FORMATO N° 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

VILLEGAS SANTOS HENRY WILLIAN

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

27PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AÑO

SOLTERO PERU PIURA PIURA CATACAOS 26 01 1988

SEXO DOCUMENTOSF M TIPO DOC N° DOCUMENTO N° RUC N° BREVETE

XDNI X

45038808 10450388080 B45038808PASAPORTEPARTIDA NAC

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICOCODIGO LARGA

DISTANCIA NACIONAL TELEFONO FIJO CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

073 371704 969288724 HENRYSMIT15@HOTMAIL.COM

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIACODIGO LARGA

DISTANCIA NACIONAL TELEFONO FIJO CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

073 371704 969842297 OSCAR VILLEGAS RIVAS

DOMICILIO RENIEC (*)

TIPO DE VIA (**) NOMBRE DE VIA N° DE VIA DEPARTA

MENTOINTERIO

R MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

03 JOSE GALVEZ M 1

TIPO DE ZONA (**)

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

05LUCAS

CUTIVALU II ETAPA

EN LA ESQUINA DEL PARQUE POR LA CALLE MOQUEGUA CATACAOS PIURA PIURA

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

NOMBRE DE VIA N° DE VIA DEPARTAMENTO

INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

CALLE: JOSE GALVEZ M 1

TIPO DE ZONA NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

05LUCAS

CUTIVALU II ETAPA

EN LA ESQUINA DEL PARQUE POR LA CALLE MOQUEGUA CATACAOS PIURA PIURA

(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla según anexo adjunto

2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)

TIPO FORMACION NIVEL ACADÉMICO

ALCANZADO (***)CICLO AÑO DE TERMINO ESPECIALIDAD O

PROG. ACADÉMICOCENTRO DE ESTUDIOS

UNIVERSITARIA 15 2011 ING. INDUSTRIAL UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

TECNICA

SECUNDARIA

MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL NRO. COLEGIATURA CONDICIÓNA LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIÓN INSTITUCIÓN CERTIFICADORA FECHA CERTIFICACIÓN(MES) / (AÑO)

3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

INICIO(dd/mm/aa)

FIN(dd/mm/aa)

HORAS LECTIVAS CURSO /EVENTO ENTIDAD

21/01/2014 30/02/2014 40 Excel avanzado IDAT

04/07/2009 11/10/2019 80 Computación Básica UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

CONOCIMIENTO1. ATENCIÓN AL CLIENTE.2.3.

(***) Ver tabla según anexo adjunto

5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. Microsoft OFFICE X2. ERP EXACTUS X3. EXCEL AVANZADO X4.

6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

1. INGLES X2.3.

7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: INMOBILIARIA MIRAFLORES PERU SAC (IMP) – ASOCIACION CIVIL SAN JUAN BAUTISTA (ACSJB)

Área: Administración

Cargo: Analista de planeamiento. Tiempo de servicios:

Funciones: -Creación de procedimientos y manual de funciones en todas las áreas de la empresa. Se asesoró las funciones de atención al cliente y se creó el puesto de Atención de consultas, reclamos y cobranza de agua la cual se trabajó directamente con los clientes que habitaban en sus terrenos la cual durante estuve ocupando temporalmente ese puesto por más de 06 meses.

Inicio: (mes y año): 02/ 04 /2013

Se asesoraba a los clientes de los diferentes trámites correspondientes al servicio de agua y desagüe que la inmobiliaria tomo a su cargo temporalmente. Fin: (mes y año): 20/ 08 /2014

Modalidad de contratación: Indefinida-Planilla

Motivo de Retiro: Renuncia voluntaria por viaje Remuneración oRetribución: S/. 2,300

Nombre y cargo del Jefe: Pedro Montalva Valderrama- Administrador de IMP y ACSB.

