format pengkajian komunitas

SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Nama KK : …………………………………………………………………...

RT/ RW : ……………………………………………………………….......

Desa : …………………………………………………………………...

Kecamatan : …………………………………………………………………...

Nama Responden : …………………………………………………………...

1. : …………………………………………………………….......................

2. : ………………………………………………………………………….....

Nama Surveyor : ……………………………………………………….......

Tanggal : …………………………………………………………...

NAMAUMUR

L/PHUBUNGAN DENGAN KK

AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN

WAWANCARA

II. LINGKUNGAN FISIKA. PERUMAHAN1. Berapa luas rumah ……………M2

2. Apakah di rumah terdapat jendela/ lubang angin:

( ) Ya ( ) Tidak

3. Bila Ya apakah jendela dibuka setiap hari:

( ) Ya

( ) kadang-kadang

( ) Tidak

4. Vector yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan…

( ) Lalat

( ) Nyamuk

( ) Kecoa

( ) Anjing

( ) Burung

( ) Kucing

OBSERVASI

1. Jenis lantai

( ) Tanah ( ) Plester

( ) Tegel/ Keramik ( )Papan

2. Dinding rumah terbuat dari:

( ) Tembok penuh

( ) Papan Kayu

( ) Gedek/ Bilik

( ) % Tembok

( ) Lain-lain

3. Luas jendela/ lubang angin seluruhnya:

( ) < 10% luas lantai

( ) > 10% luas lantai

4. Cahaya matahari

( ) Masuk kedalam rumah

( ) Tidak masuk kedalam rumah

5. Kebersihan dalam rumah:

( ) Bersih

( ) Tidak bersih

Bila tidak bersih disebabkan oleh:

( ) Banyak sisa makan

( ) Sampah

( ) Debu

6. Pemanfaatan halaman:

( ) Tidak dimanfatkan

( ) Dimanfaatkan u kandang trnak

( ) Dimanfaat untuk berkebun

( ) Dimanfaatkan untuk perikanan

7. Keadaan kebersihan halaman:

( ) Bersih

( ) Tidak bersih

B. SUMBER AIR1. Darimana air untuk masak dan minum:

( ) Sumur pompa

( ) Sumur gali

( ) Sungai

( ) Mata air

( ) Kolam/PAM

2. Darimana air untuk mandi dan mencuci:

( ) Sumur pompa

( ) Sumur gali

( ) Sungai

( ) Mata air

( ) Kolam

C. TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

D. CARA PEMBUANGAN SAMPAH1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang:

( ) Dikumpulkan dan dibakar

( ) Di sungai

( ) Ditimbun dalam tanah

( ) Sembarang

E. PEMBUANGAN AIR BERSIH1. Dimana Bapak/ Ibu/ Saudara dalam melakukan buang air besar:

( ) Sungai

( ) Selokan

( ) Sembarang tempat

( ) Jamban cemplung sendiri

( ) Jamban cemplung kolektif

( ) Jamban angsatrine sendiri

( ) Jamban angsatrine kolektif

( ) Lain-lain

2. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran:

( ) < 10 M

( ) >10 M

3. Keadaan fisik air (untuk minum)

( ) Jernih

( ) Berbau

4. Keadaan gentong/ bak mandi:

( ) Berlumut

( ) Tidak berlumut

( ) Ada jentik nyamuk

( ) Tidak ada jentik nyamuk

5. Penampungan air minum:

( ) Tertutup

( ) Terbuka

6. Keadaan tempat penampungan sampah:

( ) Banyak lalat

( ) Bau busuk

( ) Banyak kecoak

( ) Terpelihara

7. Kondisi jamban keluarga

( ) Terpelihara

( ) Tak terpelihara

8. Apakah polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan

( ) Ya

( ) Tidak

Bila Ya sumbernya dari:

( ) Pabrik

( ) Lain-lain

III. POLITIK DAN PEMERINTAHAN1. Bagaimana cara pembentukan kelompok masyarakat di desa ini:

( ) Dipilih langsung oleh masyarakat

( ) Ditetapkan oleh pejabat

( ) Lain-lain

2. Bagaimana cara pemilihan ketua kelompok masyarakat di desa ini?

( ) Dipilih langsung oleh masyarakat

( ) Ditetapkan oleh pejabat

( ) Lain-lain

3. Aspirasi disampaikan melalui:

( ) Pertemuan rutin

( ) Perintah dari atasan

( ) Diberi kebebasan untuk menyampaikan kepada Kades sewaktu-waktu

( ) Pengajian

( ) Lain-lain

IV. KOMUNIKASI1. Melalui apakah Bapak/ Ibu menerima informasi tentang kesehatan?

( ) Radio

( ) Televisi

( ) Koran/ majalah

( ) Penyuluhan di Puskesmas/ Posyandu

( ) Edaran dari desa

( ) Papan pengumuman RW/ Desa

V. EKONOMI1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah Bapak/ Ibu/ Saudara ?

( ) Pasar

( ) Bank

( ) BUUD/ KUD

( ) Perusahaan/ industry

( ) Lain-lain, Sebutkan: ……………

2. Industri apa yang ada diwilayah Bapak/ Ibu/ Saudara?

( ) Pakaian

( ) Pakanan

( ) Peralatan rumah tangga

( ) Lain-lain, Sebutkan:………………….

3. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?

( ) < Rp. 200.000

( ) Rp. 200.000 – Rp. 300.000

( ) Rp. 300.000 – Rp. 500.000

( ) Rp. 500.000

( ) Lain-lain

VI. TRANSPORTASI DAN KEAMANAN1. Sarana transportasi umum apakah yang ada di wilayah Bapaj/ Ibu/ Saudara?

( ) Bus

( ) Angkutan pedesaan

( ) Becak

( ) Andong


2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah Bapak/ Ibu /Saudara?

( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim

( ) Dapat dilewati mobil hanya pada musim kemarau

( ) Dapat dilewati sepeda motor

( ) Dapat dilewati/ ditempuh dengan jalan kaki

( ) Lain-lain, sebutkan ……………

3. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan?

( ) Ya

( ) Tidak

Bila tidak alas an:

( ) Penghasilan tidak cukup

4. Apabila Bapak/ Ibu/ Saudara pergi ke Puskesmas , naik apa?

( ) Jalan kaki …………jam

( ) Naik sepeda ………jam

( ) Naik sepeda motor……..jam

( ) Naik mobil………jam


VII. REKREASI1. Apakah sarana rekreasi yang biasa digunakan oleh keluarga?

( ) Taman

( ) Pantai

( ) Kebun binatang

( ) Lain-lain, Sebutkan:……………...

2. Berapa kali keluarga mengadakan rekreasi dalam satu bulan?

( ) Kadang-kadang

( ) 1 kali

( ) 2 kali

( ) >3 kali

VIII. PENDIDIKAN1. Sarana pendidikan apa yang ada di desa tempat tinggal keluarga?

( ) TK

( ) SD

( ) SMP

( ) SMU

( ) Lain-lain, sebutkan………………..

2. Adakah program kesehatan diajarkan di sekolah tersebut?

( ) Ya

( ) Tidak

Bila Ya, program apa yang sudah berjalan?

( ) UKS

( ) UKGS

( ) Dokter kecil

( ) PMR

( ) Pemeriksaan kesehatan

IX. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL1. Jenis pelayanan kesehatan apa yang paling membantu keluarga dalam mengatasi

masalah kesehatan?

( ) Puskesmas

( ) Rumah sakit

( ) Dokter praktek

( ) Bidan praktek

( ) Perawat/ Mantri

( ) Balai pengobatan

( ) Dukun

( ) Posyandu

2. Bentuk pelayanan apa yang diperlukan bapak/ ibu/ saudara untuk membantu

mengatasi masalah kesehatan?

( ) Dana

( ) Fasilitas pelayanan kesehatan yang adekuat

( ) Pelayanan kesehatan yang bermutu baik

3. Bagaimana tanggapan bapak/ ibu/ saudara mengenai petugas kesehatan?

( ) Baik

( ) Kurang baik

4. Apakah bapak/ ibu/ saudara merasakan perlu mendapatkan pengarahan

penyuluhan inforasi kesehatan?

( ) Tidak

( ) Ya, secara individu

( ) Ya, secara kelompok

5. Apakah bapak/ ibu/ saudara pernah dikunjungi petugas Puskesmas?

( ) Ya

( ) Ya, 1 bulan sekali

( ) Ya, jika dipanggil

( ) Tidak pernah

6. Kapan waktu yang baik menurut bapak/ ibu/ saudara untuk memberikan penyuluhan

tersebut

( ) Pagi

( ) Siang

( ) Sore

( ) Malam

7. Dimana tempat yang baik menurut bapak/ ibu/ saudara untuk mendapatkan

pengarahan/ penyuluhan/ informasi kesehatan

( ) Di rumah

( ) Di pengajian

( ) Di arahkan

( ) Di arisan

( ) Lain-lain, sebutkan………………………

MASALAH BALITAJika keluarga mempunyai bayi

A. Status Gizi Bayi dan Balita1. Apakah bayi/balita ibu mempunyai KMS?

( ) ya( ) tidak

*) Observasia) Adakah kartu KMS?b) Grafik di KMS…c) Berat badan hasil pembagian di KMS?

