formatos en general.xls

8/18/2019 FORMATOS EN GENERAL.xls

http://slidepdf.com/reader/full/formatos-en-generalxls 1/51

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL

PROYECTO :FECHA :NOMBRE :DNI :FECHA DE NACIMIENTO :EDAD :ESTADO CIVIL :DIRECCIÓN :TELÉFONO FIJO O CELULAR :PROFESIÓN U OFICIO :CARGO AL QUE POSTULA :GRUPO SANGUÍNEO :

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS ESPECIFICAR¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

¿ HA SIDO OPERADO ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?

¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?

¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?

¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?

¿ USA LENTES ÓPTICOS ?

¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?

¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

¿ PADECE DE DIABETES ?

¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?

2.- EXAMEN MÉDICO

PESO : PRESIÓN ARTERIAL :

ESTATURA : PULSO :

3.- HÁBITOS

SI NO

¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?

¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? !INDIQUE QUE TIPO"

¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA#

4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO

¿ CUNTO TIEMPO LABORA EN SALFA PERU?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V$ B$ J%&% '% SSOMA O()* FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE



HISTORIA OCUPACIONAL

F!"#$ E%&'$# O!(&#!)*+ E&$)!)*+ # O$'/#!)+$D$0 H#$#

DNI '%+ T)*(**'-) N-.()%/ 0 A1%++2'-/ F2).*

I3'24*4253 '%+ %6*.%3 1)%-471*42-3*+:

O(/%)8*42-3%/ D%1*)9*.%39- '% SSOMA:

N-.()% 0 F2).* J%&% SSOMA O()*

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE



ACTA DERECHO A SABER

NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAADORDNI

ESPECIALIDAD

CATEGORIA

FECHA DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A 9)*8/ '% %/9* *49* '%4+*)- ;*(%) /2'- 23&-).*'- *4%)4* '% 9-'-/ +-/ )2%/<-/ =7% %39)*>*3 +*/ +*(-)%/=7% '%/*))-++*) %3 .2 9)*(*-, */ 4-.- +*/ .%'2'*/ 1)%8%3928*/ =7% '%(- 9-.*) 1*)* ;*4%) '% %/9-73 .9-'- /%<7)- '% 9)*(*-, *'%.@/ *=7%++-/ */1%49-/ *.(2%39*+%/ =7% 9%3<*3 )%+*4253 4-3 .2 9)*(*-#

# L%0 '% A442'%39%/ '%+ 9)*(*- 0 E3&%).%'*'%/ 1)-&%/2-3*+%/

# R%<+*.%39- I39%)3- '% H2<2%3% 0 S%<7)2'*'#

# P-+924*/ '% S%<7)2'*' 0 S*+7' O471*42-3*+ 0 M%'2- A.(2%39%## P)-<)*.* '% S%<7)2'*' 0 S*+7' O471*42-3*+, P+*3 '% P)%8%34253 A.(2%39*+

# R%4-3-42.2%39- '%+ @)%* '% 9)*(*-#

# E+%.%39-/ '% 1)-9%44253 1%)/-3*+, 921-/ )%=7%)2'-/, .*3%- 4-))%49- 0 O(+2<*9-)2%'*'#

# C-39)-+ '% E.%)<%342*/, I34%3'2-/, U/- '% E69239-)%/, P)2.%)-/ A762+2-/, A9%34253 '% +%/2-3*'-/ 0 E#A

# P)-4%'2.2%39- T)*(*- %3 A+97)*, P)-4%'2.2%39-/ '% T)*(*- S%<7)-, 7/- 4-))%49- '% *)3/ '% /%<7)2'*'#

# S71%)&242%/ '% T)*(*-K *3'*.2-/, %/4*+*/, %/4*+%)*/, 1+*9*&-).*/, %+%8*'-)%/ '% 1%)/-3*/, %94#

# M*3%- '% .*9%)2*+%/K .*32-()*/, 9)*(*- 4-3 %=721-/ '% +%8*39% !T2)&-)', 9%4+%/, %/9)-(-/, %94#"#

# R2%/<-/ %+49)24-/, %=721-/ %3%)<2*'-/#

# E/.%)2+ *3<7+*)K 7/- /%<7)-#

# O624-)9%K 7/-, )2%/<-/ 0 .%'2'*/ 1)%8%3928*/#

# C2+23')-/ '% G*/%/ C-.1)2.2'-/K .*3%-, *+.*4%3*.2%39- 0 9)*3/1-)9%#

# T)*(*-/ '% /-+'*'7)*#

# E64*8*42-3%/, E392(*42-3%/, F-)92&24*42-3%/ 0 T*+7'%/#

# H-).2<-3*'-#

# H-7/%%%123< !O)'%3 0 A/%-"#

# S%>*+%/ 0 S%>*+%)-/ '% *'8%)9%342*

# E61-/24253 * R72'-/, 1-+8- 0 82()*42-3%/#

# D%/1+**.2%39-/ 1-) @)%*/ '% 9)*(*-#

# H2<2%3% P%)/-3*+, R%4-.%3'*42-3%/#

# M*3%-, 7/- 0 9)*3/1-)9% '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/#

# S2/9%.*/ '% (+-=7%-/ 0 7/- '% T*)%9* '% S%<7)2'*'#

# P)-4%'2.2%39- O1%)*42-3*+ '% E=721-/, M*=723*)2*/ 0 H%))*.2%39*/, 7/- '% 4*3*/92++-#

# C-.(7/92(+%/K M*3%-, A+.*4%3*.2%39- 0 T)*3/1-)9%#

# C*.(2- '% 4-3'749*, A79-472'*'-#

# P)-;2(24253 '% 23<)%/- *+ P)-0%49- (*- +* 23&+7%342* '% *+4-;-+ 0- ')-<*/#

# I'%392&24*4253 '% A/1%49-/ % I.1*49-/ A.(2%39*+%/#

# S-()% R2%/<-/ A.(2%39*+%/, M*3%- '% )%/2'7-/#

# E=721-/ R*'2-*4928-/

# O9)-/ !E/1%42&24*)"################################################################ #########################################################

INSTRUCTOR DPTO. SSOMA INSTRUCTOR DE TERRENO

NOMBRE

CARGO

FIRMA FIRMA DEL TRABAADOR

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE



TEST DE EALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN

NOMBRE DEL PROYECTONOMBRE DEL TRABAADORDNIESPECIALIDADCATEGORIAFECHADURACION DEL TEST

I. R$&+0# !+ (+# $) $ /'0#0' F $) $ F#$ # #$ $)5()+$ '#!)+$6

1. DISPOSICIONES LEGALES*" T-'* +%/253 =7% /7&)* 73 9)*(**'-) '%(% /%) '%37342*'* '%39)- '% +* -)3*'* '% 9)*(*-#(" L*/ '2/1-/242-3%/ '%+ R%<+*.%39- 239%)3- /-3 '% 47.1+2.2%39- 8-+739*)2-#

4" C*'* 8% =7% 1*)92421% %3 *+<73* 4*1*429*4253 '%(- &2).* 1*)* 4-3/9*9*) .2 */2/9%342*#'" D%(- 47.1+2) 4-3 +*/ )%4-.%3'*42-3%/ '%+ C-.29 P*)29*)2-#

