Ecografía en Obstetriciay Ginecología

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ISBN 978-84-7101-656-0

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Pautas de diagnóstico

FleischerPautas de diagnóstico

Ecografía en Obstetricia y Ginecología

1 Anatomía pélvica normal

2 Trastornos uterinos

3 Trastornos endometriales

4 Masas pélvicas

5 Evaluación del dolor pélvico

6 Otros trastornos ginecológicos

7 Embarazo precoz

8 Embarazo en el segundo y tercer trimestre

9 Enfermedades no obstétricas durante el embarazo

10 Ecografía 3D y 4D

11 Instrumentación y técnicas de exploración

Ap.1 Criterios de referencia para la exploración ecográfica de la pelvis femenina según American College of Radiology (ACR)

Ap. 2 Criterios de referencia para la realización de ecografías obstétricas según ACR

Formato

cubierta fleischer Pautas de diagnóstico 21/5/09 12:07 Página 1

Contenido

1. Instrumental ecográfico y cuestiones operativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Ronald R. Price, Arthur C. Fleischer

y Alfred Z. Abuhamad

2. Ecografía obstétrica: estándar de potencia de emisión de la señal (ODS) y bioefectos de la ecografía. . . . . . . . . . . . . . . 29William D. O’Brien, Jr. y Tariq A. Siddiqi

3. Descripción de la anatomía pélvica normal por ecografía transvaginal . . . . . . . . . 45Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple

4. Ecografía trasvaginal en el embarazo intrauterino precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple

5. Detección de aneuploidía fetal mediante translucidez nucal en el primer trimestre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83David M. Sherer y Frank A. Manning

6. Ecografía transvaginal en el embarazo ectópico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Arthur C. Fleischer, Michael P. Diamond y

Peter S. Cartwright

7. Biometría fetal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Philippe Jeanty

8. Diagnóstico prenatal de las enfermedades cardíacas congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Gianluigi Pilu, Philippe Jeanty, Antonella Perolo,

Daniela Prandstraller

9. Ecocardiografía funcional fetal . . . . . . . . . . . . 167Giuseppe Rizzo, Alessandra Capponi y Carlo Romanini

10. Ecografía de la placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Beverly A. Spirt y Lawrence P. Gordon

11. Ecografía del cordón umbilical y de las membranas intrauterinas . . . . . . . . . 209Arthur C. Fleischer

12. Ecografía Doppler: aplicación en la medicina fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Giancarlo Mari y Laura Detti

13. Velocimetría Doppler de la circulación uteroplacentaria . . . . . . . . . . . . . . . 263Luís F. Gonçalves, Roberto Romero,

María-Teresa Gervasi,

Eli Maymon, Percy Pacora y Gianluigi Pilu

14. Ecografía Doppler-color en obstetricia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Donald S. Emerson

15. Diagnóstico prenatal de malformaciones anatómicas congénitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Luís F. Gonçalves, Roberto Romero, Eli Maymon,

Percy Pacora, Katherine Bianco y Philippe Jeanty

16. Diagnóstico prenatal de malformaciones cerebroespinales . . . . . . . . . 339Gianluigi Pilu, Roberto Romero, Sandro Gabrielli,

Antonella Perolo y Luciano Bovicelli

17. Anomalías del cuello y la cabeza fetales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Philippe Jeanty y Luís F. Gonçalves

18. Ecografía del sistema gastrointestinal del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Barbara S. Hertzberg, Mark A. Kliewer

y James D. Bowie

19. Sistema genitourinario fetal . . . . . . . . . . . . . . . 389Carol B. Benson y Peter M. Doubilet

20. Anomalías esqueléticas en el feto. . . . . . . . . 403Eli Maymon, Roberto Romero, Fabio Ghezzi,

Percy Pacora, Gianluigi Pilu y Philippe Jeanty

21. Síndromes fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Sandra Rejane Silva y Philippe Jeanty

22. Detección ecográfica de anomalías cromosómicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509Philippe Jeanty, Werther Adrian Clavelli

y Silvia Susana Romaris

23. Crecimiento intrauterino retardado.Diagnóstico, pronóstico y tratamiento basados en la ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Frank A. Manning

24. Ecografía en las gestaciones múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Jacqueline Reyes, Luís F. Gonçalves,

Sandra Rejane Silva y Philippe Jeanty

25. La ecografía en el manejo del embarazo con aloinmunización . . . . . . . . 593Chris Harman

26. Perfil biofísico fetal.Consideraciones teóricas y aplicación práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619Frank A. Manning

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27. Biopsia de vellosidades coriales. . . . . . . . . . . 627Ronald J. Wapner

28. Amniocentesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645Eli Maymon, Roberto Romero, Luís F. Gonçalves,

María-Teresa Gervasi, Mark Redman y Fabio Ghezzi

29. Toma de muestra de sangre fetal. . . . . . . . . . 671Fabio Ghezzi, Roberto Romero, Eli Maymon,

Mark Redman, Sean Blackwell y Standley M. Berry

30. Terapia invasiva guiada por ecografía.Estado actual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695Frank A. Manning

31. Examen ecográfico del cérvix uterino durante la gestación. . . . . . . . . . . . . . . 711María-Teresa Gervasi, Roberto Romero,

Eli Maymon, Percy Pacora y Philippe Jeanty

32. Ecografía de las enfermedades trofoblásticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731Arthur C. Fleischer y Howard W. Jones, III

33. Ecografía posparto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741J. Patrick Lavery y Kathleem A. Gadwood

34. Evaluación ecográfica de los trastornos maternos durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755Arthur C. Fleischer y Thomas C. Wheeler

35. Evaluación de las masas pélvicas mediante ecografía transabdominal y/o transvaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769Arthur C. Fleischer y Stephen S. Entman

36. Ecografía Doppler color de las masas pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 797Arthur C. Fleischer y Donna M. Kepple

37. Evaluación ecográfica de los trastornos uterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . 831Arthur C. Fleischer y Stephen S. Entman

38. Ecografía transvaginal en las alteraciones endometriales . . . . . . . . . 861Arthur C. Fleischer

39. Detección precoz del cáncer de ovario y de endometrio mediante ecografía transvaginal y ecografía Doppler color . . . . . . . . . . . . . . . . . 883Arthur C. Fleischer y Howard W. Jones, III

40. RM de la pelvis femenina: solución a las dudas ecográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901María C. Javitt y Arthur C. Fleischer

41. Ecografía Doppler color en el dolor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913Arthur C. Fleischer

42. Ecografía transvaginal en la infertilidad de origen femenino. . . . . . . 927Arthur C. Fleischer, Jaime M. Vasquez y

Anna K. Parsons

43. Ecografía transvaginal Doppler color en la evaluación de la infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 955S. Kupesic y A. Kurjak

44. Sonohisterografía y sonohisterosalpingografía.Atlas y texto de hallazgos normales y anormales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983Anna K. Parsons, Arthur C. Fleischer

y Jorge L. Londano

45. Técnicas ecoguiadas utilizando ecografía transvaginal, transperineal y trasrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035Jodi P. Lerner, Ana Monteagudo,

Ilan E. Timor-Tristch y Arthur C. Fleischer

46. Ecografía vaginal e incontinencia urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053Martin Quinn

47. Estudio ecográfico del suelo de la pelvis tras el parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1063Josef Wisser y Nadin Ochsenbein-Imhof

48. Ecografía de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1073David Cosgrove

49. Ecografía tridimensional en obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1083Andrew D. Hull, Dolores H. Pretorius y Thomas R. Nelson

50. Ecografía Doppler energía color tridimensional en ginecología . . . . . . . . . . . . . 1091

A. Doppler energía tridimensional en la valoración de la angiogénesis del tumor pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1091S. Kupesic y A. Kurjak

B. Histograma ecográfico Doppler color tridimensional: Una nueva vía para la cuantificación del flujo sanguíneo . . . . . . 1104Helmut Pairleitner

C. Ecografía Doppler color tridimensional en la preembolización y postembolización de leiomiomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1108Arthur C. Fleischer y Edwin F. Donnelly

51. Aspectos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111Albert L. Bundy

Contenido

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Figura 4-9. (Continuación). (D) Gran saco gestacional con un sacovitelino desflecado que indica una pérdida embrionaria. (E) Granárea de hemorragia retrocoriónica que se extiende más allá de la co-riodecidua. (F) ETV de un quiste de inclusión en el cuello cerca de unsaco gestacional y un embrión en un aborto espontáneo.

GESTACIÓN INTRAUTERINA PRECOZ COMPLICADA

Como se ha indicado anteriormente, no es infrecuente queuna paciente embarazada presente un sangrado vaginal in-doloro en las primeras semanas del embarazo. Esto proba-blemente se deba a la implantación del trofoblasto en elendometrio decidualizado. A medida que el saco gestacio-nal se desarrolla, se pueden observar unas áreas hipoecogé-nicas pequeñas (de 2 mm a 5 mm) por debajo de la coriode-cidua que probablemente representen sangre acumulada olagunas (véase la Fig. 4-8).

Con la ecografía transvaginal con Doppler color (TV-CDS), el flujo arterial y venoso en la coriodecidua se puededetectar antes de la visualización ecográfica del embrión(Fig. 4-11). Las velocidades arteriales dentro de la coriode-cidua se van incrementando gradualmente.

Las GIU fracasada o que va a fracasar muestra unaumento del flujo venoso detrás de la coriodecidua (Fig.4-11). Sin embargo, no parece haber diferencias estadísti-camente significativas en las velocidades arteriales de lasgestaciones normales y anormales.

