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Dirección General de Calidad y Educación en Salud

Dirección General Adjunta de Calidad en Salud

FORMATO DE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN OPERATIVA

2016

ESTE FORMATO DEBERÁ REQUISITARSE EN ESTRICTO APEGO A LAS INSTRUCCIONES DE CADA

APARTADO. SE SOLICITA NO DEJAR ESPACIOS EN BLANCO.

1.- Título del Proyecto:Debe indicar el tema central a investigar relacionado con uno de los siete temas

prioritarios señalados en la convocatoria, las unidades de medición (variables), lugar en que se desarrollo y el

tiempo de realización. (Deberá ser idéntico al registrado en el Sistema en línea)

2.- Tema prioritario que abordará y componentes por medio de los cuales se desarrollará el Proyecto de

Investigación:

A) TEMAS PRIORITARIOS. Deberá seleccionar el tema prioritario sobre el que trata el proyecto.

B) COMPONENTES. Posteriormente elija por lo menos un tema de cada uno de los cuatro componentes (B1,

B2, B3 y B4) y describa cómo por medio de los mismos se abordará el tema prioritario, para obtener resultados

de valor y contribuir a la mejora de la calidad.

C) y D) Modelo de Gestión de Calidad en Salud y Salud a la Población.- Estos apartados son transversales,

por lo que se consideran parte integral del proyecto.

A) TEMAS PRIORITARIOS Marcar con una X el tema prioritario seleccionado

Mejora de la calidad en la atención materna y perinatal.

Mejora de la calidad en la atención al paciente con síndrome metabólico.

Mejora de la calidad en la atención al paciente con cáncer cérvico uterino.

Mejora de la calidad en la atención al paciente con cáncer de mama.

Mejora de la calidad en la atención de la salud mental.

Mejora de la calidad en la atención de tumores de la infancia y la adolescencia.

X

Mejora de la calidad en la atención de infarto agudo al miocardio y sus complicaciones.

B) COMPONENTES

Marcar con una X al menos un tema de cada uno de los cuatro componente y para cada uno de ellos describir con detalle cómo se abordará en el proyecto

D)

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B4)

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s 1.- Seguridad del Paciente:Metas Internacionales (modificado de Joint Commission):

1.1. Identificar correctamente a los pacientes.

1.2. Mejorar la comunicación efectiva.

Estandarización, validación e implementación de la técnica RT-PCR multiplex para la detección de 5 translocaciones cromosómicas en pacientes con leucemia linfoblástica aguda.



1.3. Mejorar la seguridad de los medicamentos.

1.3.1 Uso racional de medicamentos.

1.3.2 Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

1.3.3 Disminución de riesgos por alergia a medicamentos.

1.3.4 Prevención de errores en las etapas del proceso de medicación.

1.3.1. Uso racional de medicamentos: A través de este proyecto se proporcionará tratamiento personalizado a los pacientes con leucemia ya que la determinación de translocaciones cromosómicas por RT-PCR determina el tratamiento inicial permitiendo un correcto y racional uso de los medicamentos. Esto permite a los sistemas de salud ahorrar en medicamentos.

1.4. Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

1.5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica.

1.5.1 Bacteriemia Cero: Reducción de infecciones asociadas a catéter.

1.5.2 Reducción de Neumonía asociada a ventilador.

1.5.3 Reducción de infecciones asociadas a vías urinarias.

1.5.4 Reducción de infecciones asociadas a herida quirúrgica.

1.6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.

2.- Gestión de Riesgos.

3.- Medicina basada en la evidencia a través de las Guías de Práctica Clínica.

4.- Planes de Cuidados de Enfermería.

4.1 Clínica de heridas y ostomías.

5.- Calidad de los Servicios de Odontología.

B3)

Exp

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6.- Participación Ciudadana: Aval Ciudadano.

x. Se requiere de la participación ciudadana, por medio del respectivo consentimiento informado, para validar la técnica de RT-PCR multiplex y con ello ofrecer a la ciudadanía un servicio de onco-hematología más certero y sofisticado para el manejo de los niños con leucemia

7.- Sistema Unificado de Gestión para la Atención y Orientación a los usuarios de los Servicios de Salud.

8.- Cultura de Seguridad del Paciente en Establecimientos de Atención Médica.

B2)

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Razo

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9.- Diagnóstico oportuno de la Enfermedad. X. A través de una técnica sensible y especifica como lo es la RT-PCR se pueden detectar las translocaciones



que, aunado a la morfología celular, es posible un diagnóstico oportuno y una clasificación más certera en los niños con leucemia linfoblástica aguda

10.- Prevención primaria y/o secundaria.

11.- Seguimiento del paciente para el control de la enfermedad.

X. Con la técnica estandarizada y validada es posible dar seguimiento durante el tratamiento de los pacientes hasta lograr una respuesta molecular completa determinada por una semicuantificación de los transcritos.

12.- Coordinación entre los diferentes niveles de atención para la ubicación correcta del paciente en el nivel que le corresponda.

B1)

Acc

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cti

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13.- Redes de Atención.

14.- Red de Urgencias.

15.- Apoyo a la Acreditación.

X. Se sabe que para la acreditación de un servicio que atiende a niños con leucemias es necesario contar con técnicas de biología molecular y cariotipo para el adecuado manejo de los pacientes. Con éste proyecto se apoya a la acreditación del servicio de oncohematología que se ofrece en el centro estatal de oncología

16.- Cuidados Paliativos.

3.- Introducción: La introducción deberá hacer referencia al por qué se ha seleccionado el tema, a la hipótesis y

qué se espera con la investigación. Tiene que ser una descripción sintética pero que aborde todos los elementos

señalados.

La importancia de las enfermedades hemato-oncológicas radica en que algunas de ellas presentan elevada incidencia y mortalidad en población infantil o adulta joven. Tal es el caso de las leucemias, en México en el año 2002 ocuparon el segundo lugar en mortalidad, por neoplasias malignas en niños de 5 a 14 años de edad, con una tasa de 2.71 por 100,000 habitantes. La fuente de información para las estadísticas mundiales fue el Globocan 2002 y para las estadísticas de México, fue el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) del año 2002

2.

Del total de casos nuevos por cáncer registrados, 10 400 (9.6%) correspondieron a enfermedades hemato-oncológicas. El linfoma no-Hodgkin y la leucemia linfoide se ubicaron dentro de las primeras 15 causas de neoplasias malignas y representaron el 8.2% del total de casos nuevos registrados. Del total de defunciones registradas para el año 2002 (58, 612), el 5.8% (3 428) correspondieron a leucemias, lo que significó una tasa de 3.2 por 100, 000 habitantes

2, 3. De igual manera las enfermedades hemato-oncológicas resultan

importantes por el incremento observado en sus tendencias durante las últimas décadas. No debemos olvidar que las enfermedades hemato-oncológicas, aun cuando solo representan el 3% de los casos y el 5% las defunciones por neoplasias malignas, la mayor proporción de ellas se presentan en edades tempranas, situación que tiene un gran impacto en los niveles de salud y en el nivel socio-económico de la población, debido al número de años de vida potencialmente perdidos

3.