2. SUPERFICIES DE TRABAO.*" T-'* /71%)&24% 2.1)-82/*'* 4-.- 923%9*/, 9*(+-3%/ /-()%17%/9-/, %94#, 3- '%(% /%) 792+2*'*#

(" L* 9*)%9* )-*, %3 73 *3'*.2-, .% 23'24* =7% 17%'- 792+2*)+-, 1%)- 4-3 .74;- 472'*'-#4" L* %/4*+* '%(% %/9*) '%(2'*.%39% *&2*3*'* 1*)* /%) 792+2*'*#'" E3 *3'*.2-/ '% 47%)1- 3- %/ 3%4%/*)2- %+ 7/- '% (*)*3'*/ '% 1)-9%44253#

3. TRABAO EN ALTURA.*" E+ *)3/ '% /%<7)2'*' '%(- 7/*)+- 4-3 4-+*/ '% /%<7)2'*'#(" L*/ *)<-++*/ +*9%)*+%/ '%+ *)3/, -&)%4%3 +* .%-) 1)-9%44253, %3 4*/- '% 4*'*/#4" E3 9-'- 9)*(*- %3 *+97)* '%(- 7/*) (*)(2=7%-#

'" E+ +7<*) '% %3<*34;% '% +* 4-+* '% /%<7)2'*' '%(% /%) &2).% 0 4*1* '% )%/2/92) +* 4*'* '%+ 9)*(**'-)#

4. RIESGO ELECTRICO.*" E+ *<7* %/ 73 .%'2- *2/+*39% '% +* %+%49)242'*'#(" C7*+=72%) 9)*(**'-) 17%'% .*3217+*) 73 9*(+%)- %+49)24-#

4" L* ;%))*.2%39* =7% 3- 47%39% 4-3 %+ '2/923928- '%+ 4-+-) '%+ .%/, '%(% /%) -471*'* %3 &-).* 3-).*+#'"

A39%/ '% .*3217+*) ;%))*.2%39*/ 0 %=721-/ %+49)24-/ /% '%(% )%82/*) /7 %34;7&% 0 %69%3/2-3%/#7. MANEO DE MATERIALES

*" E+ 7/- '%+ 129- '%+ )2<<%) - /%>*+%)- .% 23'24* =7% /% 9)*/+*'* 4*)<* /7/1%3'2'*#(" E+ )%*+2*) %/&7%)-/ 4-3 +* %/1*+'* .% 1%).29% 73* .%-) 4*1*42'*' '% +%8*39%#

4" D%(- %829*) '%*) -(%9-/ 4-.- 9*(+-3%/, *+*1)2.*/, %94# A1-0*'-/ %3 +-/ .7)-/ '-3'% 17%'*3 4*%)#'" A39%/ '% +%8*39*) 73* 4*)<*, '%(- )%82/*) =7% 3- %62/9* 323<3 1%+2<)- 1*)* .2/ .*3-/#

8. HERRAMIENTAS Y E9UIPOS.*" L* *+*).* '% )%9)-4%/- '%(% /%) 4-3/2'%)*'* 4-.- /%>*+ '% *'8%)9%342* 0 1)%4*74253#(" C7*+=72%) '2/4- 17%'% /%) 792+2*'- %3 73 %/.%)2+ *3<7+*)#

4" A39%/ '% %34%3'%) 73* ;%))*.2%39* '%(% 4-.1)-(*) =7% %+ (-953 '% %34%3'2'- 3- %/9 *442-3*'-#'" E3 9)*(*-/ 4-3 ++*.* *(2%)9* '%(- 4-39*) 4-3 73 %69239-) %3 %+ +7<*) '% 9)*(*-#

:. EXCAACIONES.*" N- /% '%(%3 *+.*4%3*) .*9%)2*+%/ *+ (-)'% '% +*/ %64*8*42-3%/#(" L* &*+9* '% %392(*4253 - 9*+7' *1)-12*'- &*8-)%4% +* <%3%)*4253 '% '%))7.(%/#4" N- 2.1-)9* +* 7(24*4253 '% +*/ &7%39%/ <%3%)*'-)*/ '% 82()*4253 %3 +*/ %64*8*42-3%/#'" D%(- 792+2*) +-/ *44%/-/ ;*(2+29*'-/ 0 3- '%/1+**).% 1-) +-/ 4-/9*'-/ '% +* %64*8*4253#

;. PLAN DE EMERGENCIA.*" S5+- +* B)2<*'* '% %.%)<%342* 17%'% '*) +* *+*).* %3 4*/- '% 73* %.%)<%342*#(" P*)* /-&-4*) &7%<-/ 4-3 %=721-/ %+49)24-/ %3%)<2*'-/ 17%'- 7/*) *<7*#4" T-'* ;%)2'* '%(% /%) 47)*'* 1*)* %829*) 23&%442-3%/#'" U3* .*3%)* '% %829*) %+ %/9*'- '% /;-4 '% 73* 8492.*, %/ '@3'-+% * (%(%) *<7* 0 .%'24*.%39-/#

<. ENFERMEDADES PROFESIONALES.*" E+ 7/- '% .*3<* +*)<* &*8-)%4% %+ 4-39)-+ '% +* )*'2*4253 /-+*)#(" L* /-)'%)* 1)-&%/2-3*+ %/ 73* %3&%).%'*' 2))%8%)/2(+%#

4" N- '%(- .*3217+*) - <7*)'*) 47*+=72%) /7/9*342*, '2/1-/2928- - .*9%)2*+ '%/4-3-42'-#

'" E+ 7/- '% %3'-9*1-3%/ - 9*1-3%/ *7'2928-/ %/ 73* .%'2'* =7% .% 1)-9%<% 4-39)* %+ )72'-#1=. MEDIO AMBIENTE.

*" L* %64+7/28* )%/1-3/*(2+2'*', %3 %+ 472'*'- '%+ .%'2- *.(2%39%, %/ '% +* A'.232/9)*4253 '% +* O()*#(" A39%/ '% (*))%) /% '%(% ;7.%'%4%) %+ +7<*) 1*)* %829*) %+ +%8*39*.2%39- '% 1-+8-#

4"'" L-/ '%))*.%/ '% 1%9)5+%- 0 *4%29%/, 9*.(23 17%'%3 4-39*.23*) +*/ 3*1*/ /7(9%))@3%*/ '% *<7*#

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

FIRMA DELTRABAADOR

A+ *47.7+*) (*/7)*/ %3 +-/ 4-.%'-)%/ 0 8%/92'-)%/ /% &*8-)%4% +* 1)-1*<*4253 '% 8%49-)%/# !M-/4*/, )*9*/"#



ITEMES EALUADOS

# DISPOSICIONES LEGALES# SUPERFICIES DE TRABAJO# TRABAJO EN ALTURA# RIESGO ELECTRICO# MANEJO DE MATERIALES# HERRAMIENTAS Y EQUIPOS# ECAVACIONES# PLAN DE EMERGENCIA# ENFERMEDADES PROFESIONALES# MEDIO AMBIENTEPROMEDIO FINAL