2. Jika tidak, apa alasannya?( ) tidak pernah keposyandu, alasan…( ) tidak sempat ke posyandu, alasan…

3. Jika iya, apakah ibu bias mengintrepretasikan grafik d KMS?( ) ya ( ) tidak

*) Observasia) Test keluarga dalam membaca grafik KMS anak ke?b) Usia?Pemilikan KMS?( ) ya( ) tidak

4. Berapa kali bayi balita ibu makan dalam sehari?( ) 1 kali( ) 2 kali( ) 3 kali

5. Jenis makan yang dikonsumsi bayi/balita setiap hari?( ) makanan pokok saja( ) makanan pokok+protein hewani/nabati( ) makanan pokok+protein+sayur/buah( ) lengkap semua sumber gizi

6. Apakah ada pantangan makanan untuk bayi ibu/bapak?( ) ya( ) tidak

7. Jika ya, jenisnya adalah?( ) telur, alasanya( ) ikan, alasannya( ) lain-lain, sebutkan alasannya..

8. Bagaimana pengadaan bahan makan bayi atau balita?( ) membeli( ) memasak sendiri( ) lain-lain, sebutkan…

9. Apakah bayi ibu masih diberi ASI?( ) ya( ) tidak

10.Jika tidak, Alasannya?( ) produksi ASI kurang( ) estetika( ) ibu bekerja( ) ibu sakita( ) keadaan putting mamae

11.Apakah bayi atau balita ibu mendapatkan vitamin A setiap bulan?( ) ya( ) tidak

B. Imunisasi1. Apakah Bayi atau Balita ibu sudah mendapatkan imunisasi dasar?

( ) ya( ) tidak*) Observasi( ) tanggal pengunjung trakir( ) status imunisasi

2. Bila ya, jenis imunisasi apakah yang sudah diberikan?( ) BCG( ) DPT 1- Polio 1( ) DPT II- Polio II( ) DPT III- Polio III( ) Polio IV( ) Campak

3. Bila tidak, alasannya?( ) takut( ) sedang sakit( ) tidak sempat( ) tidak tahu manfaat imunisasi( ) lain-lain, sebutkan..

C. Pertumbuhan dan perkembangan Bayi dan Balita1. Menurut ibu tingkat timbang bayi balitanya?

( ) normal( ) mengalami perlambatan( ) tidak normal

2. Apakah ibu dan keluarga mengetahui cara-cara menstimulasi dan deteksi dini tumbang pada bayi/balita?( ) ya( ) tidak

3. Jika iya, informasi tentang stimulasi dan deteksi dini didapatkan dari?( ) media cetak( ) radio( ) media TV( ) penyuluhan( ) lain-lain, sebutkan…

4. Dari hasil observasi jika perkembangan kemampuan kurang dari 3 karakteristik (tidak sesuai dengan perkembangan normal, alasannya?( ) tidak tahu tentang perkembangan bayi/balita( ) tahu, tetapi tidak mau melatih motorik psikomotor( ) sibuk/tidak sempat melatih( ) lain-lain.sebutkan..

5. Siapa yang paling dominan dalam mengasuh bayi atau balita?( ) orang tua( ) tetangga ( ) saudara( ) kakek/nenek( ) kakak( ) lain-lain

*) Observasi1. Jika anak berusia 0-3 bulan:

( ) dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan sama muda teknik terlentang( ) memberikan reaksi dengan melihat ke sumber cahaya( ) mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara( ) membalas senyuman

2. JIka bayi balita ibu berusia 3-6 bulan mencapai:( ) mengangkat kepala dengan tegak pada posisi telungkup( ) meraih benda yang menarik atau mainan yang terjangkau olehnya( ) menengok kea rah sumber suara( ) mencari benda yang dipindahkan

3. Jika ya informasi tentang stimuli dan deteksi dini didapat dari:( ) media cetak( ) radio

( ) media tv( ) penyuluhan( ) lain-lain, sebutkan ..........

4. Jika bayi/balita ibu 6-9 bulan,mencapai:( ) ketika didudukkan, bias mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak( ) memindahkan benda dari tangan yang satu ke tangan yang lain( ) tertawa, berteriak bias melihat benda yang menarik( ) makan biscuit tanpa di bantu

6. Bila bayi/baliat ibu berusia 3-4,( ) berjalan jinjit paling sedidkit 5 langkah( ) meniru membuat gambar lingkaran( ) mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna( ) mematuhi peraturan sederhana dalam permainan

4. Bila bayi/balita berusia 4-5 tahun:( ) melompat dengan 1 kaki( ) mengancingkan kancing( ) melalui lubang kancing( ) bercerita seperti anak-anak sebayanya( ) menolong dan mengerjakan tangan tanpa bantuan

5. Poin yang di dapat dari karakterisistik tentang perkembangan bayi/balita?( ) <3 karakteristik ( tidak sesuai dengan perkembangan normal( ) > 3 karakteristik ( sesuai dengan perkembangan normal