Una característica de las leucemias es la presencia de anormalidades cromosómicas específicas las cuales



4.- Antecedentes: Síntesis de las investigaciones o trabajos realizados sobre el tema, con el fin de dar a

conocer cómo ha sido tratado y qué se sabe del mismo. Son el punto de partida para delimitar el problema, en la

medida en que permite aclarar la problemática en que se ubica la investigación propuesta.

están íntimamente relacionadas con la evolución de la enfermedad. Estudios moleculares de genes adyacentes a los puntos de ruptura de estas aberraciones cromosómicas y estudios de la función de los productos génicos han dilucidado el papel general de las translocaciones cromosómicas en la iniciación y progresión de la enfermedad así como del tratamiento

4, 5, 6. En patología, el proceso actual fundamental en

el diagnóstico de las leucemias, está basado en un enfoque multifacético el cual involucra morfología, citoquímica, inmunofenotipo, estudios citogenéticos y estudios de biología molecular. Cada uno de estos factores es crucial para el diagnóstico apropiado, sin embargo, hay evidencia que indica que los estudios moleculares brindan información vital, de pronóstico y de tratamiento que juegan un papel sumamente importante en el manejo del paciente con leucemia

6. La detección de translocaciones cromosómicas, en

estudios moleculares, están basadas en RT-PCR (Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction). En comparación con los estudios citogenéticos, la detección de las translocaciones cromosómicas por RT-PCR tiene varias ventajas de importancia general incluyendo tiempo de procesamiento, no requiere células en división, mayor sensibilidad y proporciona un marcador muy sensible para la detección de enfermedad mínima residual después del tratamiento de los pacientes. Sin embargo es fundamental que al momento de implementar la RT-PCR en la práctica clínica rutinaria se estandarice y valide dicho proceso. Tener disponible la prueba de RT-PCR mejorará la calidad en la atención de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda del centro estatal de oncología así como también será más barato para el sistema de salud ya que actualmente dichos estudios se mandan a hacer al centro del país (D.F.) teniendo un costo de 150 mil pesos al mes aproximadamente. Con ésta técnica se pretende detecta 5 translocaciones cromosómicas en pacientes con leucemia linfoblástica aguda en una sola reacción y de esa manera generar una prueba sensible y barata. Al término de éste proyecto nuestro centro contará con una herramienta de biología molecular fundamental para el manejo del paciente con leucemia linfoblástica aguda y se abrirá la posibilidad para la creación de un área para citogenética y biología molecular.

Las anormalidades cromosómicas están relacionadas con la patogénesis de los procesos malignos hematológicos y son importantes tanto para el diagnóstico como para el pronóstico de la enfermedad

4. Los

métodos usados para detectar dichas aberraciones cromosómicas en las leucemias son 5 :

Citogenética convencional (Cariotipo de las células en preparaciones directas o a partir de pequeños cultivos utilizando la tinción de Giemsa.

Citogenética molecular utilizando la hibridación in situ fluorescente (FISH), FISH multicolor y cariotipo espectral (SKY).

Técnicas de biología molecular para analizar directamente el ADN o ARN utilizando la RT-PCR (Reverse Transcriptase Polimerase Chain Reaction), qRT-PCR (RT-PCR cuantitativa en tiempo real), Southern blot y microarreglos.

La citogenética convencional sigue siendo el método más usado para determinar las aberraciones



5.- Planteamiento del problema:Es la exposición detallada del tema de investigación y de los elementos que la

constituyen, así como su relación e interacción; es recomendable que en la redacción de este punto se dé

respuesta a las siguientes preguntas:

¿Qué? El Hecho

¿Cómo? El modo

¿Por qué? La causa

¿Dónde? Lugar

cromosómicas en las leucemias sin embargo existen varios inconvenientes técnicos, como la necesidad de utilizar tejido fresco, la dificultad para detectar aberraciones cripticas enmascaradas debido a la limitada resolución de las tinciones clásicas que han hecho que el uso de los métodos moleculares estén en constante aumento

5.

El cariotipo se refiere al conjunto de cromosomas en una célula, los cuales son observados en la etapa del ciclo celular llamada metafase. La citogenética convencional estudia la estructura y conformación de los 23 pares de cromosomas que se encuentran en el núcleo celular utilizando en método de G-banding con el colorante Giemsa lo que permite analizar directamente con el microscopio óptico dicha estructura y de esta manera detectar anormalidades (inversiones, deleciones, translocaciones, etc.)

5.

Por otro lado, la técnica FISH utiliza sondas dirigidas a secciones específicas del ADN en células en interfase o metafase lo cual permite la detección de cambios en el ADN tisular y de ésta manera determinar si existen aberraciones cromosómicas con un mayor grado de sensibilidad que el cariotipo

6.

En 1999 Van Dongen et al publico un estudio basado en RT-PCR anidada en donde se propone elempleo de oligonucleótidos específicos que permiten la detección de 9 translocaciones cromosómicas con una sensibilidad de 10

-4. Adicionalmente Jorgensen et al reportó un estudio basado en RT-PCR multiplex para

detectar 29 translocaciones cromosómicas con resultados satisfactorios 1.

La PCR es una técnica frecuentemente usada en diagnóstico molecular. La molécula blanco es el ADN (o ARN en la RT-PCR) de la cual se producen múltiples copias del orden de aproximadamente 10

7 o 10

11

amplicones. La RT- PCR permite la detección de células malignas muy por encima del límite de detección de la morfología, cariotipo y el FISH. La PCR anidada permite la detección de 1 célula leucémica entre 10

4

células sanas 4.

Varios autores han reportado que existe un rango de 1% a 35% de falsos negativos utilizando análisis citogenéticos convencionales que son detectados por RT-PCR. Este porcentaje de falsos negativos por citogenética convencional sugiere que los análisis moleculares (como la RT-PCR) probablemente asuman un papel más importante en el diagnóstico inicial, tratamiento y seguimiento de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda

4, 5, 6.



¿Cuándo? Periodicidad

¿Quién? Resposables

¿Para qué? El beneficio

6.- Universo/Población: Describir el universo/población, muestra.Si procede referir, los criterios de inclusión,

exclusión y eliminación del proyecto de investigación.

7.- Justificación del proyecto: Describir por qué se considera oportuno, necesario ó indispensable la

realización del proyecto y su factibilidad. Argumentar cómo con su realización se atenderá el problema

planteado, cuál será su contribución y a quiénes se pretende beneficiar con su desarrollo.

La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es la neoplasia más frecuente en pediatría. Los rearreglos moleculares y alteraciones cito-genéticas se encuentran entre los factores pronósticos de mayor relevancia en leucemia linfoblástica aguda (LLA) pediátrica, en México el acceso a estas determinaciones se encuentra limitado en el ámbito hospitalario ya que no todos los hospitales cuentan con éste recurso tan valioso y en Campeche no existe institución alguna que realice éste tipo de estudios. Las alteraciones genéticas más frecuentes en esta patología son TEL-AML1, E2A-PBX1, BCR-ABL y MLL-AF4. La detección de estos rearreglos por RT-PCR ofrece gran sensibilidad, siendo especialmente importante en translocaciones crípticas (como TEL-AML1), sólo detectables por técnicas moleculares (PCR ó FISH). Las distintas alteraciones genético-moleculares le confieren a esta entidad aparentemente única diferentes formas de presentación y respuesta al tratamiento, que reflejan su diversidad biológica

4, 5. La probabilidad

de sobrevida libre de eventos (pSLE) en LLA pediátrica se encuentra alrededor del 70% con un rango que va desde un 84% para la t(1;19) hasta un 18% para lat(9;22)

5. Por lo anterior adquiere relevancia tener

disponible una prueba basada en RT-PCR para detectar éstas translocaciones cromosómicas a través del diseño de primers específicos, estandarización y validación de una RT-PCR multiplex que permita detectar 5 translocaciones cromosómicas en 1 sola reacción y que sea sensible, específica, rápida y barata.