O$'/#!)+$ 0 P'/+!)*+ 0 R)$5$6



SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHEC LIST BA OS Y DUCHAS

OBRA O CONTRATO: REA:EDIFICIO DOS DE MAYO SSOMAINSPECCIONADA POR:MICHAEL DAVILA DELGADO FIRMA : FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*BA OS¿E62/9% 4*392'*' '% (*>-/ /7&242%39%/ 4-3&-).% * '-9*4253 '% 9)*(**'-)%/?¿A44%/- * (*>-/ %/ %61%'29- 0 +2()% '% -(/9)7442-3%/?¿S% .*392%3% +-/ (*>-/ +2.12-/ 0 '%/23&%49*'-/?¿S% 47%39* 4-3 1*1%+%)-/ %3 4*'* (*>-?¿L-/ %647/*'-/ 47%39*3 4-3 /%1*)*42-3%/ 0 17%)9*/ %3 (7%3 %/9*'-?¿E62/9%3 (*>-/ 23'%1%3'2%39%/ 1*)* ;-.()%/ 0 .7%)%/?¿L* %.1)%/* =7% '%/*))-++* +2.12%* '% (*>-/ =7.24-/ 47%39* 4-3 R%/# S*329*)2*?¿E62/9% 4*392'*' /7&242%39% '% +*8*.*3-/?

DUCHAS¿E62/9% 3.%)- /7&242%39% '% '74;*/ 4-3&-).% * '-9*4253 '% 9)*(**'-)%/?¿C7%39*3 +*/ '74;*/ 4-3 *<7* &)* 0 4*+2%39%?¿S% 7(24* +* 9%).* &7%)* '%+ )%4239- '% '74;*/?

¿P2/- '% '74;*/ %/ *392'%/+2*39%?

¿S% 4-3'74%3 +*/ *<7*/ /%)82'*/ *+ *+4*39*)2++*'- - 1+*39* '% 9)*9*.2%39-?¿S% 1)-1-)42-3*3 *)947+-/ /7&242%39%/ 1*)* +* +2.12%* '% (*>-/ 0 '74;*/?¿E62/9% 73 %34*)<*'- 1*)* +* +2.12%* '% (*>-/ 0 '74;*/?

O'$6

# :

OBSERACIONES6

REALIÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRECARGO CARGO




CHEC LIST COMEDORES Y VESTIDORES

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*ESTIDORES

¿S% 47%39* 4-3 4*/2++%)-/ /7&242%39%/ 1*)* 4*'* 9)*(**'-)?¿E62/9% 4*/2++%)- *'242-3*+ 1*)* %+ 9)*(**'-) =7% .*3217+% /7/9*342*/ 95624*/?¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 8%/92'-)%/ 4-.- 4-.%'-)%/?¿L-/ 8%/92'-)%/ 47%39*3 4-3 73* 8%392+*4253 *'%47*'*?¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 8%/92'-) 1*)* *+.*4%3*) .*9%)2*+%/?¿S% .*392%3%3 +2()%/ '% *47.7+*4253 '% *<7*?COMEDORES¿S% 47%39* 4-3 (*34*/ 0 .%/*/ /7&242%39%/ 1*)* +-/ 9)*(**'-)%/?¿C7%39*3 4-3 /71%)&242%/ +*8*(+%/ 1*)* (*34*/, /2++*/ 0 .%/*/?¿E+ 12/- %/ /5+2'- 0 '% &@42+ +2.12%*?¿S% )%*+2* '%/)*92*4253, '%/23/%49*4253 0 /*3292*4253 1)-<)*.*'*?¿S% 47%39* 4-3 +*8*1+*9-/ 4-3 *<7* 1-9*(+%?¿S% 47%39* 4-3 *)9%&*49- '% )%&)2<%)*4253 1*)* +-/ *+2.%39-/?¿S% 47%39* 4-3 4-423* 4-3 =7%.*'-)%/ %3 (7%3 %/9*'-?¿L*/ 4*>%)*/ '% +* 23/9*+*4253 '% <*/ /-3 '% 4-()%?¿E62/9% 2+7.23*4253 *'%47*'* 0 )%' %+49)24*?¿S% 1)-8%% '% 4-39%3%'-)%/ /7&242%39%/ 1*)* +* '2/1-/24253 '% )%/2'7-/?¿E62/9% /%>*+924* 4-3 1)-;2(24253 '% &7.*)?¿S% 47%39* 4-3 %69239-) -1%)*928- %3 4-.%'-)?¿S% 4-3'74%3 +*/ *<7*/ /%)82'*/ *+ *+4*39*)2++*'- - 1+*39* '% 9)*9*.2%39-?¿S% 1)-1-)42-3*3 *)947+-/ /7&242%39%/ 1*)* +* +2.12%* '%+ 4-.%'-)?¿E62/9% 73 %34*)<*'- 1*)* +* +2.12%* '% 4-.%'-)?O9)-/:

# :

OBSERACIONES6

REALIÓ REVISÓNOMBRE NOMBRECARGO CARGO



FECHA FIRMA FECHA FIRMA




CHEC LIST OFICINAS

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿E62/9% 2+7.23*4253 *'%47*'*?¿S% .*392%3% %3 (7%3 %/9*'- %+ 12/- 0 1*)%'%/?¿E62/9% 4*392'*' /7&242%39% '% %/4)29-)2-/ 0 %3 (7%3 %/9*'-?¿L*/ /2++*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-?¿E62/9% /%>*+924* 4-3 1)-;2(24253 '% &7).*)?¿E62/9%3 1*1%+%)-/ /7&242%39%/?¿E62/9% 4*392'*' /7&242%39% '% %34;7&%/ 1*)* %829*) +* /-()%4*)<* 4-3 %69%3/2-3%/?¿E62/9% %69239-) -1%)*928- 0 '%(2'*.%39% 7(24*'- 4-3 /7 /%>*+924*?¿E62/9%3 8*/ '% %8*47*4253 '%(2'*.%39% /%>*+2*'*/?

O9)-/:

# :

OBSERACIONES6





DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA

N° CORRELATIVO

NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:

DESTINATARIO:

NOMBRE DEL RESIDUO

CLASIFICACIÓN CONTENEDOR

RD RO RP M E N° de Contenedores C!"#dd de$ Contenedor

Capacidad del Contenedor: (20 lt!" (# $%!" (#2 o 20 $%!