Teléfono Oficina: 73344898 #945601080

NOMBRE DE LA ENTIDAD: MAXIBODEGAS (AHORA MAXIAHORROS)

Área: Administración

Cargo: Sub-Administrador Tiempo de servicios:

Funciones: Apoyo al administrador en apertura y cierre del local, supervisión del personal. Consultas y reclamos de los clientes. Inicio: (mes y año): 01 / 06/2011

Fin: (mes y año): 01/ 11 /2011

Modalidad de contratación: Recibo por Honorarios.

Motivo de Retiro: Renuncia Voluntaria por mejor trabajo. Remuneración oRetribución: S/. 1,000

Nombre y cargo del Jefe: Welcer Luciano Cruz Manzanares-Administrador (actualmente trabaja como administrador en Totuus Sullana) Teléfono Oficina: #995504177

De requerir mayor espacio deberá consignar la información en una hoja adicional.NOMBRE DE LA ENTIDAD: “PICANTERIA LAS PEDREGALEÑAS”

Área: Administración

Cargo: Administración Tiempo de servicios:

Funciones: Se comenzó a trabajar como mozo atendiendo a los clientes , posteriormente las funciones cambiaron a coordinaciones de compra de insumos y bebidas y finalmente como el cargo de administrador donde supervisaba al personal , organización y mejormente de la infraestructura del local, supervisión de la compra de insumos y bebidas , control de egresos e ingresos.

Inicio: (mes y año): 01 / 01/2006

Fin: (mes y año): 01/ 11/2010

Modalidad de contratación: Recibo por Honorarios.

Motivo de Retiro: Renuncia Voluntaria por mejor trabajo. Remuneración oRetribución: S/. 1,000

Nombre y cargo del Jefe: Welcer Luciano Cruz Manzanares-Administrador (actualmente trabaja como administrador en Totuus Sullana) Teléfono Oficina: #995504177

DE SU EXPERIENCIA LABORAL, SEÑALE BREVEMENTE:

¿Qué fue lo que más le agradó?

El clima laboral y el trabajo en equipo, ya que los lazos y las relaciones se acercaban como si fuéramos una familia que tenía un solo objetivo “Sacar adelante la Empresa que dio su confianza en nosotros”.

¿Qué fue lo que menos le agradó?:

A veces el tiempo es demasiado corto, tenía que quedarme hasta muy noche apoyando a diversas áreas sin una remuneración extra, pero teníamos que quedarnos para cumplir con lo solicitado por nuestros Jefes.

¿Indique qué proyectos implementó y cuál fue su rol o aporte al mismo?

En el Proyecto de sistematización se sistematizo el área de contabilidad y finanzas, gestión logística y gestión de cobranza de agua. En donde directamente estuve a cargo en el área de Gestión de logística y gestión de cobranza de agua.

Se sistematizo la gestión de logística al implementar el sistema ERP Exactus en sus actividades pasando por el registro y operaciones de los requerimientos, cotizaciones, órdenes de compra, embarque, hasta que el artículo llegue a manos del solicitante. Se capacito su uso a los usuarios así como coordinaciones para permisos, funciones y procesos con el área de sistemas en Lima y Piura y contabilidad.

Se sistematizo la gestión de cobranza de agua al implementar el sistema de SERVICIOS V1.0 en donde se estuvo trabajando conjuntamente con el área de sistemas y contabilidad. Desde la instalación de medidores, corte, reconexión, emisión de recibos de agua, recepción de dinero, seguimiento de cobranza, cambio de medidores, solicitudes de instalación, quejas y reclamos de usuarios, ect.

DATOS ADICIONALES:

¿Ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) Especifique área ___________________________________ NO ( x ) Cuál fue el motivo de su desvinculación laboral?_______________________

¿Ha llevado en alguna oportunidad algún Curso de Capacitación brindado por SUNAT? SI ( ) Especifique cuál ___________________________________ NO ( x )

¿Ha participado anteriormente en alguna modalidad formativa? ( x ) Programa de Prácticas Pre- Profesionales

( ) Programa de Prácticas Profesionales ( ) Programa de Capacitación Laboral Juvenil

Especifique entidad______ SERVGEIN___________________ desde 15/12/2010 hasta 08/03/2011 Cuál fue el motivo de termino de convenio? Al cumplir las horas de prácticas decidí continuar estudiando mis estudios superiores.