Las pacientes que presentan un sangrado importantepueden tener una hemorragia retrocoriónica. En este tras-torno, hay más cantidad de sangre detrás del corion, queaparece como un área hipoecogénica que rodea el saco ges-tacional. Utilizando la fórmula para un volumen elipsoidal(cm3): longitud (cm) × anchura (cm) × altura (cm) × 0,5, sepuede cuantificar el tamaño relativo de la hemorragia retro-coriónica en relación al tamaño del saco gestacional per se.Se ha demostrado que el tamaño relativo de la hemorragiaretrocoriónica tiene algunas implicaciones como que pro-grese o no la gestación25. Si el área de la hemorragia retro-coriónica es menor que una cuarta parte del saco gestacio-

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Figura 4-10. Anatomía normal de un embrión/feto en el primer trimestre de gestación. (A) Visión del estómago yel cordón umbilical en la 9.a semana de gestación. Algunas asas intestinales están herniadas en el cordón. (B) Cortetransversal de una ecografía vaginal donde se observa el intestino herniado en la base del cordón, esto es unproceso fisiológico hasta la 12.a semana. (C) ETV que muestra la configuración normal de la pared abdominal de unfeto a las 10.a-12.a semanas, después de que el intestino haya vuelto al interior del abdomen. (D) El rombencéfalose ve en un feto de ocho semanas de gestación. (La figura continúa.)

nal o menos de 60 cm3, lo más probable es que la gestaciónprogrese.25

En los abortos espontáneos incompletos, habitualmentese elimina el feto/embrión con la coriodecidua retenida. Tí-picamente este tejido se presenta como un material ecogé-nico dentro de la cavidad uterina. La coriodecidua apareceirregular, y el propio saco gestacional suele tener una formairregular o «desflecada».

En casos de interrupción del desarrollo del embrión,hay un cese o anormal desarrollo del embrión y se asociaal cordón umbilical y la raíz del tronco. Aunque, incluso siel saco gestacional puede aparentar estar bien formado, no

se observa ni embrión, o en ocasiones ni saco vitelino den-tro del útero. Estas gestaciones interrumpidas muy pre-cozmente normalmente se asocian con cromosomas abe-rrantes.

Los abortos embrionarios se pueden documentar por laausencia de movimiento cardíaco en la ETV en un embriónque presenta un tamaño superior a 6 mm. Normalmente, ellatido cardíaco se puede observar cuando se identifica elembrión26. En algunos casos de desarrollo embrionarioanómalo, se pueden detectar bridas internas amorfas en elsaco. Probablemente estas representen o acúmulos de san-gre o restos de tejido decidual despegado.

Capítulo 4 • Ecografía transvaginal en el embarazo intrauterino precoz 75

E

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Figura 6-6. (Continuación). (E) ETV de un saco seudogestacional enuna paciente con embarazo ectópico probado. El saco irregular (en-tre los cursores) fue confundido con un saco intrauterino deformado.(F) EA transversal de un embarazo intrauterino de seis semanas quemuestra la localización típicamente excéntrica del saco gestacional(flecha) dentro de la cavidad uterina. (G) EA que muestra un endome-trio decidualizado e irregularmente engrosado (flecha curvada). (H)ETV de la paciente mostrada en G, que muestra más claramente elendometrio irregularmente decidualizado (flecha) de un embarazoectópico probado. (I) ETV de la forma decidual (flecha curvada) conuna cavidad uterina distendida por sangre. El fluido intraperitonealtambién está presente en el fondo de saco. (La figura continúa.)

Fleischer • Ecografía obstétrica y ginecológica112

J

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Figura 6-6. (Continuación). (J,K,L) Embarazo ectópico izquierdo nointerrumpido mostrando todos los hallazgos ecográficos típicos. (J)ETV del anejo izquierdo que muestra «anillo» anexial. (K) ETV delanejo derecho que muestra un cuerpo lúteo derecho. (L) ETV del úte-ro que muestra engrosamiento decidual y una pequeña cantidad delíquido intraluminal o «seudosaco».