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DESPAC&ADOR: FEC&A:

TRANSPORTISTA

EMPRESA: MARCA VE&ICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: PLACA DEL VE&ICULO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE Y FIRMA DEL C&OFER: FEC&A ENTREGA A DESTINATARIO:

RD: RESIDUOS DOMICILIARIOS M: ME&ALES

RO: RESIDUOS OR'NICOS E: ESCOMBROSRP: RESIDUOS PELI'ROSOS

OBRA:

CAN&IDADDESPAC)ADA




CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA

OBRA6 FECHA6 CONTRATO6

N? NOMBRE DEL RESIDUOCLASIFICACIÓN

UNIDRD RO RP M E

TOTALES6 RD: R%/2'7-/ D-.242+2*)2-/K RO: R%/2'7-/ O)<@324-/K RP: R%/2'7-/ P%+2<)-/-/K M: M9*+24-/K E: E/4-.()-/

PREPARADO POR6 REISADO Y APROBADO POR6

NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

CANTIDAD MENSUALGENERADA



SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CHEC LIST ILUMINACION

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿E62/9% 73 1+*3- )%&%)%342*+ '%+ /2/9%.* '% '2/9)2(74253 '% +7.23*)2*/ %3 +* -()*?¿L*/ +7.23*)2*/ /-3 '% 4*1*42'*' /7&242%39%?¿L*/ 8*/ 1*)* %+ 9)@3/29- /% %347%39)*3 (2%3 2+7.23*'*/?¿ L*/ @)%*/ '% 9)*(*- /% %347%39)*3 (2%3 2+7.23*'*/?¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +*/ -&2423*/?¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ 4-.%'-)%/?¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ <7*)'*))-1*/?¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ (*>-/ 0 '74;*/?¿E62/9% (7%3* 2+7.23*4253 %3 +-/ *+.*4%3%/?¿E62/9% +* 4*1*42'*' /7&242%39% '% +7.23*)2*/ %3 +*/ @)%*/ '% 9)*(*-?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:





CHEC LIST TABLEROS ELECTRICOS

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿T*(+%)-/ %+49)24-/ 47%39*3 4-3 239%))719-)%/ '2&%)%342*+%/?¿E62/9%3 /%1*)*'-)%/ '% &*/% %3 (7%3 %/9*'-?¿S% ;* 2.1+%.%39*'- *4)+24- '% 1)-9%44253 1*)* %+ 4-3%62-3*'-?¿S% 2'%392&24*3 +*/ &*/%/ 0 3%79)-?¿L-/ 4*(+%/ '% 4-3%62-3*'- %/9@3 -)'%3*'-/?¿E62/9% 4-3%6253 * 92%))* *+ 239%)2-) '% 9*(+%)-?¿E62/9% 4-3%62-3*'- '% +3%* * 92%))* %3 %69%)2-)?¿L* +3%* '% 92%))* %/9@ 2'%392&24*'*?¿E62/9%3 9-.*/ '% 4-))2%39% %.(792'-/ 0 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿T*(+%)- 47%39* 4-3 1)-9%44253 4-39)* +* ;7.%'*'?¿C7%39* 4-3 /2/9%.* '% /-1-)9% - &2*4253 *'%47*'*?¿S% 47%39* 4-3 4*3'*'- =7% 2.12'* /7 *1%)97)* 1-) 9)*(**'-)%/ 3- *79-)2*'-/?¿T*(+%)- %+49)24- 47%39* 4-3 /%>*+924*?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:




SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS

FECHA NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACION

REALIÓ REVISÓ

NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

PLACAVEHICULO

HORAINGRESO

HORASALIDA



FIRMA FECHA FIRMA FECHA




CHEC LIST VEHICULOS

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA PORFIRMA FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿E+ 8%;247+- /% %347%39)* 4-3 /7/ '-47.%39-/ *+ '*?¿ E+ 8%;247+- 92%3% 73 1)-<)*.* '% .*39%34253?¿ E+ /2/9%.* '% '2)%44253 '%+ 8%;247+- /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿ E+ /2/9%.* '% &)%3-/ /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% -1%)*4253?¿E+ /2/9%.* '% +74%/ /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿L-/ 3%7.*924-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿E+ 8%;247+- 92%3% 3%7.*924- '% )%17%/9-?¿L-/ +2.12* 1*)*()2/*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿L-/ 1*)*()2/*/ 0 82')2-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-?¿L* (-423* '%+ 8%;247+- /% %347%39)* %3 (7%3 %/9*'-?¿L-/ 42397)-3%/ '% /%<7)2'*' /% %347%39)*3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿L-/ %/1%-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿E+ 8%;247+- 47%39* 4-3 %69239-), 9)2*3<7+-/, <*9* 0 ++*8% '% )7%'* %3 (7%3 %/9*'-?¿E+ 8%;247+- 47%39* 4-3 47>*/?

O9)-/:V%;247+- * 4*)<- '%+ S):V%;247+- P*9%39%:

# :

OBSERVACIONES:

REALIÓ REVISÓNOMBRE CARGO NOMBRE CARGO





CHEC LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES

¿L-/ 4-.(7/92(+%/ /% *4-12*3 %3 73 *+.*43 %64+7/28-?¿L-/ 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)*3 2'%392&24*'-/ '% *47%)'- * +* 3-).*?¿ E+ *+.*43 '% 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)* /%1*)*'- '% +-/ -9)-/ *+.*4%3%/?¿E+ *+.*43 '% 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)* /%>*+2*'-?¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/, %/9* 4-3/9)72'- '% *47%)'- *+ %/9*3'*)?¿E62/9% 73 %34*)<*'- '%+ *+.*43?¿E62/9% %69239-) %3 %+ *+.*43?¿E62/9% 73 238%39*)2- '%+ *+.*43 '% 4-.(7/92(+%/?¿E62/9% 73 .%'2- '% 9)*/82% 1*)* +-/ 4-.(7/92(+%/?¿L-/ '%15/29-/ '% 4-.(7/92(+%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-?¿E62/9% .%'2- 1*)* 4-39%3%) '%))*.%/ '% 4-.(7/92(+%/?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:



¿ S% %347%39)*3 '2/1-32(+%/ +*/ ;-*/ '% /%<7)2'*' '% 4*'* 73- '% +-/ 4-.(7/92(+%/*+.*4%3*'-/?




CHEC LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿L-/ <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% *4-12*3 %3 73 *+.*43 %64+7/28-?¿L-/ <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)*3 2'%392&24*'*/ '% *47%)'- * +* 3-).*?¿ E+ *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)* /%1*)*'- '% +*/ -9)-/ A+.*4%3%/?¿E+ *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)* /%>*+2*'-?¿L* *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/, %/9* 4-3/9)72'- '% *47%)'- *+ %/9@3'*)?¿ L-/ <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)*3 *+.*4%3*'-/ %3 &-).* 8%)924*+?¿E62/9% 73 %34*)<*'- '%+ *+.*43?¿E62/9% %69239-) %3 %+ *+.*43?¿E62/9% 73 238%39*)2- '%+ *+.*43 '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/?¿L-/ 42+23')-/ '% <*/%/ 4-.1)2.2'-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-?¿ S% %347%39)*3 '2/1-32(+%/ +*/ ;-*/ '% /%<7)2'*' '% 4*'* 73- '% +-/ 42 +23')-/ '% <*/%/4-.1)2.2'-/ *+.*4%3*'-/?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:





CHEC LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿L*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% *4-12*3 %3 73 *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/?¿L*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)*3 2'%392&24*'*/ '% *47%)'- * +* 3-).*?¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)* /%1*)*'- '% +*/ -9)-/ *+.*4%3%/?¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)* /%>*+2*'-?¿E+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/, %/9* 4-3/9)72'- '% *47%)'- *+ %/9@3'*)?¿E62/9% 73 %34*)<*'- '%+ *+.*43?¿E62/9% %69239-) %3 %+ *+.*43?¿E62/9% 73 238%39*)2- '%+ *+.*43 '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/?¿E62/9% 73 .%'2- '% 9)*/8*/2% 1*)* +*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/?¿L-/ '%15/29-/ '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3 %/9*'-?¿E62/9% .%'2- 1*)* 4-39%3%) '%))*.%/ '% /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:



¿ S% %347%39)*3 '2/1-32(+%/ +*/ ;-*/ '% /%<7)2'*' '% 4*'* 73* '% +*/ /7/9*342*/ 1%+2<)-/*/*+.*4%3*'*/?