La población de estudio serán todos los pacientes que presenten un diagnóstico de leucémica linfoblástica aguda en el período de 1 año y que acudan al centro estatal de oncología del estado de Campeche.

Aun cuando las enfermedades hemato-oncologicas no ocupan los primeros lugares en morbilidad y mortalidad generales tienen gran importancia debido a que algunas presentan elevada incidencia y mortalidad en población infantil o adulta joven. Tal es el caso de las leucemias, las cuales durante el año 2002 en México fueron la segunda causa de muerte por neoplasias malignas en niños de 5 a 14 años de edad, con una tasa de 2.71 por 100,000 habitantes. El diagnóstico de las leucemias está basado en morfología, citoquímica, inmunofenotipo, estudios citogenéticos y estudios de biología molecular. La RT- PCR permite la detección de células malignas muy por encima del límite de detección de la morfología,



cariotipo y el FISH. En Campeche no existe institución alguna que ofrezca a la población éste tipo de pruebas de vital importancia ya que no sólo ayuda al diagnóstico sino que además es importante para guiar el tratamiento y el seguimiento del paciente con leucemia linfoblástica aguda. Varios autores han resaltado la importancia de la RT-PCR en el diagnóstico y tratamiento de las leucemias, como Van Dongen et al y Jorgensen et al quienes estandarizaron la RT-PCR anidada y multiplex (para 29 translocaciones) respectivamente, con resultados satisfactorios. Adicionalmente existe un kit llamado Hemavision el cual es comercializado por la empresa DNA Technology y que detecta 28 translocaciones cromosómicas utilizando RT-PCR multiplex. El problema de utilizar dicho kit comercial es que muchas veces es totalmente innecesario realizar un escreening de 28 translocaciones a un paciente con leucemia linfoblástica aguda en el cual sólo 5 translocaciones tienen relevancia clínica lo que se traduce en un encarecimiento de dichas pruebas para el sistema de salud. El centro estatal de oncología del estado de Campeche atiende actualmente a 75 pacientes con diagnóstico de luecemia de los cuales el 60 % son pacientes con leucemia linfoblástica aguda. A cada paciente que se le hace un diagnóstico por primera vez de leucemia linfoblástica aguda se le hace inmunofenotipo y biología molecular para detectar las translocaciones cromosómicas. Dichos estudios se realizan en la ciudad de México teniendo un costo aproximado de más de 150,000 pesos al mes por 15 pacientes y adicionalmente el tiempo de respuesta es de 3 semanas. De tal manera que estandarizar e implementar una prueba de RT-PCR multiplex que detecte sólo las translocaciones clínicamente importantes para el paciente con leucemia lifoblástica aguda y que adicionalmente sea rápida y barata para el sistema de salud adquiere una gran importancia para mejorar el sistema de calidad en el manejo de los pacientes con LLA



8.- Marco teórico: En este apartado se deberánexponer los enfoques teóricos, contextuales y metodológicos

que se consideren pertinentes para abordar el objeto de estudio y argumentar la adopción de algún enfoque

particular.

Generalidades. La leucemia es una afectación difusa del sistema hematopoyético que motiva hiperplasia celular patológica, pasando a la sangre periférica gran número de formas atípicas o anormales. Son los tumores más frecuentes de la niñez, y suponen aproximadamente el 33% de los tumores malignos pediátricos. La leucemia linfoide aguda (leucemia linfoblástica)(LLA) representa aproximadamente el 75% de todos los casos, con una incidencia máxima a los 4 años de edad. La manifestación clínica general de la leucemia se parecen entre sí, pues todas ellas suponen un profundo deterioro de la función de la médula ósea, no obstante existen manifestaciones clínicas y analíticas específicas, así como una notable variabilidad en cuanto a las respuestas al tratamiento y pronóstico.

2

Epidemiología La leucemia linfoblástica aguda (LLA) representa 12% de todas las leucemias diagnosticadas en Estados Unidos, y 60% de todos los casos ocurre en personas menores de 20 años. Tiene dos picos de frecuencia por edad, el primero de dos a cinco años y el segundo en la sexta década de la vida. La LLA es la neoplasia más común diagnosticada en pacientes menores de 15 años, constituye la cuarta parte de las neoplasias diagnosticadas en este grupo de edad y 76% de todas las leucemias.

2 La incidencia de leucemia

linfoblástica aguda en adultos mayores es de 1/100,000 habitantes al año, es más frecuente en varones que en mujeres, así como en personas de raza caucásica que en personas de raza negra.

2,3 Respecto de las

zonas geográficas, hay prueba de mayor incidencia de LLA en la población del norte y occidente de Europa, norte de África y Oceanía. En México, en el año 2000 se informaron 1,926 casos nuevos, con tasa de 2/100,000 habitantes. De éstos 53% fueron hombres, con dos picos de manifestación, el primero en edad escolar y el segundo por arriba de 65 años de edad. Las entidades federativas con mayor morbilidad fueron: Distrito Federal, Chiapas y Jalisco (el Distrito Federal con 238 casos nuevos en el 2000).3 En el mismo año 2000 se informaron 3,301 muertes por leucemia, con tasa de 3/100,000 habitantes y cociente cociente hombre-mujer de 4/3. Con mayor mortalidad en personas de más de 65 años y en el Distrito Federal, Colima y Morelos.

3 En Campeche se diagnostican hasta 15 casos de leucemia en niños y adolescentes al

año y se tienen 57 casos de LLA activos en tratamiento. Patogénesis En 5% se relaciona con aparición de síndromes genéticos, como el de Down, con mayor riesgo de manifestar leucemia linfoblástica aguda;1 inmunodeficiencia hereditaria o adquirida, como deficiencia de inmunoglobulina A; agammaglobulinemia, y síndrome de Wiskott-Aldrich, otra enfermedad con alto riesgo de padecer LLA. El factor hereditario es raro, sólo juega un papel pequeño sobre el origen de este padecimiento.

4 Incluso se

observó que el riesgo de padecer leucemia a temprana edad en gemelos es cuatro veces más alto, es decir, si un gemelo padece leucemia, hay 20% de probabilidades de que el otro la manifieste. En caso de que un gemelo la padezca en el primer año de vida, el otro la tendrá unos meses después. Resultados de estudios moleculares demostraron metástasis intrauterina de un gemelo aotro a través de la circulación placentaria.

4

Hay varios factores de riesgo para padecer leucemia linfoblástica: • Ambientales: como la exposición a rayos X en útero, o a reacciones nucleares, como las ocurridas en Hiroshima y Nagasaki. • Ocupacionales: como en tareas agrícolas, de soldadura, en la industria maderera, así como por el uso de pesticidas, plaguicidas, tintes de cabello y solventes. • Quimioterapia y radioterapia previas. • Algunos fármacos como la fenitoína.