¿Tiene familiares directos dentro del 4° Grado de Consanguinidad y 2° de Afinidad trabajando en SUNAT? : ( X ) NO ( ) SI

De ser afirmativo, señale nombre y parentesco*:

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

* Cónyuge o Conviviente/ Padre – Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tíos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro – Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos – Nueras/ Hermanastros/ Cuñados.

¿Tiene disponibilidad inmediata? ( ) NO ( X ) SI

He tomado conocimiento que, de ser seleccionado, al momento de suscribir contrato no debo tener vínculo laboral con otra entidad del Estado

Tiene algún tipo de discapacidad: ( X ) NO ( ) SI (*)

(*) De ser positiva su respuesta, señale el tipo de discapacidad: …………………………………………………..

De encontrarse registrado a CONADIS indicar Nro. de Carnet:

¿Tiene usted deuda por concepto de alimentos por obligaciones establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios de acuerdo a la Ley N° 28970?

( X ) NO ( ) SI

¿Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N° 28970? ( X ) NO ( ) SI

Indique si ha tenido antecedentes policiales, judiciales y/o penales. De ser positiva su respuesta detalle: (X ) NO ( ) SI (*)(*)De ser positiva su respuesta, señale el tipo de antecedente.

Indique si es Licenciado de las Fuerzas Armadas. ( X ) NO ( ) SI

Suscribo el presente en señal de conformidad con los datos consignados.

Ciudad………Piura…,02 de .marzo...... de 2015

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45038808

Anexo de TablasTipo de Vía

N° DESCRIPCIÓN N° DESCRIPCIÓN01 AVENIDA 13 TROCHA 02 JIRÓN 14 CAMINO RURAL03 CALLE 15 BAJADA04 PASAJE 16 GALERIA 05 ALAMEDA 17 PROLONGACIÓN 06 MALECÓN 18 PASEO07 OVALO 19 PLAZUELA08 PARQUE 20 PORTAL09 PLAZA 21 CAMINO AFIRMADO10 CARRETERA 22 TROCHA CARROZABLE

99 OTROS

Tipo Zona

N° DESCRIPCIÓN01 URB. URBANIZACIÓN02 P.J. PUEBLO JOVEN03 U.V. UNIDAD VECINAL04 C.H. CONJUNTO HABITACIONAL05 A.H. ASENTAMIENTO HUMANO06 COO. COOPERATIVA07 RES. RESIDENCIAL08 Z.I. ZONA INDUSTRIAL09 GRU. GRUPO10 CAS. CASERÍO11 FND. FUNDO99 OTROS

Nivel EducativoN° DESCRIPCIÓN01 SIN EDUCACIÓN FORMAL02 EDUCACIÓN ESPECIAL INCOMPLETA03 EDUCACIÓN ESPECIAL COMPLETA04 EDUCACIÓN PRIMARIA INCOMPLETA05 EDUCACIÓN PRIMARIA COMPLETA06 EDUCACIÓN SECUNDARIA INCOMPLETA07 EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA08 EDUCACIÓN TÉCNICA INCOMPLETA09 EDUCACIÓN TÉCNICA COMPLETA10 EDUCACIÓN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA 11 EDUCACIÓN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA 12 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA INCOMPLETA13 EDUCACIÓN UNIVERSITARIA COMPLETA14 GRADO DE BACHILLER15 TITULADO16 ESTUDIOS DE MAESTRÍA INCOMPLETA17 ESTUDIOS DE MAESTRÍA COMPLETA18 GRADO DE MAESTRÍA19 ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO20 ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO21 GRADO DE DOCTOR

FORMATO N° 2

DECLARACION JURADA DE DATOSCIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD

DECLARACIÓN JURADA DE LABORAR EN ENTIDAD PUBLICA (ACTUALIZADA)

(Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General) Yo, HENRY WILLIAN VILLEGAS SANTOSIdentificado(a) con DNI N° 45038808En observancia a lo establecido en la Resolución de Contraloría No. 0120-2000-CG, DECLARO EN MÉRITO A LA VERDAD, lo siguiente:

Que anteriormente preste servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pública(s): (Completar en el caso de haber mantenido Contrato Laboral, no incluye Prácticas, Secigra, Locación de Servicios o Intermediación Laboral -Servis).

Nombre de la Institución Dirección

Período del Servicio

Del Al Cargo(s) Desempeñado(s)

Motivo del Cese(Encierre en un circulo su respuesta)

A. RenunciaB. DestituciónC. Falta GraveD. Por IncapacidadE. Por Causal de

Reorganización.F. Despido

G. Renuncia con Incentivosa) Económicosb) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Administración Pública.c) Cuantos años estuvo inhabilitado.

H. Termino de ContratoI. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).

Nombre de la Institución Dirección

Período del Servicio

Del Al Cargo(s) Desempeñado(s)

Motivo del Cese(Encierre en un circulo su respuesta)

A. RenunciaB. DestituciónC. Falta GraveD. Por IncapacidadE. Por Causal de

Reorganización.F. Despido

G. Renuncia con Incentivosa) Económicosb) Impedimento de Ingreso o Reingreso a la Adm. Publica.c) Cuantos años estuvo inhabilitado.

H. Termino de ContratoI. Cese por Bajo Rendimiento Laboral (D. Ley 26093).

En caso no haya prestado servicio en la Administración Pública, manifiéstelo en este recuadro.

Dando fe de lo expuesto, firmo a continuación:

Ciudad………Piura…,02 de .marzo...... de 2015

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI:45038808

Nota.- De ingresar a nuestra institución y de confirmarse que la información consignada es falsa o incompleta, será cesado por comisión de Falta Grave, con arreglo a las normas vigentes, sin perjuicio de la responsabilidad penal y/o administrativa en que hubiere podido incurrir de conformidad a lo establecido en el Art. 32° de la Ley 27444.

En caso haya prestado servicios en más de dos entidades, deberá consignar los datos solicitado en cada una de ellas.

FORMATON° 4

DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO NI PROHIBICIÓN PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO

Ley 26771 y D.S. N° 021-2000-PCM (DL 728) Decreto Legislativo N° 1057 y su Reglamento Decreto Supremo N° 075-2008-PCM (CAS)

Yo, HENRY WILLIAN VILLEGAS SANTOSIdentificado(a) con DNI No. 45038808

Marque con una (X) en la opción de SI o NO, según corresponda.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Descripción SI NOEstar inhabilitado administrativa ni judicialmente para contratar con el Estado. XTener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado conforme al registro nacional de destitución y despido.

X

Percibir simultáneamente remuneración y pensión, u honorarios por concepto de locación de servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepción de dietas por participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas públicas, o por ser miembro únicamente de un órgano colegiado.

X

Tener grado de parentesco hasta el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad y por razón de matrimonio o por unión de hecho, con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza de la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selección.

X

Sólo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS):Descripción SI NO

Tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia.

X

Declaro conocer que, en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.Asimismo, en caso de variar o modificarse la información declarada, me comprometo a informar por escrito a la Oficina de Información de Personal de la Intendencia Nacional de Recursos Humanos, adjuntando la documentación sustentatoria.

Ciudad………Piura…,02 de .marzo...... de 2015

________________________________________ FIRMA DEL DECLARANTE DNI: 45038808

Código del proceso: 476 - 2014Tipo de proceso:

DL 1057 – CAS xDL 728LEY 28518 – MF No aplicaOTROS (Detalle)

Nombre del Proceso:

Gestores de Tramites