RUTA DE RIEGO PARA CAMIÓN CISTERNA

RUTA DE RIEGO PARA CAMION AL*IBEPro+e"to:

N° Centro de Costo o Gro:

E-!res:

Pre!rdo !or: Re.#sdo + A!ro/do !or: Fe"0:

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE



HOJA DE CONTROL DE !RIEGO DIARIO"

&O*A CONTROL DE RIEGO 'd#r#o)

N1 FEC&A Y &ORA AREA RUTA REGADA

2

3

4

5

6

7

8

9

2;

22

23

24

REALIZADO POR: MEDIO AMBIENTE: ARCHIVADO:

NOMBRE:

FIRMA:

SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

CANTIDAD DE AGUAUTILI<ADA




CHEC LIST CONTROL DE POLVO

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿S% ;7.%'%4%3 - 47()%3 +*/ &7%39%/ '% <%3%)*4253 '% 1-+8-?¿S% ;7.%'%4%3 +*/ -3*/ '% *4-12-, 1*)* %829*) +* 1-+74253 47*3'- %62/9*3 &7%)9%/ 82%39-/?¿S% +*8*3 +*/ )7%'*/ '% +-/ 4*.2-3%/ *+ /*+2) '% +* -()*?¿E62/9%3 .*++*/ '% )%9%34253 '% 1-+8- %3 +-/ 1%)2.%9)-/?¿S% 4-39)-+* +* 8%+-42'*' '% +-/ 8%;247+-/ %3 +* -()*?¿L* 9-+8* '% +-/ 4*.2-3%/ /*+% '%/'% +* -()* %34*)1*'*?¿ L-/ )%/2'7-/ /5+2'-/ 0 %/4-.()-/ /% .-*3 1-) 4-3'749-/ 1+@/924-/ '%/'% '2/9239-/ 328%+%/?¿S% ;7.%'%4%3 +*/ @)%*/ '% 9)*(*- '7)*39% +* +2.12%*?¿E3 +*/ @)%*/ %69%)2-)%/, +*/ 8%)%'*/ 0 4*+*'*/ /% %347%39)*3 +2.12*/?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:






CHEC LIST CONTROL DE RUIDO

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR

FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿S% ;*3 )%*+2*'- .%'242-3%/ '% )72'- %3 +*/ @)%*/ '% 9)*(*-?¿S% 4-39)-+* 1%)25'24*.%39% +*/ &7%39%/ %.2/-)*/ '% )72'-?¿L-/ 9)*(**'-)%/ 47%39*3 4-3 1)-9%44253 *7'2928* *'%47*'*?¿L-/ 328%+%/ '% 1)%/253 /-3-)* /% %347%39)*3 '% *47%)'- * +* 3-).*?¿L-/ %=721-/ 47%39*3 4-3 4*)4** '% *2/+*.2%39-?¿L-/ 8%;47+-/ 0 %=721-/ 47%39*3 4-3 /2+%342*'-)%/ %3 (7%3 %/9*'-?¿S% )%*+2*3 9)*(*-/ )72'-/-/ %3 +7<*)%/ 4-3&23*'-/?¿S% %347%39)*3 /%>*+2*'*/ +*/ @)%*/ '% 9)*(*- 4-3 %61-/24253 * )72'-?¿S% ;* 4*1*429*'- * +-/ 9)*(**'-)%/ /-()% +* 1)-9%44253 *7'2928*?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:




LISTA DE CHEQUEO DISPENSADOR DE AGUA POTABLE

OBRA6

UBICACIÓN6 SECTOR6

CUMPLEACTIIDAD SI NO N.A. OBSERACIONES RESPONSABLE FECHA1.= CODIGO DE FALLAS

# L%9)%)- 4-3 +%0%3'* A<7* P-9*(+%

# L+*8% %69%)2-) 1*)* %829*) 4-39*.23*4253

# V*/-/ '%/%4;*(+%/ 1*)* 73 /5+- 7/-

# B*/7)%)- 1*)* (-9*) 8*/-/ 7/*'-/

# M*39%34253 '2*)2* '% '2/1%3/*'-)%/

# U(24*4253 *'%47*'* '%+ '2/1%3/*'-)

# P%)/-3* )%/1-3/*(+% '%+ '2/1%3/*'-)

# P+*3- '% 7(24*4253 0 '2/9)2(74253

# O9)-/

OBSERACIONES6

INSPECCIONADO POR6 APROBADO POR6

NOMBRE6 NOMBRE6

CARGO6 CARGO6

FECHA6 FECHA6

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUDOCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE




CHEC LIST MOVIMIENTO DE TIERRA

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿E62/9% 73 4-39)-+ '% +*/ .*=723*)2*/ 0 4*.2-3%/ %3 &-).* '2*)2*?¿T-'*/ +*/ .*=723*)2*/ 47.1+%3 4-3 +* '-47.%39*4253 +%<*+?¿L-/ 4;-&%)%/ 92%3%3 /7 +24%342* '% 4-3'742) *+ '*?¿E62/9% 73 @)%* '%&232'* 1*)* %+ +*8*'- '% +-/ )7%'*/ '% 4*.2-3%/?¿L*/ .*=723*)2*/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% &7342-3*.2%39-?¿L-/ 4*.2-3%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% &7342-3*.2%39-?¿L-/ -1%)*'-)%/ '% .*=723*)2*/ /% %347%39)*3 4*1*429*'-/ %3 (*/% *+ 1)-4%'2.2%39- '% -1%)*4253 '% %/9*?

¿E62/9%3 /%>*+%)-/ 1*)* +* 42)47+*4253 /%<7)* '% +-/ 4*.2-3%/ 0 .*=723*)2*/?¿E+ @)%* '%+ .-82.2%39- '% 92%))* /% %347%39)* /%>*+2*'*?¿L-/ 4*.2-3%/ 92%3%3 4*)1*/ %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ 1*)* 1)-9%<%) +* 4*)<* *+ /*+2) '% +* -()*?

O9)-/:

# :

OBSERVACIONES:




ANÁLISIS SEGURO DE TRABAO @AST

OBRA6 GERENCIA UNIDAD CONTRATISTASUBCONTRATISTA6 SUPERISOR CAPATA RESPO

TRABAO O ACTIIDAD6 ESPECIALIDAD6 FECHA6

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓD

MARCAR SI, NO, NA @+ #&)!#, SEGN CORRESPONDA.