• Tabaquismo antes y durante el embarazo como causa de leucemia linfoblástica aguda en niños, al igual que consumo materno de alcohol en el embarazo. • Dieta rica en nitratos. • Agentes infecciosos, sobre todo virales, como causas de enfermedades neoplásicas. Un ejemplo de este último punto son los linfomas no Hodgkin que se relacionan con aparición de infección viral. Las células tumorales de Burkitt africano contienen el genoma del virus Epstein-Barr (VEB), que expresa el receptor CD21 del mismo virus; sin embargo, no hay pruebas directas de células B o T en la leucemia linfoblástica aguda (LLA). El VEB se vincula con linfoma de Burkitt o LLA-L3, y también se han demostrado linfomas relacionados con VIH.5 Otro agente infeccioso es el virus linfotrópico humano tipo 1, agente causal de leucemia (linfoma de células T)

4.

Clasificación La primera gran división ya fue citada en formas agudas y crónicas. La clasificación se basa en características morfológicas, inmunológicas y citogenéticas dividiendo en dos grandes grupos: linfoblásticas y no linfoblásticas

5.

Basado en la morfología celular el Sistema Franco Americano Británico (FAB) distingue tres subtipos, de L1 L2 y L3., que se pueden relacionar con determinadas características citoquímicas e inmunológicas y de tipo pronóstico

5.

Los linfoblastos L1, son predominantemente pequeño, con escaso citoplasma, siendo el grupo de mejor pronóstico; las L2 son mayores y más polimorfas, con más citoplasma, una morfología nuclear irregular, y nucléolos prominentes suele relacionarse con peor pronóstico ( predominio en varones, recuento leucocitario alto, infiltración mediastínica ) y con marcadores inmunológicos T; las células L3 tienen una cromatina nuclear con punteado fino y homogénea, nucléolos prominentes y un citoplasma de color azul intenso con vacuolización llamativa, comprende las leucemias de tipo Burkitt, de curso tormentoso y peor pronóstico

5, 6.

Con las actuales técnicas citogenéticas se comprueban con mayor frecuencia alteraciones cromosómicas específicas, especialmente translocaciones como la t(8;14), t(2;8) y t(8;22) relacionadas con la LLA de células B; la t(1;!9) en relación a LLA pre-B; t(11;14) en LLA T. En un 5% de LLA se aprecia t(9;22), el llamado cromosoma Filadelfia (Ph+LLA). Todas las alteraciones tienen un gran valor pronóstico

6.

La clasificación de las LLA se basa en una combinación de características citológicas, inmunológicas y del cariotipo. Con anticuerpos monoclonales que reconocen antígenos superficiales y citoplásmicos asociados a la estirpe, en la mayoría de los casos puede determinarse el inmunofenotipo. La mayoría derivan de células B progenitoras; aproximadamente el 15% proceden de células T progenitoras; y el 1% son de células B relativamente maduras; estos inmunofenotipos tienen implicaciones pronósticas y terapéuticas. Unos pocos no pueden clasificarse con facilidad debido a que expresan antígenos asociados a varias estirpes celulares diferentes (LLA de estirpe mixta o bifenotípica)

6.

Se pueden detectar anomalías cromosómicas por lo menos en el 80-90% de las leucemias de la niñez. Las LLA también pueden clasificarse por el número de cromosomas por célula leucémica (ploidia) y por reordenamientos cromosómicos estructurales como las translocaciones. Otro marcador biológico de gran utilidad potencial es la actividad de la desoxinucleotidiltranferasa terminal (TdT) que generalmente es demostrable en las LLA de células B progenitoras y en las de células T. Debido a que esta enzima está ausente en los linfocitos normales, puede ser útil para identificar células leucémicas en situaciones de diagnóstico difícil. Por ejemplo la actividad de TdT en células procedentes de líquido cefalorraquídeo puede ayudar a distinguir una recidiva precoz en el sistema nervioso central (SNC) de una meningitis aséptica

6.

Clínica Los síntomas y signos de las leucemias son inespecíficos y están dados por el reemplazo de la médula ósea y sangre periférica por blastos atípicos

7.

Es frecuente que los pacientes hayan presentado síntomas más de 3 meses antes de que se realice el diagnóstico de la enfermedad. Lo más característico es la presencia de fatiga (50%), debilidad, anorexia, bajo peso, fiebre (con o sin infección asociada), hemorragias, dolor óseo, adenopatías, infiltración de tejidos blandos, hepato y/o esplenomegalia. En cuanto a los hallazgos de laboratorio destacan anemia de mayor o



menor cuantía, generalmente normocítica-normocrómica, eritropoyesis inefectiva, con disminución el recuento de reticulocitos. En promedio el recuento de glóbulos blancos se encuentra alrededor de 15.000, aunque un 25-40% lo tiene a 5.000; 20% de los pacientes, se presentan con recuentos mayores a 100.000 y menos del 5% tiene lo que se conoce como leucemia “aleucémica”, es decir, sin blastos en la periferia. Las plaquetas en general están disminuídas (75% menor a 100.000), con un 25% en un rango severo (menor a 25.000)

7.

Factores pronósticos En los niños que padecen de LLA, existen indicadores clínicos y de laboratorio que demuestran tener un valor pronóstico. Estos factores se agrupan en categorías: Indicadores clínicos y de Laboratorio al momento del diagnóstico; Características Moleculares de las células leucémicas al momento del diagnóstico; y la Respuesta al Tratamiento Inicial

4.

Existe un subgrupo de factores pronósticos, los cuales se utilizan en la estratificación inicial de los niños con la LLA para la asignación del tratamiento. Entre los indicadores clínicos y de laboratorio al momento del diagnóstico, se tienen los siguientes: 1. Edad al momento del diagnóstico: La edad es de gran importancia pronostica y reflejan las diferentes características biológicas subyacentes

4.

Los niños menores de 2 años con LLA corren un riesgo más alto de no responder al tratamiento el cual es mayor entre niños (<6meses) cuando se les compara con niños mayores (>/=6-9meses)

4.

El reordenamiento del gen MLL en la banda cromosómica lq23 se puede detectar en las células leucémicas de un gran porcentaje de niños menores de 2 años con LLA con un resultado precario entre estos niños que está estrechamente relacionado a la presencia del desplazamiento t(4;11) vinculado al gen MLL

4.

La LLA entre niños menores de 2 años de edad, está también relacionado a otras características, en el que vemos un conteo de glóbulos blancos elevado con infiltración del sistema nervioso central. Carencia de expresión CD10 (antígeno cALLa) una respuesta pobre al tratamiento inicial. Los niños más jóvenes (1-9 años de edad) tienen un resultado más favorable en comparación a niños mayores o adolescentes (>/=10 años) tienen resultados menos favorables, y por tanto se emplea un tratamiento más agresivo en ellos, con el fin de mejorar los resultados

4.

2. Conteo de glóbulos blancos (GB) al momento del diagnóstico: Los pacientes con un conteo de GB elevado en el diagnóstico tienen probabilidades más altas de no responder al tratamiento que los pacientes con un conteo bajo de GB. Generalmente un conteo de GB de 50.000/mm3 estadifica un mejor o peor pronóstico, a pesar de que la relación entre un conteo de GB y el pronóstico es más bien una función continua y no un paso. Un conteo de GB elevado está relacionado a otros factores pronósticos de alto riesgo, entre los que se encuentran desplazamientos cromosómicos desfavorables tales como t (4;11) y t (9;22)

8.

3. Género: El pronóstico en las niñas con LLA es ligeramente mejor que en los niños . Una de las razones del porque las niñas tienen un mejor pronóstico que los niños se debe a los episodios de recaídas testiculares en varones, los niños también parecen tener un riego mayor de recaída de médula ósea debido a factores que aún no se comprenden en su totalidad

8.

