format pengkajian keperawatan gawat darurat
DESCRIPTION
kmbTRANSCRIPT
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANGJl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Mahasiswa : Syamsuddin
NIM : 13.04.018
Identitas Pasien :
Nama : Tn ” M ”
Umur : 43 tahun/ 1 juli 1969
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 08 Mei 2014
Dx Medis : Electrik Burn Injury
Alasan Masuk : Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri akibat luka bakar karena tersengat listrik
SURVEY PRIMER dan RESUSITASI
A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafasa. Look
Tingkat kesadaran : Sadar penuh (composmentis)
Keperawatan Gawat Darurat
Pernafasan : Spontan
Upaya bernafas : Normal
Benda asing di jalan nafas : Tidak nampak adanya benda asing pada jalan nafas
b. ListenBunyi nafas : Normal (Vesikuler)
c. FeelHembusan nafas : Hembusan nafas terasa kuat
2. Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................
3. Intervensi / Implementasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................
4. Evaluasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................
B. BREATHING
Keperawatan Gawat Darurat
1. Fungsi pernafasana. Look
Jenis Pernafasan : Pernapasan perut
Frekwensi Pernafasan : 20 kali/menit
Retraksi Otot bantu nafas :
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
Tidak nampak kelainan pada dinding thoraks, nampak thoraks simetris kiri dan kanan, dada bergerak mengikuti irama pernapasan dan tidak ada nyeri tekan
b. ListenBunyi nafas : Normal (Vesikuler)
c. FeelHembusan nafas : Kuat
2. Masalah Keperawatan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Intervensi / Implementasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................
4. Evaluasi
Keperawatan Gawat Darurat
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
........................................................................................................
.........
C. CIRCULATION1. Keadaan sirkulasi
a. LookTingkat kesadaran : Sadar penuh (Composmentis)
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak nampak adanya perdarahan
Kapilari Refill : -
b. FeelNadi radial/carotis : Nadi radial teraba 80 kali/menit
Akral perifer : -
2. Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................
3. Intervensi / Implementasi
Keperawatan Gawat Darurat
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................
4. Evaluasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
D. DISABILITY1. Penilaian fungsi Neurologis
a. GCS : 15 dimana- V = 5- M = 6- E = 4
Kesimpulan : klien dalam keadaan sadar penuh (Composmentis)b. Reaksi pupil : normal, dimana pupil mengecil apabila
diberikan ransangan cahaya
2. Masalah Keperawatan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................................................................................................................................................
3. Intervensi / Implementasi
Keperawatan Gawat Darurat
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................................................................................................................................................................
4. Evaluasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................................
E. EXPOSURE1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia : Suhu klien dalam batas normal : 360c
Hiperthermia : Tidak teraba panas dan suhu klien dalam batas normal
2. Masalah Keperawatan………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Intervensi / Implementasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
Keperawatan Gawat Darurat
..........................................................................................................
........
4. Evaluasi………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Setiap hari klien bekerja sebagai buruh bangunan, klien sebelumnya pernah dirawat diUnit luka bakar RSWS dengan keluhan yang sama tapi klien diizinkan pulang dan berobat rawat jalan tanggal 8 mei 2014 klien masuk kembali dengan keluhan yang sama dan dirawat di Unit luka bakar sampai sekarang.
b. Riwayat Keshatan Sekarang (RKS)
Saat ini klien terbaring diruang perawatan unit luka bakar RSWS Makassar, klien mengeluh nyeri pada pergelangan tangan sebelah kirinya dan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-harinya klien dibantu oleh keluarganya karena terhambat oleh luka bekas operasinya (Inguinal flap) dan terpasang verban.
P (Paliatif/Profocative) : Bertambah nyeri saat klien beraktivitas
Q (Quantity) : Klien mengatakan sakitnya seperti ditusuk-tusuk jarum.