D. ISPA1. Adakah penderita yang mengalami batuk pilek dalam 1 tahun terakhir?

( ) ya( ) tidak

2. Jika ya, berapa (kali episode) serangan dalam 1 tahun terakhir tersebut?( ) <3 kali( ) 3-6 kali( ) > 6 kali

3. Pernahkah menderita batuk/pilek disertai tanda-tanda sebagai berikut?( ) nafas cepat (>50 kali/menit)( ) sesak nafas( ) bernafas mengik ( whezhing)( ) bernafas ngorok( ) diare muntah( ) kejang

4. Apa yang bapak/ibu di rumah jika balita menderita batuk pilek?( ) memberi obat( ) memberi penurun panas( ) memberi jeruk nipis dan kecap/madu( ) memberi obat dari tenaga kesehatan secara teratur( ) member banyak minum( ) jika demam diberi kompres atau pakaian tipis( ) membersihkan ingus dengan kain bersih( ) memantau kondisi anak apakah semakin memburuk

5. Pola penganggulangan batuk pilek?( ) baik >6( ) cukup 3-5( ) kurang <2

6. Apakah bapak ibu pernah mendapatkan penyuluhan tentang cara pencegahan ISPA?( ) ya( ) tidak

7. Kalau ya, apa yang sudah bapak ibu dapatkan?( ) memberikan makanan bergizii( ) memberikan imunisasi anak

( ) menjaga kebersihan diri anak dengan lingkungan( ) menghindarkan anak dari penderita ISPA( ) menciptakan sirkulasi udara yang baik dalam rumah

8. Pola pencegahan ISPA?( ) baik > 4( ) cukup 2-3( ) kurang

9. Dari mana bapak/Ibu mendapatkan informasi tentang ISPA?( ) kader( ) media cetak( ) tenaga kesehatan( ) media elektronik( ) lain-lain, sebutkan…

*) ObservasiJenis polusi udara:( ) asap pabrik ( ) debu batako( ) asap rokok( ) asap dapur( ) lain-lain sebutkan…

E. DIARE1. Apakah balita bapak/ibu memiliki factor resiko diare berikut ini:

( ) kurang gizi( ) baru dikenalkan susu formula( ) anak tidak mendapatkan ASI sampai dengan usia 1 tahun( ) menderita campak pada 4 minggu terakhir( ) sedang mendapatkan terapi imunosupresif

2. Apa yang dilakukan bapak ibu di rumah jika anak menderita diare?( ) memberikan minum lebih banyak dari biasanya( ) memberikan makanan seperti biasanya( ) membawa kepetugas kesehatan jika kondisi semakin memburuk, atau tanda-tanda semakin memburuk( ) lain-lain,sebutkan

3. Apa yang dilakukan bapak ibu di rumah jika anak menderita diare?( ) ya( ) tidak

4. Jika ya, apa yang bapak/ibu ketahui?( ) larutan oralit ( ) air putih yang matang( ) larutan gula garam( ) cairan kuah sayur/sup( ) air tajin

5. Pengetahuan ibu?( ) baik >4( ) cukup 2-3( ) 1

6. Apakah bapak ibu pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare?( ) ya( ) tidak

7. Jika ya, apa yang bapak ibu ketahui, maka:( ) meningkatkan pemberian ASI( ) penggunaan air bersih( ) membiasakan cuci tangan sebelum makan dan sesudah BAB( ) membuang kotoran secara tepat di jamban( ) memelihara kebersihan jamban( ) imunisasi campak

8. Pengetahuan bapak/ibu?

( ) baik >5( ) kurang <2( ) cukup 3-5

*) ObservasiApakah ada alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan?( ) ya( ) tidakBila tidak ada, alasannya…( ) penghasilan tidak cukup( ) lain-lain…

MATERNAL DAN KB

A. KESEHATAN IBU HAMILJika dalam keluarga ada ibu hamil

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil?( ) ya( ) tidak

2. Jika ya (1), kehamilan yang ke..( ) 1 ( ) 2( ) 3 ( ) 4( ) >4

3. Jarak kehamilan dengan kehamilan sebelumnya?( ) > 3 tahun( ) < 3 tahun

4. Penyakit yang menyertai kehamilan saat ini?( ) jantung( ) tekanan darah tinggi( ) anemia( ) DM

5. Usia ibu saat ini?( ) < 17 tahun( ) 17-25 tahun( ) 25-35 tahun( ) > 35 tahun

6. Apakah ibu memeriksakan kehamilan?( ) ya( ) tidak

7. Jika ya(4), dimana?( ) dukun( ) Puskesmas( ) RB/praktek swasta( ) bidan desa

8. Jika ya, sudah berapa kali?( ) 1x( ) 2x ( ) 3x( ) 4x

9. Jika trimester III kurang dari 4 kali, alasan?( ) tidak tahu( ) tidak ada kesempatan( ) tidak punya biaya( ) uang fasilitas( ) tidak perlu

