PRESENTASI KASUS

DIABETES MELLITUS

Diajukan kepada Yth :

dr. Fibi Niken Dwi Sari

Disusun oleh :

Irfani Ryan A

G1A010104

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2013

1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

DIABETES MELITUS

telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal: 2013

Disusun oleh :

Irfani Ryan A

Purwokerto, 2013

PRESEPTOR FAKULTAS,

TTD

dr. Fibi Niken D S

2

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Kadar Ruslam

Umur : 72 tahun

Pekerjaan : Purnawirawan - pensiun

Alamat : Buniayu Rt 4/3

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

No. CM :

Tanggal Periksa : 18 desember 2013

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Luka di kaki kanan

2. Keluhan Tambahan

Panas dingin, keringat dingin, mual muntah, susah tidur, mudah haus,

banyak minum, mudah lapar

(-): riwayat kejang/kaku otot, episthotonos, drooling, inkontinensia urin,

inkontinensia ani, disfagia, gangguan penglihatan, tidak ada neuropati

pada kaki kiri, ada neuropati di kaki kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset : sejak umur 40an

3

Lokasi: kaki kanan, plantar et dorsal pedis dextra

Kualitas : tidak nyeri, berbau busuk, berwarna hitam

Factor memperberat : makan banyak, banyak minum manis

Factor memperingan : luka dibersihkan

Progresifitas/kronologis : tertusuk paku pada tahun 1970 – tidak terobati

secara adekuat – semakin parah – gula darah terus naik – 2000 mulai

timbul luka berwarna hitam – 2013 sudah mengalami gangrene – 6

desember 2013 dilakukan operasi untuk pengangkatan luka gangrene.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama :

Riwayat sakit kuning : -

Riwayat penyakit asma : -

Riwayat penyakit jantung : -

Riwayat kencing manis : sejak umur 40an

Riwayat tekanan darah tinggi : -

Riwayat penyakit ginjal : -

Riwayat operasi : operasi pengangkatan gangrene di

kaki kanan

Riwayat alergi obat : -

Riwayat transfusi darah : -

Lain : edema pada kaki kanan

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama :

Riwayat sakit kuning : -

Riwayat penyakit asma : -

Riwayat penyakit jantung : ada, orang tua

Riwayat kencing manis : saudara kandung

Riwayat tekanan darah tinggi : -

Riwayat penyakit ginjal : -

6. Sosial Ekonomi

Pendapatan cukup

4

Ekonomi baik

Tidak ada masalah social

Rumah mengikuti PHBS

7. Riwayat Status Gizi

Sering tapi sedikit

Banyak sayur

Minuman utama air putih

Sesuai ahli gizi

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda Vital :

TD : 130/80

N : 100

RR : 20

S : 36.5

Tinggi badan : 178

Berat badan : 69

IMT : 21.7

Status Generalis

Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : mesosefal, dbN

Rambut : tidak mudah rontok, dbN

Nyeri tekan : (-) dbN

Venektasi temporal : (-/-)

Pemeriksaan Mata

Palpebra : Edema (-/-), ptosis (-/-)

Konjungtiva : Anemis ( - /-)

Sklera : Ikterik ( - / - )

Pupil : Refleks cahaya (-/-), isokor

5

Pemeriksaan Telinga

Otorea (-/-), deformitas (-/-), discharge (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Mulut dan Faring

Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah

tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), hiperemis (-/-)

Pemeriksaan Leher

- Trakea : Deviasi (-)

- Kel. Lymphoid : Tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Kel. Tyroid : Tidak teraba pembesaran

- JVP : Tidak Meningkat ( - cm)

Pemeriksaan Thorax :

Paru

Inspeksi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), pulsasi epigastrium (-), pulsasi

parasternal (-)

Palpasi : VF lobus superior kanan = kiri

VF lobus inferior kanan = kiri

Ketinggalan gerak (-/-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Batas paru-hepar SIC V LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Wheezing (-/-), Rbk (-/-),

Rbh (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tampak di SIC (-)

Palpasi : I ktus cordis teraba di SIC (+)

Kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas

Batas jantung kiri atas

Batas jantung kanan bawah

Batas jantung kanan bawah

6

Auskultasi : S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi :

Auskultasi : B ising usus (-) normal

Perkusi : Tympani, pekak alih (-), pekak sisi( - )

Palpasi : NT (-)

Undulasi (-)

Hepar tidak teraba.

Lien tidak teraba.

Pemeriksaan Ekstremitas :

Oedem : Superior

Inferior

Sianosis :

Superior

Inferior

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDS : 230

GDP : 196

HbA1C : -

F. DIAGNOSIS KERJA

diabetes mellitus tipe 2

neuropati diabetikum perifer

G. DIAGNOSA BANDING

Diabetes mellitus tipe 1

Sindrom metabolic

Pradiabetes

7

- -

RPD -

- -

- -

H. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDS tiap bulan

GD2PP tiap bulan

HbA1C tiap 6 bulan

I. TERAPI

Non Medikamentosa

Olahraga ringan 3kali perminggu, durasi 30menit

Makanan: rendah lemak, cukup karbohidrat, tinggi protein

Rawat luka secara rutin

Medikamentosa

OHO: metformin

J. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam : bonam

2. Quo ad functionam : dubia ad bonam

3. Quo ad sanam : dubia ad malam

J. TEORI YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Diabetes tipe 1

Hampir sama dengan DM tipe2:

anamn: sejak bulan mengalami diabetes

RPK diabetes yang bukan tipe 2

Diabetes tipe 2

Anamnesis

polyuria, polydipsia, polyphagia, BB turun tanpa alasan

hiperglikemia: pandangan kabur, parastesia ekstrimitas inferior, infeksi jamu

Pemeriksaan fisik

8

Obesitas (sentral), hipertensi, penurunan fungsi tes sensibilitas,temperature, penurunan reflex tendon

Diagnosis: gejala klasik, GDS > 200, GDP > 126, GD2PP > 200

Neuropati DM

Tetanus

9