R (Regio) : Nyeri dirasakan pada daerah pergelangan tangan sebelah kiri
S (Scale) : skala 2/ skala Ringan (skala 1-10)
Keperawatan Gawat Darurat
T (Time) : Hilang timbul
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Klien mengatakan orang tua klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan klien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit luka bakar yang sama dengan yang diderita klien saat ini.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
Klien dating dengan keluhan luka bakar ditangan sebelah kiri dialami ± 4 bulan yang lalu akibat tersengat listrik saat mengerjakan mesjid diengrekang, klien membawah besi naik kelantai 2 kemudian ujung besi mengenai kabel sehingga klien tersengat listrik kemudian klien dibawah keUGD RSUD Massangrempulu Kab. Engrekang, diUGD klien dipasangi infuse dan dibersihkan lukanya kemudian klien dipindahkan keruang perawatan, 15 hari dirawat klien dirujuk RSWS Makassar, klien masuk melalui UGD. Kemudian dari UGD klien dibawah keruang OK UGD untuk dilakukan tindakan pembersihan luka (Debridement) kemudian dipindahkan keruang Unit luka bakar untuk dirawat disana dilakuakn tindakan ganti verban setiap 2-3 hari sekali, ± 1 bulan dirawat klien dianjurkan untuk berobat rawat jalan dan memeriksakan diri kedokter peraktek dari dokter peraktek klien dirujuk untuk kembali dirawat diunit luka bakar. Setelah masuk klien kembali dioperasi pembersihan luka, setelah tidak ada muncul tanda-tanda infeksi klien kembali dioperasi pencankokan kulit (Inguinal flap) dan tetap dirawat diunit luka bakar dan. setiap ± 2-3 hari verban klien diganti dan klien masih dirawat diunit luka bakar sampai sekarang
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)Kepala :
a. Inspeksi : Rambut hitam, tipis, tidak rontok, bersih, tidak ada ketombe dan kepala simetris antara kiri dan kanan.
b. Palpasi : tidak terdapat lesi, oedem dan tidak terdapat nyeri tekan
c. Keluhan yang berhubungan : tidak ada keluhanMata
a. Inspeksi
Keperawatan Gawat Darurat
Kelopak mata : baik Konjungtiva : anemis Sklera :tidak ikterus Ukuran pupil : normal (2-5 mm) Reaksi terhadap cahaya : berkedip. Visus : 5/5 Lapang pandang : normal dan tidak menyempit
b. PalpasiTIO tidak terjadi, massa tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
c. Lain-lain :Fungsi penglihatan Kabur (-) Rasa sakit tidak ada, pemeriksaan terakhir : tidak pernah Operasi, tidak pernah Lain-lain: tidak ada
Telinga :
a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan Nampak bersih
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lainFunsi pendengaran : baik Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
Hidung :
a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan Nampak tidak ada secret nampak tidak ada oedem
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Keperawatan Gawat Darurat
Mulut dan gigi :
Gigi gerigi berjumlah 30 buah, dua gigi tanggal, Tidak ada Carises Kulit/gangguan bicara: mukosa bibir kering, gangguan bicara
tidak ada. Klien tidak nampak kesulitan menelan sesuatu Pemeriksaan gigi terakhir, tidak pernah
Wajah :
a. Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan nampak tidak ada oedem
b. PalpasiTidak ada nyeri tekan
Leher :a. Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan Mobilisasi leher baik.
b. Palpasi Kelenjar tiroid tidak teraba, kelenjar limfe tidak teraba. Vena jugularis, teraba.
Dada/ thoraksParu-paru dan jantung :
a. Inspeksi Bentuk dada skoliosis, tidak berbentuk barrel chest,
pigeon chest ataupun pannel chest, simetris antara kiri dan kanan
Simetris kiri dan kanan Ekspansi dada terjadi, retraksi tidak ada. Denyut apex tidak nampak
b. Palpasi
Keperawatan Gawat Darurat
Klien mengatakan tidak ada nyeri tekan Taktil fremitus, getarannya seimbang antara kiri dan
kananc. Auskultasi
Bunyi napas terdengar normal dan tidak ada suara nafas tambahan.
Suara jantung terdengar jelasd. Perkusi
Batas kanan atas jantung : Interkosta II linea
parasternalis dextra
Batas kanan bawah jantung: interkosta III-IV linea
parasternalis dextra
Batas kiri atas jantung : Iterkosta V linea
midklavikularis sinistra
Batas kiri bawah jantung : Interkosta II linea
parasternalis sinistra
Abdomena. Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan, rata dan tidak ada nyeri tekan.
b. Auskultasi : peristaltik : 6 x/Menit
c. Palpasi :
Tidak Nampak adanya tanda-tanda nyeri
Tidak teraba ada massa
Kulit teraba lembab dan elastis
Keperawatan Gawat Darurat
d. Perkusi
Ascite : Negatif
Genitalia :
Perdarahan : klien mengatakan tidak ada perdarahan Penggunaan kateter : Kateter yang sempat terpasang pada
klien nampak sudah dilepaskan.Ekstremitas
Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) :a) Tangan kanan
Tangan kanan klien nampak simetris dan tidak mengalami luka bakar.
b) Tangan KiriPada pergelangan tangan kiri klien nampak mengalami luka bakar dengan luas luka bakar 3 % dan sekarang sudah dilakukan operasi pencankokan kulit (Inguinal flap) yang menimbulkan nyeri.
Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki) :a) Kaki Kiri
Pada paha kiri bagian belakang klien nampak mengalami luka bakar dengan luas luka bakar 4,5 % dan sekarang luka tersebut telah sembuh.
b) Kaki KananKaki kanan klien nampak simetris dan tidak mengalami luka bakar.
Kekuatan Otot: 5 0
5 5
Keperawatan Gawat Darurat
Keterangan:0 : Otot sama sekali tidak dapat bergerak1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan 2 : Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat
menahan gravitasi3 : Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan
jatuh4 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang
kuat akan/dapat jatuh5 : dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.
Neurologis :
1) N.olfaktorius (Sensorik/Hidung, sebagai alat penciuman =Tidak ada keluhan)
2) N.optikus (Sensorik/Bola mata untuk penglihatan=TAK)3) N.okulomotorius (Motorik/Penggerak bola mata dan
mengangkat kelopak mata =TAK)4) N.troklearis (Motorik/Mata, memutar mata & penggerak bola
mata =TAK )5) N.trigeminus:
(N. Oftalmikus, Motorik & Sensorik/Kulit kepala & kelopak mata atas =TAK)
(N.maksilaris, Sensorik/ Rahang atas, palatum & hidung=Tidak ada keluhan)
(N.mandibularis, Motorik & Sensorik/Rahang bawah dan lidah=TAK)
6) N.abdusen (Motorik, Mata/Penggoyang sisi mata =TAK )7) N.fasialis (Motorik & Sensorik/otot lidah menggerakkan lidah &
selaput lendir rongga mulut =TAK).8) N.auditorius (Sensorik, Telinga/rangsangan pendengaran=TAK)
Keperawatan Gawat Darurat
9) N.Glosofaringeus (Sensorik & Motorik/Faring, tonsil & lidah, rangsangan citarasa =TAK)
10) N. Vagus (Sensorik & motorik/faring, laring, paru-paru &esophagus =TAK)
11) N.asesorius (Motorik/leher, otot leher =TAK) 12) N.hipoglasus (Motorik/lidah, citarasa & otot lidah =TAK)
4. HASIL LABORATORIUM……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………………………………….……………..………………………………………………………………………….………………….................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK………………………………………………………………………………………..…..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………
Keperawatan Gawat Darurat
…..……………………………………………………………………………………………….........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. TERAPI DOKTER………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ANALISA DATA
Keperawatan Gawat Darurat
NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1.
2.
DS :
Klien mengatakan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri
Klien mengatakan nyeri bertambah apabila klien bergerak
Klien mengatakan luka bakar yang dideritanya akibat terkena listrik
DO :
Klien nampak meringis Skala nyeri ringan (2) TTV :
TD : 110/70 mmHgN : 80 x/mP : 18 x/mS : 36 0C
DS :
Klien mengatakan lengan kirinya sudah dioperasi
Klien mengeluh sakit pada lengan kirinya apabila klien bergerak
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga
DO :
Nampak dalam melakukan aktivitas klien dibantu oleh keluarganya
Luka dipergelangan tangan klien nampak tertutup verban
Kekuatan Otot: 5 0
5 5
Nyeri
Hambatan mobilitas fisik
Keperawatan Gawat Darurat
3.
2.
DS : Klien mengatakan takut akan keadaanya
sekarang Klien menanyakan apakah luka bakar
ditubuhnya bisa disembuhkan Klien menanyakan kapan luka ditubuhnya
bisa sembuhDO :
Klien nampak sering bertanya tentang penyakitnya
Klien nampak gelisa dan sering melamun Wajah klien nampak cemas
Anseitas
Keperawatan Gawat Darurat
PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI DAN RASIONAL
IMPLEMENTASI
Keperawatan Gawat Darurat
EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF
Keperawatan Gawat Darurat
S :
O:
A:
P:
RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG
Keperawatan Gawat Darurat
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Keperawatan Gawat Darurat
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
...............................................................................................................
.........
MAHASISWA
------------------
Keperawatan Gawat Darurat