# ¿ E8*+75 +* *1+24*4253 '% (+-=7%-/ &/24-/ )%=7%)2'-/ 1*)* %3%)<*/ 1%+2<)-/*/?

# ¿ E+ 1%)/-3*+ %/9@ 4*1*429*'- 1*)* )%*+2*) +* *49282'*'?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS RE9UERIDOSP'!0)%)+$ SI NO P'!0)%)+$ SI

M*3%- '% 1)-'749-/ =7.24-/ 1%+2<)-/-/ I*% '% 4*)<*/ 4)924*/B+-=7%- /%>*+2*4253 E3/*.(+*% '% E/9)7497)*/ %3 *+97)*I3<)%/- * %/1*42-/ C-3&23*'-/ E64*8*42-3%/ * 1)-&73'2'*' .T)*(*-/ %3 4*+2%39% O9)-/

CONSIDERACIONES ADICIONALES¿S% )%=72%)% %39)%3*.2%39- %/1%42*+? SIE/1%42&2=7%:¿L*/ 4-3'242-3%/ 4+2.@924*/ 17%'%3 *&%49*) %+ 9)*(*-? SIE/1%42&2=7%:

SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA DE TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DE AST

SI NO

PELIGROS EN LA ETAPA DEL TRABAO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIE

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAON? PERSONAL DNI FIRMA N? PERSONAL DNI

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE

LA TAREA ESTANORMADA POR

# ¿ E+ RIESGO .@/ 4)924- '% +* &*%3* &7% 2'%392&24*'-? !C*)<* /7/1%3'2'*, 9)*(*- %3*+97)*, %94#"

# ¿ L*/ ;%))*.2%39*/, %=721-/ % 23/9*+*42-3%/ %+49)24*/, %/9@3 %3 4-3'242-37/*'*/ /%<3 %/9@3'*)%/ %/9*(+%42'-/ 0 /%<3 +* 4-'2&24*4253 '% 4-+-) '%+ .%/?

# ¿E8*+75 +*/ 4-3'242-3%/ '%+ %39-)3- '% 9)*(*- !E#: N28%+%/ '% )72'-, E/1*42- '2/1-32(+%,I+7.23*4253, T%.1%)*97)*, S71# '% 9)*(*-, D%/328%+%/, P-+8-, E94#"?

# ¿I'%392&245 +-/ A/1%49-/ A.(#: '%))*.%/ '% *4%29% - ;2')-4*)(7)-/, S7/9# P%+#4-39*.23*4253 '%+ *2)%, <%3%)*4253 '% )%/2'7-/ 0 '%/4*)<*/ * 47)/-/ '% *<7*?

# ¿E8*+75 %+ )2%/<- '% 234%3'2- 0 8*/ '% %/4*1% '2/1-32(+%/? ¿E+ @)%* '% 9%347%39)* +2.12* 0 -)'%3*'*?

# ¿ S% 2'%392&245 %+ EPP *'%47*'- 1*)* +* 9*)%*: C*/4-, *1*9-/, A39%--, G7*39%/,P)-9%49-)%/ A7'2928-/, A)3/ '% S%<7)2'*', R%/12)*'-), ¿/% %347%39)* %3 (7%3 %/9*'-?

# ¿P*)* 9)*(*-/ %3 *+97)* %8*+75: %/4*+*/, %/4*+%)*/, *44%/-/, +3%*/ 1+*9*&-).*/, *3'*.2-/, *9)*1* /-<*, /-<* - 4-)'%+ '% 1%)+53 ?

# ¿L-/ *3'*.2-/ /% %347%39)*3 *1)-(*'-/ 4-3 9*)%9* '% 4-+-) 8%)'% 82/2(+%, /*).*3'-, /9-/ 47%39*3 4-3 9*)%9* )-*?

# ¿ S% 4--)'235 *'%47*'*.%39% INTERFERENCIAS - 239%)&*/%/ 4-3 -9)*/ *49282'*'%/ 0--1%)*42-3%/?

#¿ P*)* 9)*(*-/ %3 4*+2%39% /% 47%39* 4-3 %=721- '% %69234253 '% 234%3'2-? %=721- '% %69234253 /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/? ¿E62/9%3 B2-.(-/?



SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONA

INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

TRABAADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPE

NOMBRES CARGOCASCO APATOS GUANTES LENTES

USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTAD

ESTADO DE ELEMENTO :

REALIADO POR: REALIADO POR:

CARGO: CARGO:

FIRMA FECHA: FIRMA

B6 BUENO R6 REGULAR M6 MAL ESTADO

FECHA:




CHEC LIST ECAVACIONES

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR

FIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿S% /%>*+2*3 0 1)-9%<%3 +*/ %64*8*42-3%/?¿L-/ 9*+7'%/ /% )%*+2*3 4-3&-).% * .%4@324*/ '% /7%+-/?¿S% *4-12* %+ .*9%)2*+ * , . 4-.- .32.- '%+ (-)'% '% +* %64*8*4253?

¿E62/9%3 %/4*+*/ '% 23<)%/- 0 %8*47*4253 * 3- .@/ '% . %39)% %++*/?¿E62/9%3 1*/*)%+*/ 1*)* %+ 9)@3/29- '% 9)*(**'-)%/?¿E62/9% %/97'2- '% .%4@324* '% /7%+-/ 4-3 4*+24*9*/?

¿S% .*3923% 73* 2+7.23*4253 *'%47*'* *+ 239%)2-) 0 1)-62.2'*' '% +*/ %64*8*42-3%/?

O9)-/:

# ::



¿L* 42)47+*4253 '% .*=723*)2*/ - %=721-/ 4-3 82()*4253 /% .*392%3% * 73* '2/9*342* '%, 8%4%/ +* 1)-&73'2'*' '% +* %64*8*4253?

¿E62/9% %392(*4253 '% *3*/ 4-3 1)-&73'2*' /71%)2-) * , . 47*3'- 3- %62/9% %/97'2-'% .%4@324* '% /7%+-/ =7% 23'2=7% +- 4-39)*)2-?¿S% 4-+-4*3 )-'*12/ - /2.2+*)%/ 1*)* %829*) +* 4*'* '% -(%9-/ *+ 239%)2-) '% +*

%64*8*4253?




CHEC LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA PORFIRMA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿E+ %34;7&% %/ 921- 23'7/9)2*+2*'- 0 /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿L-/ 239%))719-)%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿L-/ '2&%)%342*+%/ 0 *79-.*924-/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿L-/ 4*(+%/ /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿L*/ 4-3%62-3%/ /% %347%39)*3 (2%3 ;%4;*/?¿L-/ 4-3'749-)%/ 1-/%%3 4*(+% '% 92%))* 1)-9%44253?¿L* 4*)4** '% +* ;%))*.2%39* /% %347%39)* %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/ '% 7/-?¿L* ;%))*.2%39* 47%39* 4-3 .*3<- '% /7%4253?¿L* ;%))*.2%39* 47%39* 4-3 %+ 4-'2<- '% 4-+-) '%+ .%/?¿S% ;* )%*+2*'- .*39%34253 * +* ;%))*.2%39*?