10. Pelayanan yang diterima selama hamil?( ) imunisasi TT( ) pendidikan kesehatan( ) pemeriksaan HB( ) pemeriksaan fe

11. Jika Imunisasi TT bagaimana status imunisasinya?( ) lengkap( ) belum lengkap( ) tidak lengkap

12.Jika tidak lengkap, alasannya( ) tidak tahu( ) tidak sempat( ) merasa cukup( ) tidak terjangkau( ) pusat pelayanan jauh

13.Pernahkah ibu mendapat pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan. Jika pendidikan kesehatan ya, tentang apa?( ) perawatan payudara( ) perawatan tali pusar( ) gizi ibu hamil( ) senam hamil( ) ASI( ) Persiapan persalinan

14.Jika dilakukan pemeriksaan HB, berapa hasilnya?( ) >12 gr( ) <10 gr( ) 10-12 gr( ) tidak tahu

15.Jika ada diberikan tablet fe ya, berapa jumlah yang tidak diminum?( ) fe I : 30 tab( ) fe II : 90 tab

16.Apakah ibu hamil dapat menjelaskan jumlah makanan yang benar selama kehamilan?( ) ya( ) tidak

17.Apakah ibu hamil dapat menjelaskan komposisi makanan hamil dengan benar?( ) ya( ) tidak

18.Rencana persalian di tolong oleh?( ) dukun( ) puskesmas( ) RS( ) bidan desa( ) RB swasta

*) Observasi1. Lakukan pemeriksaan?

TB: ………………cmBB: ……………….kgTD: ……………….mmHgHb:…………………gr (sahli)

2. Palpasi Leopold:IIIIIIVTaksiran partus…..

3. Periksa KMS ibu hamil4. Periksa apakah ibu mempunyai KMS ibu. Uji apakah ibu bias membaca KMS?5. Periksa Hb dengan metode Sahli.

Hb:…………………..gr6. Observasi/hitung tab fe yang ada d ibu.

B. KESEHATAN IBU MENETEKI(Jika ada ibu mempunyai anak yang berusia 0-2 tahun)1. Apakah ibu menyusui anaknya

( ) ya ( ) tidak2. Jika Ya, berapa lama rencana pemberian ASI-nya

( ) Sampai usia anak 4 bulan( ) Sampai usia anak 6 bulan( ) Sampai usia anak 1 tahun( ) Sampai usia anak 2 tahun

3. Apakah pernah mendapatkan pendidikan kesehatan balita dengan ibu menyusui. Apakah ibu telah menerima pendidikan kesehatan tentang:( ) makanan buteki( ) ASI

( ) senam nifas( ) makanan bayiPeriksa fisik ibu.BB:………… KgTB:…………. cmTD:…………. MmHgHb:…………. GrKeadaan payudara

4. Jika (3) YA, dimana didapat/ diperoleh?( ) posyandu( ) puskesmas( ) bidan di desa( ) media komunikasi

C. KELUARGA BERENCANA1. Apakah PUS menjadi akseptor KR7 ( ) pil ( ) tidak ( ) pernah tetapi saat ini tidak lagi2. Bila YA, alat kontrasepsi apa yang digunakan:

( ) Pil ( ) AKDR( ) kontap ( ) suntik( ) susuk KB

3. Bila belum menjadi akseptor KB, alasannya?( ) takut( ) agama( ) dilarang suami( ) sakit/ kontra indikasi( ) tidak tahu guna KB( ) ingin anak ( PUS yang belum punya anak)Cek pada kartu KB

4. Pada PUS yang menggunakan alat kontrasepsi pil atau suntik alas an pemilihan:( ) mudah cara penggunaannya( ) petugas yang memilihkan( ) tidak tahu

5. Bila PUS pernah menjadi akseptor KB dan saat ini tidak menjadi akseptor KB lagi alasannya?( ) tidak cocok (efek samping)( ) lain-lain sebutkan

6. Dari manakah mendapatkan informasi tentang KB( ) petugas kesehatan( ) media TV( ) radio( ) toma/ toga

PENYAKIT KRONISA. TBC1. Apakah dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit dengan keluhan batuk

lebih dari 3 minggu tidak sembuh:( ) ya ( ) tidak* Bila YA, lakukan pemeriksaan fisik

2. Bila YA, apakah sudah berobat ke pelayanan kesehatan:( ) ya ( ) tidak

3. Bila belum berobat/ tidak berobat alasannya:( ) tidak ada biaya( ) pelayanan kesehatan jauh( ) menganggap penyakit biasa( ) mengobati sendiri( ) lain-lain

4. Apakah dalam keluarga ada yang pernah menderita batuk selama 3 minggu tidak sembuh-sembuh( ) ya ( ) tidak

5. Bila YA, apakah sudah mendapatkan pengobatan (obat anti TBC)( ) ya ( ) tidak*cek kartu obat

6. Bila pernah mendapatkan pengobatan dan saat ini menggunakan obat lagi, alasan( ) tidak ada biaya( ) pelayanan kesehatan jauh( ) malas( ) lain-lain