4. Raza: Las tasas de supervivencia entre niños negros de LLA son un poco más bajas que de niños blancos, aún se desconocen las razones por la que los niños blancos tienen un resultado más positivo que los niños negros, pero pueden ser explicadas en base a factores pronósticos conocidos

8.

5. Morfología celular: En el pasado los linfoblastos LLA estuvieron clasificados mediante la utilización del criterio Franco-Americano-Británico (FAB) como de morfología L1, morfología L2, morfología L3. Debido a la falta de un pronóstico significativo y la subjetividad de este sistema de clasificación, ya no se usa en los Estados Unidos. La morfología FAB L3 es morfológica y citogenéticamente idéntica a la del Linfoma de Burkitt. LLA de células B con expresión de inmunoglobulina de superficie generalmente con morfología FAB L3 y desplazamiento del gen c-myc, son una manifestación sistémica del Linfoma No Hodgkin de Burkitt y del similar a Burkitt, por tanto su tratamiento es completamente diferente para otras formas de LLA infantil

8.



Diagnóstico molecular y citogenético Más del 90% de las LLA presentan blastos leucémicos con alteraciones genéticas específicas. Estas alteraciones incluyen cambios en la estructura y número de cromosomas (ploidia); cerca de la mitad de niños con LLA presentan translocaciones recurrentes. El análisis citogenético estándar es una herramienta esencial en el manejo de todo paciente con LLA porque el cariotipo de las células leucémicas tiene una implicación importante en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. En adición técnicas como la hibridación fluorescente in vitro (FISH), la reacción de cadena de polimerasa de transcriptasa inversa (RT-PCR) y el Southern blot, ayudan a mejorar la exactitud del diagnóstico. El análisis molecular puede utilizarse para identificar translocaciones no detectadas por el cariotipo rutinario y para distinguir lesiones que parecen citogenéticamente idénticas pero molecularmente diferentes

6.

Las alteraciones genéticas clínicamente importantes en las LLA de células precursoras B incluyen las translocaciones cromosómicas (fusiones de genes como BCR-ABL, E2A-PBX1 TEL-AML1) y una variedad de reordenamientos del gen MLL e hiperdiploidía. La hiperdiploidía se define como un índice de DNA >1.36 y ocurre en cerca del 20% de casos con células precursoras B, siendo un factor de pronóstico favorable. El buen pronóstico de pacientes con hiperdiploidía posiblemente se deba una combinación de factores, incluyendo aumento de poliglutamatos de methotrexate en las células blásticas leucémicas, sensibilidad a los antimetabolitos y una propensión a la apoptosis. Heterogeneidad en el grupo con hiperdiploidía queda demostrada por el hecho de que pacientes con hiperdiploidía y trisomías de los cromosomas 4 y 10 tienen mejores resultados que los que presentan hiperdiploidía pero sin las dos trisomías

9.

Técnicas moleculares muestra que la fusión TEL-AML1 producida por la translocación t(12:21), es la anormalidad genética más comúnmente observada en la LLA infantil. Esta fusión ocurre en el 20% de pacientes, principalmente entre el grupo de 3 – 5 años y de éstos, el 50% de casos expresarán un antígeno mieloide-relacionado (CD13, CD33 o ambos). Muchos estudios han mostrado que la fusión TEL-AML1 está asociado a un excelente pronóstico, sin embargo dos autores de estudios sobre recaídas cuestionan estos hallazgos. Ellos reportan una incidencia de TEL-AML1 de 20%, mientras que otros tres estudios muestran <10% de incidencia de esta fusión en pacientes que recaen, estos hallazgos son consistentes con el pronóstico favorable en pacientes con LLA con TEL-AML1 positivo

9, 10.

Translocaciones cromosómicas y utilidad clínica de la determinación. t(1:19) EA2-PBX La leucemia aguda linfoblástica es un grupo heterogéneo de enfermedades originadas de células T o B que pueden ser clasificadas basándose en criterios inmunológicos y moleculares La identificación de alteraciones moleculares asociadas a la trasformación leucémica ha aportado, no solo información biológica, sino que también marcadores clínicos relevantes tanto para el pronóstico de subgrupos, como para la monitorización de enfermedad mínima residual. La translocación t(1;19)(q23;p13) se observa en un 5-6% de LAL infantiles y en aproximadamente un 3% de LAL en adultos. Su presencia se asocia a fenotipo pre-B y expresión de Igμ citoplasmático

9.

Esta translocación implica el gen E2A en el cromosoma 19 y el gen PBX1 (PRL) en el cromosoma 1. En la mayoría de los casos se trata de la unión entre un punto concreto de la región intrónica entre los exones 13 y 14 de E2A y la región intrónica entre los exones 1 y 2 de PBX1 que genera dos tipos de transcrito de fusión. Los estudios se emplean para la caracterización molecular de la leucemia aguda linfoblástica junto con TEL-AML1 y BCR-ABL

9, 10.

t(4:11) MLL-AF4 La translocacion t(4;11)(q21;q23) se observa en un 50-70% de LAL infantiles y en aproximadamente un 5% de LAL en adultos. Su presencia se asocia a fenotipo pro-B y coexpresion de antígenos de diferenciación mieloide además del antígeno NG2

11. Esta translocacion implica el gen MLL en el cromosoma 11 y el gen

AF4 en el cromosoma 4. Los puntos de ruptura más frecuentes ocurren entre los exones 8 y 12 en MLL y entre los exones 4 y 7 de AF4. En función del la combinación de los puntos de unión entre ambos genes se



9.- Objetivo general: Indica la meta o finalidad que persigue la investigación, es decir, los logros directos y

evaluables que se pretenden alcanzar. Tiene correspondencia con la o las preguntas de investigación. El objetivo

determina el tipo de transcrito de fusión. El gen MLL está implicado en más de 30 tipos diferentes de translocaciones relacionadas con LAL precursor B, LAM, síndrome mielodisplásico, algunos casos de LAL-T y leucemia secundaria

11

Esta aberración cromosómica, en algunos casos no puede ser determinada por métodos convencionales de citogenética y deber ser analizada por FISH o RT-PCR. La presencia de la translocacion MLL-AF4 tiene valor pronóstico adverso en los pacientes con ALL

11

t(9:22) BCR-ABL P210/P190 El ARNm de BCR/ABL (gen de fusión, producto de la translocacion que une el gen BCR en el cromosoma 22q11 con el gen ABL en el cromosoma 9q23) se detecta en casi todos los pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC) y en un subgrupo de aquellos con leucemia linfoblástica aguda (LAL) y leucemia mieloide aguda (LAM) . Aunque los puntos de translocacion en BCR y ABL pueden ocurrir en varias localizaciones, mediante el proceso de splicing solo se obtienen 8 variantes (e1/a2, e6/a2, e13/a2, e14/a2, e19/a2, e1/a3, e13/a3, e14/a3) que incorporan la secuencia completa de los exones a ambos lados del punto de fusión. Aunque no descritas, variantes adicionales (e20/a2, e6/a3, e12/a3, e19/a3, e20/a3) podrían, en teoría, resultar en proteínas BCR/ABL patogénicas. Si se han descrito, aunque en menos casos puntuales, pacientes con puntos de translocacion dentro de la secuencia de los exones

13.