O9)-/:

# ::






CHEC LIST ORDEN Y ASEO

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR

FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿E+ /2/9%.* '% 2+7.23*4253 1%).*3%4% +2.12- 0 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿L-/ %=721-/ '% %69234253 %/9@3 *44%/2(+%/ 0 '%(2'*.%39% 2'%392&24*'-/?¿L-/ 1*/2++-/ 1%).*3%4%3 +2.12-/ 0 '%/1%*'-/?¿E62/9%3 @)%*/ '% 9)@3/29- '%&232'*/ *+ 239%)2-) '% +* O()*?¿L-/ 12/-/ 1%).*3%4%3 +2()%/ '% -(/9@47+-/ - /7/9*342*/ '%/+2*39%/?¿E62/9% 3.%)- *'%47*'- '% 4-39%3%'-)%/ 1*)* )%/2'7-/?¿L*/ ;%))*.2%39*/ /-3 <7*)'*'*/ %3 &-).* -)'%3*'* 0 1)-9%<2'*/?¿E62/9% 73 +7<*) '%&232'- 1*)* %+ %/9*42-3*.2%39- '% .@=723*/ 0 %=721-/?¿S% 4-39)-+* +-/ '%/1739%/ 4-3 4+*8-/ '-(+*'-/ - +2()%/ '% /9-/?¿L*/ %69%3/2-3%/ %+49)24*/ /% .*392%3%3 1-) 8* *)%*?¿E62/9%3 /%49-)%/ '%&232'-/ 1*)* %+ *4-12- '% '2&%)%39%/ .*9%)2*+%/?

# :OBSERVACIONES:






CHEC LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR

FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿S% )%*+2* +* /%47%342* 4-))%49* 9*39- *+ )%92)*) 4-.- *+ 4-+-4*) %+ .-+'*%?¿S% *2/+* % 2'%392&24* +* -3* '% '%/42.()%?

¿S% 7+2+2*3 +-/ *1*)%-/ *'%47*'-/ 1*)* %+ 9)*/+*'- '% .-+'*% 4-3 <)*?¿S% 792+2*3 <7* !82%39-/" 1*)* '2)2<2) %+ .-+'*% '7)*39% /7 9)*/+*'- 4-3 <)*?¿E62/9% +* 4-+-4*4253 /7&242%39% '% *+*1)2.*/ 4-3&-).% * 23'24*42-3%/ '%+ 1+*3-?¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% +* <)* 1*)* +2(%)*) .-+'*%/ *34+*'-/ 9-9*+ - 1*)42*+.%39%?¿S% %829* %+ '%))*.% '%+ '%/.-+'*39%?¿E+ .-+'*% /% *4-12* %3 /%49-)%/ 1)%82*.%39% '%&232'-/?¿L-/ *44%/-)2-/ '%+ .-+'*% 1%).*3%4%3 %3 4*3*/92++-/ - %3 )%4212%39%/ *'%47*'-/?

¿S% %829* %+ 7/- '% &2%))- '% 4-3/9)744253 4-.- 1*/*'-) %3 %+ *+*1)2.*'-?¿S% %829* %+ *+.*4%3*.2%39- 8%)924*+ '% *+*1)2.*/ !)2%/<- '% 4*'*?¿S% 4-39)-+* =7% %+ .-+'*% 3- =7%'% *1-0*'- /-()% .7)- /23 *&2*3*)/%?

O9)-/:

# :OBSERVACIONES:

REALIÓ REVISÓ

NOMBRE NOMBRECARGO CARGO

¿S% )%/<7*)'* =7% 3- %62/9*3 9)*(**'-)%/ (*- +* -3* '% 4*'* '%+ .-+'*% 47*3'-/% =729* %+ *1739*+*.2%39-?




CHEC LIST ENFIERRADURA

OBRA O CONTRATO REA


ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿E62/9%3 %=721-/ '% 2*% 1*)* +* '%/4*)<* '% %3&2%))*'7)* %3 +* -()*?¿ E62/9%3 %+%.%39-/ '% 2*% 4%)92&24*'-/ 1*)* )%*+2*) .*32-()*/ '% %3&2%))*'7)*?¿ S% 4-3-4% %+ 1%/- '% +-/ 1*=7%9%/ '% %3&2%))*'7)*?¿ E62/9% 73 @)%* 1*)* %+ *4-12- '% .*9%)2*+%/?¿ L-/ 9)*(**'-)%/ %/9*3 4*1*429*'-/ %3 94324*/ '% %3&2%))*'7)*/?¿ L-/ 9)*(**'-)%/ %.1+%*3 94324*/ '% +%8*39*.2%39- 4-))%49-?¿T)*(**'-) 792+2* <7*39%/ *1)-12*'-/ 1*)* %+ 9)*/+*'- '% .*9%)2*+%/?¿L*/ 8*/ 1*)* %+ 9)@3/29- '% .*9%)2*+%/ %/9@3 %61%'29*/ 0 (2%3 2+7.23*'*/?¿S% 9)*/+*'* .*37*+.%39% %3&2%))*'7)*/ 4-3 1%/- .%3-) * <#?¿E62/9% 4--)'23*4253 1*)* 9)*/+*'*) .*9%)2*+ %39)% - .@/ 9)*(**'-)%/?

¿S% 1)-9%<% +-/ %69)%.-/ /-()%/*+2%39%/ '% +*/ %/9*4*/ '% &2%))-?¿L-/ %=721-/ '% 4-)9% '% %3&2%))*'7)* /% %347%39)*3 %3 (7%3*/ 4-3'242-3%/?¿L-/ 9)*(**'-)%/ =7% )%*+2*3 4-)9% '% &2%))- 4-3 %/.%)2+ *3<7+*) 792+2*3 +* 4*)%9* &*42*+?¿ E62/9% 73 '%1-/29- 1*)* %+ *4-12- '% '%/1739%/ '% %3&2%))*'7)*?

O9)-/:

# :

:


FIRMA FECHA FIRMA




CHEC LIST TRABAJO EN CALIENTE

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA POR FIRMA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A OBSERVACIONES¿E62/9% 73 1%).2/- '% 9)*(*- 1*)* )%*+2*) +* 9*)%*?¿S% ;*3 2'%392&24*'- +-/ 1%+2<)-/ '%+ @)%* '% 9)*(*-?¿S% ;* 23/9)72'- * +-/ 9)*(**'-)%/ *4%)4* '% +-/ )2%/<-/ '% +* 9*)%*?¿S% %347%39)* 2'%392&24*'* %+ @)%* '% 9)*(*- %3 4*+2%39%?¿E+ @)%* '% 9)*(*- /% %347%39)* +2()% '% &7%39%/ '% 2<324253?¿E62/9% 73 %69239-) %3 %+ @)%* '% 9)*(*- %3 4*+2%39%?¿E62/9% 73 82<2* 1*)* )%*+2*) %+ 9)*(*- %3 4*+2%39%?¿L-/ %=721-/ *'0*4%39%/ *+ @)%* '% 9)*(*- /% %347%39)*3 1)-9%<2'-/?