7. Apa keluarga lakukan untuk merawat anggota keluarga yang saat ini sakait batuk tidak sembuh-sembuh 3 minggu lebih( ) menjalankan pengobatan hingga tuntas( ) memberikan nutrisi bergizi( ) istirahat yang cukup( ) lain- lain

8. Pengetahuan tentang perawatan TBC( ) baik, bila lebih dari 2 upaya( ) cukup, bila 2 upaya( ) kurang, bila kurang dari 2 upaya

9. Apa yang keluarga ketahui tentang upaya pencegahan penularan TBC( ) menutup mulut saat batuk atau bersin( ) menyediakan tempat tertutup untuk menampung dahak( ) imunisasi bagi bayi( ) memberikan nutrisi yang bergizi( ) menyediakan alat makan terpisah bagi penderita TBC( ) menjemur alat-alat tidur secara teratur( ) menggunakan desinfektan saat mengepel lantai

10.Pengetahuan tentang pencegahan( ) baik, bila lebih dari 5 upaya( ) cukup, bila 3-5 upaya( ) kurang, bila kurang dari 3 upaya

B. KUSTA1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit kulit

( ) ya ( ) tidak2. Bila YA, siapa saja

( ) Ayah ( ) Ibu( ) Anak ( ) lain-lain

3. Jika YA, (suspect kusta berdasarkan hasil pemeriksaan fisik), apa yang dilakukan keluarga untuk mengatasinya( ) ke puskesmas( ) ke dokter/ RS( ) diobati sendiri

4. Apakah klien sudah didiagnosa kusta?( ) ya ( ) tidak

5. Apakah klien dan keluarga tahu mengenai penyakit kusta( ) ya ( ) tidak

6. Bila YA, sejauh mana klien dan keluarga mengerti tentang kusta( ) gejalanya( ) penatalaksanaan( ) penularan

7. Bagaimana pandangan keluarga dan lingkungan mengenai penyakit kusta( ) kusta adalah penyakit kutukan( ) kusta dapat disembuhkan( ) kusta tidak dapat disembuhkan( ) penderita kusta harus diisolasi( ) kusta adalah penyakit menular

8. Apakah klien dan keluarga pernah mendapatkan informasi tentang kusta( ) ya ( ) tidak

9. Jika YA, informasi didapat dari( ) TV ( ) media cetak( ) radio ( ) penyuluhan

10.Jika YA, apakah keluarga mengetahui cara perawatan penderita kusta dirumah( ) mencegah terjadinya luka( ) latihan pada jari-jari tangan( ) latihan pada jari-jari kaki( ) latihan mata( ) minum obat secara teratur*Kulit ( ) ada bercak ( ) kasar( ) gelap ( ) pucat( ) putih sekali ( ) kering( ) tidak ada rasa ( ) nyeri( ) tidak ada bercak ( ) halus( ) lebih pucat( ) tidak hilang rasa ( ) bersisik( ) tidak nyeri*Ekstermitas( ) ada cacat/ luka( ) lemah( ) lumpuh( ) tidak ada cacat/ luka

*Mata( ) dapat menutup secara spontan( ) tidak dapat menutup dengan spontan( ) mata merah*lakukan pengecekanKartu berobatProgram terapi

C. FILARIASIS1. Adakah anggota keluarga yang mengalami demam berulang selama kurun waktu 3

bulan ini( ) ya ( ) tidak

2. Kemana keluarga membawa anggota keluarga yang menderita filariasis( ) puskesmas

( ) dokter/ bidan( ) dukun( ) beli obat diwarung( ) tidak berobat

3. Mengetahui penyebaran filariasis( ) ya ( ) tidak

4. Bila YA, bagaimana cara mencegah penyebaran penyakit filariasis( ) menggunakan kelambu( ) menggunakan obat nyamuk( ) memberantas sarang nyamuk( ) membersihkan lingkungan( ) tidak melakukan pencegahan

5. Apakah keluarga pernah mendapatkan informasi tentang penyakit ini( ) ya ( ) tidak

*observasi perilaku Cara-cara klien/keluarga mencegah terjadinya luka Latihan-latihan yang dilaksanakan Kartu berobat (lihat dipuskesmas) Jenis obat yang diminum

1. Tanda-tanda filariasis( ) bercak-bercak merah( ) bengkak pada lipatan paha( ) malaise( ) sakit kepala( ) nyeri tekan pada kelenjar getah bening kearah ujung( ) kaki gajah

2. Lingkungan rumah terdapat( ) rawa payau ( ) sungai( ) hutan ( ) semak belukar

3. Jenis serangga yang sering ditemui dirumah( ) nyamuk ( ) kecoak( ) lalat ( ) lain-lain, sebutkan…….

LANSIA1. Adakah anggota keluarga yang berumur lansia

( ) ya ( ) tidak2. Jika YA, berapa umurnya

( ) 55-59 tahun( ) 60-69 tahun( ) lebih dari 70 tahun

3. Apakah lansia saat ini mempunyai keluhan penyakit( ) ya ( ) tidak

4. Jika YA, apakah jenis penyakitnya( ) hipertensi ( ) DM( ) reumatik/ atritis( ) asma ( ) TBC( ) liver ( ) jantung( ) penyakit kulit ( ) osteoporosis( ) lain-lain, sebutkan

5. Dengan adanya penyakit sebutkan apa yang dilakukan lansia( ) berobat ke sarana Yankes( ) berobat ke praktek tenaga kesehatan( ) berobat ke dukun/ sinshe( ) diobati/diatasi sendirisebutkan caranya……….

