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P.O. Box 161 8000 AD ZWOLLE (NL) +31 (0)38 - 426 01 00 +31 (0)38 - 423 70 40

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UTZ-APPL.F01 FR 2013 of 5

Control Union Certifications Meeuwenlaan 4-6, 8011 BZ Zwolle, P.O. Box 161, 8000 AD Zwolle, Netherlands

Tel: +31 (0)38 - 426 0100, Fax: +31 (0)38 - 423 7040, E-mail: [email protected]

FORMULAIRE DE DEMANDE – UTZ CERTIFIED

Merci de remplir ce formulaire aussi complètement que possible et de le retourner à notre bureau local Control Union. Nous serons en mesure de vous adresser une offre, et de discuter de la meilleure façon d’avancer vers un audit d’évaluation.

Instructions au candidat / client : 1. Remplir le formulaire de demande. 2. Imprimer une copie du formulaire de demande complet et signer la Déclaration client (voir dernière page). 3. Scanner le formulaire de demande complet avec les détails du signataire autorisé et la signature. 4. Enregistrer le formulaire de demande complet et la demande scannée qui a été signée. 5. Envoyer par E-mail les deux fichiers au bureau Control Union pour recevoir une offre.

Informations Projet/Client Nom de l’Entreprise :

Adresse du Site :

Code postal / Zip code :

Pays :

N° de Contact :

N° de Fax :

N° TVA :

Site internet de l’Entreprise :

Informations sur le Contact (la personne responsable/en charge) Nom du Contact :

Fonction / Titre dans l’Entreprise :

N° de Ligne Directe :

N° de Mobile :

Adresse E-mail :

Détails de la demande:

Première demande

Indiquer les modifications si vous êtes déjà client CU Certifications

Etes-vous enregistré par UTZ Certified ? ** Si non, merci de vous inscrire sur UTZ – Goods Inside Portal (GIP) et d’obtenir un numéro d’enregistrement UTZ pour votre entreprise / projet. www.goodinsideportal.org

** Comme l’enregistrement GIP est incontournable pour lancer le processus de certification UTZ d’un nouveau projet, utiliser ce n° d’enregistrement dans la case ci-dessous.

Numéro d’enregistrement UTZ Certified pour :

Café / Cacao / Thé Numéro :




Demandes de services additionnels

Audit préliminaire

(Ce service vous donne la possibilité de détecter toutes les insuffisances / défauts avant le premier audit)

Demande pour : merci de cocher l’option de programme et la certification applicable

PROGRAMME CAFE OPTIONS DE CERTIFICATION

Code of Conduct 1. Individuel 2. Multi-sites 3. Groupe 4. Multi-groupes

Chain of Custody 1. Individuel 2. Multi-sites

PROGRAMME THE OPTIONS DE CERTIFICATION



PROGRAMME CACAO OPTIONS DE CERTIFICATION



* Qui doit être certifié Chain of Custody ? 1. Ceux qui ont la propriété juridique des produits UTZ ; et, 2. Ceux qui manipulent physiquement le café, le thé et le cacao ; et, 3. Ceux qui ont fait des annonces de vente UTZ. Exemption : une usine de transformation qui propose des services de moutures à sec au pays d’origine doit avoir une certification Chain of Custody indépendante, même si elle n’est pas conforme aux points 1 et 3 mentionnés ci-dessus. Qui n’a pas besoin d’être certifié Chain of Custody ? Les négociants n’ont pas besoin d’être certifiés mais doivent avoir un numéro de Licence UTZ pour commercialiser les produits. Il s’obtient sur le site internet UTZ : www.goodinsideportal.org

Information produit/processus Quels produits souhaitez-vous faire certifier? S’il s’agit de changements, noter tous les produits et indiquer lequel est modifié (M), ajouté (A) ou retiré (R).

Nom du Produit et de la Variété (par ex. pour le café Arabica, Robusta)

Surface cultivée

(Ha)

Transformation (i.e. flétrissage, séchage, fermentation, tri, etc.)

M/A/R (si applicable)

Début de la période approximative de récolte du produit par l’exploitation ou le groupe (si applicable) Indiquer pour chaque culture (café, cacao, thé) et dans le cas de plus d’une saison de récolte par an indiquer la période pour la récolte principale et les récoltes secondaires.

Type de récolte (Simple / Multiple) Début (Mois) Fin (Mois)

i.e. Thé (Récolte multiple) Mars Décembre




Unités agricoles (si applicable) Merci de décrire ci-dessous les activités de toutes les unités agricoles. S’il s’agit de changements, noter toutes les unités et indiquer laquelle est modifiée (M), ajoutée (A) ou retirée (R).

Nom de l’unité

Adresse et pays

Nom de l’opérateur

Produits Surface

cultivée (Ha) Nombre d’exploitants (si

certification groupe

M/A/R (si

applicable)

Unités de transformation et sites de manipulation des produits (si applicable) Merci de décrire ci-dessous les activités de tous les sites de transformation. Si vous être un Groupe / Multi-groupe inclure le bureau d’administration central (ICS) et indiquer tous les produits. S’il s’agit de changements, noter toutes les unités et indiquer laquelle est modifiée (M), ajoutée (A) ou retirée (R). Merci d’inclure les entrepôts temporaires de votre produit.

Nom de l’unité

Adresse et pays

Activités du site

Type de produit (i.e. brut, semi-transformé, transformé etc.)

Modèle de chaîne logistique

(IP mix) SG, MB si applicable

M/A/R (si applicable)

Sous-traitance (si applicable) Avez-vous des activités de production/transformation/manipulation réalisées par des sous-traitants? Si oui, merci de les indiquer.

Nom de l’unité sous-traitée

Adresse et pays

Activités du sous-traitant

Produits impliqués

Modèle de chaîne logistique

(IP mix) SG, MB si applicable

M/A/R (si

applicable)

Merci d’indiquer les détails concernant la localisation et la logistique des déplacements. (Par exemple: Aéroport le plus proche. Distance et temps de trajet nécessaire à partir de l’aéroport et temps de trajet entre les sites)

Observations complémentaires du l’entreprise

Date d’audit souhaitée

Note: Dans le cas d’un premier audit, l’audit doit avoir lieu selon le protocole de certification (au moins 3 mois avant la récolte ou 3 mois après que le début de la récolte)




Informations à transmettre à Control Union afin d’évaluer la conformité à la norme UTZ Certified

Détails de tous les rapports de certification précédents

Détails de toutes les autres certifications, pour inclure les coordonnés des organismes de certification applicables

Multi-sites, Groupe ou Multi-groupes: En plus de ce qui précède, merci de fournir les éléments suivants

Résumé de la façon dont le(s) Système(s) de Contrôle Interne sont organisés

Control Union évaluera les informations fournies et demandera un complément d’informations, recommandera un audit préliminaire ou recommandera un audit sur le site principal.




Déclaration Candidat / Client

Je soussigné, étant une personne autorisée légalement à signer, comprendre que les informations fournies dans cette demande sont considérées comme non-confidentielles et peuvent être partagées avec d'autres parties. Par ailleurs, je confirme que ce formulaire a été correctement complété, ce document faisant partie intégrante de l'accord entre Control Union Certifications et le Client. Je déclare que les renseignements fournis dans cette demande sont complets et exacts, et demander une offre pour la réalisation de l’audit UTZ – Code of Conduct (CoC) ou UTZ – Chain of Custody (ChoC) comme l'exige le système de certification UTZ.

Nom :

Fonction :

Signature :

Date :

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