O9)-/:

N#A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:


FIRMA FECHA FIRMA




CHEC LIST ESCALAS

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA PORFIRMA FE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿E/4*+* 47%39* 4-3 234+23*4253 '% *1-0- *'%47*'*? !E39)% 0 $"¿E+ @3<7+- '% *(%)97)* '% +* %/4*+* '% 92%)* %/ %+ 4-))%49-? !H*/9* $ 4-.- [email protected]"¿E+ *1-0- %/ %/9*(+%, 1)-;2(2%3'- /7 7(24*4253 /-()% /71%)&242%/ 2.1)-82/*'*/?¿E/4*+* /-()%/*+% 1-) +- .%3-/ . .@/ *))2(* '%+ *1-0- /71%)2-)?¿E/4*+* 47%39* 4-3 *&2*3*.2%39- %3 /7 1*)9% /71%)2-) % 23&%)2-)?¿S% .*392%3%3 1%+'*>-/ %3 (7%3 %/9*'- 0 +2()%/ '% /7/9*342*/ '%/+2*39%/?¿E+ %/1*42*.2%39- '% +-/ 1%+'*>-/ %/ %+ *'%47*'-? !N- .*0-) '% 0 .%3-/ '% 4."¿P%+*>-/ %34**'-/ - )%&-)*'-/ %829*3'- /5+- 4+*8*)+-/ %3 +-/ +*)<7%)-/?¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 123- %3 +* 4-3/9)744253 '% %/4*+*/?

¿S% %829* 1239*) +*/ %/4*+*/ '% .*'%)* 1*)* '%/47()2) +*/ <)2%9*/? !U/- /5+- '% (*)3 9)*3/1*)%39%"

¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% %/4*+*/ .%9@+24*/ 4%)4* '% 42)4729-/ - +3%*/ %+49)24*/?

¿S% .*392%3%3 +2()%/ '% <)2%/9*/ %3 /-+'*'7)*, 4*39-/ *&2+*'-/ +*/ %/4*+*/ '% *4%)- - *+7.232-?¿L*/ (*/%/ '% +* %/4*+* 47%39*3 4-3 73* /71%)&242% *392'%/+2*39%?

O9)-/:

# :OBSERVACIONES:






CHEC LIST ANDAMIOS

OBRA O CONTRATO REA

INSPECCIONADA PORFIRMA FE

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿E62/9% .%.-)2* '% 4@+47+- 1-) 1*)9% '%+ 1)-8%%'-) 1*)* +-/ *3'*.2-/?¿C7%39* 4-3 /%>*+924* '% 4*'* '% .*9%)2*+%/ 0 '% /7 4*1*42'*' .@62.* '% 4*)<*?¿A3'*.2-/ 47%39*3 9*)%9* 8%)'% - )-* 4-3&-).% * /7 %/9* '% -1%)*4253?¿S% 23/9*+*3 +%-/ '% 9%3'2'-/ %+49)24-/? ! . 1*)* +3%*/ '% 9%3/253 '% ;*/9* # V"¿E+ 12/- '% /7/9%39*4253 '%+ *3'*.2- %/ /5+2'-, 1*)%- 0 *(/-+79*.%39% %/9*(+%?¿C7%39* 4-3 *))2-/9)*.2%39- - *1739*+*.2%39- /7&242%39% 1*)* %829*) /7 4*'*?¿L-/ 12% '%)%4;- 47%39*3 4-3 (*/% &2).% - 1+*4* (*/% 1*)* /7 /7/9%39*4253?¿L-/ *3'*.2-/ /% %347%39)*3 (2%3 328%+*'-/ 0 *1+-.*'-/?¿S% )%92)*3 -(%9-/ - %+%.%39-/ 23%/9*(+%/ '% +-/ *3'*.2-/?¿S% 4-3-4% +* )%/2/9%342* '%+ *3'*.2- 0 /% %829* /7 /-()%4*)<*?¿C7%39*3 4-3 (*)*3'*/ 0 )-'*12/?

¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% *3'*.2-/ 921- 4*9)% /-()% +-/ 47%)1-/?¿S% 1)-;(% %+ 7/- '% 9*(+-3%/ '% 123-?¿D2*<-3*+%/ 47%39*3 4-3 4;*8%9*/ 0 3- 4-3 4+*8-/?¿S% 47()% 9-9*+.%39% +* /71%)&242% 4-3 +-/ 9*(+-3%/ - (*3'%*/ /7&24 2%39%/?¿A3'*.2- 47%39* 4-3 *44%/-/ 239%)2-)%/?¿L* /71%)&242% '%+ *3'*.2- %/ *392'%/+2*39%?

¿E62/9% .%.-)2* '% 4@+47+- 1-) 1*)9% '%+ 1)-8%%'-) 1*)* +-/ *3'*.2-/?¿A3'*.2-/ .582+%/ 47%39*3 4-3 )7%'*/ 4-3 &)%3-/ -1%)*928-/?

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N#A R%/1-3/*(+% %%474253 F%4;*¿S% 1)-;(% %+ *).*'- '% *3'*.2-/ .582+%/ 47*3'- %64%'% 8%4%/ +* *+97)* '%+ 1)2.%) 4*9)%?¿L-/ *3'*.2-/ 4-+<*39%/ 47%39*3 4-3 47%)'* '% 82'* 23'%1%3'2%39% '% +* 1+*9*&-).*?¿L-/ *3'*.2-/ 4-+<*39%/ .582+%/ 47%39*3 4-3 '2/1-/2928-/ '% &)%3- *79-.@924-?

O9)-/:

N#A: NO APLICABLEOBSERVACIONES:



<*+8*32*'-"42)47+*4253 '% 8%;47+-/ - .*=723*)2*?



PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

&'$+ $ / $ &' '#$. #$ #$ !& #$ &'% $ ' + ( #' + (5#' '# # #$# ( # #'# $ #J# !%& # .

FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA D

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

E9UPOS INOLUCRADOS EN LA TAREA

N$ EQUIPO OBSERVACION

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

E+ $# #&# $ !')K)!# ( $ '###0'$ ( !(#+ # #!)/)0#0# !+!+ $

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL YMEDIO AMBIENTE



')$5$ J # K'%# 0 !+'#'$.

PERSONAL INOLUCRADO

N$ NOMBRE COMPLETO DNI

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

U+# / '%)+#0 '##, $ &'%)$ 0' $' 0/( # D&#'#S5(')0#0, S#(0 O!(&#!)+# J M0) A%)+



INGRESO

BUENO !B" MALO !M"

SSO 0 MA



FIRMA

%+ 0



CHARLA DIARIA

N NOMBRE TRABAADOR DNI ESPECIALIDAD FIRMA

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

PARTICIPANTES RELATORGERENCIA NOMBRE

SUPERVISION EMPRESA

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIOAMBIENTE



ADMINISTRACION CARGO

TRABAJADORES FIRMA




REGISTRO DE CAPACITACIÓN

OBRA O CONTRATO TIPO DE CHARLA

ÁREA DE TRABAO CAPACITACIÓN INTERNA

LUGAR DE REUNIÓN CAPACITACIÓN ETERNA

CHARLA INTEGRAL

TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIÓN

TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO

PROCEDIMIENTO

TEMA@S

SEGURIDAD

SALUD OCUPACIONAL

ANÁLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA

ACCIONES PREENTIAS

N? NOMBRE TRABAADOR DNI ESPECIALIDAD FIRMA

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

#

formatos en general.xls

Documents