En LMC, >95% de los pacientes presentan una translocacion de tipo e13/a2 (b2a2) o e14/a2 (b3a2), las cuales dan lugar a una proteína de 210-kDa (p210). Mas del 50% de los pacientes con LAL de tipo BCR/ABL positivo presentan la translocacion e1/a2, que genera una proteína de 190-kDa (p190), mientras la mayoría de los pacientes restantes tienen, bien la variante e13/a2 o la e14/a2. El resto de las translocaciones son muy raras en neoplasias que presentan BCR/ABL

13.

Cuando se analiza la presencia de ARNm de BCR/ABL en el momento del diagnostico es importante utilizar un ensayo que detecte tantos tipos de translocaciones como sea posible y que las identifique. Esto evita falsos positivos al diagnostico y asegura que el método de seguimiento seleccionado para la monitorización del paciente sea el adecuado para cada paciente. Este ensayo está diseñado para detectar todas las variantes de BCR/ABL

13.

t(12:21) TEL-AML1 La translocacion t(12;21)(p13;q22) es el reordenamiento detectado más comúnmente en niños con leucemia aguda linfoblastica, ocurriendo aproximadamente en un 25% de los casos. Es especialmente frecuente entre 2 y 5 años de edad al diagnostico aunque el rango de edad puede variar entre 1 y 12 anos. Por debajo de un año de edad nunca se ha descrito y por encima de los 12 anos la frecuencia es menor de un 2%

9.

Esta translocacion implica la fusión del gen TEL (ETV6) en el cromosoma 12 con el gen AML1 (CBFA2) en el cromosoma 21. La unión se produce entre el exón 5 de TEL y los exones 2 o 3 de AML1 produciendo dos tipos de transcrito de fusión. Esta translocacion no puede ser detectada mediante análisis citogenéticos, por lo que su presencia solo puede determinarse mediante FISH o PCR

10.



general debe describir precisa y cabalmente la meta de la investigación que se pretende alcanzar. Se redacta

con verbos en infinitivo que se puedan evaluar, verificar, refutar, contrastar o evidenciar en un momento dado.

7.- Objetivos específicos: Describir lo que se pretende realizar para lograr el objetivo general y presentarse en

una secuencia lógica y conectada, es decir deberán ser logros parciales asociados a los componentes

seleccionados, que en su conjunto permitan atender el tema prioritarios y garantizar la consecución del proyecto.

Los objetivos específicos deben ser claros, congruentes, factibles y medibles por medio de las metas e

indicadores definidos en el apartado correspondiente.

Objetivo específico 1 (vinculado al componente de Organizaciones confiables y seguras)

Objetivo específico 2 (vinculado al componente de Experiencia Satisfactoria)

Objetivo específico 3 (vinculado al componente de Costos Razonables)

Objetivo específico 4 (vinculado al componente de Acceso Efectivo)

11.- Hipótesis: deberá ser definida como una suposición o conjetura que pretende constituirse como posible

respuesta o explicación tentativa del objeto de estudio, permite la relación entre la teoría y la observación, y debe

ser formulada como proposición que incluya al menos dos variables.

Estandarizar, validar e implementar una prueba basada en RT-PCR multiplex para la detección de al menos 5 translocaciones cromosómicas [ t(9;22)(p210 y p190), t(1;19), t(12;21), t(4;11)] en pacientes con leucemia linfoblástica aguda.

Implementar la técnica estandarizada y validada para determinar el tratamiento inicial y permitir un uso racional de medicamentos.

Implementar la RT-PCR multiplex para mejorar la calidad de atención en los pacientes

Implementar la RT-PCR multiplex para permitir un diagnóstico oportuno y seguimiento del tratamiento de los pacientes con LLA

Implementar la RT-PCR para contribuir a la acreditación del hospital en el manejo de los pacientes con LLA.

La RT-PCR es una prueba molecular muy sensible que ofrece un diagnóstico más certero y oportuno a los pacientes con leucemia linfoblástica aguda y que además impactan en su tratamiento y seguimiento, entonces implementar una prueba basada en RT-PCR multiplex se traducirá en una mejor y más oportuna atención a los pacientes con dicho padecimiento.



12.- Metodología: Es el esquema global que indicará cómo se alcanzarán los objetivos, y deberá mostrar de manera precisa, ordenada, sistemática y coherente los procedimientos y técnicas que se utilizarán para la recolección, organización, presentación, análisis e interpretación de datos; así como para la integración del informe final y la publicación de resultados. La metodología debe reflejar la estructura lógica y el rigor científico del proceso de investigación.

En éste trabajo se propone estandarizar, validar e implementar una prueba de RT-PCR multiplex a través del diseño de al menos un par de oligonucleótidos por translocacion que permita tener una sensibilidad de 10

-4 para detectar 5 translocaciones cromosómicas en una sola reacción cuya determinación impacte en el

diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda. Para ello es necesario estandarizar las condiciones necesarias de todos los procesos a seguir desde la extracción de ARN hasta la realización de la prueba.

Estandarización de la extracción de ARN.

. En la primera etapa del proyecto se estandarizará la extracción de ARN total a partir de líneas celulares y de sangre periférica que contengan una translocacion cromosómica específica utilizando el reactivo TRIzol. Para ello, en el caso de las líneas celulares, se cultivará en placas de cultivo estériles en una campana de flujo laminar. Se centrifugarán las células a 3500 rpm, se retirará el sobrenadante y se lavará 2 veces con medio RMPI centrifugando nuevamente. El botón celular obtenido se resuspenderá en 2 mL de medio RPMI suplementado con suero fetal bovino y se depositará en dos placas de cultivo estériles recibiendo cada placa 1 mL. Se almacenarán a 37 ᵒC en un ambiente de CO2 hasta que el grado de confluencia alcance el 80-90%. Las células contenidas en una de las placas se congelarán a -80 ᵒC para su posible uso posterior. La placa de cultivo restante servirá para determinar el volumen de reactivos, tiempos de incubación y temperatura necesarios para obtener el mejor rendimiento, integridad y calidad de ARN total. Para ello se centrifugarán las células a 3500 rpm y se lavarán 2 veces con medio RPMI. Del botón celular obtenido se contabilizarán 10

6 células aproximadamente y se depositarán en tubos eppendorf estériles. A cada tubo se

le añadirá volúmenes de TRIzol distintos y con ayuda de una micropipeta se promoverá la lisis celular. Se añadirá diferentes volúmenes de cloroformo en función de la cantidad de TRIzol añadido siendo siempre el doble de éste. Posteriormente de añadirá un volumen variable de acetato de sodio 3 M, se sacudirá vigorosamente y se dejará incubando durante diferentes tiempos y temperaturas. Se centrifugará a 11000 rpm y la fase acuosa se recuperará y se transferirá a un tubo eppendorf de 2 mL nuevo y estéril. Se añadirá a la fase acuosa un volumen igual de isopropanol y se incubará a diferentes tiempos y temperaturas. Finalmente se centrifugará a 11000 rpm por 30 minutos y el ARN total recuperado se resuspenderá en 20 μL de agua estéril libre de nucleasas.

En el caso de sangre periférica se separarán los leucocitos por medio de gradiente de densidad utilizando Ficoll-Hypaque. Los leucocitos aislados se distribuirán en tubos eppendorf diferentes teniendo aproximadamente 10

6 células por tubo y se les añadirá volúmenes diferentes de TRIzol. Se variarán los

volúmenes de cloroformo y de acetato de sodio 3 M. Se precipitará con isopropanol y se incubará a diferentes tiempos y temperaturas.

