FORMAT UJIAN

Nama Mahasiswa :

NIM :

Hari/Tanggal ujian :

Ruang ujian :

A. Identitas pasien

Nama : Umur :

Alamat : Jenis kelamin :

Agama : Pekerjaan :

Pendidikan terakhir : Status perkawinan :

Jumlah anak :

B. Keluhan saat datang ke RS

C. Riwayat penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit terdahulu

E. Tindakan dan pengobatan yang sudah dilakukan/diberikan beserta hasilnya dari masuk

sampai dengan kasus ujian

F. Fokus pengkajian

Lembar catatan khusus dari pembimbing :