaf / Sewa / Kontrak / Bantuan Pemda Keadaan Bangunan :Permanen / Semi Permanen / Darurat Rehab bangunan dari pemerintah : Sudah / Belum. Tahun........ Jumlah Lokal Lokal Belajar : 2 Buah ( 5m2 X 6m2 ) Ruang Kepala RA/Madrasah : Ada / Tidak ( 2,5m2 X 3m2 ) Ruang Kantor : Ada / Tidak ( 3m2 X 5m2 ) Ruang Guru : Ada / Tidak ( 2,5m2 X 3m2 ) Gudang : Ada / Tidak ( ....m2 X ....m2 ) Ruang Laboratorium : Ada / Tidak ( ....m2 X ....m2 ) Ruang Perpustakaan : Ada / Tidak ( ....m2 X ....m2 ) Ruang Keterampilan : Ada / Tidak ( ....m2 X ....m2 ) Lapangan Olahraga : Ada / Tidak ( 610 m2 ) Ruang BP : Ada / Tidak ( ....m2 X ....m2 ) Mushola : Ada / Tidak ( 9 m2 X 8 m2 ) Ruang WC Guru : Ada / Tidak ( 2 m2 X 2 m2 ) Tanah Bangunan : Luas Tanah Seluruhnya : 2500 m2 Luas Bangunan Seluruhnya: 90m2 Status Tanah : Wakaf / Milik / Kontrak Penggunaan Gedung : a. Pagi b. Pagi dan Sore c. Oleh Mts/MA Sarana Meubeler / Praktek Sekolah : - Meja Kursi Kantor : Lengkap / Tidak Lengkap - Lemari : 4 Buah - Filling Cabinet : 0 Buah - Mesin tik : 1 Buah - Mesin Stensil : 0 Buah - Komputer : 1 Buah - Mesin Hitung : 2 Buah - Kwalitas Praktikum : Baru 75 % Lama 25 % Rusak 0 % - Meja Kursi Belajar : 50 Pasang - Kwalitas Meja Kursi Belajar : Baru 100 % Lama ....% Rusak ......% Alat Peraga diperoleh - IPA diperoleh dari swadaya/pemerintah ( Lengkap / Tidak )

10

11. 12.

13.

14.

Matematika diperoleh dari swadaya/pemerintah ( Lengkap / Tidak ) Bahasa Indonesia diperoleh dari swadaya/pemerintah (Lengkap/Tidak ) Keterampilan diperoleh dari swadaya/pemerintah ( Lengkap / Tidak ) Olah raga diperoleh dari swadaya/pemerintah ( Lengkap / Tidak ) Kesenian diperoleh dari swadaya/pemerintah ( Lengkap / Tidak ) Al Qur'an diperoleh dari swadaya/pemerintah ( Lengkap / Tidak ) Ibadah Syari'ah diperoleh dari swadaya/pemerintah(Lengkap / Tidak )

KEADAAN SISWA No. 1 2 Kelas A B Jumlah Rombel 1 1 Jumlah Murid Lk. 4 4 Pr. 4 10 Jumlah 8 14 Keterangan

15.

KEADAAN GURU DAN KARYAWAN No. 1 2 3 4 Status Guru / Karyawan Kepala Sekolah Guru TU Karyawan JUMLAH Pendidik an S1 S1 D3 SMK Jumlah Guru Karyawan Lk. 1 1 Pr. 1 3 1 5 Jml. 1 3 1 6 Ket

16.

KEADAAN MURID No. 1 2 Kelas A B JUMLAH Tahun 2010/2011 Lk. 3 7 10 Pr. 9 9 Jml. 3 16 19 Tahun 2011/2012 Lk. 4 4 8 Pr. 4 10 14 Jml. 8 14 22

17.

ADMINISTRASI MADRASAH 1. Skema Struktur Organisasi Penyelenggara RA / Madrasah: Ada / Tidak 2. Agenda Kepala RA / Madrasah : Ada / Tidak 3. Statistik Pendidikan : Ada / Tidak 4. Grafik presentasi : Ada / Tidak - Guru dan Karyawan : Ada / Tidak - Murid : Ada / Tidak 5. Daftar Pembagian Tugas dan Uraian Tugas : - Kepala RA / Madrasah : Ada / Tidak - Guru : Ada / Tidak - Wali / Guru Kelas : Ada / Tidak

- BP 3 6. Jadual Pelajaran Lengkap 7. Buku Rencana kerja Tahunan Kepala RA/Madrasah 8. Buku Rencana kerja Bulanan Kepala RA/Madrasah 9. Buku Rencana kerja Tahunan Kepala TU RA/Madrasah 10.Buku Rencana kerja Bulanan Kepala TU RA/Madrasah 11.Lembar Kegiatan Wali Kelas/Guru Kelas 12.Buku Tamu 13.Buku Induk Murid 14.Buku Klaper 15.Buku masuk dan Keluar Murid 16.Buku Induk Guru 17.Buku Induk Karyawan 18.Buku Raport 19.Buku Nilai 20.Buku Himpunan Nilai 21.Buku UKS 22.Buku Piket 23.Buku Kepribadian Murid 24.Buku Absensi - Murid - Guru - Karyawan 25.Buku Inventaris RA/Madrasah 26.Buku Keuangan Sekolah 27.Buku Agenda 28.Buku Ekspedisi 29.Buku Kurikulum 30.Buku Program Satuan Pelajaran 31.Buku Notulen Rapat 32. Buku Perpustakaan RA/Madrasah 18. DAFTAR NAMA GURU N o. 1 2 3 Status Kepegawaian Nama Guru Azizah Fitri Fatma Yanti Siti Kholilah NIP. 15/13 Honor v v v

: Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak : Ada / Tidak

Pendidikan Terakhir Tahun 2005 2005 2011

Bidang Study yang diajarkan Guru Kelas Guru Kelas Guru Kelas

Jakarta, 11 Juli 2011 Kepala RA Al-Muttaqiin

Elmie Nailul Mishriyah SE.