Se correrán electroforesis en geles de agarosa al 2% para verificar la integridad del ARN extraído. Para la cuantificación y determinación de pureza se medirán las absorbancias a 260, 280 y 230. También se hará una retrotranscripción simple y se amplificará por PCR un gen constitutivo (b-actina) para verificar integridad de ARN mensajeros.



Sintesis de ADN complementario

A partir del ARN total extraído se procederá a realizar la síntesis de ADN complementario que servirá como molde para la PCR. Se utilizarán 3 sistemas para la generación de ADNc: oligo d(T), hexámeros aleatorios y primers específicos para síntesis de ADNc. Se estandarizará el volumen y la concentración final de agua libre de RNasa (volumen), RT buffer, MgCl2, dNTPs, Hexámeros aleatorios u oligo d(T), inhibidor de RNasa y transcriptasa reversa asi como también los tiempos y temperatura de incubación. Este proceso se llevará a cabo en un termociclador punto final marca Bio Rad. En el caso de la síntesis de ADNc por medio de primers específicos se diseñarán y sintetizarán dichos primers utilizando el programa Primer Express. Se compararán los 3 métodos para verificar cuál genera mayor rendimiento y ADNc de buena calidad, para ello se correrán geles de agarosa al 1.5% para verificar la integridad del ADNc y se cuantificarán midiendo las absorbancias a 280, 260 y 230 nm.

Diseño de primers específicos

Utilizando el software Primer Express se diseñarán oligonucleótidos específicos para la detección de los transcritos de fusión. Los parámetros mínimos que deberán cumplir dichos oligonucleótidos son que la Tm debe ser 70º-75º C, el contenido de GC del producto de PCR deberá ser aproximadamente 70%, el valor delta G en el extremo 3’ de cada primer deberá ser relativamente bajo, la delta Tm (Tm del producto de PCR menos la Tm de los primers) debe ser menos de 24º C. Se realizará un análisis in silico para verificar la especificidad de lo primers utilizando el programa primer BLAST de NCBI.

RT-PCR

Una vez determinada la cantidad de primers mínima para el ensayo se procederá a realizar la PCR con los primers diseñados específicos para cada una de las 5 translocaciones. Se variarán los tiempos y temperaturas de alineamiento y extensión con la finalidad de obtener las condiciones óptimas en la que los oligonucleótidos amplifican con la mayor sensibilidad y especificidad posible. Se incluirá un control interno que será el gen constitutivo GAPD así como controles positivos y negativos.

Generación de controles positivos para el ensayo de PCR.

Para validar el ensayo se generarán controles positivos a partir de las líneas celulares obtenidas o de los pacientes que anteriormente se haya comprobado la presencia de alguna translocacion cromosómica específica. Con el material biológico se extraerá ARN total, se sintetizará ADNc, y se hará una ronda de PCR utilizando las condiciones previamente estandarizadas y con los primers diseñados. Se correrán geles de agarosa al 1.5 % para visualizar los productos. Las reacciones que muestren una sola banda correspondiente a la translocacion cromosómica se clonarán directamente al vector pCR4-TOPO del kit TOPO-TA de invitrogen. Con el vector conteniendo la translocacion cromosómica se transformarán bacterias E. coli químicamente competentes por medio de choque térmico. Se comprobará la presencia de la translocacion plaqueando las bacterias en placas de agar LB con ampicilina, se picarán 10 colonias y se extraerá el plásmido. Finalmente se realizará una PCR utilizando los mismos primers específicos para la translocacion cromosómica. Las colonias que resulten positivas se guardarán a -80 ᵒC con glicerol. Se hará esto con cada una de las translocaciones cromosómicas que se incluyan en éste proyecto.

Validación de la técnica

Especificidad

Con la técnica estandarizada se buscará analizar al menos 50 pacientes con diagnóstico de LLA, de ser necesario, solicitando muestras con otras instituciones (IMSS, ISSSTE, PEMEX). Paralelamente se correrán 50 muestras de personas sanas para poder evaluar la especificidad de la técnica. De ser necesario se hará esto por translocacion



Se representará como el porcentaje de falsos negativos y porcentaje de falsos positivos.

Sensibilidad

Se analizará la sensibilidad del método utilizando los plásmidos recombinantes generados para cada una de las translocaciones. Diluciones seriadas de los plásmidos recombinantes se mezclarán con alícuotas con 5 μg de RNA proveniente de células sanas (RNA negativo), se retrotranscribirán de acuerdo a las condiciones determinadas y se realizará el ensayo de PCR. Implementación y determinación del impacto de la técnica en los componentes elegidos. La técnica estandarizada y validada se implementará en los pacientes del centro estatal de oncología del estado de Campeche. Se realizará la prueba a todos los pacientes con un diagnóstico de LLA y de acuerdo a los resultados se determinará: Impacto de la técnica en el uso racional de medicamentos. Se entablará una relación cercana con el médico hematólogo para estar al tanto del tratamiento que ofecerá a los pacientes con LLA y determinar por medio de una prueba de R

2 si existe una correlación entre

el resultado de la prueba y el tratamiento seleccionado por el médico especialista. Participación ciudadana. Con ayuda de una encuesta de calidad se determinará el nivel de satisfacción de los pacientes con respecto a la implementación de una prueba molecular como la RT-PCR para el diagnóstico certero, determinación de tratamiento y siguimiento de los pacientes con LLA. Diagnóstico oportuno y seguimiento del paciente. Se determinará porcentaje de pacientes que hayan logrado una respuesta satisfactoria después del tratamiento determinado por la implementación de la RT-PCR en el hospital. Un correcto diagnóstico oportuno se traducirá en un tratamiento exitoso en la mayoría de los casos. También se determinara la R

2

para determinar si existe una correlación entre la implementación y el éxito del tratamiento. Apoyo a la acreditación Se determinará el pocentaje de falsos positivos y falsos negativos Falsos positivos= # de falsos positovos/número total de muestras positivos * 100 Falsos negativos= # de falsos negativos/número total de muestras negativas *100 Los resultados serán anotados en bitacoras y junto con los resultados de la sensibilidad y la especificidad podrán ser utiizados para apoyar la acreditación del laboratorio y/o hospital para el manejo de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda.



13 y 14.- Metas e Indicadores.-Se deberán establecer metas e indicadores para dar seguimiento trimestral al

avance en la implementación del proyecto, conforme a lo establecido en las Reglas de Operación vigentes.

Meta e Indicador 1 (vinculado al objetivo 1 y al componente de Organizaciones confiables y seguras)

Meta: El 100% de las decisiones de tratamiento inicial está ligado a la prueba de RT-PCR en pacientes con leucemia.

Indicador

Nombre: Coeficiente de correlación de Pearson

Definición: Es un índice que puede ser utilizado para medir el grado de relación de dos variables cuantitativas.

Método de cálculo: Determinado a través de un software estadístio

Unidad de medida: Sin unidades

Sentido: Ascendente. Los valores van de -1 a 1 significando el valor 1 una relación directamente proporcional entre 2 variables. 0 significa independencia total.

Frecuencia de medición: Trimestral

Línea base: No aplica

Meta

1er. Trimestre

2º. Trimestre

3er. Trimestre

4o. Trimestre

20% 50% 75% 100%

Medios de verificación. Bitácoras

Meta e Indicador 2 (vinculado al objetivo 2 y al componente de Experiencia Satisfactoria)

Meta: Al menos el 90 % de los pacientes tendrán una experiencia satisfactoria al participar en la validación e implementación de la técnica.