6. Upaya keluarga dalam menjaga pemenuhan kebutuhan makanan seimbang bagi lansia( ) menghidangkan makanan dengan porsi kecil dan hangat( ) memberikan makanan yang mudah dicerna( ) menghidangkan variasi makanan sayuran dalam porsi besar( ) memberikan makanan sesuai selera

( ) mengurangi makanan yang berupa gula murni, garam dan lemak jenuh7. Pola makan lansia

( ) baik >5( ) cukup 3-4( ) kurang dari 2

8. Apakah lansia terbiasa melakukan aktivitas olahraga( ) ya ( ) tidak

9. Jika YA, jenis olahraga yang dilakukan lansia( ) berkebun/ pekerjaan rumah( ) jalan-jalan( ) joging/ lari kecil( ) berenang( ) yoga/senam( ) bersepeda( ) lain-lain, sebutkan……………..

10.Bentuk bantuan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat( ) dana sehat( ) pelayanan kesehatan( ) kelompok lansia( ) panti jompo( ) penyuluhan kesehatan/kerohanian( ) lain-lain, sebutkan………………….

*factor lingkungan yang beresiko terjadi kecelakaan fisik lansia antara lain( ) lantai/jalan licin( ) tangga rapuh/tanpa pengaman( ) terdapat selokan terbuka/jurang( ) lain-lain, sebuutkan

PEDOMAN WISHIELD SURVEY

DATA : .......................................... KECAMATAN: ......................................SURVEYOR : 1. ......................................

2. ...................................... 3. ...................................... 4. ......................................

TANGGAL SURVEY: ..............................

1. PerumahanUraikan tentang: kepadatan bangunan, bangunan perumahan, jenis bangunan, halaman rumah pada umumnya

2. Lingkungan TerbukaUrai tentang: banyak/luasan lingkungan terbuka dan pengguanaan, kepemilikannya

3. Batas WilayahUrai tentang: batas wilayah desa, sebutkan nama-nama daerah sesuai luas administratifnya

4. TransportasiUraikan hasil pengamatan tentang alat transportasi yang digunakan masyarakat

5. Pusat PelayananSebutkan pusat pelayanan apa saja yang saudara lihat, seperti: sekolah, pasar, masjid, dan lainnya

6. Kebiasaan MasyarakatSebutkan, siapa, dimana, kapan masyarakat berkumpul

7. Masyarakat yang Banyak DijumpaiSiapa yang banyak saudara jumpai di jalan atau tempat-tempat berkumpul

8. Media InformasiUraikan media informasi yang banyak digunakan masyarakat di rumah, jalan, di pusat pelayanan, kantor desa, dan lainnya

9. IssueApa yang saudara dengar hangat diperbincangan masyarakat

Blitar, ................................ Surveyor

PEDOMAN PENDATAANWishield Survey

1. Kondisi jalan dan ransportasi yang ada...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Batas Wilayah RT- Utara ................................................................................................................- Selatan................................................................................................................- Barat ................................................................................................................- Timur ................................................................................................................

Denah wilayah3. Kondisi selokan/parit

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................4. Fasilitas pelayanan sosial yang ada

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................5. Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada (jenis dan pengguanaannya)

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

...................................................................................................................6. Kelompok penduduk yang paling banyak berkerumun pada saat-saat terentu;

- Pagi .....................................................................................................................- Siang ...................................................................................................................- Malam .................................................................................................................

7. Tempat penduduk berkumpul/mengadakan pertemuan.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Pencemaran lingkunan (jika ada):- Jenis ..................................................................................................................- Asal dari ...........................................................................................................

9. Media informasi/komunikasi warga/masyarakat yang ada:( ) papan pengumuman( ) mikrofon( ) kegiatan masyarakat

10. Kejadian tertentu di masyarakat yang ditemui saat survey:.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Blitar, ....................................... Pengumpul Data

(..........................)