TÉCNICA DE EXAMEN

Tanto en la EA como la ETV, los exámenes ecográficosdeben comenzar por la determinación del útero en su ejelongitudinal. Debe evaluarse cuidadosamente las interfasesendometriales en busca de la presencia o ausencia de unsaco gestacional o un engrosamiento decidual. Una vez queel útero está correctamente valorado, debe examinarse cui-dadosamente la región anexial. Si es posible, deben identi-ficarse ambos ovarios ya que algunos embarazos ectópicosestán asociados a un cuerpo lúteo coexistente. En un exa-men transvaginal transversal, la posición relativa del seg-mento proximal de la trompa puede aproximarse medianteel reconocimiento de importantes señales anatómicas. Es-tas incluyen la delineación del ligamento redondo en sucurso inmediatamente anterior a la trompa cerca del fondouterino y la localización de la porción intersticial de la

trompa mediante su proximidad al endometrio, que se inva-gina hacia el cuerno uterino en la región del orificio tubári-co en un examen transversal. Si se utiliza el Doppler color,la frecuencia de repetición del pulso debe ser bajo para ma-ximizar la detección de un flujo lento.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

Los hallazgos ecográficos encontrados en una paciente conembarazo ectópico difieren de acuerdo al estadio de gesta-ción en el que la paciente es examinada y de acuerdo con sise ha producido o no la ruptura. Además, los hallazgos de-penden de qué tipo de transductor/sonda se utilice. La si-guiente discusión se refiere a los hallazgos ecográficos enel útero, los anejos y el peritoneo.

Capítulo 6 • Ecografía transvaginal en el embarazo ectópico 113

Figura 12-46. Corte sagital del cuerpo fetal. Nótese quetanto el conducto venoso (DV) como la vena hepática iz-quierda (LHV) vierten a la vena cava inferior. H, corazón;AF, fluido amniótico.

Figura 12-47. Perfiles de onda de la velocidad de flujo del conducto venoso en el caso de atresia tricuspídea.Adviértase el flujo invertido durante la diástole. Dicho flujo invertido puede estar presente en distintas situaciones;sin embargo, cuando se encuentra en fetos con crecimiento intrauterino retardado, representa un signo de malpronóstico.

Fleischer • Ecografía obstétrica y ginecológica254

Figura 12-48. Vista de las cuatro cámaras del corazón. El color rojoindica que la sangre está fluyendo desde los dos atrios hasta los dosventrículos. RA, aurícula derecha; LA, aurícula izquierda; RV, ven-trículo derecho; LV, ventrículo izquierdo.

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Figura 12-49. Perfiles de onda de velocidad de flujo delas válvulas mitral (A), la tricúspide (B), la pulmonar (C) yla aórtica (D). El tiempo entre dos ondas consecutivas enlas válvulas AV representa la sístole, mientras que eltiempo entre dos ondas consecutivas en las válvulas pul-monar y aórtica indica la diástole. En un corazón normalno se observa ningún perfil de onda durante la sístole enlas válvulas AV ni durante la diástole en las válvulas aórti-ca y pulmonar.

E

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A AE

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Figura 12-50. Dibujo mostrando la válvula AV al principio de la ges-tación (A), al final (B), y seguidamente al nacimiento (C).

embargo, puede afectar profundamente a la medida. Porejemplo, un error de 0,5 mm en la medida de una válvula de4 mm generará una variación de un 25% en el cálculo delflujo.

Los estudios en animales han demostrado que el cálculodel flujo sanguíneo puede ser fiable82. Sin embargo, el estu-dio del feto humano es diferente a la situación «ideal» deun animal de investigación. Se puede usar una alternativade la medida del gasto cardíaco (GC) indirectamente si eldiámetro de la válvula permanece constante. Por ejemplo,si las medidas se han tomado en un intervalo corto, el área

de la válvula no cambia y una situación que cambie el flujopodrá ser detectada de los cambios IVT, FR o ambos. Elproducto de IVT y FR fue medido para la VAo y la VPuantes y después de dos dosis de nifedipino83. No se notarondiferencias en los dos momentos de la medida. Aunque elvalor real del GC no se pudo evaluar debido a que el diáme-tro de la válvula no se había medido, estos resultados sugi-rieron que el GC no sufría cambios después de la nifedipi-no. Consecuentemente, el efecto de una transfusión fetal enel GC fue determinado mediante el uso de la misma fórmu-la84-85. Más recientemente, González et al86. usaron la mis-ma fórmula para calcular los efectos de la nitroglicerina enel GC fetal.

Gasto cardíaco fetal en fetos con crecimientointrauterino retardado

En fetos con CIR, presumiblemente existe una redistribu-ción del flujo sanguíneo desde el ventrículo derecho al iz-

Capítulo 12 • Ecografía Doppler: aplicación en la medicina fetal 255

Ecografía en Obstetriciay Ginecología

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ISBN 978-84-7101-656-0

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1 Anatomía pélvica normal

2 Trastornos uterinos

3 Trastornos endometriales

4 Masas pélvicas

5 Evaluación del dolor pélvico

6 Otros trastornos ginecológicos

7 Embarazo precoz

8 Embarazo en el segundo y tercer trimestre

9 Enfermedades no obstétricas durante el embarazo

10 Ecografía 3D y 4D

11 Instrumentación y técnicas de exploración

Ap.1 Criterios de referencia para la exploración ecográfica de la pelvis femenina según American College of Radiology (ACR)

Ap. 2 Criterios de referencia para la realización de ecografías obstétricas según ACR

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