Indicador

Nombre: Encuesta de calidad

Definición: Es un formulario de 10 a 15 preguntas en donde se pide a los participantes que expliquen cómo fue su experiencia al participar en el estudio.

Método de cálculo: # de personas satisfechas X 100 ______________________ Total de pacientes que participaron

Unidad de medida: Porcentaje



Sentido: Ascendente



Meta

1er. Trimestre

2º. Trimestre

3er. Trimestre

4o. Trimestre

25% 50% 75% 100%

Medios de verificación. Encuestas

Meta e Indicador 3 (vinculado al objetivo 3 y al componente de Costos Razonables)

Meta: Al menos el 90% de los pacientes lograrán una respuesta celular completa después del tratamiento guidado por el resultado de la RT-PCR

Indicador

Nombre: Porcentaje y coeficiente de correlación de Pearson

Definición: El porcentaje permite identificar con precisión la cantidad de pacientes que lograrán una respuesta celular completa después del tratamiento. El coeficiente de correlación de Pearson es un índice que puede ser utilizado para medir el grado de relación de dos variables cuantitativas

Método de cálculo: Porcentaje.- # de personas con respuesta celular completa ______________________ x 100 Total de pacientes que participaron El coeficiente de correlación de Pearson se determina a través de un programa estadístico.

Unidad de medida: Porcentaje

Sentido: Ascendente



Meta

1er. Trimestre

2º. Trimestre

3er. Trimestre

4o. Trimestre

25% 50% 75% 100%


Meta e Indicador 4 (vinculado al objetivo 4 y al componente de Acceso Efectivo)

Meta: Se obtendrá un porcentaje nulo de falsos positivos y falsos negativos. La sensibilidad será de al menos 10

-4

Indicador

Nombre: Porcentaje de falsos positivos y falsos negativos y factor de dilución.

Definición: Son dos indicadores que validan el ensayo y que sirven para determinar la especificidad y sensibilidad de la técnica

Método de cálculo: Especificidad. Falsos positivos= # de falsos positivos/número total de muestras positivos * 100 Falsos negativos= # de falsos negativos/número total de muestras negativas *100 Sensibilidad Se determina al hacer diluciones seriadas con un factor de dilución de 10.



Unidad de medida: Especificidad: Porcentaje Sensibilidad: Factor de dilución

Sentido: Descendente

Frecuencia de medición: Al final del proceso de estandarización

Línea base: Sensibilidad: 80% Especificidad 10

-4

Meta

1er. Trimestre

2º. Trimestre

3er. Trimestre

4o. Trimestre

100%




11.- Cronograma: Describir las acciones que se realizarán para lograr los objetivos planteados; estas acciones deberán contemplar las correspondientes a

la planeación y ejecución del proyecto, así como a la comunicación de resultados. La calendarización de esta información deberá presentarse en orden

cronológico y secuencial.

NO

ACTIVIDADES

RESPONSABLE

INDICAR CON QUE OBJETIVO O META SE VINCULA

U.M.

CANTIDAD

AÑO 2016

MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGOS SEP OCT NOV DIC

SEMANA

1

Estandarizar la RT-PCR multiplex

Guilermo A Cruz Zetina

Ninguna

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2

Validar la RT- PCR multiplex


Objetivo 4

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3

Imple

menta

ción

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técnic

a

“

Objetivo 1, 2, 3 y 4

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*P = Programado

*R = Reportado



16.- Cronograma Financiero: Deberá mostrar la calendarización en orden cronológico y secuencial del ejercicio del recurso.

NO

ACTIVIDADES

RESPONSABLE

U.M.

CANTIDAD

AÑO 2016

MES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGOS SEP OCT NOV DIC

SEMANA

1

Estandarizar la RT-PCR multiplex


pesos

229,000

*P *

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2

Validar la RT- PCR multiplex


Pesos

10,000

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3

Implementar la PCR-multiplex


pesos

11,000

*P *

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*P = Programado

*R = Reportado



17.- Bibliografía: Es el listado de las fuentes a utilizar en la investigación. Para la redacción de cada tipo de fuente (libro, artículo, documento de archivo, etcétera) se sugiere utilizar el modelo de citación Vancouver.

1. Standardized RT-PCR analysis of fusion gene transcripts from chromosome aberrations in acute leukemia for detection of minimal residual disease. JJM van Dongen, EA Macintyre, JA Gabert, E Delabesse, V Rossi, G Saglio, E Gottardi, A Rambaldi, G Dotti, F Griesinger, A Parreira, P Gameiro, M González Díaz, M Malec, AW Langerak, JF San Miguel and A Biondi. Leukemia. 1999;13, 1901–1928

2. Secretaria de Salud. Dirección General de Información en Salud, 2002.

3. Secretaria de Salud. Dirección General, de Epidemiologia. Compendio de cáncer 2000. Mortalidad / Morbilidad. Registro histopatológico de neoplasias malignas 2000.

4. Gorczyca W. Prognostic markers in hematologic oncology. London, New York: Taylor and Francis;

2005. 5. Bain BJ. Classification of acute leukaemia: the need to incorporate cytogenetic and molecular

genetic information. J Clin Pathol. 1998;51:420–3.

6. Staudt LM. Molecular diagnosis of the hematologic cancers. N Engl J Med. 2003;348:1777–85. 7. Haferlach T, Kern W, Schnittger S, et al. Modern diagnostics in acute leukemias. Crit Rev

Oncol Hematol. 2005;56:223-234.

8. Mrózek K, Heerema NA, Bloomfield CD. Cytogenetics in acute leukemia. Blood Rev. 2004;18:115-136.

9. Rambaldi A, Attuati V, Bassan R, Neonato MG, Viero P, Battista R, Di Bona E, Rossi G, Pogliani E, Ruggeri M, Amaru R, Rivolta A, Giudici G, Biondi A, Barbui T. Molecular diagnosis and clinical relevance of t(9;22), t(4;11) and t(1;19) chromosome abnormalities in a consecutive group of 141 adult patients with acute lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 1996; 21: 457–466

10. Borkhardt A, Cazzaniga G, Viehmann S, Valsecchi MG, Ludwig WD, Burci L, Mangioni S, Schrappe M, Riehm H, Lampert F, Basso G, Masera G, Harbott J, Biondi A. Incidence and clinical relevance of TEL/AML1 fusion genes in children with acute lymphoblastic leukemia enrolled in the German and Italian multicenter therapy trials. Blood 1997; 90: 571–577.

11. Domer PH, Fakharzadeh SS, Chen C-S, Jockel J, Johansen L, Silverman GA, Kersey JH, Korsmeyer SJ. Acute mixed-lineage leukemia t(4;11)(q21;q23) generates an MLL-AF4 fusion product. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 7884–7888.

12. Golub TR, Barker FG, Bohlander SK, Heibert SW, Ward DC, Bray-Ward P, Morgan E, Raimondi SC, Rowley J, Gilliland DG. Fusion of the TEL gene on 12p13 to the AML1 gene on 21q22 in acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 4917–4921.

13. Kurzrock R, Gutterman JU, Talpaz M. The molecular genetics of Philadelphia chromosome-positive leukemias. New Engl J Med 1988; 319: 990–998.

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