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PENGURUS POSYANDU KADER

1. Jumlah kader : ..................................................................................................2. Berapa yang aktif : ..................................................................................................3. Apa motivasi untuk menjadi kader

: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Pernah mengikuti pelatihan: .............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................5. Jika belum, memerlukan pelatihan/tidak

: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Apa suka dan duka menjadi kader: .............................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................7. Manfaat apa yang diperoleh selama menjadi kader

: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Kesulitan apa yang dihadapi selama menjadi kader : …………………………………………………………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. Apa yang diharapkan atau diinginkan dari kader untuk meningkatkan aktivitas pada kader: ...................................................................................................................................................................................................................................................................

Blitar, ....................................... Pewawancara

(..........................)

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KETUA PKK/LKMD

1. Ada berapa posyandu yang ada di wilayah ini?

2. Apakah posyandu berjalan secara rutin?

Bagaimana pelaporannya?

3. Berapa jumlah kader yang ada?

Jika sudah, berapa kader yang terlatih?

Jika tidak, apakah memerlukan pelatihan?

4. Berapa jumlah kader yang aktif?

5. Apakah kader yang ada di posyandu dilakukn penyegaran oleh petugas puskesmas?

Jika YA, apakah dilakukan secara rutin?

6. Apakah ada petugas yang datang ke Posyandu?

7. Apakah petugas selalu datang saat program pelaksanaan posyandu?

8. Apakah ada masalah yang dirasakan oleh kader dalam mengelola posyandu?

9. Adakah peran serta instansi lain dalam pelaksanaan program posyandu?

10. Apakah di posyandu ada program PMT?

11. Apakah tersedia dana sehat?

Bagaimana pengolahannya?

12. Apakah program immunisasi dilakukan oleh atau di Posyandu?

13. Kegiatan apa saja yang ada di Posyandu?


(..........................)

PEDOMAN WAWANCARA DENGAN KEPALA DESA

1. Berapa jumlah penduduk desa?Pria: ........................................., Wanita: .........................................

2. Bagaimana struktur penduduk desa? ........................................................................3. Berapa angka kematian kasar (CDR) di Desa? ....................................................................4. Berapa angka kelahiran di Desa? ..............................................................................5. Berapa jumlah keluarga? .........................................................................................6. Jenis-jenis keluarga? .................................................................................................7. Bagaimana status perkawinan kluarga? ........................................................................8. Bagaimana tingkat perceraian? .................................................................................9. Apa yang dinilai masyarakat yang:

Dinilai merugikan ditinjau kacamata kesehatanDinilai menguntungkan ditinjau dari kacamata kesehatan

10. Bagaimana kepercayaan masyarakat?Agama: Islam......................................................., Kristen ...............................................

dll..........................., dll..........................., dll...........................11. Masalah kesehata apa yang paling dirasakan masyarakat? ..................................................12. Sumberdaya atau dana apa yang tersedia dai pihak pemerintah setempat untuk mengatasi

masalah kesehatan setempat mereka? ...................................................................................13. Apa saja yang dirasakan sebagai faktor pengahambat dalam menanggulangi masalah

kesehatan di masyarakat? .........................................................................................14. Bagaimana menurut Kepala desatentang motivasi masyarakat terhadap kegiatan-kegiatan

yang berkaitan dengan maslah kesehatan? ............................................................................15. Apa cara yang paling disukai masyarakat dalam mengambil keputusan?.............................16. Metode apa yang paling disukai masyarakat dalam mngambil keputusan?..........................17. Siapa saja tokoh masyarakat yang paling berpengaruh? .......................................................


(..........................)

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KELOMPOK ORGANISASI DIMASYARAKAT(digunakan untuk setiap RT)

1. Organisasi apa yang ada dimasyarakat. Sebutkan jenis dan jumlah yang aktif- .............................................................................- .............................................................................- .............................................................................

2. Apa bentuk kegiatan dari organisasi tersebut?- .............................................................................- .............................................................................- .............................................................................

3. Sumber daya atau dana apa yang dimiliki oleh organisasi?Jelaskan: ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Bagaimana keterlibatan dalam penanggulangan masalah kesehatan atau kegiatan “Yandu” yang ada?- .............................................................................- .............................................................................- .............................................................................

5. Apa masalah yang dirasakan oleh organisasi dalam melaksanakan kegiatannya? Ada dimasyarakat. Sebutkan jenis dan jumlah yang aktif?- .............................................................................- .............................................................................- .............................................................................

6. Apa yang diharapkan oleh organisasi untuk menunjang kesehatan?- .............................................................................- .............................................................................- .............................................................................


(..........................)

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK PUSKESMAS

FILARIASIS1. Adakah program Puskesmas dalam pemberantasan penykit filariasis

( ) YA( ) TIDAK

2. Bila ada, apa saja program yang sudah berjalan?( ) pengobatan individual( ) pengobatan massal( ) survey kasus baru( ) motivasi peran serta masyarakat( ) lain-lain, sebutkan

3. Berapa jumlah cakupan filariasis di daerah ini?Bagaimana derajat penularannya?( ) MF Rate > 1%( ) MF Rate < 1%


(..........................)

format pengkajian komunitas

Documents